Ukp Deva

LAPORAN UKP DEVA PERKASA
1.
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Tn. S, 64 tahun, 78 kg, 161 cm
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1 minggu yang lalu, paling berat pagi hari.
Keluhan dirasakan hilang timbul sejak 5 tahun terakhir. Tidak ada riwayat trauma. Pekerjaan pasien
sebelumnya adalah kuli bangunan, namun saat ini sudah tidak bekerja.
RPD: HT (+), DM (-), Jantung (-)
RPK: HT (+), DM (-), Jantung (-)
Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 154/92 mmHg
Respirasi : 18x/menit
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Mata: SI -/-, CA -/-, cowong -/-
Cor: SI-II reguler
Pulmo: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan(-)
Ekstremitas: kedua kaki
Look : simetris, tidak ada deformitas, bengkak, maupun penonjolan tulang
Feel : teraba hangat, tidak ada krepitasi, terdapat nyeri tekan
Move : terdapat penurunan ROM
Diagnosa : Osteoarthritis (M.15)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Amlodipin tab 10 mg 1x1
Vitamin B compleks 1x1
Natrium Diclofenac 50 mg 3x1
Non-medikamentosa :
Tidak mengangkat barang berat
Istirahat cukup
Kurangi aktifitas berat, jaga pola makan
2.
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Tn. H, 61 tahun, 69 kg, 165 cm
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pegal-pegal pada punggung, kedua tangan dan kaki sejak 3 hari yang
lalu, nyeri dirasakan memberat setelah aktivitas. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai
badan sedikit meriang. Tidak ada riwayat trauma. Pekerjaan pasien adalah buruh.
RPD: HT (-), DM (-), Jantung (-), Stroke (-)
RPK: HT (-), DM (-), Jantung (-), Stroke (-)
Nadi : 79x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Cor: SI-II reguler
Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan(-)
Ekstremitas: Akral Dingin (-/-), CRT <2dt, oedema (-/-)
Diagnosa : Myalgia (M.60)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Vitamin B compleks 1x1
Paracetamol 500 mg 3x1
Non-medikamentosa :
Istirahat cukup
Kurangi aktifitas berat, jaga pola makan

3
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Tn. M, 41 tahun, 60 kg, 161 cm
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan mata merah, nyeri, dan keluar cairan. Keluhan dirasakan pagi hari saat
bangun tidur sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada keluhan penyerta. Pasien belum mengkonsumsi obat
apapun untuk mengurangi keluhannya.
RPD: HT (-), DM (-), Jantung (-)
RPK: HT (-), DM (-), Jantung (-)
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Pemeriksaan Lokalis : didapatkan mata kanan-kiri konjungtiva merah disertai discharge warna kuning.
Visus normal, tidak menurun. Bulu mata kanan-kiri normal.
Diagnosa : Konjungtivitis (H.10)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Tetes mata Kloramfenikol 4x2 tetes mata kanan-kiri
Non-medikamentosa :
Kompres air hangat 3x1 selama 5 menit

Jangan mengucek mata
4.
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Tn. MZ, 54 tahun, 56 Kg, 163 cm

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan perut terasa nyeri pada ulu hati. Nyeri perut dirasakan sejak 5 hari.
Pasien merasakan sering sendawa dan setiap kali sendawa mulut terasa panas. Muntah (-), BAB
normal. Sudah minum obat namun keluhan belum membaik. Tidak ada alergi obat. Pasien adalah
perokok aktif
RPD: HT (-), DM (-), Jantung (-), Gastritis (+)
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Cor: SI-II reguler
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Diagnosa : Gastro-esophageal reflux disease (K.21.9)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Lansoprazole 30 mg 2x1
Non-medikamentosa :
Kurangi merokok
Kurangi makanan berminyak dan pedas
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Tn. B. 58th, 55kg, 165cm.

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jempol kaki kiri. Nyeri jempol diakibatkan kuku pasien yang
tumbuh melebihi batas. Keluhan nyeri dikeluhkan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien menyebutkan
sering memotong kuku terlalu pendek.
RPD: HT (-), DM (-), Alergi obat (-)
RPK: HT (-), DM (-)

Nadi : 83x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Cor: SI-II reguler
Ekstremitas: Digiti I Pedis Dextra, Tumor (-), Rubor (-), Kalor (-), Dolor (+)
Diagnosa : Ingrown Toenail (L.60)

DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Amoxicilin 500mg 3x1
Asam Mefenamat 500mg (2x1)
Tatalaksana : Ekstrasi kuku / rosser plasty
Non-medikamentosa :
Luka jangan sampai kena air
Kontrol tiap 3 hari
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Ny. B. 58th, 44kg, 148cm.

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti
memutar. Jika pasien melihat cahaya terang terasa kabur. Pasien mengatakan sempat muntah dan
ingin jatuh. Demam (-)
RPD: HT (-), DM (-), Jantung (-), vertigo (+)
Nadi : 83x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Mata: SI -/-, CA -/-, cowong -/-, Nystagmus (+)/(+)
Cor: SI-II reguler
Diagnosa : Vertigo (H.81)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Betahistine 60 mg 2x1
Vit B komplek 1x1
Non-medikamentosa :
Istirahat cukup
Kontrol bila masih ada keluhan
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Ny. E, 52 tahun, 52 Kg, 155 cm

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan setiap pagi atau malam kaki terasa nyeri dan kesemutan terutama
pada jempol kaki kanan. Keluhan dirasakan sejak 3 hari terakhir. Keluhan disertai sering kepala dan
tengkuk leher terasa nyeri. Akhir-akhir ini pasien mengeluhkan susah tidur. Pasien sudah minum obat
dari warung tetapi keluhan belum membaik. Demam (-), Muntah (-).
RPD: HT (+), DM (-), Jantung (-)
RPK: HT (+), DM (-), Jantung (-)
Nadi : 79x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Cor: SI-II reguler
Pemeriksaan penunjang
- Asam urat: 6,8
Diagnosa : Hipertensi (I.11), Gout Artritis (M.10.9)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Allopurinol 100 mg 2x1
Amlodipin 5 mg 1x1
Asam Mefenamat 500 mg 1x1 (jika nyeri)
Non-medikamentosa :
Diet rendah purin dan garam
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Tn. T, 52 tahun, 76 Kg, 165 cm

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan pegal pada punggung bagian bawah sejak semalam. Keluhan
dirasakan hilang timbul, keluhan tidak memberat dengan aktivitas/bersin. Nyeri tidak menjalar. Pasien
adalah PNS, tidak ada kegiatan angkat beban berat. Pasien mencoba mengurangi keluhannya dengan
meminum parasetamol namun tidak membaik. Tidak ada keluhan demam, mual, muntah, sakit
kepala, dan riwayat trauma sebelumnya.
RPD: HT (-), DM (-), Jantung (-)
Nadi : 77x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Cor: SI-II reguler
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-), nyeri tekan lumbal (-)
Ekstremitas: Tes Lasegue (-), Tes Patrick (-), Tes Kontra Patrick (-)
Diagnosa : Myalgia (M.60) dd Low Back Pain (M.54)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Na diclofenac 50 mg tab 3x1
B kompleks tab 1x1
Non-medikamentosa :
Hindari angkat beban terlalu berat
Hindari duduk terlalu lama
Istirahat cukup
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : An. E, 14 tahun, 49 Kg, 162 cm

Anamnesis
Pasien datang dengan terkena pisau ketika disekolah 1 jam yang lalu. Luka robek dan berdarah pada
jempol tangan kanan. Nyeri (+), demam (-).
RPD: alergi obat (-)
RPK: HT (-), DM (-)
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Cor: SI-II reguler

Ekstremitas: Digiti 1 Manus Dex: Luka robek 2x0,5cm, nyeri tekan (+)
Diagnosa : Vulnus Laceratum Digiti 1 Manus Dex (S.61)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Asam Mefenamat 500mg (2x1)
Tatalaksana : Hecting
Non-medikamentosa :
Kontrol tiap 3 hari
10
IDENTITAS
Nama, Usia, BB, TB : Tn. A, 29 tahun, 55 Kg, 169 cm

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala kepala sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
disertai dengan mual (+), muntah (-), demam (-) dan badan terasa pegal-pegal. Setiap melihat lampu
terang terasa nyeri bertambah dan mau pingsan. Pasien sudah pernah mengalami hal ini sebelumnya.
BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD: HT (-), DM (-), Migrain (+)
RPK: HT (+), DM (-),
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36°C
GCS: 15
Cor: SI-II reguler

