14/10/19

1. An. F; 1 th; 78 cm; 10 kg

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus-
menerus, ruam kemerahan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK dan BAB dalam batas
normal

O: N 86x/m, RR 28x/m, T 37,5

A: A01 - Typhoid and paratyphoid fevers

P: Amoxicilin sirup 3x1 cth

Paracetamol sirup 3x1 cth bila perlu
Edukasi kepada orangtua pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh bakteri. Pasien diminta
untuk selalu menjaga kebersihan
Diet makanan lunak

Catatan:
Data dasar pasien : nama pasien dilengkapi
Tatalaksana : buat pembagian tatalaksana non farmakologis dan farmakologis
Ringkasan penyakit : buat semacam resume penyakit, dengan pemeriksaan fisik dan atau
penunjangnya
Anjuran pertimbangkan indikasi rawa

2. An. J; 3 th; 12 kg
S: Pasien datang dengan keluhan demam secara terus-menerus sejak 1 minggu yang lalu,
muntah (-), ruam kemerahan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK dan BAB normal. Pasien
juga mengeluh batuk sejak 1 minggu yang lalu, berdahak (-), darah (-), keringat malam hari (-
), BB turun (-). Pasien belum pernah berobat.

O: N 90x/m, RR 30x/m, T 37,3

A: A01 Typhoid and paratyphoid fevers

P: Amoxicilin sirup 3x1 cth

Paracetamol sirup 3x1 cth
Ambroxol sirup 3x1 cth
Edukasi kepada orangtua pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh bakteri. Pasien diminta
untuk selalu menjaga kebersihan
Diet makanan lunak

Catatan:
Data dasar pasien : nama pasien ditulis
Diagnosis tambahan untuk keluhan batuknya
Tatalaksana : buat pembagian tatalaksana non farmakologis dan farmakologis
 Ringkasan penyakit : buat semacam resume penyakit, lengkap dengan pemeriksaan fisik dan
penun

3. An. R; 7 bln; 8,4 kg

S: Pasien datang dengan keluhan kontak dengan pasien TB Paru sejak 6 bulan yang lalu,
keluhan seperti batuk, demam, keringat malam hari, penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan tidak ada. Riwayat kontak TB Paru (+), Riwayat pengobatan
profilaksis TB Paru sejak 6 bulan yang lalu.

O: N 96x/m, RR 28x/m, T 36,7

A: Z20 - Contact with and exposure to communicable diseases

P:
Isoniazid profilaksis 1x60 mg
Vit B6 1x1 tablet
Edukasi kepada orangtua pasien tujuan pemakaian obat yaitu sebagai profilaksis terhadap TB
Paru, penggunaan obat secara teratur, hindari kontak dengan pasien TB Paru
Lanjutkan pemberian ASI dan MPASI

Catatan:
Data dasar pasien : nama pasien ditulis
Tatalaksana : dibuat pembagian tatalaksana non farmakologis dan farmakologis
Ringkasan penyakit : buat semacam resume penyakit dengan pemeriksaan fisik dan atau
penunjang
Tanyakan apakah pasien kontak TB paru su

4. An. I; 8 bln; 62 cm; 9,8 kg

S: Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari yang lalu, muntah tidak menyembur,
frekuensi 6x/hari, isi apa yang dimakan, demam (+). Anak masih mau minum. Pasien belum
berobat sebelumnya.
O: N 92x/m, T 37,1, RR 30x/m
Kepala: ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), bibir kering (-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal
A: vomitus
P : Domperidon sirup 3x1/2 cth
Paracetamol sirup 3x3/4 cth
Edukasi kepada orangtua pasien mengenai penyakitnya, menjaga higienitas, tetap lanjutkan
pemberian ASI dan MPASI, minum obat secara teratur
5. Ny, A ; 40 tahun
S: Os datang dengan keluhan telapak tangan kanan terasa kesemutan dan baal sejak 1
minggu lalu. Kesemutan menjalar ke jari telunjuk dan tengah. Os belum minum obat. Os bekerja
sebagai buruh cuci.
O: KU: tampak sakit ringan, TD: 130/70mmHg, HR: 80x/m, RR: 20x/m
 Pem. Regio manus dekstra: test phalen (+/-), tes tinnel (+/-)
A: CTS
P: - Na diclofenac 2x50mg
- Vit B complex 1 x 1
- Edukasi pasien untuk lebih sering beritirahat dan relaksasi kekuatan pegangan

