SOAP

LAPORAN KASUS PENYAKIT PUSKESMAS CISAUK
PERIODE 18 NOVEMBER 2019 – 11 JANUARI 2020
Disusun Oleh:
Felicia Novianti - 01073180089
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
PELITA HARAPAN PUSKESMAS CISAUK
PERIODE 18 NOVEMBER 2019 – 11 JANUARI 2020
TANGERANG
Kasus 1-
Nama An. AK
Usia 12 tahun Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Cisauk Girang
Subjective Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dan bintik-bintik pada seluruh tubuh
sejak 3 hari lalu. Gatal dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien juga
mengalami demam sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku temannya juga ada
yang mengalami gejala serupa.
Objective KU : Tampak sakit ringan, kesadaran : CM TTV : Suhu
37.9, RR 18, Nadi 84, TD110/80, TB 108cm, BB 34 kg
Ekstremitas : Terdapat papul-papul eritema pada tangan, kaki, dada, dan
punggung.
Assesment Varisela
Planning Medikamentosa :
R/ Asiklovir topical 5% No. I
∫ 2 dd 1 o.n
R/ Asiklovir tab 400mg No. XV
∫ 5 dd 4 tab
R/ CTM 4 mg No. X
∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Asiklovir topikal dioleskan pada seluruh bagian lesi kulit, hindari
bagian kepala, oleskan sebelum tidur (setelah pasien makan dan
melakukan kegiatan lainnya. Keesokan harinya saat pagi dibilas
dengan sabun sebelum beraktivitas. Jangan memasukkan tangan ke
mulut atau memegang makanan saat masih menggunakan salep ini.
 Sarankan semua teman-teman dan orang di rumah untuk tidak

menggunakan pakaian/alat mandi bersama orang lain
 Sarankan untuk tidak melakukan kontak dengan orang-orang sekitar

untuk mencegah penularan penyakit cacar
 Merendam baju, seprai, kain-kain yang sedang digunakan dengan air
panas terlebih dahulu selama kurang lebih setengah hari dan cuci
dengan deterjen seperti biasa
Kasus 2
Nama Ny. S
Alamat Serpong Garden
Subjective Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak
berwarna hijau, nyeri menelan (+), sulit menelan (+) demam (+), pilek (+),
nyeri kepala (+), sesak nafas (-), mual (-) muntah (-), nafsu makan berkurang,
nyeri perut (-). Batuk dirasakan sepanjang hari, dan tidak ada bunyi mengi.
Riwayat
alergi (-), riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), merokok (-)
Objective KU : Tampak sakit ringan, kesadaran : CM
TTV : Suhu 37.3, RR 18, Nadi 92, TD 110/70
Mulut : faring dan tonsil hiperemis, T3/T2
Hidung: sekret putih (+)
Pulmo : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Assesment Faringitis Akut
R/ Ambroxol tab No. X
∫ 3 dd 1 tab
R/ Amoxicillin tab 500 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
R/ Paracetamol tab 500 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
R/CTM 4 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk istirahat cukup, minum air putih yang cukup
serta hindari makanan yang mengiritasi tenggorokkan seperti makanan
pedas atau asam, dan gorengan
 Kontrol kembali apabila gejala tidak membaik

Nama Tn. R
Usia 36 tahun Jenis Kelamin Laki-Laki
Alamat Kebon Pisang
Subjective Nyeri ulu hati sejak kurang lebih 3 hari lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, dan nyerinya hilang timbul di mana di rasakan memburuk setelah
sehabis makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas ketika perutnnya
sedang nyeri dan mulutnya terasa pahit. Dada terasa panas (-), mual (+),
muntah (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), tidak ada keluhan
BAB dan BAK, riwayat pola makan tidak teratur dan sering pasien senang
mengkonsumsi makanan pedas dan minum kopi. Riwayat HT (-), DM (-),
Rokok (+)
TTV : Suhu 36.7, RR 16, Nadi 82, TD 120/70 mmHg

Abdomen : datar, BU normal, timpani pada seluruh lapang abdomen, Nyeri
tekan epigastrik (+)
Assesment Dispepsia
R/ Ranitidine tab 150 mg No. X
∫ 2 dd 1 tab AC
R/ Antasid tab 200 mg No. x
∫ 3 dd 1 tab AC dikunyah
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk makan teratur seperti makan sedikit namun

sering sehingga lambung tidak kosong.
 Edukasi pasien untuk mengurangi makan makanan yang dapat
mengiritasi lambung seperti makanan terlalu pedas, asam, kopi, teh, dan
cokelat.
Nama An. K
Usia 4 tahun 9 bulan Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yang lalu. BAB cair
kurang lebih 10 kali, sebanyak masing-masing 1 gelas aqua. Konsistensi cair di
mana cairan > ampas, berwarna kuning, lendir (-), darah (-), bau asam (+).
Pasien mengeluh demam (+) semalaman, belum diukur. Nyeri perut (+), mual
(-), muntah (-). Pasien masih mau minum dan makan, sedikit lemas menurut
orang tua pasien. Pasien belum minum obat apapun. Pasien tidak habis
mengkonsumsi makanan yang baru dan tidak memiliki riwayat alergi
Objective KU: Tampak sakit ringan. Kesadaran: Compos mentis
TTV: Nadi: 88 x/menit, RR: 18 x/menit, TD: (-) mmHg, suhu: 37,2 ˚C, BB: 15 kg
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1
Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Bising usus (+) meningkat, NT (-)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit <5 detik
Assesment Diare akut dengan dehidrasi ringan
R/ Zinc tab 20 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
R/ Oralit No. X
∫ PRN BAB cair
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk istirahat yang cukup, banyak minum air putih,
makan makanan yang bergizi agar menjaga daya tahan tubuh
 Edukasi untuk menjaga kebersihan dengan cuci tangan dengan 6

langkah dilakukan baik oleh ibu dan anak
 Edukasi gejala tanda bahaya dan segera bawa ke puskesmas atau RS

Kasus 5-
Nama Ny. NP
Subjective Punggung terasa gatal dan perih sejak 5 hari yang lalu, digaruk (+), luka (+),
gatal dirasakan terutama saat berkeringat, demam (-), terasa panas (-).
Objective KU : Tampak sakit ringan, Kesadaran : CM
TTV : Suhu 36,5, Nadi 88, RR 20, TD 110/70 mmHg

BB : 35 kg
Thorax: Vesikuler +/+, Rh -/-, Whz -/-, S1S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, bu (+), timpani seluruh regio
abdomen, NT (-)
Status Lokalis (punggung) : terdapat papul milier dengan dasar eritematosa di
regio thorax posterior dan colli.
Assesment Miliaria Rubra
R/ Loratadine tab 10 mg No. XV
∫ 1 dd 1 tab
R/ Bedak Salicyl No. I
∫ 2 dd 1 saat selesai mandi

Non-medikamentosa :
 Edukasi orang tua pasien untuk menggunakan pakaian yang mudah

menyerap keringat
 Edukasi untuk mengurangi aktivitas yang membuat keringat, serta
menjaga kebersihan kulit, mandi dengan air dingin dan sabun
 Kontrol kembali apabila tidak membaik
Kasus 6-
Nama Tn. S
Usia 18 tahun Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Nengnong
Subjective Pasien datang mengeluhkan benjolan pada mata kanannya sejak 3 hari yang
lalu. Pasien mengatakan bahwa mata kanannya tersebut juga terasa nyeri bila
ditekan dan seperti ada yang mengganjal. Pasien menyangkal adanya mata
merah, keluar cairan (+), gatal (-).
Objective Tampak : sakit ringan, kesadaran : CM

Mata : kelopak mata bengkak, merah, nyeri pada perabaan, membentuk
undulasi.
Assesment Hordeolum eksternum OD
R/ Oxytetrasiklin tetes mata No. I
∫ 3 dd 1 OD
R/ Eritromisin tab 500 mg No. XV
∫ 3 dd 1 tab

∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk mengkompres mata dengan air hangat 4-6x sehari
dengan mata tertutup, bersihkan kelopak mata dengan air bersih
 Edukasi pasien untuk tidak menekan atau menusuk hordeolum serta
jangan mengucek mata apabila gatal

