SOAP - Jane Rosaline

LAPORAN KASUS
PUSKESMAS BALARAJA
Dibimbing oleh:
Dr. dr. Shirley Ivonne Moningkey, M. Kes
drg. Lely Aryuni
dr. Siti Zaenab Octarina
Disusun oleh:
Jane Rosalind
0107 317 0021
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN KESEHATAN
KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PUSKESMAS BALARAJA
PERIODE 15 APRIL 2019 – 8 JUNI 2019
TANGERANG
Kasus 1
Identitas Pasien
• Nama : Tn. K
• Usia : 37 tahun
• Alamat : Saga
• No. RM : S 90xx
S Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri muncul
tiba- tiba, hilang timbul. Nyeri diperparah dengan konsumsi makanan. Nyeri menjalar
ke
punggung, skala 5/10. Begah (+), kembung (+), mual (+), muntah (-), sakit
kepala (+),
demam (+). Riwayat keluhan serupa disangkal. Pola makan teratur. Riwayat
tekanan
darah tinggi dan kencing manis disangkal, operasi

(-).
O KU: Tampak sakit ringan. Kesadaran: Compos mentis

Tanda Vital
• Nadi: 76 x/menit
• Laju Nafas: 17 x/menit
• Tekanan Darah: 120/90 mmHg
• Suhu: 36,9 oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat

isokor
Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1
Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop

(-)
Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing

(-/-)
Abdomen: Bising usus (+) normal, NTE (+)
Akral hangat
A Dispepsia fungsional (K30 Dyspepsia)

Abdominal pain dd/ kolelitiasis
P • R/ Antasida DOEN tab no. X| ∫ 3 dd 1 AC PO

• R/ Parasetamol tab 500 mg no. X| ∫ 3 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi perjalanan penyakit dan terapi
✓ Edukasi pola makan teratur, tiga kali sehari + 2

camilan
✓ Menghindari jenis makanan pedas, asam, dan

santan
✓ Kontrol 3 hari bila gejala menetap; pro rujuk SpB untuk evaluasi lebih
lanjut
(USG) dan terapi

Kasus 2
Identitas Pasien
• Nama : An. M
• Usia : 3 bulan
• Alamat : Merak
• No. RM : S 29xxx
S Ibu pasien datang membawa pasien dengan keluhan pasien tidak BAB selama 1
minggu. Pasien dalam ASI eksklusif, tidak pernah diberi makanan lain atau susu
formula. Demam (-), batuk pilek (-), riwayat diare (-), muntah (-). Pasien masih
mau
meminum ASI. Riwayat imunisasi masih belum lengkap, hanya baru polio 1 kali
dan
hepatitis B 1 kali.

BB: 6.4 kg
TB: 63 cm
Tanda Vital
• Nadi: 98x/menit
• Laju Nafas: 24x/menit
• Tekanan Darah: -
• Suhu: 36,6 oC

isokor

(-)

(-/-)
Abdomen: Bising usus (+) meningkat, NTE

(-)
Akral hangat
A Konstipasi (K59 Constipation, unspecified)
P • R/ Microlax tube no I| ∫ 2 dd 1/2 supp

• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan cara memasukkan

microlax
✓ Edukasi untuk tetap diberikan ASI secara

eksklusif
Kasus 3
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 45 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan bercak merah dan gatal di selangkangan sejak 1
minggu yang lalu. Bercak merah awalnya tipis dan gatal sebesar koin, lalu dalam 1
minggu
meluas sebesar telapak tangan. Gatal terutama saat berkeringat, semakin merah
dan
tebal. Belum menggunakan salep atau bedak. Demam (-). Pasien bekerja di
lapangan.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya

(+).

Tanda Vital
• Suhu: 36,4 oC

isokor

(-)

(-/-)
Status lokalis: Ad regio inguinalis dekstra et sinistra, terdapat makula eritem

batas tegas
berukuran plakat, tepi aktif, skuama (+), erosi (+), ekskoriasi

(-)
A Tinea kruris (B35.6 Tinea cruris)
P • R/ Ketokonazol krim 1% tube 5 g no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• R/ CTM tab 4 mg no. X| ∫ 3 dd 1
• R/ Ketokonazol tab 200 mg no. X| ∫ 1 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi cara menjaga badan tetap kering (ganti baju, bawa

handuk)
✓ Hindari memakai celana yang ketat dan sering mengganti pakaian

dalam
✓ Edukasi cara pemakaian salep dan kontrol 1

minggu
Kasus 4
Identitas Pasien
• Nama : D
• Usia : 18 tahun
• Alamat : Sampora
S Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu. Dahak
berwarna putih, darah (-). Terkadang pasien juga merasa sesak. Demam (+) hilang
timbul, keringat malam (+), penurunan berat badan (+). Riwayat TB paru (-),
asma (-),
merokok (-). Riwayat keluarga dengan TB paru (+), kakek sedang menjalani
pengobatan. Pemeriksaan yang sudah dilakukan: X-ray
toraks