6. Tn.D ; 22th
S: Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. os juga mengeluh pilek
sejak 1 hari yang lalu, Nyeri tenggorokkan (+),
Demam (+) naik turun, mual dan muntah (-), BAB dan BAK normal, Riwayat alergi (-)
O: TD 110/70mmHg, N: 86x/m, RR: 20x/m, T: 36,9 derajat celcius,
Faring: hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Paru: Suara nafas vesikuler,Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

A: common cold
P - Ambroxol tab 3x30 mg
-Paracetamol tab 3x500 mg
-CTM tab 2x2 mg

7. Ny. F; 21 tahun

S: os datang dengan keluhan kelopak mata kiri sakit sejak 3 hari yang lalu. Os merasa
matanya bengkak dan juga mengganjal. Mata merah (-), pandangan kabur (-)
O: KU: tampak sakit ringan; TD: 120/80 mmHg; HR: 80x/m; RR: 18x/m
Pem. fisik oftalmologis:
Palpebra: eritema (-/+), edema (-/+), nyeri tekan (-/+)

A: Hordeolum
P: - kloramfenikol Eye drop 1x1gtt
- edukasi kompres mata dengan air hangat hangat 4 sehari selama 10 menit
- Hindari pemakaian make up pada mata
- Jangan menekan mata yang sakit

8. An. A; 3,5 th; 14 kg

S: Pasien datang dengan keluhan timbul ruam-ruam kemerahan di kedua kaki sejak 3 hari
yang lalu, gatal (+), nyeri (-). Terkena serangga (-), timbul ruam setelah makan (-). Riwayat
atopi pada keluarga (-). Pasien belum pernah berobat.
O: N 92x/m, RR 24x/m, T 36,6
Status lokalis: Terdapat lesi makulopapular pada ekstremitas bawah dextra et sinistra
P: Bedak salicyl
 Cetirizine sirup 1x1 cth
Edukasi kepada orangtua pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh beberapa faktor
pencetus. Pasien diminta untuk tidak menggaruk ruam agar tidak terjadi luka.
Hindari faktor pencetus
Amoxicilin sirup 3x1 cth
Paracetamol sirup 3x1 cth bila perlu
Edukasi kepada orangtua pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh bakteri. Pasien diminta
untuk selalu menjaga kebersihan
Diet makanan lunak

15/10/2019

1. Ny. Yulna; 53 tahun; 160 cm; 63 tahun

S: Os mengeluh nyeri kepala menjalar ke belakang tengkuk hilang timbul sejak 2 hari yang
lalu. Nyeri kepala seperti ditekan-tekan, nyeri kepala sebelah (-). Batuk (-), demam (-), mual
(-), muntah (-), BAB dan BAK normal.

Riwayat penyakit dahulu: R/ hipertensi (+)

Riwayat alergi (-)
Riwayat anggota memiliki penyakit yang sama (+)
Riwayat pengobatan: R/ pemakaian amlodipin 1x10 mg

0
KU: baik
TD: 150/90, HR : 86x/m, RR: 20x/m, T: 36,2 derajat celcius
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) normal
Ekstremitas: edema (-), sianosis (-)

A: hypertension essential

P:
Farmakologi:
R/ Paracetamol tab 3x500 mg
R/ Amlodipin tab 1x10mg
R/ Vit. B comp 1x1