Diagnosa : Migrain (G.43)
DATA PELAKSANAAN
Medikamentosa :
Asam Mefenamat 500mg 3x1 (K/P)
Vit B Complex 1x1
Non-medikamentosa :
Istirahat cukup
Kurangi merokok
11
K Dewasa k
a s
t a
e n
g a
o a
ri n
K Medik D Keluhan utama : Nyeri mulut
a a RPS : Pasien datang datang dengan keluhan nyeri mulut
s t sejak 5 hari yang lalu. Keluhan muncul setelah pasien tanpa
u a sengaja meminum air panas. Pasien juga mengeluhkan nyeri
s ri telan (+), bibir kering (+). Keluhan lain seperti mual, muntah,
Is Tn. A, 20 tahun (48 Kg, 168 cm) n demam, penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Riw.
i g Ganti pasangan (-), LSL (-)
d k RPD : HT (-), DM (-), keluhan serupa (-)
a a RPK : HT (-), DM (-)
t s
a a PEMERIKSAAN FISIK
p n Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
a p KU : Dalam batas normal
si e TTV :TD : 103/85 mmHg; Nadi: 97 x/m ;RR:
e n 18 x/m ; t:36,8 c;
n y Kepala : Mesocephal
D Stomatitis (K21) a Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
ia ki cahaya (+/+)
g t Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
n Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
o Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas
si normal, massa (-)
s −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
D Amoxicilin 500 mg 3x1 −¿/−¿ ¿ ¿
a Multivitamin 1x1 −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
t Enkasari kumur 3x1
a Jaga kebersihan mulut
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis : Labia bibir terlihat kering, langit-langit mulut
p Rutin gosok gigi terdapat ulcer luas tidak beraturan, bentuk tidak beraturan
e Hindari makanan terlalu panas ditutupi pseudomembran putih
n USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
a HIV : Non- Reaktif
t DIAGNOSIS
al Stomatitis (K21)
a
12 n
o
K Lansia si
a s
t D Amlodipin 10 mg tab 0-0-1
e a Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
g t Vit B Complex 1x1
o a Perbanyak makan buah dan sayur, diet rendah garam
ri p Istirahat yang cukup
K Medik e
a n
s a
u t
s al
Is Ny. J, 45 tahun (72 Kg, 152 cm) a
i k
d s
a a
t n
a a
p a
a n
si D Keluhan utama : Pegal-pegal
e a RPS : Pasien datang datang dengan keluhan pegal-pegal
n t seluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu. Keluhan memberat
D Hipertensi (I.11) a setelah pasien beraktifitas dan berkurang ketika istirahat.
ia ri Pasien juga mengeluhkan kaku pada leher. Keluhan lain seperti
g n mual, muntah, demam, nyeri kepala disangkal oleh pasien.
g RPD : HT (disangkal), DM (-) a
k RPK : HT (-), DM (-) n
a D Keluhan utama : benjolan di dagu
s PEMERIKSAAN FISIK a RPS : Pasien datang datang dengan benjolan di dagu
a Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 t kanan kiri sejak 7 hari yang lalu. Keluhan muncul setelah pasien
n KU : Dalam batas normal a demam ketika demam 10 hari yang lalu. Pasien juga
p TTV :TD : 189/102 mmHg; Nadi: 77 x/m ;RR: 20 x/m ; ri mengeluhkan benjolan terasa mengganjal dan pusing (+).
e t:36,8 c; n Keluhan lain seperti mual, muntah, demam disangkal oleh
n Kepala : Mesocephal g pasien.
y Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek k RPD : keluhan serupa (-)
a cahaya (+/+) a RPK : HT (-), DM (-)
ki Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- s
t Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a PEMERIKSAAN FISIK
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) n Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas p KU : Dalam batas normal
normal, massa (-) e TTV :TD : - mmHg; Nadi: 110 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,8 c;
−¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
n Kepala : Mesocephal
−¿/−¿ ¿ ¿ y Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
−¿/−¿ ¿ ¿ a cahaya (+/+)
CRT <2dtk ki Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
−¿/−¿ ¿ ¿ t Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
DIAGNOSIS
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Hipertensi (I.11)
Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas
normal, massa (-)
Extremitas : Udem
13 −¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿
K Dewasa CRT <2dtk
a
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis : benjolan di kedua dagu, teraba nyeri (+),
t hiperemis (-)
e DIAGNOSIS
g Parotitis (J31.2)
o
ri 14
K Medik
a Kategori Dewasa
s Kasus Medik
u Isi data pasien Ny. L, 26 tahun (49 Kg, 162 cm)
s Diagnosis Dermatitis Numularis (L30)
Is An. K, 12 tahun (41 Kg, 145 cm) Data Betametason salep 2x1 oles tipis-tipis pada lesi
i penatalaksanaa Metil Prednisolon 4 mg tab 2x1
d n Cetirizine 10 mg tab 1x1
a Hindari menggaruk pada bagian yang gatal
t Hentikan menggunakan salep anti jamur
a Menjaga kulit tetap bersih dan lembap
p Kontrol ulang apabila keluhan tidak membaik
a atau kambuh
si Data ringkasan Keluhan utama : Gatal
e penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal
n pada tungkai bawah kanan sejak 1 minggu yang
D Parotitis (J31.2) lalu. Pasien mengatakan awalnya hanya luka
ia kecil setelah pasien mencukur rambut pada
g tungkainya, kemudian mencul bintik-bintik
n berair di sekitarnya yang lama-kelaman melebar
o menjadi berbentuk seperti lingkaran dan mulai
si terasa gatal. Gatal memberat saat malam hari.
s Pasien menggunakan salep antijamur untuk
D Dexamethason 0,5 mg 3x1 mengurangi keluhannya, namun tidak ada
a Paracetamol 500 mg tab 3x1 perubahan, dan semakin meluas. Tidak ada
t Multivitamin 1x1 riwayat demam dan keluhan penyerta lainnya.
a Kompres bengkak dengan blawu dan cuka Pasien memiliki riwayat alergi cumi-cumi dan
p Istirahat yang cukup udang.
e RPD : HT (-), DM (-)
n RPK : HT (-), DM (-)
a
t PEMERIKSAAN FISIK
al Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
a KU : Dalam batas normal
k TTV :TD : 110/70 mmHg; Nadi:
s 70 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4 c;
a Kepala : Mesocephal
n Mata : Konjungtiva Anemis -/-
a Sklera Ikterik -/- , Reflek cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret t paha kiri sejak 3 minggu yang lalu. Benjolan awalnya kecil
-/- a kemudian membesar seiring waktu. Benjolan terasa nyeri
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret ri memberat ketika beraktivitas. Sudah pernah periksa 1 minggu
-/- n yang lalu tetapi keluhan belum berkurang. Pasien tidak
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg g memiliki BPJS.
Bising(-); gallop (-) k RPD : HT (-), DM (-), keluhan serupa (-)
Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien a RPK : HT (-), DM (-)
dalam batas normal, massa (-) s
Extremitas : Udem a PEMERIKSAAN FISIK
−¿/−¿ ¿ ¿ n Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
akral dingin p KU : Dalam batas normal
−¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk e TTV :TD : 102/74
n mmHg; Nadi: 80 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4 c;
−¿/−¿ ¿ ¿ y Kepala : Mesocephal
Status Lokalis: pada tungkaki kanan terdapat
a Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
plak dengan dasar eritema berbentuk bulat
ki cahaya (+/+)
dengan diameter 3 cm disertai erosi dan krusta,
t Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
disekitarnya terdapat vesikel beberapa sudah
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
pecah dan tampak basah
DIAGNOSIS
Dermatitis Numularis (L30)
normal, massa (-)
15 −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
K Dewasa
−¿/−¿ ¿ ¿
a
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
t −¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis: pada paha kiri terdapat benjolan berukuran
e
7x5x2 cm, teraba keras, nyeri tekan (+)
g
DIAGNOSIS
o
Neoplasma in femur Sin (D16)
ri
K Medik 16
a
s K Dewasa
u a
s t
Is Tn. A, 21 tahun (54 Kg, 170 cm) e
i g
d o
a ri
t K Medik
a a
p s
a u
si s
e Is Ny. H, 24 tahun (47 Kg, 155 cm)
n i
D Neoplasma in femur Sin (D16) d
ia a
g t
n a
o p
si a
s si
D Asam Mefenamat 500 mg 3x1 e
a Kontrol ke poli bedah n
t D Dermatitis (L20.9)
a ia
p g
e n
n o
a si
t s
al D Betametason salep 2x1 oles tipis-tipis pada lesi
a a Amoxicilin 500 mg tab 3x1
k t Cetirizine 10 mg tab 1x1
s a Hindari menggaruk pada bagian yang gatal
a p Menjaga kulit tetap bersih dan lembap
n e Kontrol ulang apabila keluhan tidak membaik atau kambuh
a n
a a
n t
D Keluhan utama : Benjolan di paha kiri al
a RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan pada a
k D Dexamethason tab 3x1
s a Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
a t Cetirizine 10 mg tab 1x1
n a Hindari menggaruk pada bagian yang gatal
a p Kompres dengan air dingin/es pada bengkak
a e Kontrol ulang apabila keluhan tidak membaik atau kambuh
n n
D Keluhan utama : Gatal pada kedua kaki a
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal pada kedua t
t kaki bawah kanan kiri sejak 3 hari yang lalu. Selama 3 hari al
a terakhir gatal dirasakan hilang timbul, paling gatal terutama a
ri malam hari. Pasien mengaku keluhan pertama kali muncul k
n sejak sekitar 1 bulan yang lalu dan pernah periksa sebelumnya. s
g Pasien adalah mahasiswi. Pasien memiliki alergi makanan laut a
k seperti udang dan kepiting. n
a RPD : HT (-), DM (-), keluhan serupa (+) a
s RPK : HT (-), DM (-) a
a n
n PEMERIKSAAN FISIK D Keluhan utama : benjolan di dahi
p Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 a RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan pada dahi
e KU : Dalam batas normal t kanan sejak 1 jam yang lalu. Benjolan muncul setelah pasien
n TTV :TD : 91/73 mmHg; Nadi: 101 x/m ;RR: a menabrak serangga ketika berkendara. Benjolan terasa nyeri
y 18 x/m ; t:36,4 c; ri dan gatal. Riwayat alergi disangkal
a Kepala : Mesocephal n RPD : HT (-), DM (-)
ki Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik g RPK : HT (-), DM (-)
t -/- , Reflek cahaya (+/+) k
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a PEMERIKSAAN FISIK
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- s Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a KU : Dalam batas normal
Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas n TTV :TD : 118/86 mmHg; Nadi: 87 x/m ;RR:
normal, massa (-) p 18 x/m ; t:36,4 c;
Extremitas : Udem
e Kepala : Mesocephal
−¿/−¿ ¿ ¿ n Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk y cahaya (+/+)
a Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
−¿/−¿ ¿ ¿ ki Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Status Lokalis: pada kedua kaki bagian bawah terdapat
t Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
multiple plak eritem berukuran 0,5x0,5cm disertai krusta dan
ekskoriasi
normal, massa (-)
DIAGNOSIS
Dermatitis atopic (L20.9) −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
17 −¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
K Dewasa −¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis: pada frontalis dex bengkak uk 3x2 cm dengan
a
puntum 1 titik. Nyeri tekan (+). Hiperemis (+)
t
DIAGNOSIS
e
Insect Bite (T.14)
g
o 18
ri
K Medik K Dewasa
a a
s t
u e
s g
Is Ny. A, 19 tahun (85 Kg, 165 cm) o
i ri
d K Bedah
a a
t s
a u
p s
a Is Tn. R, 22 tahun (60 Kg, 170 cm)
si i
e d
n a
D Insect Bite (T.14) t
ia a
g p
n a
o si
si e
s n
D Vulnus Ekskoriatum Cruris Dex (S80.9) t
ia a
g p
n a
o si
si e
s n
D Wound Toilet D Gastro-esophageal reflux disease (K21), Hipertensi (I.11)
a Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 ia
t Amoxicilin 500 mg tab 3x1 g
a Istirahat cukup n
p Luka jangan sampai terkena air o
e Jaga kebersihan luka si
n s
a D Cimetidine tab 200mg 3x1 ac
t a Domperidon tab 10mg 2x1 ac
al t Vit. B Complex tab 1x1
a a Amplodipin 10mg 1x1
k p Makan teratur, kurangi makan pedas, asam, kopi, cokelat
s e Istirahat cukup
a n
n a
a t
a al
n a
D Keluhan utama : Post KLL k
a RPS : Pasien datang dengan dengan keluhan post KLL s
t motor sejak 30 menit yang lalu. Nyeri pada kaki kanan pasien. a
a Pasien datang dengan berjalan kaki. Riwayat Pingsan (-), n
ri muntah (-). Riwayat alergi disangkal a
n RPD : HT (-), DM (-) a
g RPK : HT (-), DM (-) n
k D Keluhan utama : Nyeri ulu hati
a PEMERIKSAAN FISIK a RPS : Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati dirasakan sejak
s Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 t 3 hari yang lalu. Nyeri ulu hati di rasakan hilang timbul, nyeri
a KU : Dalam batas normal a dirasakan terutama sebelum makan. Pasien juga mengeluhkan
n TTV :TD : 118/86 mmHg; Nadi: 87 x/m ;RR: ri mual dan muntah. Selain itu, perut terasa cepat penuh setelah
p 18 x/m ; t:36,4 c; n makan dan mulut terasa pahit. Terkadang, pasien merasakan
e Kepala : Mesocephal g sesak. Pasien suka makan makanan pedas.
n Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek k RPD : HT (-), Riwayat DM (-)
y cahaya (+/+) a RPK : HT (+), Riwayat DM (-)
a Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- s
ki Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a PEMERIKSAAN FISIK
t Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) n Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
normal, massa (-) e TTV :TD : 168/111 mmHg; Nadi: 114 x/m ;RR:
Extremitas : Udem
n 20 x/m ; t:36,6 c;
−¿/−¿ ¿ ¿ a Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
CRT <2dtk ki cahaya (+/+)
−¿/−¿ ¿ ¿ t Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Status Lokalis: pada Cruris Dex terdapat luka lecet 15x5 cm,
nyeri tekan (+), ROM terbatas (-)
DIAGNOSIS
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan epigastrium (+),
Vulnus Ekskoriatum Cruris Dex (S80.9)
hepar/lien dbn, massa (-)
Extremitas : Udem
K Dewasa
−¿/−¿ ¿ ¿
a
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
t −¿/−¿ ¿ ¿
e DIAGNOSIS
g Gastro-esophageal reflux disease (K21)
o Hipertensi (I.11)
ri
K Medik
a 20
s
u K Dewasa
s a
Is Tn. J, 35 Th (80 Kg; 170 cm) t
i e
d g
a o
ri K Dewasa
K Medik a
a t
s e
u g
s o
Is Nn. N, 20 Th (37 Kg; 145 cm) ri
i K Medik
d a
a s
t u
a s
p Is Nn. A, 27 Th (47 Kg; 150 cm)
a i
si d
e a
n t
D Vertigo (H81) a
ia p
g a
n si
o e
si n
s D Otitis Media Akut (H66.9)
D Betahistine 6mg s 3x1 ia
a Domperidone 3x1 g
t Vit. B Compleks 1x1 n
a Istirahat cukup o
p si
e s
n D Amoxicilin tab 500mg 3x1
a a Kloramfenikol tetes telinga 3x2 tetes
t t Paracetamol 500mg 3x1
al a Hindari mengorek telinga
a p Kontrol THT jika keluhan belum membaik
k e
s n
a a
n t
a al
a a
n k
D Keluhan utama : Pusing Berputar s
a RPS : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar. a
t Keluhan dirasakan sejak tadi pagi. Pasien pernah merasakan n
a hal ini sebelumnya. Pasien merasa sekelilingnya berputar a
ri terhadapnya. Keluhan diperparah dengan perubahan posisi a
n terutama perubahan posisi yang mendadak. Mual (+), muntah n
g (-), riwayat maag disangkal. D Keluhan utama : Penurunan pendengaran
k RPD : Riwayat vertigo (+), HT (-), DM (-) a RPS : Pasien datang dengan keluhan penurunan
a RPK : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-) t pendengaran di telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
s a disertai nyeri, keluar cairan dari tellinga, demam. Tidak disertai
a PEMERIKSAAN FISIK ri keluhan nyeri kepala, maupun, mual muntah. Tidak ada
n Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 n riwayat keluhan serupa sebelumnya. Pasien mengatakan 1
p KU : Dalam batas normal g minggu yang lalu sempat radang tenggorokan namun sudah
e TTV :TD : 128/82 mmHg; Nadi: 99x/m ;RR: 20 x/m ; k membaik.
n t:36,6 c; a RPD : vertigo (+), HT (-), DM (-)
y Kepala : Mesocephal s RPK : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-)
a Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek a
ki cahaya (+/+) n PEMERIKSAAN FISIK
t Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- p Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- e KU : Dalam batas normal
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) n TTV :TD : 118/84 mmHg; Nadi: 102x/m ;RR: 20 x/m ;
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, y t:36,6 c;
massa (-) a Kepala : Mesocephal
Extremitas : Udem
ki Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
−¿/−¿ ¿ ¿ t cahaya (+/+)
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
−¿/−¿ ¿ ¿ Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn,
DIAGNOSIS
massa (-)
Vertigo (H81)
21 Extremitas : Udem
−¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk y TTV :TD : 97/62 mmHg; Nadi: 78x/m ;RR: 20 x/m ;
−¿/−¿ ¿ ¿ a t:36,6 c;
Status Lokalis Telinga Kanan: Membran timpani : tampak ki Kepala : Mesocephal
hiperemis, intak. Meatus Auricula Externus : hiperemis, tidak t Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
ada sekret maupun serumen cahaya (+/+)
DIAGNOSIS Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Otitis Media Akut (H66.9) Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn,
22 massa (-)
K Dewasa
Extremitas : Udem
a −¿/−¿ ¿ ¿
t −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
e −¿/−¿ ¿ ¿
g Status Lokalis Punggung kiri: Terdapat vesikel multiple dengan
o dasar eritema sejajar dermatom thoracal VI, tidak terdapat
ri krusta
K Medik DIAGNOSIS
a Herpes Zooster (B02.9)
s 23
u
s K Anak
Is Nn. S, 20 Th (50 Kg; 151 cm) a
i t
d e
a g
t o
a ri
p K Bedah
a a
si s
e u
n s
D Herpes Zooster (B02.9) Is An. R, 12 tahun (39 Kg, 135 cm)
ia i
g d
n a
o t
si a
s p
D Asiklovir 800 mg tab 5x1 a
a Asam mefenamat 500 mg tab 3x1 bila perlu si
t Asiklovir Zalf 3x1 oles tipis2 e
a Vitamin B kompleks 1x1 n
p Edukasi bahwa tidak menular dan bisa sembuh D Vulnus Laceratum Occipital Dex (S01)
e Jangan menggaruk bagian lesi ia
n Minum obat dan gunakan bedak sesuai anjuran g
a Segera kontrol ke dokter apabila keluhan memburuk n
t Tingkatkan imun dengan istirahat cukup dan pola makan sehat o
al si
a s
k D Wound Toilet + Hecting
s a Paracetamol 500 mg tab 3x1
a t Amoxicilin 500 mg tab 3x1
n a Domperidone 10mg 3x1 jika muntah
a p Istirahat cukup
a e Luka jangan sampai terkena air
n n Jaga kebersihan luka
D Keluhan utama : bintil-bintil berair a
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bintil- t
t bintil berair pada punggung kiri sejak 4 hari yang lalu. Tidak al
a didahului demam dan tidak terasa gatal. Pasien meminum a
ri parasetamol dan menggunakan salep yang dibeli di apotek k
n untuk mengurangi keluhan. Tidak pernah ada keluhan serupa s
g sebelumnya. Pasien memiliki riwayat cacar air saat masih SD. a
k Pasien adalah mahasiswi pertambangan yang sedang praktek n
a dilapangan. a
s RPD : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-) a
a RPK : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-) n
n D Keluhan utama : luka robek dikepala
p PEMERIKSAAN FISIK a RPS : Pasien datang dengan dengan keluhan luka robek
e Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 t dikepala sejak 1 jam yang lalu paska dilempar batu oleh
n KU : Dalam batas normal a temanya. Nyeri pada kepala bagian kanan pasien. Pasien
ri datang dengan berjalan kaki. Riwayat Pingsan (-), muntah 1x. a
n Riwayat alergi disangkal a
g RPD : alergi (-) n
k RPK : (-) D Keluhan utama : Pusing
a a RPS : Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 1 hari
s PEMERIKSAAN FISIK t yang lalu. Keluhan dirasakan seluruh kepala. Pasien pernah
a Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 a merasakan hal ini sebelumnya. Mual (+), muntah (+), riwayat
n KU : Dalam batas normal ri maag disangkal. Akhir-akhir ini pasien sedang banyak
p TTV :TD : - mmHg; Nadi: 110 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4 c; n pekerjaan dikantor. Keluhan demam, pingsan, memberat
e Kepala : Mesocephal g dengan perubahan posisi disangkal
n Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek k RPD : Riwayat migrain (+), HT (-), DM (-)
y cahaya (+/+) a RPK : HT (+), DM (-)
a Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- s
ki Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a PEMERIKSAAN FISIK
t Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) n Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
normal, massa (-) e TTV :TD : 108/92 mmHg; Nadi: 85x/m ;RR: 20 x/m ;
Extremitas : Udem
n t:36,6 c;
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk a Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
ki cahaya (+/+)
−¿/−¿ ¿ ¿ t Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Status Lokalis Occipital Dex: terdapat luka robek 1x0,5 cm,
nyeri tekan (+)
DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum Occipital Dex (S01)
massa (-)
Extremitas : Udem
K Dewasa
−¿/−¿ ¿ ¿
a
−¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
t −¿/−¿ ¿ ¿
e DIAGNOSIS
g Cephalgia (G44)
o 25
ri
K Medik K Dewasa
a a
s t
u e
s g
Is Nn. R, 24 Th (60 Kg; 163 cm) o
i ri
d K Medik
a a
t s
a u
p s
a Is Nn. RA, 19 tahun (60 Kg; 152 cm)
si i
e d
n a
D Cephalgia (G44) t
ia a
g p
n a
o si
si e
s n
D Asam Mefenamat 500mg 3x1 D Urtikaria (L50.9)
a Domperidone 3x1 ia
t Vit. B Compleks 1x1 g
a Istirahat cukup n
p o
e si
n s
a D Cetirizine tab 10 mg 1x1
t a CTM 4 mg 1x1 (malam)
al t Metil prednisolon tab 4 mg 2x1
a a Mengkonsumsi obat rutin setiap hari.
k p Hindari faktor pencetus
s e Apabila gatal jangan digaruk
a n
n a
t si
al s
a D Wound Toilet + Insisi Abses
k a Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
s t Amoxicilin 500 mg tab 3x1
a a Erladerm Cream 3x1 ue
n p Istirahat cukup
a e Luka jangan sampai terkena air
a n Jaga kebersihan luka
n a
D Keluhan utama : gatal-gatal t
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal seluruh al
t badan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul, a
a paling gatal saat malam hari. Tidak bertambah gatal saat k
ri berkeringat. Tidak ada keluhan demam, nyeri kepala, alergi, s
n maupun mual muntah. Tidak ada perubahan signifikan dalam a
g kegiatan sehari-hari. Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota. n
k Tidak ada riwayat minum obat apapun sebelumnya. a
a RPD : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-) a
s RPK : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-) n
a D Keluhan utama : bengkak di kaki
n PEMERIKSAAN FISIK a RPS : Pasien datang dengan dengan keluhan bengkak di
p Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 t telapak kaki sejak 4 hari yang lalu paska tertusuk paku ketika
e KU : Dalam batas normal a diruamah. Keluhan terasa nyeri jika untuk berjalan. Keluhan
n TTV :TD : 127/71 mmHg; Nadi: 66x/m ;RR: 20 x/m ; ri demam disangkal.
y t:36,6 c; n RPD : HT (-), DM (-)
a Kepala : Mesocephal g RPK : HT (-), DM (-)
ki Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek k
t cahaya (+/+) a PEMERIKSAAN FISIK
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- s Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a KU : Dalam batas normal
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, n TTV :TD : 139/98 mmHg; Nadi: 96 x/m ;RR: 20 x/m ;
massa (-) p t:36,4 c;
Extremitas : Udem
e Kepala : Mesocephal
−¿/−¿ ¿ ¿ n Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk y cahaya (+/+)
a Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
−¿/−¿ ¿ ¿ ki Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Status Lokalis: plak urtika di seluruh badan dengan permukaan
t Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
halus dan ukuran variatif, jumlah multipel, tersebar diskret,
dan bentuk tidak teratur
normal, massa (-)
DIAGNOSIS
Urtikaria (L50.9) −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
26 −¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
K Lansia −¿/−¿ ¿ ¿
a Status Lokalis Plantar Pedis Dex: terdapat oedem disertai pus
t uk 3x2cm. nyeri tekan (+)
e USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
g GDS: 103
o DIAGNOSIS
ri Abses Pedis Dex (L02)
K Bedah 27
a
s Kategori Lansia
u Kasus Medik
s Isi data pasien Ny. T, 52 tahun (60 Kg; 168 cm)
Is Tn. S, 46 tahun (50 Kg, 151 cm) Diagnosis Blefarokonjungtivitis ec. Bakteri (H10.5)
i Data Tetes mata Kloramfenikol 4x2
d penatalaksanaa Paracetamol 500 mg tab 3x1 bila perlu
a n Kompres air hangat 3x1 selama 5 menit
t Jangan mengucek mata
a Data ringkasan Keluhan utama : mata bengkak
p penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan
a kelopak mata kanan atas bengkak, merah, dan
si nyeri. Keluhan dirasakan pagi hari saat bangun
e tidur sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai
n bagian mata merah dan berair, saat bangun
D Abses Pedis Dex (L02) tidur mata sulit dibuka karna terdapat kotoran
ia mata berwarna kuning yang menutup mata
g pasien. Tidak ada keluhan penyerta. Pasien
n menggunakan obat tetes mata insto untuk
o mengurangi keluhannya, namun tidak membaik.
RPD : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-) n
RPK : HT (-), DM (-) a
a
PEMERIKSAAN FISIK n
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 D Keluhan utama : Pandangan Kabur
KU : Dalam batas normal a RPS : Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata
TTV :TD : 147/91 mmHg; Nadi: t kiri kabur sejak 1 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat trauma,
84x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c; a tidak ada mata merah maupun nyeri, hanya pandangan kabur.
Kepala : Mesocephal ri Pasien sehari-hari menggunakan kacamata minus, sehingga
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret n pasien mengira minus bertambah dan diabaikan. Mulai 1 bulan
-/- g terakhir, penglihatan mata kiri memburuk, terutama pada
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg k siang hari. Pasien mengatakan penglihatan mata kanan lebih
Bising(-); gallop (-) a jelas dibandingkan mata kiri. Pasien masih bisa dan melihat
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), s dalam membaca jarak dekat. Tidak ada keluhan penyerta.
hepar/lien dbn, massa (-) a Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain.
−¿/−¿ ¿ ¿ akral
Extremitas : Udem
n RPD : HT (-), DM (+)
−¿/−¿ ¿ ¿ p RPK : HT (-), DM (-)
dingin
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk e
n PEMERIKSAAN FISIK
−¿/−¿ ¿ ¿ y Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
Status Lokalis Mata Kanan: Bulu mata tumbuh
normal, kelopak mata edema, hiperemis, dan
ki TTV :TD : 108/92 mmHg; Nadi: 85x/m ;RR: 20 x/m ;
didapatkan nyeri tekan, konjungtiva merah
t t:36,6 c;
disertai discharge warna kuning. Visus normal,
Kepala : Mesocephal
tidak menurun.
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
DIAGNOSIS
Blefarokonjungtivitis ec. Bakteri (H10.5)
28 Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn,
massa (-)
K Dewasa −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
a
t
−¿/−¿ ¿ ¿
e
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
g −¿/−¿ ¿ ¿
o Status Lokalis Mata kiri: Bulu mata tumbuh normal, kelopak
ri mata normal, tidak ada pembengkakan, konjungtiva tenang,
dan tidak terdapat discharge. Lensa tampak keruh, shadow test
K Medik
positif. Visus menurun.
a
DIAGNOSIS
s
Katarak Senilis (H25)
u
s 29
Is Ny. F, 64 Th (50 Kg; 148 cm)
i K Lansia
d a
a t
t e
a g
p o
a ri
si K Medik
e a
n s
D Katarak Senilis (H25) u
ia s
g Is Tn. B, 55 Th (60 Kg; 163 cm)
n i
o d
si a
s t
D Rujuk ke Spesialis Mata a
a p
t a
a si
p e
e n
n D Diabetes Mellitus (E10), Hipertensi (I11)
a ia
t g
al n
a o
k si
s s
a D Rujuk ke Spesialis Dalam
a Rujuk interna ke Gizi
t
a
p
e
n
a
t
al
a
k
s
a
n
a
a
n
D Keluhan utama : Kesemutan
a RPS : Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada
t ujung-ujung jari. Keluhan dirasakan terus menerus. Pasien
a pernah merasakan hal ini sebelumnya tetapi sering diabaikan.
ri Demam (-), Mual (-), muntah (-). Keluhan memberat setelah
n aktivitas disangkal pasien. Pasien adalah seorang pensiunan,
g yang kegiatan sehari-hari hanya dirumah. Pasien tidak memiliki
k obat rutin yang diminum setiap hari, dan pasien jarang kontrol
a kesehatan. Pasien masih susah untuk mengontrol makan-
s makanan yang harus dihindari. Keluhan disertai kedua kaki
a terasa bengkak dan kebas.
n RPD : HT (+), DM (-)
p RPK : HT (-), DM (-)
e
n PEMERIKSAAN FISIK
y Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
ki TTV :TD : 164/95 mmHg; Nadi: 99x/m ;RR: 20 x/m ;
t t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya (+/+)
massa (-)
Extremitas : Udem
+ ¿/+¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS: 305
Asam Urat: Low
DIAGNOSIS
Diabetes Mellitus (E10), Hipertensi (I11)
30
K Lansia
a
t
e
g
o
ri
K Medik
a
s
u
s
Is Ny. R, 64 Th (53 Kg; 160 cm)
i
d
a
t
a
p
a
si
e
n
D Myalgia (M60)
ia
g
n
o
si
s
D Natrium Diclofenac 50mg 3x1
a Vit. B Compleks 1x1
t Istirahat cukup
a Hindari mengangkat beban
p
e
n
a
t
al
a
k
s
a
n
a
a
n
D Keluhan utama : Nyeri bahu
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri bahu sejak 2
t hari yang lalu. Keluhan dirasakan memberat setelah aktivitas.
a Pasien belum pernah merasakan hal ini sebelumnya.
ri Keseharian pasien adalah mengurus suami yang terkena DM
n sehingga pasien sering mengangkat suami. Bahu terasa susah
g untuk digerakkan dan bertambah nyeri jika digerakkan. Pasien
k belum pernah terjatuh atau terhantam pada bagian bahu.
a Kegiatan sehari sebagai ibu rumah tangga.
s RPD : HT (-), DM (-), trauma (-)
a RPK : HT (-), DM (-)
n
p PEMERIKSAAN FISIK
e Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
n KU : Dalam batas normal
y TTV :TD : 132/77 mmHg; Nadi: 75x/m ;RR: 20 x/m ;
a t:36,6 c;
ki Kepala : Mesocephal
t Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya (+/+)
massa (-)
Extremitas : Udem
−¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis Shoulder Dex: nyeri tekan (+), ROM terbatas (+),
krepitasi (-)
DIAGNOSIS
Myalgia (M60)
31 KU : Dalam batas normal
TTV :TD : 129/64 mmHg; Nadi: 90 x/m ;RR: 20
K Lansia x/m ; t:36,4 c;
aK Medik Kepala : Mesocephal
aI Ny. D, 67 Th (59 Kg; 158 cm) cahaya (+/+)
sD Polineuropati (G62.9), Hipertensi (I11) Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
iD Asam Mefenamat 500mg 3x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal,
Amplodipin 10mg 1x1
massa (-)
Istirahat cukup
Diet rendah garam dan lemak −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
D Keluhan utama : Nyeri kepala −¿/−¿ ¿ ¿
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hilang −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
timbul sejak 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan memberat sejak −¿/−¿ ¿ ¿
kemarin. Pasien pernah merasakan hal ini sebelumnya. Keluhan Status Lokalis Plantar Pedis Dex: terdapat oedem disertai pus.
diperberat dengan leher terasa kaku dan pegal yang kumat- nyeri tekan (+)
kumatan, selain itu keluhan tangan kebas-kebas juga dirasakan USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
oleh pasien. Pasien sehari-hari hanya dirumah. Pasien memilki GDS: 375 mg/dL
riwayat hipertensi tetapi tidak pernah meminum obat rutin. DIAGNOSIS
Keluhan lain seperti demam, mual, nyeri perut disangkal oleh Abses Pedis Dex (L02), Diabetes Mellitus (E10)
pasien 33
RPD : HT (+), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-)
K Lansia
aK Medik
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 aI Ny. K, 55 Th (70 Kg; 162 cm)
KU : Dalam batas normal s Hiperkolestrolemia (E78)
D
TTV :TD : 171/89 mmHg; Nadi: 79x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 iD Simvastatin tab 20 mg 1x1
c;
a Vitamin B kompleks 1x1
Kepala : Mesocephal
CTM 4mg 1x1 (malam)
Istirahat cukup
cahaya (+/+)
Diet rendah lemak
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- D Keluhan utama : Kaki kesemutan
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a RPS : Pasien datang dengan keluhan kedua kaki terasa
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa kesemutan dan kram sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan memberat
(-) jika untuk berjalan. Keluhan lain selama 1 minggu terakhir pasien
mengeluhkan susah tidur. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan
Extremitas : Udem pasien. Pasien memiliki riwayat kolestrol tetapi jarang kontrol
−¿/−¿ ¿ ¿ dan minum obat.
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk RPD : HT (-), DM (-), kolestrol (+)
−¿/−¿ ¿ ¿ RPK : HT (-), DM (-)
DIAGNOSIS
Polineuropati (G62.9), Hipertensi (I11) PEMERIKSAAN FISIK
32 Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : Dalam batas normal
K Lansia TTV :TD : 135/88 mmHg; Nadi: 69x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
aK Bedah c;
Kepala : Mesocephal
aI Ny. S, 57 tahun (52 Kg, 147 cm) Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
sD Abses Pedis Dex (L02), Diabetes Mellitus (E10) cahaya (+/+)
iD Rujuk ke Spesialis Bedah Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
aD Keluhan utama : bengkak di kaki
a RPS : Pasien datang dengan dengan keluhan bengkak di Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu paska pulang umroh. Pasien (-)
mengeluhkan awalnya setelah tertendang ketika inadah umroh
Keluhan terasa nyeri jika untuk berjalan. Pasien memiliki riwayat
Extremitas : Udem
Diabetes dan jarang meminum obat rutin dan jarang kontrol. −¿/−¿ ¿ ¿
Keluhan demam, mual, nyeri perut disangkal. −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
RPD : HT (-), DM (+) −¿/−¿ ¿ ¿
RPK : HT (-), DM (+) USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kolestrol: 234 mg/dL
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 Hiperkolestrolemia (E78)
K Lansia TTV :TD : 119/74 mmHg; Nadi: 84 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4
aK Medik c;
Kepala : Mesocephal
aI Ny. S, 46 tahun (54 Kg; 162 cm) Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
sD Urtikaria (L50.9) cahaya (+/+)
iD Cetirizine 10 mg S 0-1-0 Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
a CTM 4 mg S 1-0-1
Metil prednisolon 4 mg 2x1
Mengkonsumsi obat rutin setiap hari.
massa (-)
Hindari faktor pencetus
Apabila gatal jangan digaruk −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
Kontrol ulang jika keluhan belum membaik −¿/−¿ ¿ ¿
D Keluhan utama : gatal-gatal −¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada −¿/−¿ ¿ ¿
seluruh muka sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan hilang Status Lokalis Leher kanan: terdapat benjolan berukuran 5x5x2
timbul dan nyeri, paling gatal saat tidak beraktivitas. Tidak cm, teraba kenyal, nyeri tekan (-)
bertambah gatal saat berkeringat. Tidak ada keluhan demam, DIAGNOSIS
nyeri kepala, alergi, maupun mual muntah. Tidak ada perubahan Benign Neoplasma of Neck Dex (D21)
signifikan dalam kegiatan sehari-hari. Pasien sebelumnya sempat 36
mengeluhkan gatal dibagian leher dan sudah sembuh.
RPD : alergi (-), HT (-), DM (-)
K Lansia
RPK : HT (-), DM (-)
aK Medik
PEMERIKSAAN FISIK aI Ny. R, 67 Th (78 Kg; 147 cm)
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 sD Low Back Pain (M.54), Hipertensi (I11)
KU : Dalam batas normal iD Natrium Diclofenac 50mg 3x1
TTV :TD : 127/71 mmHg; Nadi: 66x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
c;
Amplodipin 5mg 1x1
Kepala : Mesocephal
Istirahat cukup
Jangan mengangkat beban berat
cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- D Keluhan utama : Nyeri kepala
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa minggu yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul, keluhan
(-) muncul setelah pasien mengangkat barang ketika dirumah. Nyeri
terkadang menjalar sampai ke paha, terasa seperti ditusuk-tusuk.
Extremitas : Udem Pasien adalah ibu rumah tangga. Tidak ada keluhan demam,
−¿/−¿ ¿ ¿ mual, muntah, sakit kepala, dan riwayat trauma sebelumnya.
−¿/−¿ ¿ ¿ RPD : HT (+), DM (-)
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ RPK : HT (+), DM (-)
Status Lokalis: plak urtika di seluruh wajah dengan permukaan
halus dan ukuran variatif, jumlah multipel, tersebar diskret, dan PEMERIKSAAN FISIK
bentuk tidak teratur Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
DIAGNOSIS KU : Dalam batas normal
Urtikaria (L50.9) TTV :TD : 150/73 mmHg; Nadi: 83x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
35 c;
Kepala : Mesocephal
K Lansia Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
aK Bedah cahaya (+/+)
aI Tn. R, 63 tahun (59, Kg, 164 cm) Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
s Benign Neoplasma of Neck Dex (D21)
D Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
iD Rujuk ke Spesialis Bedah Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
(-)
aD Keluhan utama : Benjolan di leher kanan
a RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher
Extremitas : Udem
kanan sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan awalnya kecil kemudian −¿/−¿ ¿ ¿
membesar seiring waktu. Benjolan tidak terasa nyeri. Keluhan −¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
belum pernah diperiksa. Keluhan demam, mual disangkal. Pasien −¿/−¿ ¿ ¿
paska operasi hemoroid 3 tahun yang lalu. Pemeriksaan Spesifik: Tes Lasegue (+), Tes Patrick (+), Tes Kontra
RPD : HT (-), DM (-), hemoroid (+) Patrick (+)
RPK : HT (-), DM (-) DIAGNOSIS
Low Back Pain (M.54), Hipertensi (I11)
PEMERIKSAAN FISIK 37
K Dewasa Kepala : Mesocephal
aK Medik Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
aI Ny. C, 48 Th (49 Kg; 152 cm) cahaya (+/+)
sD Vertigo (H81)
iD Betahistine 6mg 3x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
a Ranitidine 2x1 Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Vit. B Compleks 1x1 (-)
Istirahat cukup −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
Jangan berubah posisi terlalu cepat −¿/−¿ ¿ ¿
D Keluhan utama : Pusing Berputar −¿/−¿ ¿ ¿
a RPS : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang CRT <2dtk
timbul tiba-tiba 3 hari yang lalu. Keluhan pusing bergoyang
−¿/−¿ ¿ ¿
seperti benda sekitar berputar selama sekitar 2 menit, hilang Kolestrol: 268 mg/dL
dengan sendirinya. Pusing bergoyang dirasakan hilang timbul, DIAGNOSIS
timbul saat pasien merubah posisi. Keluhan tidak membaik Hiperkolestrolemia (E78), Hipertensi (I11)
dengan tidur. Keluhan lain Mual (+), muntah (-), nyeri perut (+),
pendengaran berkurang (-) riwayat maag disangkal. 39
RPD : HT (-), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-) K Dewasa
aK Medik
PEMERIKSAAN FISIK aI Tn. T, 28 Th (67 Kg; 165 cm)
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 sD Tension Type headache (G44.2)
TTV :TD : 114/72 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 iD Asam Mefenamat 500mg 3x1
c; a Vit. B Compleks 1x1
Kepala : Mesocephal CTM 4mg 1x1 (malam)
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek Istirahat cukup
cahaya (+/+) Manajemen stress dengan baik
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- Relaksasi tubuh dan pikiran
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- D Keluhan utama : Pusing
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a RPS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala seperti
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa mengikat di seluruh kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari.
(-) Keluhan dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul dengan
Extremitas : Udem
durasi 30 menit. Keluhan sering muncul terutama saat
bekerja. Nyeri kepala menjalar ke tengkuk. Pasien juga
−¿/−¿ ¿ ¿ merasakan leher dan pundaknya terasa kaku. Keluhan mual
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk dan muntah disangkal pasien. Pasien mengaku sulit tidur.
−¿/−¿ ¿ ¿ RPD : HT (-), DM (-)
DIAGNOSIS RPK : HT (-), DM (-)
Vertigo (H81)
38 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