Tanda Vital
• Suhu: 36,9 oC
• BB: 45 kg

isokor
Mulut: Mukosa bibir basah, sianosis (-), tonsil

T1/T1

(-)

(-/-)
CXR PA: TB paru aktif
A TB paru kasus baru BTA (?), lesi luas
P • Pro pemeriksaan dahak SPS

• R/ 4FDC tab blister no. III| ∫ 1 dd 3
• KIE:
✓ Edukasi pemeriksaan penunjang TB
✓ Edukasi pencegahan penularan
✓ Edukasi obat: kontrol dan berobat rutin 6 bulan (+evaluasi) dan efek
samping obat
Kasus 5
Identitas Pasien
• Nama : Ny. U
• Usia : 45 tahun
• Alamat : Kabembem
S Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala
yang dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Tidak ada yang
membuat sakit kepala membaik. Pasien telah minum obat pereda nyeri tetapi
tidak
membaik. Skala nyeri 7/10. Pasien mengaku adanya riwayat tekanan darah
tinggi dan
minum obat yang tidak teratur.
O KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: Composmentis Tanda - Tanda Vital

:
• Tekanan darah : 210/100 mmHg
• Nadi : 85x/menit
• Pernapasan : 20x/menit
• Suhu : 36.7oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor. Mulut :
Mukosa
bibir basah, tonsil T1/T1

(-)
Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)
Abdomen: Datar, BU (+) normal, supel, NT (-), massa

(-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema

(-/-)
A Hipertensi urgensi (I16.0 Hypertensive Urgency)
P • R/ Amlodipine 10 mg no. X | ∫ 1 dd 1 PO
• R/ Captopril 12.5 mg no. X | ∫ 2 dd 1 SL
• KIE:
✓ Minum obat teratur. Jika obat hampir habis, kontrol lagi ke puskesmas
atau
✓ langsung beli obat di apotik.
✓ Olahraga teratur 150 menit/minggu.
✓ Konsumsi garam kurang dari 1 sendok teh per

hari.
✓ Kontrol lagi 1 minggu untuk menilai ulang tekanan darah dan

obat.
Kasus 6
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Usia : 39 tahun
• Alamat : Cariu
S Pasien datang dengan keluhan kaki baal sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasa
bila berjalan seperti tidak menapak. Tidak ada luka di kaki. Pasien sering merasa
kesemutan
sebelumnya di kedua kaki. Baal terutama dirasakan dari pergelangan kaki ke

bawah.
Tidak ada perubahan warna atau nyeri. Pasien mengaku tidak pernah
mengalami
keluhan serupa. Pasien mengaku BAB dalam batas normal, sering BAK malam
hari (3-
5 kali), penurunan berat badan (-), cepat haus (+), cepat lapar (-). Riwayat
tekanan darah
tinggi dan kencing manis disangkal.

Tanda Vital
• Suhu: 36,9 oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)
Ekstremitas: edema (-/-/-/-), CRT<2s, akral

hangat
GDS: 380 mg/dL
A Diabetes melitus tipe 2 dengan hiperglikemia dan komplikasi (E11.65 Type 2

diabetes
mellitus with hyperglycemia)
P • R/ Metformin tab 500 mg no. XXX| ∫ 3 dd 1 PO PC

• R/ Glibenclamide tab 5 mg no. X| ∫ 1 dd 1 PO PC
• KIE:
✓ Edukasi penyakit, obat (cara minum) dan komplikasi gula darah

tinggi
✓ Edukasi pola makan, olahraga, dan kontrol kembali 1

minggu
Kasus 7
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Usia : 48 tahun
• Alamat : Saga
• No. RM : S 81xx
S Pasien datang dengan keluhan luka di betis kiri bengkak dan bernanah sejak 1 hari
yang lalu. Awalnya, kaki pasien tertabrak batu, lalu luka. Luka dibersihkan dengan air
namun
tidak berobat kemanapun. Kemudian luka sering terkena air karena hujan dan
tertutup
celana. Kemudian, luka berair dan bernanah, bengkak, kemerahan, dan nyeri.
Demam
(+), belum diukur. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis
disangkal.