Non Farmakologi:
-Minum obat secara teratur
-Kontrol rutin setiap 2 minggu
-Hindari konsumsi garam berlebihan
-Olahraga secara teratur
 2. Ny. Supriati; 62 tahun; 152 cm; 60kg
S: Os mengeluh nyeri kedua sendi lutut sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan semakin
bertambah jika berjalan dan berkurang jika istirahat, terasa kaku (+) <30 menit, bengkak (+).
Os belum pernah berobat. Tidak ada keluhan lain.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)

O:
KU: tampak sakit sedang
TD: 130/90 mmHg, HR: 86x/m, RR: 20x/m, T: 36,6
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)
Status lokalis:
Genue: eritema (-), edema (+), krepitasi (+), nyeri tekan (+), hangat (+)
Pemeriksaan Anjuran: Rontgen Genue

A: Osteoarthritis
P:
Farmakologi:
R/ Ibuprofen 3x400mg
R/ Vit B complex 1 x 1 tablet

Non Farmakologi:
-Edukasi ibu untuk menghindari aktivitas berat
-Minum obat secara teratur
-Kompres air hangat pada kedua lutut

16/10/2019
3. Tn. Iskandar Hadamean; 36 tahun; 173 cm; 65kg
S: Pasien datang berobat ke Puskesmas Kedaton dengan keluhan rasa tidak nyaman pada
perut sejak 2 minggu yang lalu, pasien merasakan mudah kenyang, dan sering sendawa,
mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), rasa terbakar di dada (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
 O:
KU: tampak sakit ringan
TD: 120/80 mmHg, HR: 88x/m, RR: 20x/m, T: 36,5
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

A: Sindrom Dispepsia

P:
Farmakologi:
R/ Omeprazole 2x40 mg
R/ Vit B complex 1 x 1 tablet

Non Farmakologi:
-Minum obat secara teratur
-Edukasi kepada pasien apabila tidak ada perbaikan dalam 2 minggu untuk segera berobat
kembali/rujuk untuk endoskopi
-Edukasi tanda-tanda bahaya (Red Flag)

4. Ny. Elly Kusuma; 68 tahun; 158 cm; 65kg

S: Pasien datang berobat ke Puskesmas Kedaton untuk kontrol kadar kolesterol rutin, pasien
mengeluh nyeri pada tengkuk (+), mudah mengantuk (+), pegal-pegal di seluruh badan (+),
mual dan muntah (-), sesak napas (-), jantung sering berdebar (-).

Riwayat penyakit dahulu: R/ Hipertensi (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat makan-makanan yang berlemak (+)

O:
KU: Baik
TD: 120/80 mmHg, HR: 84x/m, RR: 20x/m, T: 36,7
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang:
 Kolesterol total: 256 mg/dL

A: Hiperkolesterolemia

P:
Farmakologi:
R/ Simvastatin 1x20 mg
R/ Vit B complex 1 x 1 tablet

Non Farmakologi:
-Minum obat secara teratur
-Hindari makan-makanan yang berlemak
-Konsumsi makanan sehat seperti makanan rendah garam, perbanyak konsumsi asupan
sayuran, buah, dan ikan

17/10/2019 (IGD)
1. Ny. Ike Indrasari; 37 tahun; 155 cm; 55 kg
S: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedaton untuk kontrol luka jahitan di
dahi sebelah kanan setelah terjatuh dari motor ±3 hari yang lalu. Pasien tidak ada keluhan
demam, sakit kepala, mual dan muntah.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (+) ±3 hari yang lalu
Riwayat alergi (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)

O:
KU: Baik
TD: 120/80 mmHg, HR: 84x/m, RR: 20x/m, T: 36,7
Kepala: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Tampak luka jahitan di dahi sebelah
kanan ukuran ±5 cm, terdapat 4 jahitan, darah (-), pus (-), nyeri tekan (+)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang (-)

A: T 14.1

P:
Farmakologi:
R/ Amoxicilin 3 x 500 mg
R/ Paracetamol 3 x 500 mg prn
 Non Farmakologi:
-Minum obat secara teratur
-Jaga kebersihan luka jahitan
-Kontrol luka jahitan ± 5-7 hari lagi