K Lansia KU : Dalam batas normal
aK Medik TTV :TD : 128/91 mmHg; Nadi: 75x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
aI Ny. Is, 47 Th (68 Kg; 157 cm) c;
Kepala : Mesocephal
sD Hiperkolestrolemia (E78), Hipertensi (I11)
iD Simvastatin 20 mg 1x1 cahaya (+/+)
a Vitamin B kompleks 1x1 Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Amplodipin 10mg 1x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Istirahat cukup Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Diet rendah lemak dan garam Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
D Keluhan utama : Sendi kaku-kaku (-)
a RPS : Pasien datang dengan keluhan sendi-sendi tangan −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
kaku dan terasa kebas sejak 2 minggu. Keluhan nyeri kepala (+), −¿/−¿ ¿ ¿
demam (-), mual (-), muntah (-), batuk dan pilek (-). Pasien −¿/−¿ ¿ ¿
sebelumnya sudah mengkonsumsi paracetamol. CRT <2dtk
RPD : HT (+), DM (-),
−¿/−¿ ¿ ¿
DIAGNOSIS
RPK : HT (+), DM (-) Tension Type headache (G44.2)
KU : Dalam batas normal K Anak
TTV :TD : 171/106 mmHg; Nadi: 89x/m ;RR: 20 x/m ; aK Medik
t:36,6 c; a
I An. M, 7 Th (25 Kg; 131 cm) Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
sD Serumen Prop (H61.2) Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
iD Karbogliserin 10% 3x2 tetes selama 3 hari pada kedua telinga Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
a Paracetamol 500 mg tab 3x1/2 bila perlu
(-)
Hindari mengorek telinga
Kontrol THT untuk ekstraksi serumen
Extremitas : Udem
D Keluhan utama : Penurunan pendengaran −¿/−¿ ¿ ¿
a RPS : Pasien datang dengan keluhan kedua telinga terasa −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
penuh sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai penurunan −¿/−¿ ¿ ¿
pendengaran pada keuda telinga. Tidak ada keluhan cairan keluar Status Lokalis Mata kanan: Pada mata kanan didapatkan
dari telinga, telinga berdenging, demam, maupun nyeri benjolan kemerahan di palpebra superior, hiperemis, edema, dan
tenggorokan sebelumnya. Ibu Pasien mengaku terkadang suka nyeri tekan.
mengorek telinga pasien dengan cottonbud. DIAGNOSIS
RPD : - Hordeolum Eksterna (H00.19)
RPK : HT (-), DM (-) 42
PEMERIKSAAN FISIK K Anak
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 aK Medik
TTV :TD : - mmHg; Nadi: 112x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c; aI An. MI, 12 Th (50 Kg; 160 cm)
Kepala : Mesocephal s Tonsilitis Kronik (J35)
D
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek iD Rujuk ke Spesialis THT
cahaya (+/+)
a Keluhan utama : Penurunan pendengaran
D
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a RPS : Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa batuk kering sejak 3 hari lalu. Keluhan disertai nyeri tenggorokan,
(-) demam, dan hidung tersumbat. Ibu pasien mengatakan anak
−¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin sering batuk pilek kambuh-kambuhan sejak kecil. Pasien
Extremitas : Udem mengorok saat tidur. Tidak ada keluhan mual muntah, demam,
−¿/−¿ ¿ ¿ maupun nyeri kepala. Sebelumnya pasien sudah periksa dan
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk dinyatakan pembesaram amandel dan disarankan untuk dirujuk.
−¿/−¿ ¿ ¿ RPD : -
Status Lokalis Telinga: terdapat serumen dengan konsistensi RPK : HT (-), DM (-)
keras berwarna hitam kecoklatan,
DIAGNOSIS PEMERIKSAAN FISIK
Serumen Prop (H61.2) Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
K Dewasa c;
aI Tn. Am, 45 Th (70 Kg; 171 cm)
cahaya (+/+)
sD Hordeolum Eksterna (H00.19) Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
iD Kloramfenikol TM 4x2 kanan-kiri Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
a Paracetamol 500 tab 3x1 bila perlu Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Dexamethason 0,5 mg 3x1 (-)
Kompres air hangat 3x1 selama 5 menit −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
Jangan mengucek mata −¿/−¿ ¿ ¿
D Keluhan utama : bengkak mata kiri −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
a RPS : Pasien datang dengan keluhan kelopak mata kiri −¿/−¿ ¿ ¿
bengkak disertai rasa sakit,gatal, mengganjal, dan nyeri bila Status Lokalis Mulut: faring hiperemis, T3/T4, terdapat detritus
ditekan. Pasien tidak menggunakan kacamata, tidak ada keluhan DIAGNOSIS
pandangan menurun. Tidak ada riwayat alergi. Pasien kadang Tonsilitis Kronik (J35)
mengucek mata tanpa mencuci tangan terlebih dahulu.
maag disangkal.
43
RPD : HT (-), DM (-)
K Dewasa
RPK : HT (-), DM (-)
aK Medik
PEMERIKSAAN FISIK aI Ny. R, 25 Th (59 Kg; 158 cm)
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 sD Combusio (T30)
KU : Dalam batas normal iD Bioplacenton Zalf 3x1 ue
c; a Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Kepala : Mesocephal Amoxicilin 500mg 3x1
Ikterik -/- , Reflek cahaya (+/+) Istirahat cukup
Jangan memecah gelembung luka c;
D Keluhan utama : Luka bakar Kepala : Mesocephal
a RPS : Pasien datang dengan keluhan luka bakar pada leher Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
dan tangan kiri 1 jam yang lalu. Pasien terkena minyak ketika cahaya (+/+)
sedang memasak karena makanan meledak. Nyeri pada leher dan Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
tangan kiri. Pingsan (-), dehidrasi (-) Hidung : Bentuk dan ukuran normal,
RPD : HT (-), DM (-) Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
RPK : HT (-), DM (-) Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
(-)
PEMERIKSAAN FISIK −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 −¿/−¿ ¿ ¿
KU : Dalam batas normal −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
c;
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis: vesikel dengan dasar eritama, multiple, dengan
Kepala : Mesocephal
beberapa krusta dan ekskoriasi, tersebar tidak beraturan
DIAGNOSIS
cahaya (+/+)
Scabies (B86)
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- 45
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa K Dewasa
(-) aK Bedah
Extremitas : Udem
aI Nn. K, 18 Th (54 Kg; 169 cm)
−¿/−¿ ¿ ¿ sD Ingrow Toenail (L60)
−¿/−¿ ¿ ¿ iD Ektraksi Kuku
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ a Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Status Lokalis: Leher dan lengan kiri terdapat luka bakar derajat 2
DIAGNOSIS
Istirahat cukup
Combusio (T30)
44 D Keluhan utama : Jempol kaki bengkak
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jempol
K Anak kaki kiri sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan jika memakai
aK Medik sepatu terlalu sempit. Jika ditekan nyeri semakin bertambah.
aI An. P, 12 Th (53 Kg; 145 cm) Selama seminggu terakhir bengkak sampai berdarah. Demam (-),
alergi obat disangkal. Sudah pernah periksa dan disarankan untuk
sD Scabies (B86)
cabut kuku tetapi pasien belum berani.
iD Scabimete tube 1x1 ue (seluruh tubuh) RPD : HT (-), DM (-)
a CTM 4 mg 1x1 (malam hari) RPK : HT (-), DM (-)
- Obati anggota keluarga satu rumah dengan gejala serupa
- Tidak menggunakan handuk secara bergantian PEMERIKSAAN FISIK
- Menghindari kontak langsung dengan penderita scabies Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
karena menular KU : Dalam batas normal
- Mencuci semua pakaian, sprei, sarung bantal, dan guling TTV :TD : 98/65 mmHg; Nadi: 81x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c;
dengan air panas Kepala : Mesocephal
- Jemur kasur, sofa, bantal, dan guling di bawah sinar Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
matahari selama 6 jam cahaya (+/+)
- Rutin mengganti sprei, sarung bantal, dan guling Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
setidaknya 1 minggu sekali Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
- Jaga higenitas diri dan lingkungan rumah Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
D Keluhan utama : Gatal Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal di telapak (-)
tangan sejak 1 minggu terakhir, awalnya gatal terasa di sela-sela −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
jari tangan saja, lalu meluas sampai ke telapak tangan. Gatal −¿/−¿ ¿ ¿
dirasakan terutama pada malam hari. Keluhan serupa dialami −¿/−¿ ¿ ¿
oleh kakak pasien yang tidur bersama pasien, namun hanya di CRT <2dtk
tangan saja. Pasien menyangkal adanya demam atau keluar
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis digiti 1 pedis sin: bengkak dan nyeri tekan (+)
nanah dari luka. Tidak ada riwayat keluhan serupa sebelumnya,
DIAGNOSIS
tidak ada riwayat alergi pada pasien, maupun keluarga pasien.
Ingrow Toenail (L60)
RPD : HT (-), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-) 46
PEMERIKSAAN FISIK K Lansia
KU : Dalam batas normal aI Ny. E, 52 Th (65 Kg; 161 cm)
s
D Oedem Ekstremitas (R60) cahaya (+/+)
iD Furosemide 40 mg 1x1 Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
a Asam Mefenamat 500 mg 3x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Amplodipin 10mg 1x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Istirahat cukup Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Diet rendah garam (-)
D Keluhan utama : Kedua kaki bengkak −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
a RPS : Pasien datang dengan keluhan kedua kaki bengkak −¿/−¿ ¿ ¿
sejak 3 hari. Bengkak memberat setelah pasien berdiri terlalu −¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
lama. Keluhan lain seperti demam, sesak, nyeri dada disangkal. −¿/−¿ ¿ ¿
Pasien memiliki riw HT tetapi jarang mau minum obat. Status Lokalis antebrachia Sin: luka terjahit 7 cm, pus (+),
RPD : HT (+), DM (-) hiperemis (+), nyeri tekan (+)
RPK : HT (+), DM (-) USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS: 595 mg/dL
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 Open Wound (S61.4), Diabetes Mellitus (E10)
TTV :TD : 98/65 mmHg; Nadi: 81x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c;
48
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek K Anak
cahaya (+/+) aK Medik
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- aI An. F, 6 Th (18 Kg; 114 cm)
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- sD Serumen Prop (H61.2)
iD Karbogliserin 10% 3x2 tetes selama 3 hari
(-) a Paracetamol 500 mg tab 3x1/2 bila perlu
−¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin Hindari mengorek telinga
Extremitas : Udem Kontrol THT untuk ekstraksi serumen
+ ¿/ +¿ ¿ ¿ D Keluhan utama : Penurunan pendengaran
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk a RPS : Pasien datang dengan keluhan telinga kiri terasa
−¿/−¿ ¿ ¿ penuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai penurunan
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG pendengaran pada telinga kiri. Tidak ada keluhan cairan keluar
Asam Urat: 5,9 mg/dL dari telinga, telinga berdenging, demam, maupun nyeri
DIAGNOSIS tenggorokan sebelumnya. Ibu Pasien mengaku terkadang suka
Oedem Ekstremitas (R60) mengorek telinga pasien dengan cottonbud.
47 RPD : -
RPK : HT (-), DM (-)
K Lansia
aK Bedah PEMERIKSAAN FISIK
aI Tn. S, 65 Th (58 Kg; 160 cm)
sD Open Wound (S61.4), Diabetes Mellitus (E10) TTV :TD : - mmHg; Nadi: 121x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c;
iD Ganti Balut Kepala : Mesocephal
a Glimepiride 2 mg 1x1 (pagi) Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
Metformin 500 mg 3x1 cahaya (+/+)
Natrium Diclofenak 50 mg 3x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Diet untuk DM Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Rujuk interna ke Gizi Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
D Keluhan utama : Luka bakar (-)
a RPS : Pasien datang dengan keluhan kontrol luka pasca −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
terjatuh 1 minggu yll. Luka saat ini masih basah dan belum −¿/−¿ ¿ ¿
kering. Nyeri masih dirasakan disekitar luka. Nyeri memberat jika −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
tersenggol atau untuk digerakkan. Keluhan demam, mual, −¿/−¿ ¿ ¿
pingsan disangkal pasien. Pasien riw DM tetapi jarang minum Status Lokalis Telinga kiri: terdapat serumen dengan konsistensi
obat. keras berwarna hitam kecoklatan,
RPD : HT (-), DM (+) DIAGNOSIS
RPK : HT (-), DM (-) Serumen Prop (H61.2)
PEMERIKSAAN FISIK
49
KU : Dalam batas normal K Dewasa
TTV :TD : 160/91 mmHg; Nadi: 71x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 aK Medik
c; aI Nn. P, 21 Th (48 Kg; 158 cm)
Kepala : Mesocephal s Vertigo (H81), Abdominal Pain (R10.9)
D
i
D Betahistine 6mg 3x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
a Parasetamol 500mg 3x1 Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Ranitidine 150mg 2x1 (-)
Vit. B Compleks 1x1 −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
Istirahat cukup −¿/−¿ ¿ ¿
Jangan berubah posisi terlalu cepat −¿/−¿ ¿ ¿
D Keluhan utama : Pusing Berputar
a RPS : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang
−¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
timbul tiba-tiba sejak 1 hari yang lalu. Keluhan pusing berputar
GDS: 283 mg/dL
seperti mau pingsan. Pusing dirasakan hilang timbul, timbul saat
DIAGNOSIS
pasien merubah posisi. Selama 2 hari terakhir pasien merasakan
Diabetes Mellitus (E10), Hipertensi (I11)
panas dingin. Keluhan tidak membaik dengan tidur. Keluhan lain
Mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), pendengaran berkurang (-) 51
riwayat maag disangkal.
RPD : HT (-), DM (-), ISK (+) K Dewasa
RPK : HT (-), DM (-) aK Medik
aI Ny. Is, 47 Th (68 Kg; 157 cm)
PEMERIKSAAN FISIK
sD Hiperkolestrolemia (E78), Hipertensi (I11)
KU : Dalam batas normal iD Simvastatin tab 20 mg 1x1
TTV :TD : 99/62 mmHg; Nadi: 113x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 a Vitamin B kompleks 1x1
c; Amplodipin 10 mg 1x1
Kepala : Mesocephal Kalium Diklofenak 50 mg 3x1
cahaya (+/+) Diet rendah lemak dan garam
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - D Keluhan utama : kaki kesemutan
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - a RPS : Pasien datang dengan keluhan kedua kaki terasa
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) kesemutan dan kram sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa memberat jika untuk berjalan. Keluhan lain sendi mudah terasa
(-) linu-linu dan kepala terasa pusing menjalar hingga leher. Tidak
Extremitas : Udem
ada keluhan lain yang dirasakan pasien. Pasien memiliki riwayat
−¿/−¿ ¿ ¿ HT tetapi jarang kontrol dan minum obat.
−¿/−¿ ¿ ¿ RPD : HT (+), DM (-),
CRT <2dtk RPK : HT (+), DM (-)
−¿/−¿ ¿ ¿
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Vertigo (H81), Abdominal Pain (R10.9)
TTV :TD : 171/106 mmHg; Nadi: 89x/m ;RR: 20 x/m ;
K Lansia t:36,6 c;
aI Tn. L, 40 Th (102 Kg; 171 cm) Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya (+/+)
sD Diabetes Mellitus (E10), Hipertensi (I11)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
iD Rujuk ke Spesialis Penyakit Dalam Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
a Keluhan utama : Sering kencing
D Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
a RPS : Pasien datang dengan keluhan sering kencing pada Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
malam hari sejak 2 bulan terakhir. Disertai nyeri kepala yang (-)
menjalar ke tengkuk dan sering kebas-kebas pada kedua tangan −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
dan kaki. Keluhan lain seperti demam, sesak, nyeri dada, −¿/−¿ ¿ ¿
penurunan BB disangkal. Pasien periksa karena setelah mengikuti −¿/−¿ ¿ ¿
Posbindu dan hasil GDS: 312. −¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
RPD : HT (+), DM (-) USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
RPK : HT (+), DM (+) Kolestrol: 268 mg/dL
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK Hiperkolestrolemia (E78), Hipertensi (I11)
KU : Dalam batas normal 52
c; K Anak
Kepala : Mesocephal aK Bedah
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek aI An. F, 14 Th (46 Kg; 163 cm)
cahaya (+/+) sD Clavus (L84)
iD Ekstraksi Clavus
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
a Amoxicilin 500 mg 3x1
Asam Mefenamat 500 mg 3x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Jaga kebersihan luka Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Jangan sampai perban basah Abdomen : Supel ,BU(+) meningkat, nyeri tekan (-), hepar/lien
Kontrol 3 hari lagi dbn, massa (-)
D Keluhan utama : benjolan pada telapak kaki −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
a RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan yang terasa −¿/−¿ ¿ ¿
tidak nyaman pada telapak kaki. Benjolan dirasakan terasa −¿/−¿ ¿ ¿
mengganjall sehari-hari. Benjolan muncul 1 bulan yang lalu ketika CRT <2dtk
olahraga tidak menggunakan sepatu. Nyeri jika ditekan atau
−¿/−¿ ¿ ¿
DIAGNOSIS
demam disangkal pasien.
Gastroentritis Akut (A09)
RPD : alergi (-)
RPK : HT (-), DM (-) 54
KU : Dalam batas normal aI Ny. J, 54 Th (72 Kg; 159 cm)
TTV :TD : 95/78 mmHg; Nadi: 86x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c;
s Abdominal Pain (R10.9), Dismenore (N94.6)
D
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek iD Hiosine 10mg 3x1
cahaya (+/+) a Parasetamol 500mg 3x1
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Istirahat cukup
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Hindari makanan pedas dan asam
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) D Keluhan utama : Nyeri perut
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2
(-) hari yll. Nyeri dirasakan hilang timbul. Tidak memberat jika untuk
Extremitas : Udem
aktivitas atau setelah makan. Pasien mengeluhkan menstruasi 1
−¿/−¿ ¿ ¿ hari yll. Keluhan lain seperti demam, mual, nyeri saat BAK atau
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk diare disangkal.
RPD : HT (-), DM (-), ISK (-)
−¿/−¿ ¿ ¿ RPK : HT (-), DM (-)
Status Lokalis plantar pedis Dex: clavus uk 2x2 cm
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Clavus (L84)
K Lansia c;
aI Ny. J, 52 Th (65 Kg; 157 cm) Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya (+/+)
s Gastroentritis Akut (A09)
D Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
iD Molagit 2 tab/diare Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
a Domperidone 10mg 2x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Paracetamol 500mg 3x1 Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (+), hepar/lien dbn, massa
Zink 20mg 1x1 (-)
Minum air putih yang cukup setiap hari −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
Hindari makanan yang higienitasnya tidak diketahui −¿/−¿ ¿ ¿
Hindari makanan pedas dan asam −¿/−¿ ¿ ¿
Jika keluhan belum berkurang untuk datang ke IGD
D Keluhan utama : BAB cair
−¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
DIAGNOSIS
a RPS : Pasien datang dengan keluhan BAB cair 5x sejak
Abdominal Pain (R10.9), Dismenore (N94.6)
semalam. Keluhan disertai mual dan muntah 1x. BAK biasa.
Pasien masih mau minum seperti biasa. Disertai keluhan sedikit 55
demam dan nyeri perut. Tidak ada keluhan sakit kepala, batuk,
dan pilek. Tidak ada riwayat penyakit lain. K Lansia
RPD : HT (-), DM (-), aK Medik
RPK : HT (-), DM (-) aI Ny. W, 57 Th (56 Kg; 153 cm)
s Urtikaria (L50)
D
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 iD Paracetamol 500mg 3x1 prn
KU : Dalam batas normal a CTM 4 mg 3x1
TTV :TD : 131/88 mmHg; Nadi: 95x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 Metil prednisolon 4 mg 2x1
c; Vitamin B complex 1x1
Kepala : Mesocephal Istirahat cukup
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek Hindari makanan pedas dan asam
cahaya (+/+) D Keluhan utama : Gatal-gatal
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal diseluruh