Tanda Vital
• Suhu: 36,8 oC

isokor

(-)

(-/-)
Abdomen: Bising usus (+) normal, NT (-)
Status lokalis: ad regio tibialis sinistra terdapat ulkus berukuran 2x2x1 cm tepi
rata,
dasar jaringan, pus (+), darah (+), debris

(+)
A Ulkus dangkal dengan komplikasi selulitis
P • R/ Amoksilin tab 500 mg no. X| ∫ 3 dd 1

• R/ Gentamisin sulfat krim 0,1% tube 5 gr no. I| ∫ u.e. 2 dd 1
• Tindakan: perawatan luka
• KIE:
✓ Edukasi cara perawatan luka
✓ Kontrol bila obat habis, bila masih belum membaik pro rujuk
SpB
Kasus 8
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 38 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa pusing dirasakan saat pasien hendak bangun tidur, secara
mendadak
pasien merasa ruangan di sekelilingnya berputar. Pasien merasa nyaman

berbaring kea
rah kiri, dan pusing memberat di arah sebaliknya. Mual(+) muntah (-). Pasien
mengatakan bahwa keluhan seperti ini baru dirasakan pertama kali. Riwayat
trauma (-
). Gangguan pada telinga (-).

Tanda Vital
• Suhu: 37,2 oC

isokor

(-)

(-/-)
Ekstremitas: Akral hangat
A Vertigo dd/ BPPV (H81.1 Benign paroxysmal vertigo)
P • R/Betahistine maleat tab 6 mg no. X | ∫ 3 dd 1

• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan pencetus, serta terapi yang dapat

dijalani
✓ Bila semakin parah, pro rujuk SpS

Kasus 9
Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Usia : 42 tahun
• Alamat : Cariu
S Pasien datang dengan keluhan kaki kanan tertusuk paku dengan panjang kira-kira 3
cm dan paku berkarat sejak 2 jam yang lalu. Paku dikatakan pasien sudah berkarat.
Riwayat
vaksin tetanus tidak diketahui.

Tanda Vital
• Suhu: 36.5 oC

isokor

(-)

(-/-)
Ekstremitas: CRT<2s, akral hangat, edema

-/-
A Vulnus Punctum (S91. Vulnus Punctum)
P • R/ Metronidazole tab 500 mg no. XV | ∫ 3 dd 1

• R/ Na Diclofenca tab 50 mg no. X| ∫ 2 dd 1
• Debridement dan cross incision
• Injeksi TT
• KIE:
✓ Edukasi penyakit serta terapi yang dapat

dijalani
✓ Selalu memakai sepatu yang cukup tebal dan berhati-hati agar tidak
tertusuk
paku lagi
Kasus 10
Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Usia : 55 tahun
• Alamat : Pos Sentul
S Pasien datang dengan keluhan mulut yang kaku dan tidak bisa ditutup sejak 3 hari
yang lalu. Pasien mengaku 10 hari yang lalu, kaki kanan tertusuk dengan paku yang
berkarat
sepanjang 5 cm. Pasien mengaku tidak berobat ke Puskesmas atau Rumah

Sakit untuk
dibersihkan luka atau di vaksin tetanus. Riwayat vaksin tetanus tidak diketahui.
Riwayat kejang (-), kaku pada tubuh

(-).
O KU: Tampak sakit sedang. Kesadaran: Compos mentis

Tanda Vital
• Suhu: 36.8 oC

isokor
Mulut: Mukosa bibir kering, Trismus T2, sianosis (-), tonsil
T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
A Tetanus (A.35 Tetanus)
P • KIE:
✓ Edukasi penyakit, komplikasi serta terapi yang dapat
dijalani
✓ Rujuk ke RSUD Balaraja

Kasus 11
Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Usia : 29 tahun
• Alamat : Pasir Jaha
S Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 5 hari yang lalu.
Cairan berwarna kuning keruh dan cair, terutama setelah mandi. Telinga kiri nyeri (+),
berdengung (+). Demam (+), riwayat batuk pilek (+) 1 minggu yang lalu. Riwayat
berenang (-), trauma (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat
tekanan darah tinggi dan kencing manis

disangkal.