2. Tn. Yusro; 50 tahun; 165 cm; 62 kg

S: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedaton karena mengeluh mencret sejak
± 1 hari yang lalu. BAB cair > ampas, frekuensi 4x/hari, lendir (+), darah (-), BAB bau busuk (-
), BAB seperti cucian beras/keruh (-). Keluhan lain seperti demam, mual, nyeri perut tidak
ada. BAK tidak ada keluhan. Badan terasa lemas (+), pasien masih mau minum dan makan.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)

O:
KU: Tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg, HR: 90x/m, RR: 22x/m, T: 36,8
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Rencana pemeriksaan penunjang: Feses rutin

A: Gastroenteritis (A 09)

P:
Farmakologi:
R/ Kotrimoksazol 2 x 960 mg
R/ Zinc tab 1 x 20 mg
R/ Attapulgite 3 x 1 tablet

Non Farmakologi:
-Minum obat secara teratur
-Jaga kebersihan seperti cuci tangan sebelum dan sesudah makan, BAK dan BAB
-Tidak mengkonsumsi makanan mentah yang kotor, sebaiknya dicuci bersih dahulu sebelum
dikonsumsi

18/10/2019 (IGD)
1. Tn. Ramlie; 54 tahun; 163 cm; 60 kg
 S: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedaton karena terdapat luka pada
jempol kaki sebelah kiri sejak ±1 minggu yang lalu. Luka dirasakan masih terasa nyeri,
terdapat nanah (+), darah (-). Pasien tidak mengeluh demam (-). Terdapat riwayat penyakit
DM (+).

Riwayat penyakit dahulu (+) Diabetes Melitus ± 10 tahun yang lalu terkontrol
Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)

O:
KU: Tampak sakit sedang
TD: 110/70 mmHg, HR: 92x/m, RR: 20x/m, T: 36,6
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Status lokalis: Pedis sinistra

Terdapat ulkus pada digiti 1 pedis sinistra, pus (+), darah (-), nyeri tekan (+), gangren (-).

Rencana pemeriksaan penunjang: Gula Darah Puasa (GDP) dan Ankle Brachial Index (ABI)

A: Ulkus diabetikum (E11.622)/Type 2 diabetes mellitus with other skin ulcer

P:
Farmakologi:
R/ Metformin 2 x 500 mg
R/ Glicab 1 x 80 mg
R/ Cefixime 2 x 100 mg
R/ Vitamin B Complex 1 x 1 tablet

Non Farmakologi:
-Perawatan luka dan GV
-Minum obat secara teratur
-Edukasi kepada pasien untuk mengistirahatkan kaki, menghindari tekanan pada daerah kaki
dan perawatan luka
-Perencanaan nutrisi yang baik selama proses infeksi dan penyembuhan luka

2. Ny. Ilona; 51 tahun; 160 cm; 57 kg

S: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedaton untuk kontrol luka post operasi
mastektomi sinistra ±1 bulan yang lalu. Nyeri pada luka (-), pus (-), darah (-). Tidak ada
keluhan lain.
 Riwayat penyakit dahulu (+) Kanker Payudara Sinistra
Riwayat Operasi Mastektomi (+) ±1 bulan yang lalu
Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)

O:
KU: Baik
TD: 120/70 mmHg, HR: 88x/m, RR: 20x/m, T: 36,5
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Status lokalis: Mammae Sinistra

Terdapat bekas luka post operasi mastektomi ukuran ±10 cm, pus (-), darah (-), nyeri tekan (-
), hematom (-)

A: Post Operasi Mastektomi (Z85.3)/Personal history of malignant neoplasm of breast

P:
Farmakologi (-)

Non Farmakologi:
-Perawatan luka dan GV
-Kontrol luka post operasi apabila pasien merasakan rasa nyeri, keluar darah, pus pada luka
post operasi