Kasus 7-
Nama Ny. I
Alamat Cikasungka
Subjective Nyeri kepala sejak 4 hari lalu, nyeri diseluruh kepala dan terasa seperti diikat,
dirasakan hilang timbul, nyeri menjalar dari leher bagian belakang menjalar ke
kepala bagian belakang hingga depan, berdenyut (-), mual (+) muntah (-),
nafsu makan menurun (-), BAB dbn, BAK dbn, demam (-), fotofobia (-),
fonofobia (-), kelemahan anggota tubuh (-), bicara pelo (-), kesemutan (-),
riwayat trauma (-), riwayat HT (-).
Anggota gerak : sensorik dan motorik normal
Mata : visus normal, TIO normal, lapang pandang normal, gerakan bola mata
normal
Assesment Tension Type Headache
R/ Ibuprofen tab 200 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
R/ Domperidone tab 10 mg No. X
∫ 2 dd 1
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk istirahat yang cukup serta kurangi paparan stress
dibantu oleh keluarga.
Kasus 8-
Nama Ny. S
Alamat Cisauk Sinyal
Subjective Pasien datang karena merasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Lemas dirasakan
tiba-tiba di seluruh tubuh. Pasien menyangkal adanya nyeri kepala, lemas tidak
dicetuskan oleh aktivitas dan tidak membaik dengan beristirahat. Pasien juga
mengeluhkan menjadi sering lapar dan haus, pasien juga sering terbangun di
malam hari karena ingin BAK. Sesak nafas (-), nafsu makan baik. Sebelumnya
pasien sudah pernah di diagnosis dengan diabetes sejak 2 tahun yang lalu
namun tidak mengkonsumsi obat secara teratur setiap hari, nyeri dada (-), nyeri
kepala (-), penurunan berat badan (-), lemas (-), riwayat luka (-), pengelihatan
buram (-), kebas pada ujung jari tangan dan kaki (-), nafsu makan normal.
Riwayat HT, jantung, stroke, ginjal (-).
TTV : Suhu 36,6, Nadi 78, RR 18, TD : 120/90 mmHg
Mata : CA -/-, SI -/-, shadow test (-)
Abdomen : BU normal, Timpani pada seluruh abdomen, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : pulsasi teraba pada arteri radialis, dorsalis pedis, posterior tibialis
dextra dan sinistra, tidak terdapat luka
GDS: 267
Assesment Diabetes Mellitus tipe 2
Planning Medikamentosa:
R/ Metformin tab 500 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab PC
Non-medikamentosa:
 Edukasi pasien mengenai kepentingan berobat rutin dan bahaya
komplikasi putus obat serta makan secara teratur 3x sehari, tidak boleh
melongkapi jadwal makan karena obatnya disesuaikan dengan jadwal
makan sehari-hari.
Kurangi konsumsi makanan yang mengandung kadar gula atau indeks glikemia
yang cukup tinggi, seperti buah-buahan segar atau bubur cair.
Rutin melakukan aktivitas fisik untuk mempertahankan berat badan, bisa
dengan olahraga min. 3 kali seminggu atau mengerjakan pekerjaan rumah.
Rutin memeriksa keadaan kaki dari luka, selalu menggunakan alas kaki
Kasus 9-
Nama Tn. M
Usia 57 Tahun Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Kebon Manggu
Subjective Nyeri lutut sebelah kiri sejak kurang lebih 6 bulan terutama saat digerakkan
atau aktivitas, nyeri hilang ketika beristirahat, kaku di pagi hari kurang dari 30
menit (+), demam (-), trauma (-), panas pada lutut kiri (-), nyeri pada sendi
lain (-), ada bunyi “krek” ketika digerakkan (-).
BB 70 kg; TB 157 cm
Ekstremitas bawah : edema (-/-) pada lutut kiri, deformitas (-/+), kemerahan (-
/-), hangat pada palpasi (-/-), pada sendi lutut, perdarahan (-/-), nyeri tekan (-/-),
gangguan sensori (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, A. dorsalis pedis
(+/+), keterbatasan ROM (-/+) pada sendi lutut, krepitasi (-/+).
Assesment Osteoartritis
R/ Meloxicam tab 15 mg No. X
∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
Edukasi pasien untuk turunkan berat badan, olaharga yang teratur seperti
sepeda statis atau jalan pagi sekitar 2-3x seminggu
Edukasi pasien untuk menggunakan pelindung lutut serta jangan digunakan
untuk aktivitas yang berat lebih dahulu, jika memang terlalu sakit boleh dibantu
dengan menggunakan tongkat untuk melakukan aktivitas
Kasus 10-
Nama Tn. N
Alamat Adiyasa
Subjective Demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul di mana
dirasakan lebih menginkat ketika malam hari namun pasien tidak mengukur
suhu. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu,
dahal warna hijau kental, darah (-). Pasien juga mengeluhakn adanya sulit
menelan, nafsu makan menurun, mual muntah (-), pilek (-), keringat malam(-).
BAB dan BAK dbn. Sesak napas (-), nyeri perut (-), badan terasa pegal-pegal.
Riwayat alergi (-), riwayat maag (-), riwayat HT (-), riwayat DM
(-), merokok (-)
Objective KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
TTV : Suhu 37,7, Nadi 89, RR: 16, TD 110/70 mmHg
THT: faring hiperemis, T2/T2 tidak ditemukan kripta, permukaan rata dan
licin
Assesment Faringitis akut
R/ Metilprednisolone tab 4 mg No. X

∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
R/ Ambroxol tab 30 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk istirahat yang cukup, minum air putih cukup,
makan makanan yang bergizi
 Edukasi pasien untuk hindari makanan yang mengiritasi tenggorokkan
Kasus 11-
Nama Ny. D
Usia 27 Tahun Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Kedokan
Subjective Gatal pada tangan sejak 1 minggu, gatal dirasakan terus menerus. Gatal
dirasakan semakin lama semakin parah, dan awalnya tidak diawali dengan
bentolan atau luka, dan pasien juga mengeluhkan kulitnya menjadi kering.
Pasien sering menggaruk, tidak ada anggota keluarga atau orang sekitar rumah
mengalami hal serupa. Pasien mengatakan sering mencuci baju dengan tangan
dan mencuci tangan dengan menggunakan sabun cuci piring. Pasien
menyangkal ada mengganti sabun mandi, riwayat alergi (-), sesak (-) bibir
bengkak (-) muntah (-) diare (-)
BB 68 kg; TB 157 cm
Kulit : Papul, likenifikasi, eritema pada manus
Assesment Dermatitis kontak
R/ Hydrocortisone 2.5% cream No. I
∫ 2 dd 1
R/ Loratadine tab 10 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk menghindari iritan dengan menggunakan sarung

tangan ketika mencuci baju dan cuci tangan dengan sabun cuci tangan
 Edukasi pasien jangan menggaruk bagian yang gatal
 Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan tubuh
Kasus 12-
Nama Tn. G
Alamat Adiyasa
Subjective Gatal pada kedua matanya sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan
bahwa matanya merah terkadang dan mengatakan bahwa terasa seperti ada
yang mengganjal dan terasa kering, keluar cairan (-), pasien bekerja disebuah
perusahaan yang yang sehari-harinya bekerja menggunakan komputer selama
kurang lebih 10 jam, terpapar debu atau kemasuk benda asing (-), riwayat
alergi (-). Pasien menyangkal adanya padangan yang menjadi buram.
TTV : Suhu 36,2, Nadi 78, RR 216 TD 110/80 mmHg
Mata : konjungtiva anemis -/-, visus kedua mata normal, hiperemis +/+, sekret
(+), benda asing (-)
Assesment Dry Eyes
R/ Cendo Lyters eye drop No. I
∫ 6 dd gtt 1 OD/OS
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita yaitu mata kering yang
adalah keadaan menahun dan pemulihan sukar terjadi
 Edukasi pasien untuk mengurai paparan terhadap layar komputer dengan
cara istirahatkan mata selama 10 menit setiap bekerja 1 jam, serta
usahakan untuk tidak selalu terpapar layar gadget.
 Kontrol kembali apabila mata tidak membaik
Kasus 13-
Nama Ny. R
Alamat Suradita
Subjective Nyeri berkemih sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan semakin
sering ingin kencing namun hanya sedikit yang keluar dan merasa tidak
tuntas. Nyeri suprapubik (+), demam (+), darah (-), nyeri pinggang (-),
keputihan (-), urin berbatu/berpasir (-), nyeri saat berhubungan (-), berdarah
saat post coital bleeding (-), menstruasi teratur (+), BAB normal, kebiasaan
tidak mengeringkan kemaluan dengan tissue setelah BAK. Riwayat
DM (-), riwayat batu ginjal (-)
Objective KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
Abdomen : BU normal, timpani pada seluruh abdomen, ballottement (-), nyeri
tekan pada suprapubik (+), ketok CVA (-)
Assesment Infeksi Saluran Kemih
R/ Cotrimoxazole tab 960 mg No. X
∫ 2 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi untuk minum air putih yang cukup setiap harinya, min 2 L atau
8 gelas per hari
 Edukasi pasien cara menjaga higienitas genitalia eksterna, apabila
membersihkan genital harus dari depan ke belakang dan di bersihkan
pakai tissue apabila selesai BAK atau BAB.
 Edukasi pasien untuk tidak berhubungan seks terlebih dahulu saat
pengobatan
Kasus 14-
Nama Ny. AO
Alamat Koja
Subjective Bercak merah pada kemaluan hingga selangkangan kirinya sejak 1 minggu.
Pasien mengeluhkann adanya rasa gatal yang semakin lama semakin buruk
dan dirasakan terutama ketika malam hari dan ketika berkeringat. Bersisik (-),
demam (-), bercak sering digaruk oleh pasien karena gatal, riwayat minum
obat lama (-), riwayat serupa (-). Pasien senang berolahraga dan suka malas
mandi
TTV : suhu 36,7, Nadi 73, RR 18, TD 120/80 mmHg