Tanda Vital
• Suhu: 36,9 oC

isokor
Telinga: AS sekret (+), NT tragus (+); AD sekret (-), serumen

(+),

T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
A Otitis media akut AS (H66.0 Acute suppurative otitis media)
P • R/ Amoksilin tab 500 mg no. XV| ∫ 3 dd 1

• R/ Mycetin chloramphenicol 10 mL fl no. I| ∫ 3 dd 2 gtt auric AS
• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan proses

penyembuhan
✓ Edukasi cara pemakaian tetes

telinga
✓ Kontrol kembali dalam 5 hari

Kasus 12
Identitas Pasien
• Nama : Tn. B
• Usia : 22 tahun
• Alamat : Cariu
S Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 30 menit yang lalu. Terdapat
busa yang keluar dari mulut pasien. Pasien dikatakan sekitar 1 jam yang lalu sehabis
menelan
cairan pencuci piring (sunlight). Sebelum meminum cairan tersebut, pasien

dikatakan
sehabis berkelahi dengan ayah pasien. Pasien juga sempat melakukan

percobaan bunuh
diri sekitar 2 tahun yang lalu. Diketahui ayah pasien adalah polisi dan pasien
adalah
pengguna obat-obat narkotika.
O KU: Tampak sakit berat. Kesadaran: GCS 3

Tanda Vital
• Nadi: 76x/menit
• Suhu: 36,9 oC

isokor
Telinga: AS sekret (+), NT tragus (+); AD sekret (-), serumen

(+),

T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
A Penurunan kesadaran ec intoksikasi
P • O2 3 lpm
• Diberikan susu, kepala dimiringkan dan dievaluasi sampai pasien mulai
sadar
• KIE:
✓ Edukasi penyakit, komplikasi dan proses

penyembuhan
✓ Saran untuk rujuk ke RSUD Balaraja untuk dilakukan evaluasi serta
konsultasi dengan Sp.KJ

Kasus 13
Identitas Pasien
• Nama : Ny. M
• Usia : 33 tahun
• Alamat : Cariu
S Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, terutama terasa
tinggi pada saat sore-malam hari. Pasien telah mengonsumsi obat untuk menurunkan
demam,
namun selalu muncul kembali setelah beberapa jam. Sejak 5 hari yang lalu
pasien hanya
BAB 1 kali, dimana biasanya pasien BAB rutin 1x setiap hari. Nyeri perut (+),
diare (-
), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), batuk (-), pilek
(-),
BAK dalam batas normal, mual (+), muntah

(-).
O KU: Tampak sakit sedang. Kesadaran: Compos Mentis

Tanda Vital
• Nadi: 102x/menit
• Suhu: 38,5 oC Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor Telinga: AS sekret (+), NT tragus (+); AD sekret
(-), serumen (+), Mulut: Mukosa bibir basah, sianosis (-), tonsil T1/T1
Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-) Paru-Paru: Vesikular
(+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: Bising usus (+) normal, NT
(-) Ekstremitas: CRT<2s, akral hangat, edema -/- Pemeriksaan
laboratorium: Widal Salmonella typhii antigen O 1/320 A Demam
Tifoid (A01. Typhoid fever)
P • R/ Thiamphenicol tab 500 mg | | ∫ 3 dd 1 PO

• R/ Paracetamol tab 500 mg | | ∫ 3 dd 1 PO PRN jika demam
• KIE:
✓ Apabila dalam 3 hari tidak ada perbaikan atau gejala bertambah parah,
segera ke rumah sakit
✓ Konsumsi makanan yang sehat dan

bersih
✓ Antiibotik harus dihabiskan (sampai 14 hari)
✓ Tirah baring, istirahat yang cukup, perbanyak minum air

putih
Kasus 14
Identitas Pasien
• Nama : An. E
• Usia : 11 tahun
S Pasien datang dengan keluhan mata kuning sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya,
selama 1 minggu pasien mengeluh demam dan mual, muntah (-). Tidak ada nyeri
perut. Pasien
terbiasa jajan di luar sekolah untuk makan siang. Tidak ada riwayat transfuse
darah,
tertusuk jarum. Riwayat imunisasi lengkap. Tidak ada keluarga dengan keluhan
serupa.
Riwayat alergi (-), operasi (-).