19/10/2019

21/10/2019
1. An. Haris; 7 tahun; 125 cm; 24 kg
S: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedaton karena mengeluh bengkak pada
penis sejak ±6 jam yang lalu. Bengkak terjadi setelah tergigit oleh serangga sewaktu bermain.
Nyeri (+), demam (-), darah (-), pus (-), gatal (-), BAK tidak ada keluhan. Pasien belum
berobat.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)
 O:
KU: Tampak sakit sedang
HR: 90x/m, RR: 20x/m, T: 36,5
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)
Genitalia: Edema pada glans penis, nyeri (+), darah (-), pus (-), gatal (-)

A: Other disorders of penis (N48)/Inflammation of glans penis

P:
Farmakologi:
R/ Ibuprofen 3 x 200 mg
R/ Dexamethason 3 x ½ tablet (0,25 mg)

Non Farmakologi:
-Minum obat secara teratur
-Jaga kebersihan organ vital
-Kompres air hangat

23/10/2019
1. Ny. Nur Cahyawati; 45 tahun; 165 cm; 56 kg
S: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedaton mengeluh muntah sejak ±3 hari
yang lalu. Frekuensi muntah ±5x/hari, isi apa yang dimakan, darah (-), muntah tidak
menyembur (-). Pasien juga mengeluh BAB cair sejak ±3 hari yang lalu, frekuensi BAB cair
±4x/hari, darah (-), lendir (+). Badan terasa lemas (+), pasien sudah tidak mau makan dan
minum lagi. Demam (-), batuk (-), BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)

O:
KU: Tampak sakit sedang
TD: 130/80 mmHg, HR: 90x/m, RR: 22x/m, T: 36
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, timpani, BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)
 Rencana pemeriksaan penunjang: Feses rutin

A: Diarrhoea & GE of presumed infectious origin (A09) + Dehidrasi Ringan-Sedang (E86)

P:
Farmakologi:
R/ IVFD RL gtt xx/m
R/ Cotrimoksazol 2 x 960 mg
R/ Zinc tablet 1 x 20 mg
R/ Attapulgite 3 x 1 tablet
R/ Ondansetron 2 x 1 ampul (4 mg) IV

Non Farmakologi:
-Rawat Inap
-Minum obat secara teratur
-Perbanyak istirahat
-Jaga kebersihan seperti cuci tangan sebelum dan setelah makan dan minum, BAK dan BAB

Tindakan: Infus

24/10/2019

25/10/2019
2. Ny. Herlita; 24 tahun; 150 cm; 68 kg
S: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedaton mengeluh perut mulas mau
melahirkan. Mulas dirasakan menjalar ke pinggang dan seluruh perut. Riwayat keluar air-air
(+). Riwayat keluar lendir dan darah (+). Kehamilan anak pertama

Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 26 Januari 2019

Hari Taksiran Partus tanggal 2 November 2019
Riwayat kehamilan sebelumnya (-)
Riwayat abortus (-)
Riwayat penyakit dahulu (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)

O:
KU: Tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg, HR: 88x/m, RR: 20x/m, T: 36,5
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: letak memanjang, presentasi kepala, sudah masuk Pintu Atas Panggul
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)
 VT: Portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban (-)

A: G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala 2 Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala
Single spontaneous delivery (O80)

P:
Farmakologi:
R/ Oksitosin 10 IU (kala III)

Non Farmakologi:
-Pimpin persalinan kala II
- Partus spontan pervaginam
-Observasi tanda vital ibu

27/10/2019
1. Tn. Suripto; 53 tahun; 170 cm; 69 kg
S: Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedaton dengan keluhan terkena
pecahan kaca saat sedang bekerja ±30 menit yang lalu pada telapak kaki kanan. Darah (+),
nyeri (+). Belum dilakukan penangan pertama pada daerah luka.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat alergi (-)

O:
KU: Tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg, HR: 88x/m, RR: 20x/m, T: 36,5
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar,lemas, timpani, BU(+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Status lokalis regio pedis dextra:

Look: tampak luka terbuka ukuran ±5 cm, darah(+), jembatan jaringan (-), tepi luka rata, luka
bersih
Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD baik
Move: ROM baik