tubuh disertai biduran pada kulit disertai linu pada kaki kanan. Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan tidak (-)
disertai demam. Terdapat keluhan nyeri kepala. Keluhan lain −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
seperti, mual, nyeri perut, nyeri saat BAK atau diare disangkal. + ¿/+¿ ¿ ¿
Pasien pernah seperti ini sebelumnya. −¿/−¿ ¿ ¿
RPD : HT (-), DM (-), alergi (+)
RPK : HT (-), DM (-) −¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
DIAGNOSIS
Hipertensi Urgency (I11), Oedem Ekstremitas (R60)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 57
TTV :TD : 131/79 mmHg; Nadi: 76x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 K Lansia
c; aK Medik
Kepala : Mesocephal aI Tn. A, 55 Th (50 Kg; 146 cm)
sD Polineuropati (G62.9), Diabetes Mellitus (E10)
cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - iD Metformin 500mg 3x1
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - a Vit. B Compleks 1x1
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Istirahat cukup
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa Diet penderita DM
(-) D Keluhan utama : kaki kebas dan cekot
Extremitas : Udem
a RPS : Pasien datang dengan keluhan seluruh jari kaki nya
−¿/−¿ ¿ ¿ kesemutan disertai rasa kebas sudah sejak 1 bulan. Tidak disertai
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk nyeri, dan hilang nya sensasi raba, pasien masih dapat
menggerakan jari jari kakinya. Akhir-akhir ini pasien sering
−¿/−¿ ¿ ¿ mengeluhkan lemas dan mengantuk. Sering BAK pada malam hari
Status Lokalis: urtika berbatas tegas, dikelilingi daerah
atau mudah lapar disangkal. Pasien belum minum obat apapun,
eritematous, tampak kepucatan pada bagian tengah nya,
dan tidak ada alergi obat. Keluhan lain seperti demam, mual,
berjumlah banyak
nyeri kepala dan perut disangkal oleh pasien
DIAGNOSIS
RPD : HT (-), DM (-)
Urtikaria (L50)
RPK : HT (-), DM (+)
56
PEMERIKSAAN FISIK
K Lansia Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
aK Medik KU : Dalam batas normal
aI Ny. S, 62 Th (65 Kg; 152 cm) TTV :TD : 125/85 mmHg; Nadi: 90x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
s Hipertensi Urgency (I11), Oedem Ekstremitas (R60) c;
D Kepala : Mesocephal
iD Vitamin B komplek 1x1 Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
a Captopril 25 mg 1x1 cahaya (+/+)
Amplodipin 10 mg 1x1 Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Furosemide 40 mg 1x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Istirahat cukup Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Diet HT Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Jika keluhan belum membaik untuk datang ke IGD (-)
D Keluhan utama : kaki bengkak −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
a RPS : Pasien datang dengan keluhan kedua kaki bengkak −¿/−¿ ¿ ¿
sejak 2 minggu. Kaki terasa kebas jika untuk berjalan atau berdiri −¿/−¿ ¿ ¿
lama. Selama 3 hari terakhir pasien mengeluhkan nyeri kepala
seperti terikat menjalar hingga leher. Keluhan lain seperti −¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
demam, sesak, nyeri dada disangkal. Pasien memiliki riwayat HT
tetapi tidak ada obat rutin.
DIAGNOSIS
RPD : HT (+), DM (+),
Polineuropati (G62.9), Diabetes Mellitus (E10
RPK : HT (+), DM (-)
58
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 K Anak
KU : Dalam batas normal aK Medik
TTV :TD : 217/110 mmHg; Nadi: 97x/m ;RR: 20 x/m ; aI Nn. S, 12 Th (35 Kg; 143 cm)
t:36,6 c;
sD Varicella (B01)
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek iD Acyclovir 400mg 3x1 (habiskan)
cahaya (+/+) a CTM 4 mg 3x1
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Paracetamol 500mg 3x1
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Betamethasone tube 3x1 ue
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Vitamin C 1x1
Istirahat cukup Kepala : Mesocephal
Jangan menggaruk atau memecah plenting Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
D Keluhan utama : Gatal-gatal cahaya (+/+)
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal diseluruh Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
tubuh disertai plenting-plenting pada. Keluhan ini sudah Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya plenting muncul pada Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
belakang telingga dan leher kemudian keseluruh tubuh. Keluhan Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (+) regio Mcburney,
disertai demam. Keluhan lain seperti, mual, nyeri perut, nyeri hepar/lien dbn, massa (-), nyeri ketok +/-
saat BAK atau diare disangkal. Pasien pernah seperti ini −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
sebelumnya. −¿/−¿ ¿ ¿
RPD : cacar air (-) −¿/−¿ ¿ ¿
RPK : HT (-), DM (-) CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Abnormal Uterine Bleeding (N93), Susp. App (K35.8)
c; K Dewasa
Kepala : Mesocephal aK Kebidanan
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek aI Ny. A, 18 Th (62 Kg; 151 cm)
cahaya (+/+)
s G1P0A0 UK 35 minggu, ISK (N39)
D
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - iD Amoxicilin 500mg 3x1
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a Paracetamol 500mg 3x1
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa Istirahat cukup
(-) Jaga kebersihan area genital
Extremitas : Udem
Jika keluhan memberat kontrol ke Sp.OG
−¿/−¿ ¿ ¿ D Keluhan utama : Nyeri saat BAK
−¿/−¿ ¿ ¿ a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 3
CRT <2dtk hari, nyeri dirasakan hilang timbul. BAK disertai dengan keluar
−¿/−¿ ¿ ¿ darah. Keluhan lain nyeri perut bagian bawah yang hilang timbul.
Status Lokalis: vesikel multiple, hiperemis disertai krusta.
Selama sakit pasien belum minum obat tetapi rutin kontrol
Tersebar generalisata
kandungan. Keluhan lain seperti demam (+), mual (-), diare (-).
DIAGNOSIS
RPD : HT (+), DM (-)
Varicella (B01)
RPK : HT (-), DM (-)
HPL : 12-02-2023
PEMERIKSAAN FISIK
59. Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
K Dewasa TTV :TD : 107/66 mmHg; Nadi: 95x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
aK Kebidanan c;
Kepala : Mesocephal
aI Nn. D, 17 Th (75 Kg; 158 cm)
sD Abnormal Uterine Bleeding (N93), Susp. App (K35.8) cahaya (+/+)
iD Asam Mefenamat 500mg 3x1 Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
a Ranitidine 2x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Cetirizine 10mg 1x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Istirahat cukup Abdomen : Supel TFU: 30 cm, DJJ: 146x/m, PUKA,
Hindari makan pedas −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
Jaga kebersihan area genital −¿/−¿ ¿ ¿
D Keluhan utama : Nyeri perut −¿/−¿ ¿ ¿
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian −¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
bawah sejak 1 minggu, nyeri dirasakan hilang timbul. Memberat USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
ketika menstruasi. Pasien mengeluhkan jika menstruasi tidak Protein Urin : negative
teratur, bulan ini mestruasi sebanyak 2x. Dalam sekali mestruasi Leukosit Urin: 3-5
bisa selama 2 minggu. Keluhan lain demam (-), mual (+), gatal DIAGNOSIS
sekitar kemaluan (+). G1P0A0 UK 35 minggu, ISK (N39)
RPD : HT (-), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-)
61
K Lansia
PEMERIKSAAN FISIK
aK Medik
KU : Dalam batas normal aI Tn. J, 48 Th (70 Kg; 171 cm)
TTV :TD : 121/89 mmHg; Nadi: 91x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 s Tinea Cruris (B35.6)
D
c;
i
D Ketokonazole Cr 2xue Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
a CTM 4 mg 3x1 Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Metil prednisolon 4 mg 2x1 (-)
Extremitas : Udem
Jaga Kebersihan bagaian genital −¿/−¿ ¿ ¿
D Keluhan utama : Gatal-gatal −¿/−¿ ¿ ¿
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada
selangkangan sejak 1 minggu. Gatal memberat ketika berkeringat
−¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
DIAGNOSIS
atau celana basah. Pasien pernah seperti ini sebelumnya.
Rhinitis Alergika (J30.9)
RPD : HT (-), DM (-), alergi (-)
RPK : HT (-), DM (-) 63
PEMERIKSAAN FISIK K Anak
KU : Dalam batas normal aI Nn. S, 12 Th (22 Kg; 124 cm)
sD Varicella (B01)
c;
Kepala : Mesocephal iD Acyclovir 400mg 3x1 (habiskan)
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek a Cetirizine 10 mg 1x1
cahaya (+/+) Paracetamol 500mg 3x1
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Betamethasone tube 3x1 ue
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Vitamin C 1x1
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Istirahat cukup
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa Jangan menggaruk atau memecah plenting
(-) D Keluhan utama : Gatal-gatal
Extremitas : Udem
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal diseluruh
−¿/−¿ ¿ ¿ tubuh disertai plenting-plenting pada. Keluhan ini sudah
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya plenting muncul pada
belakang telingga dan leher kemudian keseluruh tubuh. Keluhan
−¿/−¿ ¿ ¿ disertai demam. Keluhan lain seperti, mual, nyeri perut, nyeri
Status Lokalis: daerah scrotalis plak eritem sebagian kehitaman
saat BAK atau diare disangkal. Pasien belum pernah seperti ini
dengan bekas ekskoriasi
sebelumnya.
DIAGNOSIS
RPD : cacar air (-)
Tinea Cruris (B35.6)
RPK : HT (-), DM (-)
62
PEMERIKSAAN FISIK
K Lansia Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
aK Medik KU : Dalam batas normal
aI Tn. S, 54 Th (64 Kg; 156 cm) TTV :TD : 110/71 mmHg; Nadi: 86x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
c;
sD Rhinitis Alergika (J30.9)
Kepala : Mesocephal
iD Paracetamol 500mg 3x1 prn Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
a CTM 4 mg 3x1 cahaya (+/+)
Metil prednisolon 4 mg 2x1 Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Istirahat cukup Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Hindari pemicu bersin Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
D Keluhan utama : Bersin Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
a RPS : Pasien datang dengan keluhan bersin-bersin sejak 5 (-)
hari. keluhan memberat jika setiap pagi dan malam atau terkena −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
debu. Keluhan lain seperti demam (+), gatal/biduran pada badan −¿/−¿ ¿ ¿
disangkal. Sudah minum obat cetirizine tetapi keluhan belum −¿/−¿ ¿ ¿
membaik.
RPD : HT (-), DM (-), alergi (+)
−¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
Status Lokalis: vesikel multiple, hiperemis disertai krusta.
RPK : HT (-), DM (-)
Tersebar generalisata
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Varicella (B01)
c; K Dewasa
Kepala : Mesocephal aK Medik
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek aI Tn. H, 21 Th (86 Kg; 170 cm)
cahaya (+/+)
sD Tension Type headache (G44.2), Hiperkolestrol (E78)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -, allergic shinner
(+) iD Asam Mefenamat 500mg 3x1
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - a Vit. B Compleks 1x1
Simvastatin 10 mg 1x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Manajemen stress dengan baik (-).
Diet rendah lemak −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
D Keluhan utama : Pusing −¿/−¿ ¿ ¿
a RPS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala seperti −¿/−¿ ¿ ¿
mengikat di seluruh kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak 2 hari.
Nyeri kepala menjalar ke tengkuk. Pasien juga merasakan
−¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
Pemeriksaan Spesifik: Tes Lasegue (+), Tes Patrick (+), Tes Kontra
leher dan pundaknya terasa kaku. Keluhan tidak memberat
Patrick (+)
dengan aktivitas. Keluhan mual dan muntah disangkal pasien.
DIAGNOSIS
RPD : HT (-), DM (-)
Low Back Pain (M.54)
RPK : HT (-), DM (-)
66
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 K Dewasa
KU : Dalam batas normal aK Bedah
TTV :TD : 138/78 mmHg; Nadi: 75x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 aI Tn. D, 23 tahun (55, Kg, 161 cm)
c;
sD Benign Neoplasma of Femur Sin (D21)
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek iD Rujuk ke Spesialis Bedah
cahaya (+/+) aD Keluhan utama : Benjolan di paha kiri
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan pada paha
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- kiri sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan awalnya kecil kemudian
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) membesar seiring waktu. Benjolan terasa nyeri memberat jika
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa untuk beraktivitas. Keluhan belum pernah diperiksa. Keluhan
(-) demam (+), mual, nyeri perut, BAK nyeri atau susah BAB
Extremitas : Udem disangkal.
−¿/−¿ ¿ ¿ RPD : HT (-), DM (-),
−¿/−¿ ¿ ¿ RPK : HT (-), DM (-)
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN FISIK
Kolestrol: 218 mg/dL Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
DIAGNOSIS KU : Dalam batas normal
Tension Type headache (G44.2), Hiperkolestrol (E78) TTV :TD : 129/84 mmHg; Nadi: 74 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4
c;
65 Kepala : Mesocephal
K Dewasa cahaya (+/+)
aK Medik Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
aI Ny. SQ, 24 Th (72 Kg; 154 cm) Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
sD Low Back Pain (M.54) Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
iD Rujuk ke Poli Saraf di RSGS
massa (-)
a Keluhan utama : Nyeri kepala
D −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 5 −¿/−¿ ¿ ¿
bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul, keluhan muncul −¿/−¿ ¿ ¿
setelah pasien mengangkat barang ketika dirumah. Nyeri CRT <2dtk
menjalar sampai ke paha, terasa seperti ditusuk-tusuk. Ketika
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis Femur Sin: terdapat benjolan berukuran 5x5x2 cm,
nyeri kambuh terkadang pasien sampai tidak bisa berjalan.
teraba keras, nyeri tekan (+)
Pasien adalah ibu rumah tangga. Tidak ada keluhan demam,
DIAGNOSIS
mual, muntah, sakit kepala. Pasien memiliki riwayat jatuh dengan
Benign Neoplasma of Femur Sin (D21)
posisi terduduk ketika terpleset dirumah 5 bulan yang lalu.
RPD : HT (+), DM (-) 67
RPK : HT (+), DM (-)
K Dewasa
PEMERIKSAAN FISIK aK Medik
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 aI Ny. E, 29 Th (54 Kg; 145 cm)
s Myalgia (M60)
D
c; iD Asam Mefenamat 500mg 3x1
Kepala : Mesocephal a Vit. B Compleks 1x1
cahaya (+/+) Hindari stress atau aktivitas berat
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- D Keluhan utama : Nyeri leher
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a RPS : Pasien datang dengan keluhan leher sejak 4 hari
yang lalu. Nyeri menjalar hingga punggung. Keluhan dirasakan −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
setelah melahirkan. Pasien belum pernah merasakan hal ini −¿/−¿ ¿ ¿
sebelumnya. Kegiatan sehari sebagai ibu rumah tangga. −¿/−¿ ¿ ¿
RPD : HT (-), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-) −¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
Status Lokalis Colli kiri: Terdapat vesikel multiple dengan dasar
eritema, tidak terdapat krusta
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSIS
Herpes Simplek (B00)
t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal 69
cahaya (+/+) K Dewasa
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- aK Medik
aI Nn. A, 26 Th (63 Kg; 157 cm)
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa s Neoplasma in Ear (D21)
D
(-) iD Amoxicilin 500mg 3x1
Extremitas : Udem
−¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin a Dexamethasone 3x1
−¿/−¿ ¿ ¿ Cetirizine 10mg 1x1
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk Hindari mengorek telinga
−¿/−¿ ¿ ¿ Rujuk ke THT jika keluhan belum membaik
Status Lokalis Colli: nyeri tekan (-), ROM terbatas (+), krepitasi (-) D Keluhan utama : Benjolan di telinga
DIAGNOSIS a RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di telinga
Myalgia (M60) kanan sejak 1 minggu yang lalu. Disertai gatal pada benjolan.
Keluhan tidak disertai nyeri, keluar cairan dari tellinga, demam.
68 Tidak disertai keluhan nyeri kepala, maupun, mual muntah. Tidak
ada riwayat keluhan serupa sebelumnya. Pasien sering
K Dewasa
menggaruk telingga.
aK Medik
RPD : HT (-), DM (-)
aI Nn. S, 20 Th (50 Kg; 151 cm) RPK : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-)
s Herpes Zooster (B00)
D
iD Asiklovir 400 mg 3x1 PEMERIKSAAN FISIK
a Cetirizine 10 mg 1x1 KU : Dalam batas normal
Asiklovir Zalf 3x1 u TTV :TD : 118/84 mmHg; Nadi: 102x/m ;RR: 20 x/m ;
Vitamin B kompleks 1ex1 t:36,6 c;
Edukasi bahwa tidak menular dan bisa sembuh Kepala : Mesocephal
Jangan menggaruk bagian lesi Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
Minum obat dan gunakan bedak sesuai anjuran cahaya (+/+)
Segera kontrol ke dokter apabila keluhan memburuk Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Tingkatkan imun dengan istirahat cukup dan pola makan sehat Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
D Keluhan utama : bintil-bintil berair Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bintil-bintil (-)
berair pada leher kiri sejak 4 hari yang lalu. Tidak didahului
demam dan tidak terasa gatal. Keluhan tidak memberat dengan
Extremitas : Udem
keringat. Tidak pernah ada keluhan serupa sebelumnya. Pasien −¿/−¿ ¿ ¿
memiliki riwayat cacar air . Pasien adalah pekerja pabrik. −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
RPD : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-) −¿/−¿ ¿ ¿
RPK : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-) Status Lokalis Anti-tragus Telinga Kanan: benjolan uk 1x0.5cm
tampak hiperemis, nyeri tekan (-)
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 Neoplasma in Ear (D21)
c; K Lansia
Kepala : Mesocephal aK Medik
aI Ny. Ng, 52 Th (68 Kg; 160 cm)
cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- s ISK (N39)
D
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) iD Cefixime 2x1
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa a Scopma 3x1
(-) Paracetamol 3x1
Istirahat cukup
Banyak minum air putih Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
Tidak menahan BAK cahaya (+/+)
D Keluhan utama : nyeri perut Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
hingga menjalar ke bawah sejak 5 hari. Nyeri bertambah jika Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
pasien BAK. Keluhan lain seperti mual (+), muntah (-), demam (+). (-)
BAB dbn. Pasien belum berobat sama sekali. Keseharian pasien −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
sering menahan BAK karena pekerjaanya berjualan −¿/−¿ ¿ ¿
RPD : HT (-), DM (-), −¿/−¿ ¿ ¿
RPK : HT (-), DM (-) CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis perut kiri: Terdapat vesikel multiple dengan dasar
PEMERIKSAAN FISIK
eritema, sebagian menjadi terdapat krusta
DIAGNOSIS
Herpes Simplek (B00)
c; 72
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek K Lansia
cahaya (+/+) aK Medik
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - aI Tn. Is, 57 Th (70 Kg; 160 cm)
s Fever (R50), Hipertensi (I11)
D
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (+), hepar/lien dbn, massa iD Candesartan 8 mg 1x1
(-) a Vitamin B kompleks 1x1
Extremitas : Udem
Amplodipin 10mg 1x1
−¿/−¿ ¿ ¿ Paracetamol 3x1
−¿/−¿ ¿ ¿ Istirahat cukup
CRT <2dtk Diet rendah dan garam
−¿/−¿ ¿ ¿ Saran untuk rutin kontrol HT
D Keluhan utama : Pusing dan demam
Urin : Leukosit 5-10
a RPS : Pasien datang dengan keluhan pusing dan demam
DIAGNOSIS
sejak 2 hari. Keluhan pusing seperti kepala ditekan dan menjalar
ISK (N39)