Tanda Vital
• Tekanan Darah: (-) mmHg
• Suhu: 37,2 oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), pupil bulat

isokor

(-)

(-/-)
Ekstremitas: Akral hangat, jaundice (-)
A Jaundice ec suspek infeksi virus hepatitis A dd/ leptospirosis, infeksi hepatitis

B
P • Pro rujuk kepada SpA, untuk pemeriksaan laboratorium lebih lanjut (HAV
IgG dan IgM, Anti HBsAg, bilirubin, IgM Antileptospira)
Kasus 15
Identitas Pasien
• Nama : An. L
• Usia : 10 tahun
• Alamat : Kawidaran
S Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yang lalu. BAB cair lebih dari
10 kali, sebanyak masing-masing 100 cc. BAB lendir (-), darah (-), ampas (+) sedikit.
Pasien mengeluh demam (+) semalaman, belum diukur. Nyeri perut (+), mual
(+),
muntah (-). Pasien masih mau minum dan makan, sedikit lemas menurut orang
tua
pasien. Pasien belum minum

obat.

Tanda Vital
• Suhu: 37,2 oC
• BB: 35 kg

isokor

(-)

(-/-)
Abdomen: Bising usus (+) meningkat, NT (-)

Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit <5 detik
A Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
P • R/ Oralit sach 200 cc no. VI | ∫ p.r.n.

• R/ Zinc tab 20 mg no. X| ∫ 1 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi pengganti cairan yang keluar dan

terapi
✓ Edukasi tanda bahaya (anak lemas, penurunan kesadaran, tidak haus

lagi)
Kasus 16
Identitas Pasien
• Nama : Tn. J
• Usia : 49 tahun
• Alamat : Vila Balaraja
S Pasien datang dengan keluhan badan pegal linu sejak 3 hari yang lalu. Pasien
merasa nyeri sampai ke tulang dan lemas. Demam (-), sakit kepala (-). Pasien sering
mengalami
keluhan serupa, berobat ke dokter lalu sembuh. Tidak ada keluhan pandangan
kabur,
kesemutan, dan nyeri dada. Riwayat tekanan darah tinggi (+) obat rutin kaptopril
25
mg setiap malam, kencing manis (-), operasi

(-).

Tanda Vital
• Suhu: 36,7 oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2s, edema

-/-
A Hipertensi esensial (I10 Essential hypertension)

Myalgia (M79.1 Myalgia)
P • R/ Kapropril tab 25 mg no. X| ∫ 1 dd 1 ON

• R/ Natrium diklofenak tab 50 mg no. X| ∫ 3 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi kontrol tekanan darah tiap bulan, efek samping obat, dan
komplikasi
✓ Istirahat cukup, olahraga, dan pemanasan setiap

pagi
✓ Pola makan rendah garam, lemak jenuh, dan minum air 2 L/

hari
Kasus 17
Identitas Pasien
• Nama : An. D
• Usia : 17 tahun
• Alamat : Merak
S Pasien datang dengan keluhan seluruh badan gatal terutama sore hari sejak 1
minggu yang lalu. Gatal dirasakan terus menerus. Selain itu timbul benjolan besar
berwarna
kemerahan setiap malam, kemudian keesokan paginya mereda. Demam (-),

riwayat
pengobatan (-). Riwayat asma dan alergi disangkal. Pasien pernah mengalami
keluhan
serupa, sudah membaik dan tidak melanjutkan obat. Riwayat keluarga dengan
keluhan
serupa (-). Riwayat asma (-), alergi (-), rinitis

(-)

Tanda Vital
• Tekanan Darah: 110/ 70 mmHg
• Suhu: 36,4 oC

isokor

(-)

(-/-)

-/-
A Urtikaria (L50.9 Urticaria, unspecified)
P • R/ Loratadin tab 10 mg no. X| ∫ 1 dd 1 ON

• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan pengobatan (dosis dan

kontrol)
✓ Edukasi deteksi pencetus gatal (makanan, debu, dingin,

dll)
✓ Edukasi pengobatan lama dan tergantung dosis

obat
Kasus 18
Identitas Pasien
• Nama : Tn. P
• Usia : 25 tahun
• Alamat : Cariu
S Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada bagian leher sejak 2 minggu yang
lalu. Terdapat bercak putih pada bagian yang terasa gatal. Awalnya berukuran kecil,
namun
pasien merasa semakin meluas dan semakin gatal. Rasa gatal bertambah parah
terutama
apabila pasien sedang berkeringat. Pasien memang sering berkeringat dan

mengaku
tidak pernah mengganti baju yang digunakannya. Pada bagian dengan bercak
putih
tidak terasa kebas atau adanya kelainan sensorik. Demam (-), tidak ada keluhan
lainnya.
Riwayat alergi dan asma
disangkal.