A: Vulnus Scissum

P:
Farmakologi:
R/ Amoxicilin 3x500 mg
R/ Asam Mefenamat 3x500 mg
R/ Dexamethason 3x0,5 mg
 Non Farmakologi:
-Hecting
-Kontrol jahitan ±3 hari lagi ke puskesmas
-Jaga luka jahitan tetap kering
-Jaga kebersihan luka
-Minum obat secara teratur

28/10/19

1. Ny. Anggia; 32 tahun; 155 cm; 50 kg

S: Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan akibat di gigit kucing sejak 2 hari
yang lalu. Pasien tidak tahu kucing sudah divaksin atau belum dan tidak tahu keadaan
kucing sekarang. Pasien mengatakan nyeri pada luka. Luka terbuka (-), darah (-). Demam
(-), mual dan muntah (-), sakit kepala (-). Pasien belum berobat sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat alergi (-)

O:
KU: Tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg, HR: 88x/m, RR: 20x/m, T: 36,5
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar,lemas, timpani, BU(+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Status lokalis regio pedis dextra:

Look: Luka lecet ukuran 2 cm x 3 cm, pus (-), darah (-), kulit disekitar luka eritem
Feel: nyeri tekan (-), bengkak sekitar luka (-), NVD baik
Move: ROM baik

A: W55

P:
Farmakologi:
R/ Ciprofloxacin 2x500 mg
R/ Asam Mefenamat 3x500 mg
R/ Dexamethason 3x0,5 mg

Non Farmakologi:
-Membersihkan luka bekas gigitan kucing
 -Pasien dianjurkan untuk menjaga kebersihan luka dan kenali tanda-tanda bahaya
seperti demam, mual dan muntah serta luka yg tidak mengering dalam jangka waktu
yang lama
-Minum obat secara teratur

29/10/19

2. Tn. Angga; 40 tahun; 165 cm; 60 kg

S: Pasien datang dengan kleuhan bengkak dan nyeri pada lengan kiri bagian bawah sejak
1 hari yang lalu. Pasien mengatakan sebelumnya tangannya tertimpa papan saat sedang
membersihkan rumah. Pasien belum berobat sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma (+)

O:
KU: Tampak sakit ringan
TD: 120/70 mmHg, HR: 88x/m, RR: 20x/m, T: 36,8
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar,lemas, timpani, BU(+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Status lokalis regio antebrachialis sinistra:

Look: Bengkak (+), merah (+), deformitas (-), darah (-), luka terbuka (-)
Feel: Nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD baik
Move: ROM baik

A: Trauma (Contusio)

P:
Farmakologi:
R/ Asam Mefenamat 3 x 500 mg
R/ Dexamethasone 3 x 0,5 mg

Non Farmakologi:
-Minum obat secara rutin dan teratur
-Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
-Anjurkan untuk elevasMenjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
-Anjurkan untuk elevasi daerah luka
- Kompres dingin selama 10 menit dengan jeda waktu diantaranya
-Istirahat cukup
- Jangan urut luka karena dapat mengakibatkan komplikasi
31/10/19

3. Tn. Supriyadi; 62 tahun; 162 cm; 60 kg

S: Pasien datang untuk kontrol dan ingin periksa gula darah. Pasien mengaku menderita
Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan rutin minum obat. Keluhan
seperti lemas (-), pusing (-), berkeringat dingin (-), pandangan kabur (-), luka yang sulit
sembuh (-), kesemutan (-).

Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu, terkontrol

Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma (-)

O:
KU: Baik
TD: 130/80 mmHg, HR: 80x/m, RR: 20x/m, T: 36,7
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar,lemas, timpani, BU(+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)
IMT: 22,86 kg/m2 (Normoweight)
GDP: 116 mg/dL

A: DM tanpa insulin

P:
Farmakologi:
R/ Metformin 3 x 500 mg
R/ Glibenklamid 1 x 5 mg

Non Farmakologi:
-Minum obat secara rutin dan teratur
-Kontrol setiap 2 minggu sekali
-Beritahu pasien tentang tanda-tanda komplikasi akut seperti hipoglikemi/hiperglikemi
-Anjurkan pasien untuk malkukan perencanaan diet, aktivitas fisik seperti olahraga
minimal 3x dalam seminggu dengan masing-masing sesi 30-60 menit seperti senam,
jalan cepat dan bersepeda