ke leher. Keluhan lain mual (-), muntah (-), batuk dan pilek (-).
71 Keluhan demam dirasakan naik turun. Pasien sebelumnya sudah
mengkonsumsi paracetamol. Pasien memiliki riwayat HT tetapi
K Lansia tidak pernah minum obat.
aK Medik RPD : HT (+), DM (-),
aI Ny. Dj, 53 Th (50 Kg; 151 cm) RPK : HT (+), DM (-)
s Herpes Simplek (B00)
D PEMERIKSAAN FISIK
iD Asiklovir 400 mg 3x1 Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
a Cetirizine 10 mg 1x1 KU : Dalam batas normal
Asiklovir Zalf 3x1 u TTV :TD : 194/120 mmHg; Nadi: 87x/m ;RR: 20 x/m ;
Vitamin B kompleks 1ex1 t:37,1 c;
Edukasi bahwa tidak menular dan bisa sembuh Kepala : Mesocephal
Jangan menggaruk bagian lesi Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
Minum obat dan gunakan bedak sesuai anjuran cahaya (+/+)
Segera kontrol ke dokter apabila keluhan memburuk Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Tingkatkan imun dengan istirahat cukup dan pola makan sehat Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
D Keluhan utama : Gatal-gatal Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di perut Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
bawah kiri sejak 5 hari. keluhan awalnya gatal kemudian muncul (-)
plenting-plenting berair yang terasa panas. Keluhan tidak −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
memberat dengan keringat. Keluhan lain seperti demam, −¿/−¿ ¿ ¿
mual,nyeri perut disangkal. Tidak pernah ada keluhan serupa −¿/−¿ ¿ ¿
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat cacar air . Pasien adalah CRT <2dtk
IRT. Tidak ada keluhan serupa pada keluarga.
−¿/−¿ ¿ ¿
DIAGNOSIS
RPD : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-)
Fever (R50), Hipertensi (I11)
RPK : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-)
73
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 K Lansia
TTV :TD : 97/62 mmHg; Nadi: 78x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 aI Ny. S, 56 Th (68 Kg; 154 cm)
c;
sD Frozen Shoulder (M75)
Kepala : Mesocephal
i
D Natrium Diclofenac 50mg 3x1 c;
a Vit. B Compleks 1x1 Kepala : Mesocephal
Simvastatin 1x1 Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
Istirahat cukup cahaya (+/+)
Hindari mengangkat beban Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
D Keluhan utama : Nyeri bahu Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri bahu sejak 3 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
hari yang lalu. Keluhan dirasakan memberat apabila setelah Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
bangun tidur. Pasien belum pernah merasakan hal ini (-)
sebelumnya. Bahu terasa susah untuk digerakkan dan bertambah −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
nyeri jika digerakkan. Pasien belum pernah terjatuh atau −¿/−¿ ¿ ¿
terhantam pada bagian bahu. Keluhan lain seperti demam, nyeri −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
kepala disangkal. Kegiatan sehari sebagai ibu rumah tangga.
Mempunyai riwayat kolestrol dan rutin minum simvastatin.
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis: multiple pustul, hiperemis. Tersebar generalisata
RPD : HT (-), DM (-), kolestrol (+)
DIAGNOSIS
RPK : HT (-), DM (-)
Miliaria (L74)
KU : Dalam batas normal K Lansia
TTV :TD : 132/80 mmHg; Nadi: 75x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 aK Medik
c; aI Tn. T, 48 Th (65 Kg; 155 cm)
Kepala : Mesocephal
sD Paraplegia , Hipertensi (I11)
cahaya (+/+) iD Rujuk ke Sp.S
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- aD Keluhan utama : Lemah tangan kanan
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a RPS : Pasien datang dengan keluhan lemah tangan kanan
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) sejak 3 hari. keluhan dirasakan secara mendadak. Awalnya lemah
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa pada kaki kanan tetapi masih bisa untuk jalan walaupun
(-) terkadang menyeret. Keluhan lain demam (-), nyeri kepala (-)
Extremitas : Udem
−¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin mual (-), muntah (-), batuk dan pilek (-). Pasien memiliki riwayat
−¿/−¿ ¿ ¿ HT dan rutin kontrol di Sp.PD.
−¿/−¿ ¿ ¿ RPD : HT (+), DM (-),
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ RPK : HT (+), DM (-)
Status Lokalis Shoulder Dex: nyeri tekan (+), ROM terbatas (+),
krepitasi (-) PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSIS Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
Frozen Shoulder (M75) KU : Dalam batas normal
74 c;
Kepala : Mesocephal
K Anak Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
aK Medik cahaya (+/+)
aI An. P, 14 Th (56 Kg; 160 cm) Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
sD Miliaria (L74) Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
iD Cetirizine 10 mg 1x1
a Paracetamol 500mg 3x1 (jika demam) (-)
Dexamethasone 3x1 −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Vitamin C 1x1 Extremitas : Udem
Istirahat cukup
−¿/−¿ ¿ ¿
Jangan menggaruk atau memecah plenting −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk, ROM terbatas pada ekstremitas
Memakai pakaian yang menyerap keringat −¿/−¿ ¿ ¿
D Keluhan utama : Gatal-gatal 1/4
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal diseluruh kanan. Kekuatan
tubuh disertai kemerahan pada bagian gatal, sudah dirasakan
2/4
sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini sudah kambuh-kambuhan DIAGNOSIS
terutama di bagian leher dan punggung. Keluhan lain seperti Paraplegia (G82) Hipertensi (I11)
demam, mual, nyeri perut, nyeri saat BAK atau diare disangkal. 76
RPD : cacar air (+)
RPK : HT (-), DM (-) K Dewasa
aK Medik
PEMERIKSAAN FISIK aI Tn. P, 45 Th (66 Kg; 161 cm)
sD Pterigium grade 3 (H11)
TTV :TD : 110/71 mmHg; Nadi: 86x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 i
D Rujuk ke Sp.M Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
aD Keluhan utama : mata kiri terasa menganjal Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (+) ulu hati, hepar/lien dbn,
a RPS : Pasien datang dengan keluhan pandangan mata kiri massa (-)
terasa menganjal dan seperti ada yang menutupi pandangan, −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan ini. Tidak ada riwayat −¿/−¿ ¿ ¿
alergi. Pasien kadang mengucek mata tanpa mencuci tangan −¿/−¿ ¿ ¿
terlebih dahulu. Pekerjaan pasien sehari-hari adalah petani −¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
RPD : HT (-), DM (-) DIAGNOSIS
RPK : HT (-), DM (-) Kolik Abdominal (R10.9), Vomitus (R11)
KU : Dalam batas normal K Dewasa
TTV :TD : 121/85 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 aK Bedah
c; aI Nn. S, 20 Th (52 Kg; 148 cm)
Kepala : Mesocephal sD Neoplasma of Breast (D24)
Ikterik -/- , Reflek cahaya (+/+)
iD Asam Mefenamat 500mg 3x1
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a Konseling
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Saran untuk datang ke SP.B
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa D Keluhan utama : Benjolan di Payudara
(-) a RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara
Extremitas : Udem
kiri sejak >1 tahun, nyeri dirasakan apabila payudara tertekan.
Keluhan lain demam (-), mual (-), BB turun (+). Pasien belum
−¿/−¿ ¿ ¿ pernah periksa sama sekali. Ibu pasien memiliki riwayat keluhan
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk yang sama.
−¿/−¿ ¿ ¿ RPD : HT (-), DM (-)
Status Lokalis Mata: Pada mata kiri didapatkan lapisan pterium RPK : HT (-), DM (-), keluhan sama (+)
>2mm sudah melewati limbus dan kemerahan
DIAGNOSIS PEMERIKSAAN FISIK
Pterigium grade 3 (H11) Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
K Dewasa c;
aI Tn. T, 41 Th (61 Kg; 165 cm) Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya (+/+)
sD Kolik Abdominal (R10.9), Vomitus (R11) Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
iD Parasetamol 500mg 3x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
a Ranitidine 150mg 2x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Domperidone 2x1 (jika masih muntah) Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (+) regio Mcburney,
Scopma 3x1 hepar/lien dbn, massa (-), nyeri ketok +/-
Extremitas : Udem
Jangan makan terlalu pedas, asam, asin −¿/−¿ ¿ ¿
Hindari konsumsi kopi dan rokok −¿/−¿ ¿ ¿
D Keluhan utama : Nyeri ulu hati −¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 Status Lokalis: Payudara kiri teraba benjolan lunak diatas papilla
hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, memberat setelah mamae, uk 2x3 cm, teraba mobile dan nyeri.
makan. Keluhan lain demam (+), Mual (+), muntah (+), nyeri DIAGNOSIS
perut (+), riwayat maag (+). Pasien sudah pernah datang ke IGD Neoplasma of Breast (D24)
RS Ken Saras, tetapi karena membaik pasien minta untuk pulang.
Pasien sebelumnya rutin konsumsi kopi dan rokok. 79
RPD : HT (-), DM (-),
RPK : HT (-), DM (-) K Anak
aK Medik
PEMERIKSAAN FISIK aI An. Z, 9 Th (23 Kg; 132 cm)
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 s Miliaria (L74)
D
iD CTM 3x1/2 tab
c; a Dexamethasone 3x1/2 tab
Kepala : Mesocephal Vitamin C 1x1
cahaya (+/+) Jangan menggaruk
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Memakai bedak untuk badan
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Memakai pakaian yang menyerap keringat
D Keluhan utama : Gatal-gatal Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dibagian KU : Dalam batas normal
dada disertai kemerahan pada bagian gatal, sudah dirasakan TTV :TD : 121/81 mmHg; Nadi: 94x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini muncul setelah mengikuti c;
kegiatan pramuka. Gatal dirasakan setiap saat tetapi memberat Kepala : Mesocephal
jika sedang keringat. Keluhan lain seperti demam, mual, nyeri Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
perut, nyeri saat BAK atau diare disangkal. cahaya (+/+)
RPD : cacar air (+) Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
RPK : HT (-), DM (-) Hidung : Bentuk dan ukuran normal,
PEMERIKSAAN FISIK Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 (-)
KU : Dalam batas normal −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
TTV :TD : - mmHg; Nadi: 98x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c; −¿/−¿ ¿ ¿
Kepala : Mesocephal −¿/−¿ ¿ ¿
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek CRT <2dtk
cahaya (+/+) −¿/−¿ ¿ ¿
DIAGNOSIS
Scabies (B86)
(-)
Extremitas : Udem
−¿/−¿ ¿ ¿ UKP DEVA PERKASA
−¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ 81
Status Lokalis: multiple pustul, hiperemis. Tersebar generalisata
bagian dada K Dewasa
DIAGNOSIS aK Medik
Miliaria (L74) aI Ny. J, 28 Th (78 Kg; 155 cm)
80 sD ISK (N39)
iD Cefixime 2x1
K Anak
aK Medik a Scopma 3x1
Paracetamol 3x1
aI An. P, 13 Th (33 Kg; 151 cm)
Caviplex 1x1
s Scabies (B86)
D Istirahat cukup
iD Scabimete tube 1x1 ue (seluruh tubuh) Banyak minum air putih
Tidak menahan BAK
a CTM 4 mg 1x1 (malam hari)
Cetirizine 1x1 (pagi hari) D Keluhan utama : nyeri perut
- Obati anggota keluarga satu rumah dengan gejala serupa a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan
- Tidak menggunakan handuk secara bergantian hingga menjalar ke bawah sejak 1 minggu. Nyeri bertambah jika
- Menghindari kontak langsung dengan penderita scabies pasien BAK. Sering mengeluhkan anyang-anyangan. Keluhan lain
karena menular seperti mual (+), muntah (-), demam (+), keluar nanah dari
- Mencuci semua pakaian, sprei, sarung bantal, dan guling kemaluan (-). BAB dbn. Pasien belum berobat sama sekali.
dengan air panas Keseharian pasien sering menahan BAK karena pekerjaanya
- Jemur kasur, sofa, bantal, dan guling di bawah sinar buruh pabrik dan pasien jarang minum air putih
matahari selama 6 jam RPD : HT (-), DM (-), ISK (+)
- Rutin mengganti sprei, sarung bantal, dan guling RPK : HT (-), DM (-)
setidaknya 1 minggu sekali
- Jaga higenitas diri dan lingkungan rumah PEMERIKSAAN FISIK
D Keluhan utama : Gatal
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal di telapak
tangan sejak 1 minggu terakhir, awalnya gatal terasa di sela-sela
c;
jari tangan saja, lalu meluas sampai ke telapak tangan dan kaki
Kepala : Mesocephal
pasien. Gatal dirasakan terutama pada malam hari. Keluhan
serupa dialami oleh sepupu pasien yang datang menginap
cahaya (+/+)
dirumah pasien. Pasien menyangkal adanya demam atau keluar
nanah dari luka. Keluhan demam, mual, muntah disangkal. Tidak
ada riwayat keluhan serupa sebelumnya, tidak ada riwayat alergi
pada pasien, maupun keluarga pasien.
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (+), hepar/lien dbn, massa
RPD : keluhan serupa (-)
(-), nkcv +/-
RPK : HT (-), DM (-)
Extremitas : Udem
PEMERIKSAAN FISIK −¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk dirumah. Nyeri memberat ketika untuk berjalan atau
−¿/−¿ ¿ ¿ mengangkat barang ketika dirumah. Nyeri menjalar sampai ke
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG paha, terasa seperti ditusuk-tusuk. Ketika nyeri kambuh
Urin : Leukosit 10-15 terkadang pasien sampai tidak bisa berjalan. Tidak ada keluhan
DIAGNOSIS demam, mual, muntah, sakit kepala.
ISK (N39) RPD : HT (-), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-)
82
PEMERIKSAAN FISIK
K Dewasa
aK Medik
aI Nn. F, 19 Th (68 Kg; 168 cm) TTV :TD : 128/79 mmHg; Nadi: 89x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
sD Head Injury(S00) c;
Kepala : Mesocephal
iD Asam Mefenamat 500mg 3x1
a Dexamethasone 3x1 cahaya (+/+)
Betahistine 6mg 3x1 Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Istirahat cukup Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Jika 1x24 jam keluhan memberat langsung datang ke IGD Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
D Keluhan utama : Nyeri kepala Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala paska (-).
terbentur tembok dirumah 1 jam yang lalu. Nyeri kepala disertai −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
bengkak pada dahi pasien. Tidak disertai keluhan demam, mual Extremitas : Udem
muntah, maupun pingsan. Pasien belum meminum obat. Tidak −¿/−¿ ¿ ¿
memiliki riwayat alergi obat −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
RPD : HT (-), DM (-) −¿/−¿ ¿ ¿
RPK : HT (-), DM (-) Pemeriksaan Spesifik: Tes Lasegue (+), Tes Patrick (+), Tes Kontra
Patrick (+)
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 Low Back Pain (M54)
c; K Dewasa
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek aI Tn. S, 42 Th (60 Kg; 173 cm)
cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - sD Foot Injury (S90)
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) iD Ganti Balut
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa a Methylprednisolon 4 mg 2x1
(-) Amoxicilin 500 mg 3x1
Extremitas : Udem
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
−¿/−¿ ¿ ¿ Jaga kebersihan luka
−¿/−¿ ¿ ¿ Jangan sampai terkena air
CRT <2dtk Kontrol 3 hari lagi
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis Frontalis: benjolan uk 3x4cm tampak hiperemis, D Keluhan utama : Nyeri kaki
nyeri tekan (+) a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki kiri paska
DIAGNOSIS tertimpa speaker 5 hari yll. Awalnya luka hanya nyeri kemudian
Head Injury (S00) bengkak dan menjadi basah dan belum kering. Nyeri masih
dirasakan disekitar luka. Nyeri memberat jika tersenggol atau
83 untuk digerakkan. Keluhan demam, mual, pingsan disangkal
pasien. Pasien tidak memiliki alergi obat
K Dewasa
RPD : HT (-), DM (-)
aK Medik
RPK : HT (-), DM (-)
aI Tn. Jk, 24 Th (55 Kg; 168 cm)
s Low Back Pain (M54) PEMERIKSAAN FISIK
D
iD Meloxicam 2x1
a B komplek 1x1 TTV :TD : 121/70 mmHg; Nadi: 104x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
Istirahat cukup c;
Jangan mengangkat barang terlalu berat Kepala : Mesocephal
Kurangi aktivitas berat Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya (+/+)
D Keluhan utama : Nyeri pinggang Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
minggu yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul, keluhan Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
muncul setelah pasien terjatuh dengan posisi terduduk ketika Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
(-) Istirahat cukup
Extremitas : Udem
−¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin Diet penderita DM
−¿/−¿ ¿ ¿ D Keluhan utama : kaki kebas dan cekot
−¿/−¿ ¿ ¿ a RPS : Pasien datang dengan keluhan seluruh jari kaki nya
−¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk kesemutan disertai rasa kebas sudah sejak 2 bulan. Tidak disertai
nyeri, dan hilang nya sensasi raba, pasien masih dapat
Status Lokalis dorsal pedis Sin: oedem (+), pus (+), hiperemis (+),
menggerakan jari jari kakinya. Akhir-akhir ini pasien sering
nyeri tekan (+)
mengeluhkan lemas dan mengantuk. Sering BAK pada malam hari
atau mudah lapar disangkal. Pasien belum minum obat apapun,
GDS: 151 mg/dL
dan tidak ada alergi obat. Keluhan lain seperti demam, mual,
DIAGNOSIS
nyeri kepala dan perut disangkal oleh pasien. Pasien sudah rutin
Foot Injury (S90)
minum metformin.
85 RPD : HT (-), DM (+)
RPK : HT (-), DM (+)
K Anak
aK Bedah PEMERIKSAAN FISIK
aI An. G, 12 Th (41 Kg; 160 cm) Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
sD Post Sirkumsisi (Z41.3) KU : Dalam batas normal
iD Ganti Balut c;
a Amoxicilin 500 mg 3x1 Kepala : Mesocephal
Asam Mefenamat 500 mg 3x1 Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
Vit C 1x1 cahaya (+/+)
Jaga kebersihan luka Telinga : Betuk dan ukuran normal, sekret -/-
Jangan sampai terkena air Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Kontrol 3 hari lagi Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
D Keluhan utama : Keluar darah pada penis Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
a RPS : Pasien datang dengan keluhan keluar darah pada (-)
paska sirkumsisi 1 minggu yll. Darah keluar saat bangun tidur −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
pada sekitar luka bekas sirkumsisi. Nyeri masih dirasakan −¿/−¿ ¿ ¿
disekitar luka. Nyeri memberat jika tersenggol. Keluhan demam,
mual disangkal pasien. Pasien tidak memiliki alergi obat
−¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
RPD : HT (-), DM (-) −¿/−¿ ¿ ¿
RPK : HT (-), DM (-)
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Polineuropati (G62.9), Diabetes Mellitus (E10
c; K Dewasa
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek aI Nn. Iz, 17 Th (43 Kg; 152 cm)
cahaya (+/+)
sD Open Wound of Head (S01)
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - iD Hecting
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a Asam Mefenamat 500mg 3x1
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa Amoxicilin 500mg 3x1
(-) Istirahat cukup
Extremitas : Udem
Jika 1x24 jam keluhan memberat langsung datang ke IGD
−¿/−¿ ¿ ¿ Luka jangan sampai terkena air
−¿/−¿ ¿ ¿ Kontrol luka tiap 3 hari
−¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk D Keluhan utama : Nyeri dagu
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dagu paska KLL
Status Lokalis Penis: oedem (-), pus (-), hiperemis (+), nyeri tekan
karena menghindari kucing 1 jam yang lalu. Luka berdarah pada
(+), keluar darah di skitar luka yang mengering
dagu pasien. Tidak disertai keluhan demam, mual muntah,
DIAGNOSIS
maupun pingsan. Pasien belum meminum obat. Tidak memiliki
Post Sirkumsisi (Z41.3)
riwayat alergi obat
86 RPD : HT (-), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-)
K Lansia
aK Medik PEMERIKSAAN FISIK
aI Tn. H, 48 Th (59 Kg; 156 cm) Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
s Polineuropati (G62.9), Diabetes Mellitus (E10 KU : Dalam batas normal