Kulit: lesi eritematosa pada bagian lipat paha, berbatas tegas, bagian tepi lebih
aktif dari bagian tengah, konfigurasi polisiklik
Assesment Tinea cruris

R/ Ketokonazole tab 200 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
R/ Miconazole salep No. I
∫ 2 dd 1
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita bahwa tinea

merupakan penyakit yang disebabkan oleh jamur sehingga
membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu lama, namun tinea
sendiri bukan merupakan penyakit yang berbahaya
 Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan tubuh serta lesi di kulit tidak
boleh digaruk, menjaga imun tubuh agar tidak mudah kambuh dan atau
terkena infeksi lain, dan usahakan menjaga kulit tubuh tidak lembab
seperti mengganti celana jika berkeringat/basah
Kasus 15-
Nama Ny. S
Alamat Cicayur
Subjective Pasien datang mengeluhkan adanya nyeri kepala dan nyeri pada leher. Nyeri
kepala di rasa seperti berdenyut di seluruh kepala dan di rasakan hilang timbul.
Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk mengurangi gejala. Tidak ada
yang memperbaiki atau memperparah keluhan pasien. Mual (-), muntah (-),
nafsu makan baik. Riwayat HT (+) tidak terkontrol karena pasien hanya
mengkonsumsi obat jika ada keluhan saja, DM (-), jantung (-)
Cor : S1S2 reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : Nyeri tekan (-), BU positif normal, datar
Assesment Hipertensi grade I
R/ Amlodipine tab 10 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
R/ Parasetamol No. X
∫ 3 dd 1
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit hipertensi yang adalah penyakit

seumur hidup sehingga harus minum obat setiap hari dan tidak boleh
putus
 Edukasi pasien untuk rajin kontrol dan minum obat dengan teratur
 Edukasi pasien untuk mengurangi konsumsi garam setiap harinya dan
berolahraga 3x seminggu selama 30 menit
Kasus 16-
Nama An. M
Alamat Cibelut
Subjective Nyeri pada telinga sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri diraakan tiba-
tiba setelah pasien berenang. Nyeri saat mengunyah (-), rasa penuh (+),
mendengung (-), meriang (+), keluar cairan (-), pendengaran menurun (-),
batuk pilek (-), tidak ada gejala pada telinga kiri (unilateral). Pasien belum
mengkonsumsi obat apapun untuk keluhannya tersebut.

Telinga kanan : liang telinga hiperemis (-), edema (-), sekret (-), nyeri tekan
pada tragus (-), nyeri tarik daun telinga (-), serumen (+), MT intak, hiperemis
(+)
Assesment Otitis Media Dextra
R/ tetes telinga kloramfenikol No. I
∫ 3 dd gtt 1
∫ 2 dd 1/2 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk tidak mengorek telinga baik dengan kapas lidi
atau alat lainnya dan jangan berenang dalam 2 minggu ini
 Edukasi bahwa penyakit ini dapat berulang hingga pastikan liang
telinga selalu kering dan tidak lembab
Kasus 17-
Nama Tn. O
Alamat Kp. Munjul
Subjective Merah pada mata kananya sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengatakan
bahwa matanya berair dan sangat lengket ketika bangun pagi karena banyak
kotoran mata. Kotoran mata berwarna kuning kehijauan. Mata terasa sangat
gatal dan sedikit nyeri. Demam (-), rasa mengganjal (+), keluhan pandangan (-
); sakit kepala (-); batuk (-), pilek (-). Riwayat alergi atau atopi (-)
Mata : visus normal, injeksi konjungtiva (+/-), edema palpebra (+/-), papil pada
konjungtiva tarsal, sekret mukoserosa
THT : Faring hiperemis (+), tonsil T2/T2, post nasal drip (-)
Leher : perbesaran kelenjar pre/post aurikuler (-/-)
Assesment Konjungtivitis dan faringitis
R/ Cendoxytrol tetes No. I
∫ 4 dd gtt 1 OD
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai peyakit konjungtivitis adalah penyakit

yang mudah menular sehingga cuci tangan dengan bersih sebelum
dan sesudah penggunaan obat dan jangan mengucek mata
 Edukasi pasien untuk tidak menggunakan handuk atau lap bersama
dengan orang lain serta menjaga kebersihan lingkungan
 Edukasi untuk istirahat, banyak minum air, makan yang bergizi
Kasus 18-
Nama Nn. W
Alamat The Avana
Subjective BAB cair sebanyak kurang lebih 8x sejak 1 hari yang lalu. BAB berkonsistensi
cair di mana tidak ada ampas, warna kuning, bau busuk, lendir (-), darah (-),
mual (+), muntah (+) sebanyak 4x yang keluar adalah makanan, nyeri ulu hati
(-), perut terasa melilit (+), kembung (+), turun berat badan (-), nafsu makan
turun (-), rasa haus (+), demam (-), riwayat alergi(-), pasien sering makan
dipinggir jalan (-)
Objective KU : Tampek sakit sedang, Kesadaran : CM
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), hipertimpani, BU normal
Assesment Gastroenteritis Akut
R/ Attapulgite tab No.X
∫ 3 dd 1 tab
R/ Domperidone tab 10 mg No. X
∫ 2 dd 1
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien bahwa obat attapulgite diminum tiap setelah BAB cair
dan berhenti setelah BAB tidak cair lagi
 Edukasi pasien untuk banyak minum air putih terutama setelah BAB
cair untuk menghindari komplikasi dari diare yaitu dehidrasi
 Mengenali tanda gejala dehidrasi dan kontrol kembali apabila keadaan
tidak membaik atau pasien semakin lemas/ tidak mau makan
Kasus 19-
Nama Ny. L
Usia 54 tahun Jebis Kelamin Perempuan
Alamat The Icon
Subjective Batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna putih, dan batuk
dirasakan terutama malam hari dibandingkan disiang hari. Pasien juga
mengeluhkan adanya sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, suara mengi (+),
demam (-), riwayat alergi (+) pada debu, pilek (-), keluhan ditenggorokan (-),
nyeri dada menjalar (-), keringat dingin (-), mudah lelah (-), mual muntah (-),
BAB dan BAK normal, BB turun (-), nafsu makan menurun (-), keringat
malam (-)
THT : discharge (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1

Leher : pembengkakan KGB (-)
Pulmo : vs +/+, wh +/+, rh -/-

Abdomen : bentuk datar, BU (+) nomal, Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : dbn
Assesment Asma bronkial
R/ Salbutamol tab 4 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita serta edukasi

untuk mengetahui dan hindari sumber alergen
 Tablet salbutamol dapat dikonsumsi saat terdapat serangan, bila
tidak membaik segera berobat ke klinik atau puskesmas terdekat
Kasus 20-
Nama Tn. R
Alamat Kedokan
Subjective Batuk sejak 1 minggu yang lalu, dahak (+) warna hijau, pilek (-), demam (+)
hilang timbul dirasakan terutama di malam hari, sakit kepala (+), mual (-),
muntah (-), nafsu makan normal, BAB dan BAK normal, sesak napas (+)
sekali-sekali, badan terasa pegal- pegal. Riwayat alergi (-), asma (-).
Mata: CA -/-, SI -/-

Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-

Assesment ISPA
R/ Amoxicillin tab 500 mg No. XV
∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk istirahat dan banyak minum air, serta hindari
makanan yang dapat mengiritasi tenggorokkan seperti gorengan
 Edukasi pasien bahwa obat antibiotik harus dihabiskan
 Kontrol kembali apabila gejala tidak membaik dalam 2-3 hari.
Kasus 21-
Nama Ny. M
Alamat Adiyasa
Subjective Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan sejak 5bulan yang
lalu. Benjolan dapat membesar terutama ketika menstruasi. Awalnya benjolan
sebesar kelereng, lalu membesar seukuran bola ping pong dalam 5 bulan. Mulai
terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu, cairan (-), perubahan kulit (-), sesak (-),
sakit tulang (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-), operasi (-), keganasan
(-). Riwayat keluarga dengan kanker (-)