Tanda Vital
• Suhu: 36,7 oC

isokor

(-)

(-/-)

-/-
A Ptiriasis versikolor dd/ ptiriasis alba, vitiligo
P • Ketoconazole 2% cream | ∫ 1 dd 1 oleskan pada daerah sakit

• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan pengobatan (dosis dan

kontrol)
✓ Edukasi deteksi pencetus gatal (makanan, debu, dingin,

dll)
✓ Edukasi pengobatan lama dan tergantung dosis

obat
Kasus 19
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 23 tahun
S Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri uluhati
hilang timbul, terasa perih, skala 6/10. Begah (+), mulut pahit (+), mudah kenyang (+),
dan
kembung (+). Pasien memiliki kebiasaan makan malam hari akibat pekerjaan.
Tidak
ada penjalaran. Nyeri dirasakan membaik dengan obat kunyah, tidak sampai
hilang
sepenuhnya. Riwayat konsumsi obat warung dan jamu (-), demam (-). BAB dan
BAK
dalam batas normal. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis
disangkal.

Tanda Vital
• Suhu: 36,9 oC

isokor

(-)

(-/-)
Abdomen: Bising usus (+) normal, NTE (+)

A Dispepsia tipe refluks dd/ GERD (K30 Dyspepsia)
P • R/ Antasida DOEN tab no. X| ∫ 3 dd 1 PO AC

• R/ Ranitidin tab 150 mg no. XV| ∫ 2 dd 1 PO AC
• KIE:
✓ Edukasi penyakit (faktor risiko: pola makan, jenis makanan, faktor

risiko)
✓ Hindari makan 2 jam sebelum tidur, makanan pedas, asam, dan

santan
✓ Edukasi obat, peran, dan efek

samping
✓ Kontrol kembali bila ada tanda bahaya seperti nyeri perut hebat, BAB
hitam,
muntah darah
Kasus 20
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 41 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan lutut kanan kaku dan nyeri sejak 1 bulan lalu. Kaku
dirasakan terutama pagi hari, di kedua lutut, selama 30 menit. Lalu sepanjang hari
dirasa lebih baik setelah berkegiatan. Pekerjaan pasien mengurus rumah dan
tidak
pernah berolahraga. Nyeri tidak menjalar, skala 6/10 di pagi hari. Pasien merasa
lebih
baik setelah mengonsumsi obat warung. Riwayat hipertensi dan kencing manis
disangkal.
Tanda Vital
• Suhu: 36,9 oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)
Akral hangat, krepitasi knee (+/+), edema (-/-), eritema

(-/-)
A Osteoartritis genu dekstra (M17.1 Unilateral primary osteoarthritis of knee)
P • R/ Ibuprofen tab 400 mg no. X| ∫ 3 dd 1 PO PC

• KIE:
✓ Edukasi tatalaksana penyakit
✓ Edukasi penurunan berat badan, pola makan, dan

olahraga
✓ Edukasi pemeriksaan penunjang (x-ray kedua lutut, cek

darah)
Kasus 21
Identitas Pasien
• Nama : An. B
• Usia : 9 tahun
S Pasien datang dengan keluhan bitnik merah di sela jari tangan sejak 1 minggu yang
lalu. Bintik merah awalnya di sela jari, lalu menyebar ke pergelangan. Bintik-bintik
gatal terutama malam hari. Pasien baru pulang dari pesantren, banyak teman
pasien
dengan gejala serupa. Demam (-). Riwayat keluarga dengan gejala serupa (+).
Riwayat
alergi (-), asma (-), rinitis (-).

Tanda Vital
• Suhu: 37,2 oC Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor Mulut: Mukosa bibir basah, sianosis (-), tonsil T1/T1 Jantung: S1 S2 regular,
murmur (-), gallop (-) Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-) Paru-Paru:
Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: Bising usus (+) normal, NT (-)
Status lokalis: Ad regio manus dextra et sinistra terdapat makula dan papula eritem
multiple berbatas tegas, erosi (+), ekskoriasi (+) A Skabies (B86 Scabies)
P • R/ Permetrin krim 5% tube no. II| ∫ u.e. 1 dd 1 ON