D TTV :TD : 103/76 mmHg; Nadi: 107x/m ;RR: 20 x/m ;
iD Asam Mefenamat 500mg 3x1 t:36,6 c;
a Vit. B Compleks 1x1 Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek D Hiperurisemia (E79)
cahaya (+/+) iD B complex 1x1
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - a Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Allopurinol 1x1
Abdomen : Supel, BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa Istirahat cukup
(-) Diet rendah purin
Extremitas : Udem D Keluhan utama : Jempol kaki bengkak
−¿/−¿ ¿ ¿ a RPS : Pasien datang dengan keluhan jempol kaki bengkak
−¿/−¿ ¿ ¿ sejak 1 bulan terakhir. Bengkak muncul kumat-kumatan dan nyeri
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ jika sedang muncul. Keluhan memberat ketika pagi hari. Keluhan
Status Lokalis Metalis: VL uk 4x2cm tampak hiperemis, nyeri lain seperti demam, sesak, nyeri dada disangkal.
tekan (+) RPD : HT (-), DM (-)
DIAGNOSIS RPK : HT (-), DM (-)
Open Wound of Head (S01)
PEMERIKSAAN FISIK
K Dewasa
aK Medik
c;
aI Ny. Dy, 41 Th (61 Kg; 153 cm) Kepala : Mesocephal
sD Unstable Angina (I20), HT (I11) Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
iD ISDN 5mg 1x1 cahaya (+/+)
a Omeprazole 2x1 a.c Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Candesartan 8mg 1x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Manajemen stress dengan baik (-)
Diet rendah lemak
D Keluhan utama : Dada ampeg
Extremitas : Udem
a RPS : Pasien datang dengan keluhan dada ampeg disertai + ¿/+¿ ¿ ¿
nyeri dada menjalar dari dada kiri sampai tembus punggung. −¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
Keluhan memberat dengan aktivitas karena pasien mudah capek −¿/−¿ ¿ ¿
dan ngos-ngosan. Keluhan mual dan muntah disangkal pasien. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasien memiliki riwayat HT tetapi jarang minum obat. Asam Urat: 8,9 mg/dL
RPD : HT (+), DM (-), maag (-) DIAGNOSIS
RPK : HT (+), DM (-) Hiperurisemia (E79)
90
PEMERIKSAAN FISIK
aI Tn. K, 71 Th (64 Kg; 170 cm)
t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal sD Gastro-esophageal reflux disease (K21), Hipertensi (I.11)
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek iD Ranitidine tab 50mg 3x1 ac
cahaya (+/+) a Domperidon tab 10mg 2x1 ac
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Vit. B Complex tab 1x1
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Amplodipin 5mg 1x1
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Makan teratur, kurangi makan pedas, asam, kopi, rokok
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa Istirahat cukup
(-) D Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Extremitas : Udem a RPS : Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati dirasakan sejak 3
−¿/−¿ ¿ ¿ hari yang lalu. Nyeri ulu hati di rasakan hilang timbul, nyeri
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk dirasakan terutama sebelum makan. Pasien juga mengeluhkan
−¿/−¿ ¿ ¿ mual dan muntah 3x tadi pagi. Selain itu, perut terasa cepat
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG penuh dan kembung setelah makan dan mulut terasa pahit.
Kolestrol: 163 mg/dL Terkadang, pasien merasakan sesak. Pasien suka kopi dan rokok.
EKG: Normosinus RPD : HT (+), DM (-), maag (-)
DIAGNOSIS RPK : HT (+), DM (-)
Unstable Angina (I20), HT (I11)
PEMERIKSAAN FISIK
K Lansia
TTV :TD : 159/91 mmHg; Nadi: 99 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
aK Medik
c;
aI Tn. M, 51 Th (64 Kg; 161 cm) Kepala : Mesocephal
s Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya (+/+) D Rujuk ke Sp.M
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- aD Keluhan utama : mata kanan terasa kabur
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/- a RPS : Pasien datang dengan keluhan keluhan pandangan
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) pada mata kanan telihat kabur, agak berbayang sejak 1 bulan
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan epigastrium (+), hepar/lien yang lalu. Pasien menggunakan obat tetes mata yang dibeli di
dbn, massa (-) apotek untuk mengurangi keluhannya, namun keluhan tidak
Extremitas : Udem berkurang. Pasien mengaku terdapat putih-putih di sekitar mata
−¿/−¿ ¿ ¿ sejak 1 tahun terakhir yang lama kelamaan bergerak meluas ke
−¿/−¿ ¿ ¿ tengah mata. Tidak ada keluhan penyerta. Pasien tidak memiliki
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ riwayat penyakit lain. Pekerjaan pasien adalah pedagang sayur di
DIAGNOSIS pasar.
Gastro-esophageal reflux disease (K21) RPD : HT (-), DM (-)
Hipertensi (I.11) RPK : HT (-), DM (-)
K Lansia
aK Medik
aI Ny. Sw, 49 Th (60 Kg; 155 cm) c;
sD Urtikaria (L50) Kepala : Mesocephal
Ikterik -/- , Reflek cahaya (+/+)
iD CTM 4 mg 1-0-1
a Cetirizine 0-1-0 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Metil prednisolon 4 mg 2x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Vitamin B complex 1x1 Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Istirahat cukup (-)
Hindari alergen
Extremitas : Udem
D Keluhan utama : Gatal-gatal
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal diseluruh −¿/−¿ ¿ ¿
tubuh disertai biduran pada kulit sejak 3 hari. Keluhan tidak −¿/−¿ ¿ ¿
disertai demam, nyeri kepala. Keluhan lain seperti, mual, nyeri −¿/−¿ ¿ ¿ CRT <2dtk
perut, nyeri saat BAK atau diare disangkal. Pasien pernah seperti Status Lokalis Mata: Pada mata kanan terdapat jaringan
ini sebelumnya. Memiliki riwayat alergi debu dan dingin. fibrovaskuler dari arah lateral hingga ujung pupil
RPD : HT (-), DM (-), alergi (+) DIAGNOSIS
RPK : HT (-), DM (-) Pterigium grade 3 (H11)
93
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Dalam batas normal aK Bedah
TTV :TD : 131/79 mmHg; Nadi: 76x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 aI Tn. S, 59 tahun (60 Kg, 165 cm)
c;
Kepala : Mesocephal s Ulkus Pedis Dex (E11.6), Diabetes Mellitus (E10)
D
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek iD Rujuk ke Spesialis Bedah
cahaya (+/+) aD Keluhan utama : jempol kaki bernanah
a RPS : Pasien datang dengan dengan keluhan jempol kaki
kanan bernanah sejak 3 hari. Pasien mengatakan 1 minggu
sebelumnya tersandung kaki kursi di rumah, ada luka sedikit,
tidak nyeri, lalu diabaikan. Luka tersebut lama kelamaan semakin
(-)
meluas dan jadi bernanah. Pasien belum mengobati lukanya.
Extremitas : Udem Pasien tidak menggunakan alas kaki selama berada di rumah Saat
−¿/−¿ ¿ ¿ ini pasien mengatakan di daerah luka tidak nyeri. Tidak ada
−¿/−¿ ¿ ¿ keluhan penyerta dan tidak ada riwayat demam sebelumnya.
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 4 tahun yang lalu,
Status Lokalis: urtika berbatas tegas, dikelilingi daerah kontrol rutin, dan mendapat obat bulanan dari prolanis. Cek GDS
eritematous, tampak kepucatan pada bagian tengah nya, terakhir 400mg/dl.
berjumlah banyak RPD : HT (+), DM (+)
DIAGNOSIS RPK : HT (-), DM (+)
Urtikaria (L50)
aK Medik TTV :TD : 129/64 mmHg; Nadi: 90 x/m ;RR: 20
x/m ; t:36,4 c;
aI Ny. S, 50 Th (71 Kg; 149 cm) Kepala : Mesocephal
s Pterigium grade 3 (H11)
D Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
i
cahaya (+/+) D Typhoid Fever (A01)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - iD Cefixime 200mg 2x1
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - a Parasetamol 500mg 3x1
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Domperidone 2x1 ac
Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, Ranitidine 2x1
massa (-) Arkavit 1x1
Extremitas : Udem Istirahat cukup
−¿/−¿ ¿ ¿ Makan banyak serat
−¿/−¿ ¿ ¿ Jika keluhan memberat segera dibawa ke IGD
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ D Keluhan utama : Demam
Status Lokalis digiti I Pedis Dex: terdapat ulkus disertai pus. nyeri a RPS : Pasien datang dengan keluhan demam 7 hari naik
tekan (+) turun. Demam memberat ketika menjelang malam hari. Pasien
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG sudah mencoba mengurangi keluhannya dengan parasetamol
GDS: 399 mg/dL namun demam masih dirasakan. Keluhan disertai dengan badan
DIAGNOSIS terasa lemas, perut mual hingga muntah >5x, dan pegal-pegal
Ulkus Pedis Dex (E11.6), Diabetes Mellitus (E10) pada sendi. Tidak ada keluhan nyeri kepala, muntah, gusi
berdarah, mimisan, ruam-ruam pada lengan dan lainnya. Tidak
94 ada riwayat penyakit serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat
penyakit lain.
K Lansia
RPD : tifoid (-) DHF (-)
aK Bedah
RPK : HT (-), DM (-)
aI Ny. M, 53 Th (66 Kg; 153 cm)
sD Open Wound Hand (S61) PEMERIKSAAN FISIK
iD Hecting Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
a Amoxicilin 500 mg 3x1 TTV :TD : 110/70 mmHg; Nadi: 98x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
Asam Mefenamat 500 mg 3x1 c;
Jaga kebersihan luka Kepala : Mesocephal
Jangan sampai terkena air Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
Kontrol 3 hari lagi cahaya (+/+)
D Keluhan utama : Nyeri kaki Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
a RPS : Pasien datang dengan keluhan luka robek ditangan Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
kanan paska tergores pecahan gelas. Nyeri masih dirasakan Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
disekitar luka. Nyeri memberat jika tersenggol atau untuk Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
digerakkan. Keluhan demam, mual, pingsan disangkal pasien. (-)
Pasien tidak memiliki alergi obat.
RPD : HT (-), DM (-)
Extremitas : Udem
RPK : HT (-), DM (-) −¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
PEMERIKSAAN FISIK −¿/−¿ ¿ ¿
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
KU : Dalam batas normal Hb : 12,6
TTV :TD : 131/82 mmHg; Nadi: 75x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 Leukosit : 13.200
c; Hematokrit : 40
Kepala : Mesocephal Trombosit : 183.000
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek Widal O: 1/320, H: 1/160
cahaya (+/+) DIAGNOSIS
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Typhoid Fever (A01)
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - 96
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa K Anak
(-) aK Medik
Extremitas : Udem aI An. A, 15 Th (40 Kg; 157 cm)
−¿/−¿ ¿ ¿ s Scabies (B86)
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk D
iD Scabimete tube 1x1 ue (seluruh tubuh)
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis manus Dex: VL 3x1 cm, oedem(-), nyeri tekan (+) a CTM 4 mg 1x1 (malam hari)
DIAGNOSIS Cetirizine 1x1 (pagi hari)
Open Wound Hand (S61) Dexamethasone 3x1
- Obati anggota keluarga satu rumah dengan gejala serupa
95 - Tidak menggunakan handuk secara bergantian
- Menghindari kontak langsung dengan penderita scabies
K Dewasa
karena menular
aK Medik
- Mencuci semua pakaian, sprei, sarung bantal, dan guling
aI Nn. D, 18 Th (53 Kg; 155 cm) dengan air panas
s - Jemur kasur, sofa, bantal, dan guling di bawah sinar
matahari selama 6 jam cahaya (+/+)
- Rutin mengganti sprei, sarung bantal, dan guling Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
setidaknya 1 minggu sekali Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
- Jaga higenitas diri dan lingkungan rumah Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
D Keluhan utama : Gatal Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal,
a RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal sejak 3 hari massa (-)
terakhir, awalnya gatal terasa di sela-sela jari tangan saja, lalu −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
meluas sampai ke telapak tangan dan kaki hingga selangkangan −¿/−¿ ¿ ¿
pasien. Gatal dirasakan terutama pada malam hari. Keluhan −¿/−¿ ¿ ¿
serupa dialami oleh kakak pasien yang pulang dari pondok. CRT <2dtk
Pasien menyangkal adanya demam atau keluar nanah dari luka.
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis inguinal Dex: Terdapat benjolan berukuran sekitar
Keluhan demam, mual, muntah disangkal. Tidak ada riwayat
3x2 cm, mobile, konsistensi kenyal, tidak dapat dimasukkan
keluhan serupa sebelumnya, tidak ada riwayat alergi pada pasien,
DIAGNOSIS
maupun keluarga pasien.
Hernia Inguinal (K40)
RPD : keluhan serupa (-)
RPK : keluhan serupa (+), HT (-), DM (-) 98
KU : Dalam batas normal aI Ny. W, 54 Th (60 Kg; 148 cm)
TTV :TD : 121/81 mmHg; Nadi: 94x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 sD Cephalgia (G44), Hiperkolestrol (E78)
c;
Kepala : Mesocephal iD Asam Mefenamat 500mg 3x1
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek a Simvastatin 2x1
cahaya (+/+) Vit. B Compleks 1x1
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - Istirahat cukup
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, Hindari makanan berlemak dan jeroan
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) D Keluhan utama : Pusing
Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala seperti
(-) sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri menjalar hingga leher pasien dan
Extremitas : Udem
diraskan badan terasa pegal terus-menerus. Keluhan dirasakan
−¿/−¿ ¿ ¿ hilang timbul, keluhan memberat setelah pasien beraktifitas dan
berkurang saat istirahat. Sudah 2 hari ini tidak bekerja karena
−¿/−¿ ¿ ¿ nyeri semakin memberat. Tidak ada keluhan demam, mual,
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ muntah, dan riwayat trauma sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat kolesterol tinggi, tidak rutin kontrol.
RPD : HT (-), DM (-)
DIAGNOSIS
RPK : HT (+), DM (-)
Scabies (B86)
aK Bedah TTV :TD : 120/79 mmHg; Nadi: 81x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6
aI Tn. M, 55 tahun (50 Kg, 160 cm) c;
Kepala : Mesocephal
sD Hernia Inguinal (K40)
iD Rujuk ke Spesialis Bedah cahaya (+/+)
aD Keluhan utama : benjolan di perut Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
a RPS : Pasien datang dengan dengan keluhan terdapat Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
benjolan di daerah selangkangan kanan sejak 1 bulan yang lalu. Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Pasien mengatakan sebelumnya benjolan kadang ada kadang Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
hilang dan tidak nyeri, namun sejak 2 hari terakhir benjolan tidak (-)
hilang dan nyeri. Keluhan nyeri memberat jika untuk mengangkat −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
atau batuk. Tidak ada keluhan penyerta lain seperti mual, −¿/−¿ ¿ ¿
muntah, dan demam. BAB dan BAK pasien lancar. Pasien tidak −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
memiliki riwayat penyakit lain. −¿/−¿ ¿ ¿
RPD : HT (-), DM (-) USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
RPK : HT (-), DM (-) GDS: 169 mg/dL
Asam Urat: 5.5
PEMERIKSAAN FISIK Kolestrol 420
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 DIAGNOSIS
KU : Dalam batas normal Cephalgia (G44), Hiperkolestrol (E78)
TTV :TD : 109/64 mmHg; Nadi: 95 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4
c;
99
Kepala : Mesocephal
K Dewasa
a
K Medik c;
aI Tn. A, 21 tahun (50 Kg, 170 cm) Kepala : Mesocephal
sD Hordeolum Eksterna (H00) Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya (+/+)
iD Kloramphenikol TM 3x2gtt
a Dexamethason 3x1 Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -
Parasetamol 3x1 Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Jangan mengucek mata Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
Kompres air hangat selama 3x1 selama 5 menit (-)
D Keluhan utama : mata bengkak −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin
Extremitas : Udem
a RPS : Pasien datang dengan dengan keluhan kelopak mata
kiri bengkak disertai rasa sakit,gatal, mengganjal, dan nyeri bila
−¿/−¿ ¿ ¿
ditekan. Pasien tidak menggunakan kacamata, tidak ada keluhan
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
pandangan menurun. Tidak ada riwayat alergi. Pasien kadang −¿/−¿ ¿ ¿
mengucek mata tanpa mencuci tangan terlebih dahulu. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
RPD : HT (-), DM (-) Asam Urat: 9.3
RPK : HT (-), DM (-) Kolestrol 181
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK Gout (M10), Hiperurisemia (E79)
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 101
TTV :TD : 109/64 mmHg; Nadi: 95 x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4 K Dewasa
c; aK Medik
Kepala : Mesocephal aI Nn. M, 17 Th (68 Kg; 150 cm)
sD Perforasi Eardrum (H72)
cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret - iD Rujuk ke Poli THT
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret - aD Keluhan utama : Pendengaran berkurang
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) a RPS : Pasien datang dengan keluhan pendegaran
Abdomen : Supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, berkurang pada telinga kanan sejak 5 hari. Awalnya telinga
massa (-) berdarah paska menggaruk telingga dengan kuku. Kemudian dari
Extremitas : Udem lubang teling keluar cairan kadang beserta darah. Keluhan lain
−¿/−¿ ¿ ¿ seperti demam, batuk, pilek disangkal Tidak ada riwayat keluhan
−¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk serupa sebelumnya. Pasien sering menggaruk telingga.
−¿/−¿ ¿ ¿ RPD : Keluhan yang sama (-)
Status Lokalis: Pada mata kiri didapatkan benjolan kemerahan di RPK : Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (-)
palpebra superior, hiperemis, edema, dan nyeri tekan. mata
kanan dalam batas normal PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSIS Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
Hordeolum Eksterna (H00) KU : Dalam batas normal
100 t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
K Dewasa
aK Medik
cahaya (+/+)
aI Tn. Y, 45 Th (90 Kg; 173 cm) Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/
sD Gout (M10), Hiperurisemia (E79) Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
iD Asam Mefenamat 500mg 3x1 Abdomen : Supel ,BU(+) , nyeri tekan (-), hepar/lien dbn, massa
(-)
a Allopurinol 1x1
Vitamin B kompleks 1x1
Extremitas : Udem
Istirahat cukup −¿/−¿ ¿ ¿
Hindari makanan mengandung tinggi purin −¿/−¿ ¿ ¿CRT <2dtk
D Keluhan utama : nyeri kaki −¿/−¿ ¿ ¿
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada Status Lokalis membrane Telinga Kanan: tamapk hiperemis,
jari kaki kanan dan kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan memberat terdapat perforasi disertai bleeding
saat pagi hari dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien belum DIAGNOSIS
minum obat untuk mengurangi keluhannya.. Tidak keluhan Perforasi Eardrum (H72)
penyerta. Tidak ada riwayat keluhan serupa sebelumnya. Tidak 102
ada riwayat penyakit lain.
RPD : HT (-), DM (-) K Lansia
RPK : HT (-), DM (-) aK Medik
PEMERIKSAAN FISIK
aI Ny. N, 45 Th (69 Kg; 156 cm)
KU : Dalam batas normal s Osteoartritis (M19.9), HT (I11)
D
TTV :TD : 130/79 mmHg; Nadi: 91x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 i
D Meloxicam 3x1
a Osteotin 1x1
Amplodipin 10mg 1x1
Vitamin B kompleks 1x1
Istirahat cukup
Hindari mengangkat beban berat
D Keluhan utama : nyeri kaki
a RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua
lutut sejak 1 minggu yang lalu, paling berat pagi hari. Keluhan
dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun terakhir. Tidak ada riwayat
trauma. Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga
RPD : HT (+) DM (-)
RPK : HT (+), DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK
t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
cahaya (+/+)
(-)
Extremitas : Udem
−¿/−¿ ¿ ¿
−¿/−¿ ¿ ¿
CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿
Status Lokalis Genu Bilateral: tamapk hiperemis, ROM terbatas
(+), nyeri gerak (+), oedem (-)
DIAGNOSIS
Osteoartritis (M19.9), HT (I11)