Abdomen : BU normal, timpani pada seluruh abdomen, nyeri tekan (-)
Status lokalis: ad mamae dekstra regio UOQ terdapat massa 2 cm dari areola
arah jam 9, solid, keras, imobile, NT (+), berbatas tegas, ukuran 5x5x4 cm,
perubahan kulit (-), eritema (-), cairan dari puting (-). KGB aksila dan klavikula
(-/-)
Assesment Tumor mamae dekstra susp benigna dd/maligna
Planning Medikamentosa:
∫ 2 dd 1 tab
Non-Medikamentosa
 Pro rujuk SpB untuk evaluasi lebih lanjut dan tatalaksana
 Saran USG dan mamografi
 Edukasi penyakit, pilihan terapi, dan pemeriksaan penunjang
 Edukasi faktor risiko tumor payudara
 Edukasi pencegahan dan deteksi dini pada keluarga (anak, saudara
 Edukasi pola makan dan istirahat
Kasus 22-
Nama Tn. K
Alamat Metro Serpong
Subjective Pasien datang dengan keluhan benjolan di anus sejak 3 bulan yang lalu.
Benjolan muncul ketika BAB. BAB darah (+), menetes setelah BAB. Benjolan
dapat dimasukkan dengan tangan. Pasien tidak mengeluh lemas atau pucat.
Aktivitas terganggu akibat merasa ada yang mengganjal. Riwayat pengobatan
sebelumnya (-), operasi (-), hipertensi (-). Pasien mengaku kurang minum air
dan makan buah atau sayuran, BAB seringkali keras dan sulit.
Abdomen : BU normal, timpani pada seluruh abdomen, nyeri tekan (-)
Genitalia dan anus: pasien menolak untu diperiksa
Assesment Hemorrhoid Interna derajat II
R/ Anti-hemorrhoid supp No. III
∫ 1 dd 1 supp
R/ Microlax supp No. I
∫ 1 dd 1 tab supp
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit yang di derita dan tanda
bahayanya seperti BAB darah banyak, lemas, pucat
 Edukasi pasien untuk makan makanan yang berserat tinggi dan
meningkatkan konsumsi air putih
 Edukasi cara BAB dan penggunaan kloset jongkok
 Edukasi cara penggunaan obat
Kasus 23-
Nama An. J
Alamat Munjul
Subjective Pasien datang dengan keluhan luka di wajah, leher dan tubuh sejak 3 hari yang
lalu. Awalnya luka kecil timbul di wajah seperti benjolan dan berisi air semakin
lama semakin membesar dan luka pecah keluar cairan berwarna kuning,
meluas, dan kemudian timbul lagi di tempat lain. Gatal (+), demam (-). Riwayat
alergi (-), asma (-), rinitis (-). Riwayat batuk pilek dalam1 bulan terakhir (+).
Abdomen: BU (+), timpani (+), supel, nyeri tekan epigastrik (-)
Status lokalis: Ad regio fasialis, colli, toraks anterior posterior terdapat bullae multiple
berbatas tegas, eritema (+), krusta (-), erosi (+), ekskoriasi (+), hipopion (+)
Assesment Impetigo Bullosa
R/ Gentamisin sulfat krim 0.1% tube No. I
∫ 2 dd 1 ue
R/ Klindamisin kaps 150 mg No. XV
∫ 3 dd 1 tab
R/ Chlorpheniamine Maleate tab 4 mg No. X
∫ 3 dd 1/2 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi mengenai penyakitnya dan edukasi cara perawatan luka
 Kontrol kembali setelah 5 hari

Kasus 24-
Nama An. M
Alamat Adiyasa
Subjective Pasien datang dengan keluhan bitnik merah di sela jari tangan sejak 1 minggu
yang lalu. Bintik merah awalnya di sela jari, lalu menyebar ke leher dan perut.
Bintik-bintik gatal terutama malam hari. Pasien baru pulang dari pesantren 1
minggu yang lalu, banyak teman pasien dengan gejala serupa. Demam (-).
Tidak ada riwayat keluarga dengan gejala serupa. Riwayat alergi (-), asma (-),
rinitis (-).
BB : 16 kg
Status Lokalis : Ad regio manus dextra et sinistra, abdominalis; terdapat
makula dan papula eritem multiple berbatas tegas, erosi (+), ekskoriasi (+)
Assesment Skabies
R/ Permetrin krim 5% tube No. II
∫ 1 dd ue ON
R/ CTM tab 4 mg No. VI
∫ 3 dd 1/2 tab
Non-medikamentosa :
 Permetrin dioleskan dari leher sampai ujung-ujung jari, hindari bagian kepala,
oleskan sebelum tidur (setelah pasien makan dan melakukan kegiatan
lainnya. Keesokan harinya saat pagi dibilas dengan sabun sebelum
beraktivitas. Jangan memasukkan tangan ke mulut atau memegang makanan
saat masih menggunakan salep ini.
 Penggunaan scabimite di ulang satu kali lagi setelah 5 hari
 Sarankan semua teman-teman dan orang di rumah diberikan scabimite
juga, tidak menggunakan pakaian/alat mandi bersama orang lain
 Merendam baju, seprai, kain-kain yang sedang digunakan dengan air panas
terlebih dahulu selama kurang lebih setengah hari dan cuci dengan
deterjen
Kasus 25-
Nama Nn. A
Alamat Cisauk STG
Subjective Pasien datang dengan keluhan gatal di seluruh badan sejak 1 minggu yang lalu.
Gatal dirasakan terus menerus. Selain itu timbul benjolan besar berwarna
kemerahan setiap malam, kemudian keesokan paginya mereda. Pasien merasa
gatal dirasa setelah minum atau makan coklat dan telur. Selain gatal di badan,
pasien juga merasa bibirnya sedikit bengkak ketika sedang gatal. Demam (-),
riwayat pengobatan (-). Riwayat asma dan alergi disangkal. Pasien mengalami
keluhan serupa adalah 1 bulan yang lalu setelah minum coklat dan makan telur,
sempat berobat dan membaik. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
TTV : Suhu 37.0, Nadi 87, RR 20, TD 110/80 mmHg
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Mulut:
Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1
Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Bising usus (+) normal, NT (-)
Ekstremitas: akral hangat (+/+)
Assesment Urtikaria
∫ 1 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit dan cara mengkontrol

 Edukasi untuk menghindari pencetus, pada kasus ini mungkin coklat
dan telur
Kasus 26-
Nama Tn. Y
Alamat Pagedangan
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti perih, tidak menjalar, skala 6/10 saat kambuh. Nyeri hilang
timbul terutama saat pasien telat makan atau mengonsumsi makanan pedas.
Rasa nyeri membaik bila makan. Namun pasien merasa mudah kenyang, begah,
mual, dan kembung, sehingga nafsu makan berkurang. BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas ketika sedang nyeri
uluhati. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal
TTV : Suhu 36.5, Nadi 80, RR 18, TD 120/80 mmHg
Mulut : faring dan tonsi dbn
Abdomen: BU (+), timpani pada seluruh lapang abdomen, supel, nyeri
Tekan epigastrik (+)
Assesment Dispepsia
R/ Antasida tab No. X
∫ 3 dd 1
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk makan teratur 3 x sehari dan 2 camilan

 Hindari makanan yang meningkatkan asam lambunng seperti pedas dan
asam
Kasus 27-
Nama Ny. N
Alamat Rancagede
Subjective Pasien datang dengan keluhan kedua lutut terasa kaku dan nyeri sejak 1 bulan
lalu. Kaku dirasakan terutama pagi hari, di kedua lutut, selama 15 menit. Lalu
sepanjang hari dirasa lebih baik setelah berkegiatan. Pekerjaan pasien mengurus
rumah dan tidak pernah berolahraga. Nyeri tidak menjalar, skala 5/10. Pasien
merasa lebih baik setelah mengonsumsi obat warung. Riwayat hipertensi dan
kencing manis disangkal
Abdomen : supel (+), nyeri tekan epigastrik (+), timpani seluruh region
abdomen, BU normal
Ekstremitas bawah: akral hangat, krepitasi knee (+/+), ROM dbn
Assesment Osteoartritis genu bilateral
R/ Natrium Diclofenac tab 150 mg No. X
∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk turunkan berat badan, olaharga yang teratur
seperti sepeda statis atau jalan pagi sekitar 2-3x seminggu
Edukasi pasien untuk menggunakan pelindung lutut serta jangan

digunakan untuk aktivitas yang berat lebih dahulu, jika memang terlalu
sakit boleh dibantu dengan menggunakan tongkat untuk melakukan
aktivitas
Kasus 28-
Nama An. F
Alamat Nengnong
Subjective Nyeri menelan sejak 2 hari lalu, suara berubah menjadi serak (+), batuk kering
(+), dahak (-), tenggorokkan terasa gatal (+), pilek (+) demam (-), sesak nafas
(-) mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), BB turun (-),
sakit kepala (+). Riwayat asma (-), riwayat HT (-).