• R/ CTM tab 4 mg no. VI| ∫ 3 dd 1⁄2 PO
• KIE:
✓ Edukasi cara pemakaian salep malam hari (diulang 1 minggu

kemudian)
✓ Edukasi cara pencegahan penularan melalui kontak dan membersihkan
barang-barang (merebus dan menjemur sprei, sarung bantal, baju, dan
lainnya) dan pengobatan bagi

keluarga
Kasus 22
Identitas Pasien
• Nama : Ny. N
• Usia : 37 tahun
S Pasien datang dengan keluhan nyeri tangan kanan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri di
tangan kanan mulai dari pergelangan tangan sampai ke jari-jari, terutama jari jempol,
jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Awalnya hanya berupa kesemutan dan
hilang-
timbul. Semakin hari kesemutan semakin sering dan disertai nyeri. Nyeri dan
kesemutan dipicu oleh kegiatan seperti mencuci baju, menulis, dan lain-lain dan
tidak
ada yang memperingan. Rasa nyeri dan kesemutan biasanya hilang dengan
sendirinya,
namun akhir-akhir ini terasa lebih lama dan mengganggu tidur di malam hari.
Pasien
menilai rasa sakitnya 4 dari 10.

Tanda Vital
• Suhu: 37,0 oC

isokor

(-)

(-/-)
Ekstremitas: Tinel (+), Phalen (+)
A Sindrom terowongan karpal (G56.01 Carpal tunnel syndrome, right upper

limb)
P • R/ Natrium diklofenak tab 50 mg no. X| ∫ 3 dd 1

• KIE:
✓ Saran imobilisasi dengan perban

elastis
✓ Edukasi penyakit dan tatalaksana lebih lanjut (suntikan,

pembedahan)
Kasus 23
Identitas Pasien
• Nama : An. D
• Usia : 10 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan mata kiri gatal sejak 1 hari yang lalu. Gatal tiba-tiba
dan digaruk, berair, penurunan pengelihatan (-), nyeri (+). Pasien belum berobat ke
dokter.
Tidak ada demam, nafsu makan baik, dan BAB BAK dalam batas normal.
Riwayat
keluhan serupa sebelumnya (+). Riwayat alergi (-), asma (+), rinitis (+). Riwayat
keluarga dengan asma (+), alergi (-), rinitis

(-).

Tanda Vital
• Suhu: 36,6 oC

isokor
OS injeksi konjungtiva, edema palpebra

minimal

(-)

(-/-)
A Konjungtivitis alergi dd/ infeksi virus (H10.1 Acute atopic conjunctivitis)
P • R/ CTM tab 4 mg no. VI| ∫ 3 dd 1⁄2

• R/ Parasetamol syr 120mg/ 5mL no. I| ∫ 3 dd C
• KIE:
✓ Edukasi cara menjaga kebersihan

mata
✓ Edukasi penyakit dan pencetus
✓ Kontrol bila 3 hari bertambah parah atau ada penurunan

pengelihatan
Kasus 24
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Usia : 48 tahun

• No. RM : S 12xx
S Pasien datang dengan keluhan bercak putih di tangan semakin jelas sejak 2 bulan
yang lalu. Awalnya hanya berupa bercak tipis, dikira panu dan diberi salep namun
semakin
jelas, tidak meluas. Ayah pasien memiliki keluhan serupa di kaki dan diterapi
sinar.
Riwayat trauma (-), tekanan darah tinggi (+), kencing manis

(-)

Tanda Vital
• Suhu: 36,9 oC

isokor

(-)

(-/-)
Status lokalis: ad regio dorsum manus dekstra et sinistra terdapat makula
hipopigmentasi batas tegas, terpi ireguler, ukuran numular, skuama (-), erosi (-),
ekskoriasi (-)
A Vitiligo fokal (L80 Vitiligo)

Hipertensi esensial (I10 Essential
hypertension)
P • R/ Betametason valerat krim 0,1% tube 5 g no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• R/ Amlodipin tab 10 mg no. X| ∫ 1 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan pilihan terapi (sinar, dll)
✓ Edukasi pola makan, kontrol tekanan darah, minum obat rutin setiap
hari
Kasus 25
Identitas Pasien
• Nama : Ny. A
• Usia : 46 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki sering kesemutan sejak 1 bulan
lalu. Kesemutan dimulai dari ujung jari sampai ke bahu dan lutut. Kesemutan
dirasakan
terutama setelah berkegiatan. Pekerjaan sebagai buruh cuci. BAB dab BAK
dalam batas
normal. Riwayat hipertensi dan kolesterol, berobat rutin. Riwayat kencing manis
disangkal.