Ukp Deva

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ukp Deva

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN UKP DEVA PERKASA

Nama, Usia, BB, TB : Tn. S, 64 tahun, 78 kg, 161 cm

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

RPD: HT (+), DM (-), Jantung (-)

RPK: HT (+), DM (-), Jantung (-)

Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 154/92 mmHg

Mata: SI -/-, CA -/-, cowong -/-

Cor: SI-II reguler

Pulmo: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan(-)

Ekstremitas: kedua kaki

Look : simetris, tidak ada deformitas, bengkak, maupun penonjolan tulang

Feel : teraba hangat, tidak ada krepitasi, terdapat nyeri tekan

Move : terdapat penurunan ROM

Diagnosa : Osteoarthritis (M.15)

Amlodipin tab 10 mg 1x1

Vitamin B compleks 1x1

Natrium Diclofenac 50 mg 3x1

Kurangi aktifitas berat, jaga pola makan

Nama, Usia, BB, TB : Tn. H, 61 tahun, 69 kg, 165 cm

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

RPD: HT (-), DM (-), Jantung (-), Stroke (-)

RPK: HT (-), DM (-), Jantung (-), Stroke (-)

Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 134/88 mmHg

Mata: SI -/-, CA -/-, cowong -/-

Cor: SI-II reguler

Pulmo: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan(-)

Ekstremitas: Akral Dingin (-/-), CRT <2dt, oedema (-/-)

Diagnosa : Myalgia (M.60)

Vitamin B compleks 1x1

Paracetamol 500 mg 3x1

Kurangi aktifitas berat, jaga pola makan

Nama, Usia, BB, TB : Tn. M, 41 tahun, 60 kg, 161 cm

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

RPD: HT (-), DM (-), Jantung (-)

RPK: HT (-), DM (-), Jantung (-)

Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 120/81 mmHg

Diagnosa : Konjungtivitis (H.10)

Tetes mata Kloramfenikol 4x2 tetes mata kanan-kiri

Paracetamol 500 mg 3x1

Kompres air hangat 3x1 selama 5 menit

Nama, Usia, BB, TB : Tn. MZ, 54 tahun, 56 Kg, 163 cm

RPD: HT (-), DM (-), Jantung (-), Gastritis (+)

RPK: HT (-), DM (-), Jantung (-)

Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 138/78 mmHg

Mata: SI -/-, CA -/-, cowong -/-

Cor: SI-II reguler

Pulmo: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral Dingin (-/-), CRT <2dt, oedema (-/-)

Diagnosa : Gastro-esophageal reflux disease (K.21.9)

Paracetamol 500 mg 3x1

Kurangi makanan berminyak dan pedas

Nama, Usia, BB, TB : Tn. B. 58th, 55kg, 165cm.

RPD: HT (-), DM (-), Alergi obat (-)

RPK: HT (-), DM (-)

Tekanan darah : 124/74 mmHg

Mata: SI -/-, CA -/-, cowong -/-