Mulut : Faring hiperemis (+), T1/T1, tonsil hiperemis (+)
Abdomen : supel (+), nyeri tekan (-), timpani seluruh region abdomen, BU
normal
Assesment Laringitis
R/ Guafenesin tab No. X
∫ 3 dd 1 tab
R/ CTM tab 4 mg No. X
∫ 2 dd 1 tab
R/ Metilprednisolon tab 4 mg No. X
∫ 3 dd 1/2 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk istirahat yang cukup dan banyak minum air
putih yang cukup
 Edukasi pasien untuk mengistirahatkan suara seperti jangan berteriak-
teriak.
 Edukasi pasien untuk menghindari asap rokok serta hindari makanan
yang dapat mengiritasi tenggorok dan meningkatkan asam lambung.
Kasus 29-
Nama Ny. M
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa pusing dirasakan saat pasien hendak bangun tidur, secara
mendadak pasien merasa ruangan di sekelilingnya berputar. Pasien merasa
nyaman berbaring kearah kiri, dan pusing memberat di arah sebaliknya.
Mual(+) muntah (-). Pasien mengatakan bahwa keluhan seperti ini baru
dirasakan pertama kali. Riwayat trauma (- ). Gangguan pada telinga (-)
Abdomen : supel (+), nyeri tekan (-), timpani seluruh region abdomen, BU
normal
Assesment BPPV dd/ Meniere disease
R/ Betahistine Maleate tab 6 mg No. XV
∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit dan cara pengobatan dan ajari
Brandt-Darroff
 Edukasi hindari pencetus yaitu dengan menghindari gerakan-

gerakan kepala yang mendadak
 Kontrol jika tidak membaik, dan saran rujuk spesialis syaraf

Kasus 30-
Nama Tn. J
Alamat Cibelut
Subjective Nyeri pada lutut sebelah kiri sejak 1 minggu, nyeri dirasakan saat pasien
berjalan dan membaik bila istirahat, kaku pagi hari (-/+) sekitar 20 menit,
edema (-/+), kemerahan (-/-), rasa panas (-/-), demam (-), menggigil (-),
bengkak pada lutut (-), nyeri pada sendi lain (-), riwayat trauma (-)

BB : 70 kg, TB 159 cm
Ekstremitas bawah : edema (-/+) pada lutut kiri, deformitas (-/-), kemerahan (-
/+), hangat pada palpasi (-/+) pada sendi lutut, perdarahan (-/-), nyeri tekan (-/-
), gangguan sensori (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, A. dorsalis pedis
(+/+), keterbatasan ROM (-/-) pada sendi lutut, krepitasi (-/+)
Assesment Osteoarthritis
R/ Na diklofenak tab 25 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
R/ Vit B complex tab No. X
∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakitnya serta obat yang diberikan
bukan untuk mengobati namun mengurangi gejala.
 Edukasi pasien untuk menurunkan berat badan agar beban yang
ditanggung oleh lutut berkurang serta usahakan untuk olahraga
sepeda atau berjalan pagi 2-3x seminggu.
 Edukasi pasien untuk menggunakan pelindung lutut
Kasus 31-
Nama Ny.Y
Alamat Cisauk Sinyal
Subjective Gatal pada sela-sela jari tangan dan kaki sejak 3 hari lali, kulit kemerahan dan
mengelupas, gatal dirasakan terus menerus, tidak ada anggota keluarga atau
orang sekitar rumah mengalami hal serupa, demam (-), nyeri (-), sesak (-),
kebiasaan mencuci pakaian dan kaki terendam air sabun (-), gatal dirasakan
setelah menggunakan plaster.
Kulit : Ad regio digiti II manus dekstra terdapat makula eritem batas tidak
tegas, erosi (+), edema (+)
Assesment Dermatitis Kontak Alergi
R/ Betamethasone salep No. I
∫ 2 dd 1
∫ 1 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita serta

diusahakan untuk menghindari allergen agar tidak kambuh terus
Kasus 32-
Nama Tn. R
Alamat Serpong Garden
Subjective Tenggorokkan terasa kering dan nyeri sejak 3 hari lalu, nyeri menelan (+),
nafsu makan berkurang, BB turun (-), batuk (+), pilek (-), suara menjadi serak
(-), sakit kepala (+), sesak nafas (-), demam (+). Riwayat asma (-), riwayat
merokok (+).
Mulut : tonsil hiperemis (+), T3/T3
Leher : nyeri tekan pada submandibular (+/+)
Assesment Tonsilitis akut

∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
R/ Dexamethasone 0,5 mg No. X
∫ 3 dd 1 C
Non-medikamentosa :

menyaranakn pasien untuk isitirahat yang cukup, banyak minum
air putih, serta hindari makan makanan yang dapat mengiritasi
tenggorok, makan makanan lunak
 Edukasi pasien bahwa obat antibiotiknya harus dihabiskan
 Perlunya menjaga kebersihan mulut dan menjaga daya tahan tubuh

Kasus 33-
Nama Ny. H
Alamat Kebon Pisang
Subjective Pasien datang dengan keluhan kesemutan di jari-jari kaki dan tangan sejak >1
bulan. Kesemutan dirasakan hamper setiap saat. Tidak ada luka. Selain itu
pasien mengeluh sering kedinginan. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien
memiliki riwayat kencing manis dan hipertensi dalam pengobatan dan kontrol
rutin.
THT: Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, discharge (-)
GDS: 240 mg/dL
Assesment Diabetes Mellitus tipe 2 dengan neuropati DM
Hipertensi
R/ Metformin tab 500 mg No. XV
∫ 2 dd 1 tab
R/ Glibenclamide tab 5 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
R/ Amlodipin tab 10 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien harus mengkonsumsi obat secara teratur
seumur hidup
 Edukasi penyakit dan komplikasi
 Edukasi pola makan dan olahraga
 Kontrol sebelum obat habis; cek ulang GDP
 Pro rujuk SpPD, bila gula darah tidak terkontrol
Kasus 34-
Nama Tn. M
Alamat Rancamoyan
Subjective Pasien datang dengan keluhan benjolan di dekat skrotum sejak 3 bulan yang
lalu. Benjolan bekerja sebagai kuli bangunan. Benjolan dirasa semakin besar
ketika berjalan lama atau mengangkat barang berat dan mengecil saat pasien
berbaring. Nyeri (-), tidak ada riwayat keluhan serupa sebelumnya. Riwayat
tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), trauma (-), operasi (- )
Status lokalis: ad regio inguinalis terdapat benjolan di 2x2x1 cm dapat keluar
masuk, tanda peradangan (-), warna sama denga jaringan sekitar
Assesment Hernia Inguinalis Lateralis
Planning Medikamentosa
 Observasi dan edukasi
Non-Medikamentosa
 Edukasi penyakit dan komplikasi

 Edukasi pilihan tatalaksana (korset, suntik, terapi, operasi)
 Edukasi untuk menghindari mengangkat beban berat
 Kontrol kembali bila ada tanda peradangan atau tidak membaik dalam 1
minggu (saran pro rujuk SpB)
Kasus 35-
Nama Nn. Y
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 1 bulan yang lalu.
Benjolan dirasakan sebesar kelereng, nyeri (-), membesar (-), keluar cairan (-),
perubahan kulit (-). Tidak ada demam atau riwayat mastitis. Pasien belum
menikah atau pun melahirkan. Riwayat keluhan serupa (-), operasi (-),
pengobatan (-). Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-), kanker payudara
(-)
Mulut : tonsil dan faring dbn
Status lokalis: mama sinistra UIQ, terdapat massa 1 cm dari areola arah pk
11.00, ukuran 1x1x1 cm, solid, mobile, batas tegas, keras, nyeri tekan (-),
perubahan kulit (-), tanda peradangan (-), cairan dari puting (-). KGB aksila (-)
Assesment Tumor mama sinistra susp. jinak dd/ FAM, maligna
Planning Non-medikamentosa :
 Pro rujukan SpB untuk evaluasi lebih lanjut
 Edukasi SADARI
 Edukasi penyakit, pemeriksaan penunjang, dan tatalaksana
 Edukasi istirahat, pola makan
Kasus 36-
Nama Nn. A
Alamat Suradita
Subjective Pasien datang dengan keluhan pendengaran telinga kanan menurun sejak 3 hari
yang lalu. Awalnya hal tersebut tidak terlalu disadari pasien, namun beberapa
hari belakangan pasien sering kesulitan mendengarkan suara televisi dengan
volume kecil. Pasien jarang membersihkan telinga. Demam (-), cairan (-), nyeri
(-)

Telinga: AD serumen (+), NT (-), membrane timpani intak; AS dbn
Palpasi rahang : Nyeri tekan dibawah rahang (+/+), panas (-), eritema (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
THT : faring hiperemis (+), Tonsil T1/T1
Assesment Serumen AD
R/ Phenol glycerol fl 5 mLNo. X
∫ 2 dd gtt 2 AD
Non-medikamentosa :
 Edukasi cara membersihkan kotoran telinga tidak memakai cotton bud
 Edukasi cara pemakaian tetes telinga dan kegunaannya
 Kontrol kembali dalam 3 hari untuk ekstraksi serumen
Kasus 37-
Nama Ny. S
Alamat Rancagede
Subjective Pasien datang untuk kontrol tekanan darah, sakit kepala (-), pasien
mengeluhkan adanya batuk sejak minum obat tekanan darah (captopril minum
2x), dahak (+), obat diminum secara rutin
Cor : S1S2 reguler, murmur
(-), gallop (-)
Assesment Hipertensi grade I
∫ 1 dd 1 tab
R/ OBH syrup No. I
∫ 3 dd 1 C
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai penyakit hipertensi yang adalah penyakit