31/10/19

4. Ny. Nuraini; 30 tahun; 157 cm; 51 kg

 S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan berdenyut (+) seperti ditusuk-tusuk, semakin parah dengan aktivitas fisik
dan berkurang dengan istirahat. Demam (-), mual (-), muntah (-), pasien juga
mengatakan mata silau (+), pandangan ganda (-).

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma (-)

O:
KU: Tampak sakit sedang
TD: 130/80 mmHg, HR: 90x/m, RR: 20x/m, T: 36,7, VAS 5
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), injeksi
konjungtiva (-), secret hidung (-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar,lemas, timpani, BU(+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

A: Migraine

P:
Farmakologi:
R/ Ibuprofen 2 x 400 mg
R/ Vitamin B complex 1 x 1
R/ Antasida doen 3 x 1

Non Farmakologi:
-Minum obat secara rutin dan teratur
-Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan karena faktor hormonal
dan makanan tertentu seperti kafein dan glukosa yg tinggi
-Istirahat yang cukup

2/11/19

5. Ny. Yuli; 52 tahun; 153cm; 53 kg

S: Pasien datang dengan keluhan luka koreng di kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengatakan awalnya digigit serangga lalu digaruk dan timbul luka yang makin
lama makin meluas dan timbul nanah. Pasien mengeluh nyeri dan gatal pada luka.
Demam (-). Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma (-)
 O:
KU: Tampak sakit ringan
TD: 110/70 mmHg, HR: 90x/m, RR: 20x/m, T: 36,7
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar,lemas, timpani, BU(+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Status lokalis regio tibialis dextra:

Ulkus dangkal (+) multiple, ukuran numular, tepi meninggi, pus (+), darah (+), daerah
sekitar eritem (+), bagian atas ditutupi krusta tipis berwarna kekuningan

A: Pyoderma

P:
Farmakologi:
R/ Gentamisin salep
R/ Dexamethasone 3 x 0,5 mg
R/ Paracetamol 3 x 500 mg

Non Farmakologi:
-Minum dan oleskan obat secara rutin dan teratur
-Menjelaskan tentang penyakit pada pasien
-Anjurkan untuk tidak menggaruk lesi karena dapat menimbulkan infeksi sekunder
-Pasien diminta untuk menjaga kebersihan diri dan makan-makanan bergizi

2/11/19

6. Ny. Rani M; 50 tahun; 151cm; 46 kg

S: Pasien datang dengan kleuhan gatal dan timbul merah pada bagian paha bagian
dalam sejak 1 minggu yang lalu. Gatal terutama dirasakan saat pasien berkeringat.
Awalnya lesi merah seukura koin namun lama-kelamaan semakin meluas sehingga
seukuran telapak tangan. Pasien belum pernah berobat.

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma (-)

O:
KU: Tampak sakit ringan
TD: 110/80 mmHg, HR: 80x/m, RR: 20x/m, T: 36,9
Kepala: normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen: datar,lemas, timpani, BU(+) normal
Ekstremitas: edema pretibial (-), sianosis (-)

Status lokalis regio cruris:

Patch eritem berbatas tegas, ditutupi skuama halus, multiple, numular-plakat, central
healing (+)

A: Tinea cruris

P:
Farmakologi:
R/ Ketokonazole krim 2% oleskan 2 x 1 setelah mandi
R/ Cetirizine 1 x 10 mg

Non Farmakologi:
-Minum dan oleskan obat secara rutin dan teratur
-Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
-Pasien diminta untuk menjaga kebersihan diri dan jangan menggunakan pakaian atau
handuk secara bersamaan dengan anggota keluarga di rumah
-Pasien diminta untuk tidak menggaruk lesi karena akan menyebabkan infeksi sekunder