seumur hidup sehingga harus minum obat setiap hari dan tidak boleh
putus
 Edukasi pasien untuk rajin kontrol dan minum obat dengan teratur
 Edukasi pasien mengenai obat yang diganti karena captopril dapat
menyebabkan gejala batuk
Kasus 38-
Nama Tn. A
Alamat The Avani
Subjective Demam sejak 3 hari lalu, batuk (-), pilek (+), sakit kepala (-), mual (-), muntah
(-), nyeri perut (-), badan terasa lemas dan pegal-pegal (+), sesak nafas (-),
BAK dan BAK normal, nafsu makan menurun, BB turun (-).
THT : dbn
Ekstremitas : dbn
Assesment Common cold
∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk istirahat yang cukup, banyak minum air putih,
makan makanan yang bergizi agar menjaga daya tahan tubuh.
 Kontrol kembali apabila demam masih menetap untuk pengecekan
darah bila diperlukan
Kasus 39-
Nama An. E
Alamat Cikuda
Subjective Pasien datang dengan keluhan luka bekas tergaruk di punggung yang tidak
kunjung membaik malah menebal sejak kira-kira Awalnya 2 bulan yang lalu
pasien mengeluhkan ada bentolan di punggungnya yang kemudiann terus ia
garuk hingga lama-lama bekas luka tersebut menebal dan tetap gatal. Riwayat
keluhan serupa sebelumnya (-). Riwayat asma (-), alergi (-), rinitis (-)
Objective KU : Tampak sakit ringan, Kesadara : CM
Abdomen : supel, Nyeri tekan epigastrik (-), BU normal
Status lokalis: Ad thorax posterior terdapat nodul hiperpigmentasi berbatas
tegas berukuran lentikular, skuama (-), erosi (-), nyeri (-)
Assesment Keloid
 Pro rujukan SpKK untuk terapi lebih lanjut
 Edukasi penyakit dan tatalaksana (suntik, pembedahan)
Kasus 40-
Nama Tn. P
Alamat Pagedangan
Subjective Pasien datang dengan keluhan mata kiri gatal sejak 1 hari yang lalu. Gatal tiba-
tiba dan digaruk, berair, penurunan pengelihatan (-), nyeri (+). Pasien belum
berobat ke dokter. Tidak ada demam, nafsu makan baik, dan BAB BAK dalam
batas normal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+). Riwayat alergi (-), asma
(+), rinitis (+). Riwayat keluarga dengan asma (+), alergi (-), rinitis (-)
Objective KU : Tampah sakit ringan. Kesadaran : CM
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
THT : dbn
Assesment Konjungtivitis alergi dd/ infeksi virus
∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk hindari paparan debu pada mata dengann

menggunakann helm ketika bepergian
 Edukasi cara menjaga kebersihan mata
 Edukasi penyakit dan pencetus
 Kontrol bila 3 hari bertambah parah atau ada penurunan pengelihatan

Kasus 41-
Nama Ny. O
Alamat Kp. Candu
Subjective Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 5 hari yang lalu. Kepala terasa
berat seperti diikat, terutama di bagian tengkuk. Bahu pegal-pegal. Sakit kepala
dirasakan di seluruh kepala. Demam (-), mual (-), muntah (-). Skala nyeri 8/10,
semakin nyeri terutama saat bekerja. Riwayat darah tinggi dan kencing manis
disangkal. Pekerjaan sehari-hari di kantor sebagai staff, kegiatan di depan
komputer. Pasien sudah sering mengonsumsi obat warung namun tidak
membaik. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Objective KU : Tampak sakit ringan, Kesadaran :CM
TTV : Suhu 36,7, Nadi 138, RR 66
Pulmo : retraksi dada (-), vs +/+, rh -/-, wh -/-, sat O2
93% Cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, NT (-)
Assesment Tension-type headache

∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi faktor risiko (posisi, stres, pekerjaan)
 Edukasi pemanasan otot dan nutrisi seimbang (pola makan dan minum)
 Ganti posisi duduk dan leher setiap 20 menit
Kasus 42-
Nama Tn. U
Alamat Nengnong
Subjective Pasien datang dengan keluhan BAB cair 3 kali sehari sejak pagi hari. BAB cair,
ampas sedikit, lendir (-), darah (-), volume 200 cc. Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut keseluruhan. Pasien merasa mual, muntah (+). Tidak ada demam.
Pasien mengeluhkan lemas. Riwayat keluhan serupa (+). Riwayat alergi
makanan (-), operasi (-), pengobatan rutin (-). Riwayat keluarga dengan keluhan
serupa (-)
Thorax: vesikuler (+/+), rh -/-, whz -/-, S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, hipertimpani, BU (+) meningkat, NT (+)
Extremitas: akral hangat, CRT <2 detik
Assesment Gastroenteritis akut
R/ Attalpulgite tab 600 mg No. X
∫ 3 dd 1 PRN BAB cair
∫ 3 dd 1 tab
R/ Oralit sach No. VI
∫ 1 dd 1 PRN BAB cair
Non-medikamentosa :
 Edukasi perjalanan penyakit dan terapi (cara minum obat)
 Cara pembuatan larutan oralit
 Edukasi nutrisi dan cairan (kebutuhan cairan, hindari makanan pedas
dan berserat)
Kasus 43-
Nama Ny. S
Alamat BSD Serpong
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri tangan kanan sejak 1 bulan yang lalu.
Selain nyeri dirasakan juga kesemutan di tangan kanan mulai dari pergelangan
tangan sampai ke jari-jari, terutama jari jempol, jari telunjuk, jari tengah, dan
jari manis. Awalnya hanya berupa kesemutan dan hilang- timbul. Semakin hari
kesemutan semakin sering dan disertai nyeri. Pasien mencuci baju dengan
tangan setiap harinya.. Rasa nyeri dan kesemutan biasanya hilang dengan
mengebas-ngebaskan tangan, namun akhir-akhir ini terasa lebih lama dan
mengganggu tidur di malam hari.
Objective KU : Tampek sakit sedang, Kesadaran : CM
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Mulut : dbn
Ekstremitas: Tinel (+), Phalen (+)
Assesment Carpal Tunnel Syndrome
R/ Natrium Diclofenac tab 50 mg No.X
∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Saran imobilisasi dengan perban elastis
 Edukasi penyakit dan tatalaksana lebih lanjut (suntikan, pembedahan)
Kasus 44-
Nama An. D
Alamat Kebon Manggu
Subjective Pasien datang dengan keluhan seluruh badan gatal terutama sore hari sejak 1
minggu yang lalu. Gatal dirasakan terus menerus. Selain itu timbul benjolan
besar berwarna kemerahan setiap malam, kemudian keesokan paginya mereda.
Demam (-), riwayat pengobatan (-). Riwayat asma dan alergi disangkal. Pasien
pernah mengalami keluhan serupa, sudah membaik dan tidak melanjutkan obat.
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-). Riwayat asma (-), alergi (-), rinitis
(-)
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-
Ekstremitas : dbn
Assesment Urtikaria
∫ 1 dd 1 tab ON
Non-medikamentosa :
 Edukasi penyakit dan pengobatan (dosis dan kontrol)
 Edukasi deteksi pencetus gatal (makanan, debu, dingin, dll)
 Edukasi pengobatan lama dan tergantung dosis obat
Kasus 45-
Nama Tn. G
Alamat Rancagede
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri uluhati
hilang timbul, terasa perih, skala 6/10. Begah (+), mulut pahit (+), mudah
kenyang (+), dan kembung (+). Pasien memiliki kebiasaan makan malam hari
akibat pekerjaan dann sering langsung tidur setelah makan. Tidak ada
penjalaran. Nyeri dirasakan membaik dengan obat kunyah, tidak sampai hilang
sepenuhnya. Riwayat konsumsi obat warung dan jamu (-), demam (-). BAB dan
BAK dalam batas normal. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis
disangkal
Mata: CA -/-, SI -/-
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-
Abdomen : supel, BU (+) nomal, Timpani di seluruh lapang abdomen, NTE (+)
Assesment GERD
R/ Omeprazole tab 20 mg No. XV
∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi penyakit (faktor risiko: pola makan, jenis makanan, faktor
risiko)
 Edukasi makan 2 jam sebelum tidur, hindari makanan pedas, asam, dan
santan
 Edukasi obat, peran, dan efek samping
 Kontrol kembali bila ada tanda bahaya seperti nyeri perut hebat, BAB
hitam, muntah darah
Kasus 46-
Nama Ny. L
Subjective Pasien datang untuk kontrol tekanan darah, obat diminum teratur (amlodipine),
sakit kepala (-), badan terasa sering pegal-pegal, pasien ingin memeriksa kadar
gula darah dan kolesterol.
Objective KU : Tampak tidak sakit, Kesadaran : CM
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-
GDS : 128
Kolesterol total : 165
Assesment HT, Myalgia
∫ 1 dd 1 tab
R/ Vit B comp tab 10 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien mengenai kepentingan berobat rutin dan bahaya

komplikasi putus obat ke organ seperti jantung, ginjal, maupun otak.
 Edukasi pasien untuk melakukan olahraga yang teratur
 Eduaksi pasien untuk mengurangi konsumsi makanan yang tinggi

garam, seafood, kopi, dll.
 Edukasi pasien bahwa perlunya istirahat yang cukup, lalu lakukan
pemeriksaan tensi lagi untuk memastikan tekanan darah pasien saat ini
yang lebih akurat.
Kasus 47-
Nama Ny. N
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala
yang dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Tidak
ada yang membuat sakit kepala membaik. Pasien telah minum obat pereda
nyeri tetapi tidak membaik. Skala nyeri 7/10. Pasien mengaku adanya riwayat
tekanan darah tinggi dan minum obat yang tidak teratur
THT : dbn
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-
Assesment Hipertensi urgensi
R/ Amlodipin tab 10 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
R/ Captopril tab 12.5 mg No. X
∫ 2 dd 1 tab
R/ Parasetamol tab 500 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Minum obat teratur. Jika obat hampir habis, kontrol lagi ke puskesmas
atau langsung beli obat di apotik.
 Olahraga teratur 150 menit/minggu
 Konsumsi garam kurang dari 1 sendok teh per hari
 Kontrol lagi 1 minggu untuk menilai ulang tekanan darah dan obat
Kasus 48-
Nama Ny. W
Alamat Kebon Manggu
Subjective Pasien datang untuk mengontrol kolesterol. Tidak ada keluhan yang dialami
pasien saat ini. Sesak nafas (-), nyeri dada (-), BAB dan BAK dalam batas
normal, pasien tidak pernah merasakan jantung berdebar ataupun keluhan
lainnya. Pasien sudah rutin mengonsumsi Simvastatin 1 x 10 mg setiap harinya.
Objective KU: tampak sakit ringan; Kesadaran: compos mentis
TTV: TD 110/70 mmHg HR 86x/menit RR 18x/menit S 36.9
Cor: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: VBS +/+ seluruh lapang paru, rh -/-, wh -/-
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ext: akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-)
Kolesterol total 260 mg/dL
Assesment Dislipidemia
R/ Simvastatin tab 10 mg No. X
∫ 1dd 1
Non-medikamentosa :
 Rutin konsumsi obat dan kontrol
kolesterol
 Rutin periksa tekanan darah dan dapat dipertimbangkan skrining untuk
pemeriksaan gula darah
 Olahraga teratur, 150 menit setiap minggu
 Diet rendah lemak, hindari gorengan dan makanan berlemak
Kasus 49-
Nama An. H
Alamat Sampora
Subjective BAB cair sejak 1 hari yang lalu sebanyak 5 kali. BAB berkonsistensi cair di
mana cairan>ampas, warna hijau, lendir (+), darah (-). ibu pasien mengtakan
bahwa anaknya senang minum air mandi ketika sedang mandi. Pasien sempat
muntah sebanyak 1x berisi makanan, BAK normal. Pasien masih mau makan
dan minum dan masih aktif.
BB : 24 kg
Mulut : Mukosa mulut lidah basah
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-
Abdomen : BU 8x/min, timpani pada seluruh lapangan abdomen, supel,
NT (-), turgor baik
Ekstremitas : dbn
Assesment Gastroenteritis akut
R/ Oralit 200 ml sach No. V
∫ 1 sampai 1,5 gelas setiap anak mecret

R/ Zinc tab 20 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
R/ Metronidazole tab No. X

∫ 3 dd ½ tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi orang tua pasien cara membuat dan memberikan oralit di

rumah dan menghabiskann zinc dan metronidazole
 Edukasi orang tua pasien mengenai tanda bahaya agar apabila ada
gejala tersebut anak segera dibawa ke puskesmas atau RS
terdekat
 Edukasi untuk menjaga kebersihan anaknya dan hindari air mentah
Kasus 50-
Nama Ny. A
Alamat Kedokan
Subjective Nyeri saat berkemih sejak 1 hari lalu terutama saat hampir selesai BAK,
demam (+), terasa anyang-anyangan (+), BAK sering (+), pasien jarang
minum air (<4 gelas/hari). Riwayat keputihan (+), berwarna keputihan dan
tidak berbau, gatal (+), sehari mengganti pakai dalam 1x.
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-
Abdomen : BU normal, nyeri tekan suprapubik (+), CVA (-)
Assesment Infeksi Saluran Kemih
R/ Cotrimoxazole tab 480mg No. X
∫ 2 dd 2 tab
∫ 3 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk minum air putih yang cukup minimal 8 gelas/hari
 Edukasi pasien untuk menjaga higenitas dengan mengganti pakaian

dalam lebih sering dan menjaga kebersihan saat setelah BAK
Kasus 51-
Nama An. M
Alamat Rancagede
Subjective Demam sejak 3 hari lalu, batuk (+), dahak (+) warna putih dan sulit
dikeluarkan, pilek (+), nyeri menelan (+), dan badan terasa lemas, nafsu
makan menurun sedikit, BB turun (-), muntah (-), BAB dan BAK normal.
BB: 28 kg
Tenggorokkan : tonsil dan faring dbn
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-

Abdomen : BU (+) normal , timpani pada seluruh lapangan abdomen, supel,
NT (-), turgor baik
Assesment Common Cold
∫ 3 dd 1/2 tab
∫ 3 dd 1/2 tab
∫ 3 dd 1/2 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi orang tua pasien agar pasien isitirahat yang cukup, banyak
minum air putih, makan makanan yang bergizi agar daya tahan
tubuh anak terjaga.
 Ajarkan etika batuk dan memakai masker

Kasus 52-
Nama An. P
Alamat The Icon
Subjective Pilek sejak 3 hari lalu, batuk (+), demam (+) hilang timbul, nyeri menelan (+),
pasien merasa mulutnya kering, nafsu makan menurun karena nyeri, pasien
minum air sehari-harinya sedikit (4 gelas/hari), belakangan pasien kurang
istirahat karena sedang menghadapi ujian dan belajar hingga malam.
BB : 24 kg
Tenggorokkan : faring hiperemis (+), tonsil hiperemis (+), T1/T1
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-
Assesment Faringitis akut et causa viral infection
R/ Vit C tab 50 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
∫ 3 dd 1/2 tab
∫ 3 dd 1/2 tab
R/ Metilprednisolone tab 4 mg No. X
∫ 3 dd 1/2 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk istirahat cukup, banyak minum air, makan

bernutrisi untuk meningkatkan daya tahan tubuh
 Edukasi pasien mengenai etika batuk dan memakai masker apabila
diperlukan dan kontrol jika gejala tidak membaik dalam 2-3 hari
Kasus 53-
Nama An. E
Alamat Cisauk
Subjective Tubuh bintik-bintik merah sejak 1 hari yang lalu. Kemerahan disertai demam
dan pilek, batuk (-), bintik-bintik diseluruh tubuh (+), muntah (-), BAB cair
(-), nafsu makan sedikit menurun, BB turun (-)

BB : 14 kg
Status Lokalis : ad regio post auricula, colli, thorax posterior, abdomen terdapat
lesi makula eritema, berukuran lentikuler, ekskoriasi (-)
Assesment Measles
R/ Vitamin A No. I
∫ 1 dd 1
R/ Paracetamol syrup 120mg/5ml No. I
∫ 3 dd 2 C
Non-medikamentosa :
 Edukasi orang tua pasien mengenai penyakit yang diderita anaknya
yang penyakit disebabkan oleh virus dan hal ini menular namun dapat
sembuh sendiri
 Edukasi orang tua untuk memebrikan anak banyak makanan bergizi,
banyak minum air putih, banyak istrahat
 Edukasi orang tua pasien untuk perhatikan anaknya apabila ada diare
dan muntah sehingga dapat langsung di bawa ke RS.
Kasus 54-
Nama Tn. I
Usia 38 tahun Jenis Kelamin Laki-Laki
Alamat Kp. Candu
Subjective Nyeri ulu hati sejak kurang lebih 2 hari lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
sehabis makan nyeri semakin dirasakan, biasanya nyeri dirasakan menjelang
berbuka puasa. dada terasa panas (-), mulut terasa asam (+), mual (+), muntah
(-), sakit kepala (+), sesak nafas (-), nyeri dada (-), tidak ada keluhan BAB dan
BAK. Pasien senang mengkonsumsi kopi, rokok (+), dan sering telat makan.
Abdomen : datar, BU normal, timpani pada seluruh lapang abdomen, Nyeri
tekan epigastric (+)
Assesment Dispepsia
R/ Omeprazole tab 20 mg No. X
∫ 2 dd 1 tab AC
R/ Antasida tab 200 mg No. x
∫ 3 dd 1 tab AC dikunyah
Non-medikamentosa :
 Edukasi pasien untuk hindari makan makanan yang dapat mengiritasi
lambung seperti makanan terlalu pedas, asam, kopi, teh, dan cokelat
 Edukasi pasien untuk makan teratur yaitu 3x sehari dan 2 cemilan

Kasus 55-
Nama Ny R
Alamat Cibelut
Subjective Batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk tidak berdahak dan pasien mengeluhkan
adanya nyeri menelan (+), nafsu makan berkurang, BB turun (-), batuk (+),
pilek (-), suara menjadi serak (-), sakit kepala (+), sesak nafas (-), demam (+).
Demam dirasakan hilang timbul terutama ketika malam hari
Riwayat asma (-).
Mulut : tonsil hiperemis (+), T3/T3
Leher : nyeri tekan pada submandibular (+/+)
Assesment Tonsilitis akut
∫ 3 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
R/ Dexamethasone 0,5 mg No. X
∫ 3 dd 1 C
Non-medikamentosa :

menyaranakn pasien untuk isitirahat yang cukup, banyak minum
air putih, serta hindari makan makanan yang dapat mengiritasi
tenggorok, makan makanan lunak
 Edukasi pasien bahwa obat antibiotiknya harus dihabiskan
 Perlunya menjaga kebersihan mulut dan menjaga daya tahan tubuh

Kasus 56-
Nama Ny. T
Alamat Cisauk STG
Subjective Benjolan pada payudara kanan yang ditemukan 5 hari yang lalu. Pasien
menemukan ada benjolan saat pasien sedang mandi. Benjolan tidak nyeri dan
selama 5 hari ini tidak bertambah besar ukurannya. Perubahan warna kulit
disangkal, tidak ada cairan yang keluar dari putting susu. Benjolan di tempat
lain disangkal. Nyeri tulang disangkal, penurunan berat badan disangkal.
Riwayat serupa disangkal, riwayat keganasan
maupun riwayat serupa pada keluarga disangkal
Status lokalis: a/r mammae dextra teraba massa pada regio inferomedial pada
tepi areola arah jam 5 ukuran + 2x2x2 cm, konsistensi lunak, berbatas tegas,
permukaan halus, mobile, nyeri tekan (-), peau de orange (-), sekret dari putting
susu (-), ulkus (-), massa (-)
Assesment Tumor mammae dextra suspek benign
 Rujuk dokter spesialis bedah untuk evaluasi lebih lanjut
 Edukasi SADARI untuk pasien dan untuk anggota keluarga perempuan
lainnya
Kasus 57-
Nama An. Y
Alamat Rancagede
Subjective Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dan kemerahan pada bagian
punggung dan dada sejak 2 hari yang lalu. Demam (-), nyeri (-) tidak ada
keluhan lainnya seperti batuk ataupun pilek. BAB dan BAK dalam batas
normal.
Objective KU: tampak sakit ringan; Kesadaran: compos mentis
TTV: HR 128 RR 28 T 37.1 BB 10 kg
Mata: CA (-), SI (-), pupil isokor 3 mm, RCL (+), RCTL (+)
Status lokalis: tampak bintik-bintik kemerahan yang menonjol pada thorax
anterior dan posterior, pustule (-)
Assesment Miliaria
R/ Cetirizine syr No. I
∫ 1 dd 1 Cth
R/ Bedak salicyl No. I
∫ 2 dd 1
Non-medikamentosa :
 Jika tidak membaik dalam 5 hari, kembali lagi untuk dievaluasi lebih
lanjut
 Ganti baju anak apabila sudah basah atau lembab oleh keringat
 Taburkan bedak pada bagian yang merah dan gatal setelah mandi
Kasus 58-
Nama Tn. Y
Alamat Cibelut
Subjective Pasien datang karena ingin kontrol gula darah dan darah tinggi. Saat ini tidak ada
keluhan yang dialami pasien. Pasien rutin mengonsumsi obat, terakhir kali periksa gula
darah 1 bulan yang lalu. Sesak nafas (-), nyeri dada (-), kaki dan tangan kebas (-), BAB
dan BAK normal, mual (-)

THT : discharge (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Pulmo : vs +/+, wh -/-, rh -/-
Ekstremitas : dbn
Assesment Diabetes mellitus tipe 2, Hipertensi
R/ Metformin tab 500 mg No. X
∫ 3 dd 1 tab
R/ Captopril tab 12.5 mg No. X
∫ 1 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Edukasi makanan rendah garam dan karbohidrat
 Olahraga 150 menit setiap minggu
 Rutin mengonsumsi obat dan kontrol ke dokter
Kasus 59-
Nama Ny. D
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang dengan keluhan sakit kepala pada sisi kiri sejak 1 hari yang lalu.
Mual dan muntah (+), menurut pasien nyeri kepala menjadi lebih buruk apabila
di tempat terang. Sebelum sakit kepala muncul, pasien mengatakan melihat
kilatan-kilatan cahaya dan mengalami telinga berdengung. Demam (-), kejang
(-), kelemahan anggota gerak (-), gangguan perilaku (-), kesulitan berpikir (-).
Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat serupa sebelumnya, sudah lebih
dari 1 tahun yang lalu, dan saat itu membaik dengan obat yang diberikan dari
puskesmas
THT: Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, discharge (-)
Assesment Migraine
∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Istirahat yang cukup
 Edukasi pasien mengenai penyakit dan kemungkinan muncul kembali di
masa depan
Kasus 60-
Nama Tn. S
Alamat Kedokan
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung sejak 5 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan terutama pada posisi tertentu seperti saat membungkuk atau
saat ingin berdiri dari posisi duduk. Hal ini terasa pada midline, namun lebih ke
sisi sebelah kanan. Rasa kesemutan atau penjalaran ke kaki disangkal. Demam
(-), gangguan BAB atau BAK (-), kelemahan anggota gerak atau kaki (-).
Riwayat serupa sebelumnya (-), pasien mengaku sering mengangkat beban
berat 2 minggu ini.
Objective KU: tampak sakit sedang; Kesadaran: compos mentis
TTV: TD 120/80 mmHg HR 95x/menit RR 17x/menit S 36.9
Mata: CA (-), SI (-), pupil isokor 3 mm, RCL (+), RCTL (+)
Neurologis: straight leg test (-), sensorik ekstremitas bawah baik, simetris
bilateral, kekuatan motorik anggota gerak baik, point of tenderness (+)
punggung bawah setinggi CIAS, pada sisi kanan midline
Assesment Low back pain ec. myalgia
∫ 2 dd 1 tab
Non-medikamentosa :
 Istirahat yang cukup, jaga postur tubuh yang baik jika mau mengangkat
beban berat
 Jika tidak membaik atau gejala memberat, kembali ke dokter

SOAP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS PENYAKIT PUSKESMAS CISAUK

PERIODE 18 NOVEMBER 2019 – 11 JANUARI 2020

Felicia Novianti - 01073180089

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

R/ Asiklovir topical 5% No. I

R/ Asiklovir tab 400mg No. XV

 Sarankan semua teman-teman dan orang di rumah untuk tidak

 Sarankan untuk tidak melakukan kontak dengan orang-orang sekitar

R/ Ambroxol tab No. X

R/ Amoxicillin tab 500 mg No. X

R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

 Kontrol kembali apabila gejala tidak membaik

TTV : Suhu 36.7, RR 16, Nadi 82, TD 120/70 mmHg

R/ Ranitidine tab 150 mg No. X

R/ Antasid tab 200 mg No. x

 Edukasi pasien untuk makan teratur seperti makan sedikit namun

 Edukasi untuk menjaga kebersihan dengan cuci tangan dengan 6

 Edukasi gejala tanda bahaya dan segera bawa ke puskesmas atau RS

TTV : Suhu 36,5, Nadi 88, RR 20, TD 110/70 mmHg

R/ Loratadine tab 10 mg No. XV

R/ Bedak Salicyl No. I

∫ 2 dd 1 saat selesai mandi

 Edukasi orang tua pasien untuk menggunakan pakaian yang mudah

TTV : Suhu 36.5, RR 16, Nadi 72, TD 110/70

R/ Oxytetrasiklin tetes mata No. I

R/ Eritromisin tab 500 mg No. XV

R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

jangan mengucek mata apabila gatal

R/ Ibuprofen tab 200 mg No. X

R/ Domperidone tab 10 mg No. X

R/ Meloxicam tab 15 mg No. X

R/ Metilprednisolone tab 4 mg No. X

R/ Hydrocortisone 2.5% cream No. I

R/ Loratadine tab 10 mg No. X

 Edukasi pasien untuk menghindari iritan dengan menggunakan sarung

R/ Cendo Lyters eye drop No. I

R/ Cotrimoxazole tab 960 mg No. X

R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

TTV : suhu 36,7, Nadi 73, RR 18, TD 120/80 mmHg

Assesment Tinea cruris

R/ Ketokonazole tab 200 mg No. X

R/ Miconazole salep No. I

 Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita bahwa tinea

R/ Amlodipine tab 10 mg No. X

 Edukasi pasien mengenai penyakit hipertensi yang adalah penyakit

TTV : Suhu 36.8, RR 16, Nadi 79, TD 120/80 mmHg

R/ tetes telinga kloramfenikol No. I

R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

TTV : Suhu 36,8, Nadi 90, RR 20, TD 120/80 mmHg

R/ Cendoxytrol tetes No. I

R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

 Edukasi pasien mengenai peyakit konjungtivitis adalah penyakit

R/ Attapulgite tab No.X

R/ Domperidone tab 10 mg No. X

TTV : Suhu 36,8, Nadi 96, RR 20, TD 130/90 mmHg

THT : discharge (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1

Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

R/ Salbutamol tab 4 mg No. X

R/ Ambroxol tab 30 mg No. X

 Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita serta edukasi

TTV : Suhu 36,8, Nadi 84, RR 20, TD 120/180 mmHg

Mata: CA -/-, SI -/-

Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

R/ Amoxicillin tab 500 mg No. XV