Tanda Vital
• Nadi: 85x/menit
• Tekanan Darah: 170/90mmHg
• Suhu: 36,5oC Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor

(-)

(-/-)

-/-
Total kolesterol: 249 mg/ dL; GDS: 85 mg/ dL
A Hipertensi esensial (I10 Essential hypertension); Hiperkolesterolemia (E78.0

Pure
hypercholesterolemia); Myalgia (M79.1
Myalgia)
P • R/ Kaptopril tab 25 mg tab no. XX| ∫ 2 dd 1 PO

• R/ Simvastatin tab 10 mg no. X| ∫ 1 dd 1 PO ON
• R/ Natrium diklofenak tab 50 mg no. X| ∫ 3 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi penyakit, sindroma metabolik, dan komplikasi (kontrol/

minggu)
✓ Istirahat cukup, olahraga, dan pemanasan setiap

pagi
✓ Pola makan rendah garam, lemak jenuh, dan minum air 2 L/

hari
Kasus 26
Identitas Pasien
• Nama : Tn. L
• Usia : 21 tahun
S Pasien datang dengan keluhan bitnik merah di lipatan lengan dan leher sejak 1
minggu yang lalu. Awalnya hanya berupa gatal di lipatan lengan, kemudian digaruk
dan muncul
bitnik merah, semakin banyak dan menjadi luka. Pasien tidak mudah berkeringat.
Pasien sudah minum obat minum untuk gatalnya namun tidak membaik. Tidak
ada
alergi obat atau makanan yang diketahui. Riwayat asma (+) terkontrol, rinitis (+).
Riwayat keluarga dengan asma (+), keluhan serupa

(+)

Tanda Vital
• Suhu: 36,6 oC

isokor
Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1, angular kelitis
(-)

(-)

(-/-)
Status lokalis: Ad regio brakialis dekstra et sinistra terdapat makula papula

eritematosa
berbatas tegas, erosi (+), ekskoriasi (+), skuama

(+).
A Dermatitis Atopi (L20. Atopic dermatitis)
P • R/ Hidrokortison asetat krim 2,5% tube 5 g no. I| ∫ u.e. 2 dd 1, sehabis mandi

• R/ Deksametason tab 0,5 mg no. X| ∫ 3 dd 1
• R/ Loratadin tab 10 mg no. X| ∫ 1 dd 1 ON
• KIE:
✓ Edukasi kelompok penyakit atopi dan kemungkinan
kambuh
✓ Cara mengidentifikasi faktor pencetus
✓ Edukasi cara pemakaian salep, kontrol 1

minggu
Kasus 27
Identitas Pasien
• Nama : An. K
• Usia : 17 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan benjolan di telapak kaki kanan sejak 3 bulan yang
lalu. Benjolan sebesar kacang merah dan membesar. Pasien mengeluh sakit bila
berjalan.
Sudah pernah diangkat oleh bidan, namun kemudian muncul kembali. Tidak ada
demam. Riwayat alergi (-), asma (-), trauma

(-)

Tanda Vital
• Nadi: 79x/menit
• Suhu: 36,5oC

isokor

T1/T1

(-)
(-/-)
Status lokalis: ad regio tarsal pedis dekstra terdapat nodul eritem berbatas tidak
tegas,
nyeri tekan (+), ukuran 1x1x1 cm
A Klavus (L84 Corns and callousities)
P • Pro tindakan bedah minor pengangkatan kalus di kaki dan inform consent
• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan kemungkinan

berulang
✓ Edukasi cara perawatan bekas luka
✓ Kontrol dalam 3 hari ke depan
Kasus 28
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 39 tahun
S Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Dahak
berwarna kuning kehijauan, sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluhkan pilek dan
hidung
tersumbat sehingga sulit tidur malam hari. Pasien merasa demam dan lemas,
demam
belum minum obat dan belum diukur. Pasien merasa sesak terutama saat batuk.
Tidak
ada mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat alergi (-),
asma (-
), hipertensi (-), DM (-).

Tanda Vital
• Suhu: 36,8 oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)
A Common cold (J00 Acute nasopharyngitis)
P • R/ Parasetamol tab 500 mg no. X| ∫ 3 dd 1 PO

• R/ OBH sirup 100 mL no. I| ∫ 3 dd C
• R/ Vitamin C tab 50 mg no. X| ∫ 1 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi natur penyakit dan penyembuhan (self-

limiting)
✓ Edukasi nutrisi, istirahat, dan minum air (minimal 2 L/ hari)
✓ Hindari makan gorengan, minum terlalu panas/

dingin
Kasus 29
Identitas Pasien
• Nama : Tn. J
• Usia : 65 tahun
S Pasien datang dengan keluhan benjolan di dekat skrotum sejak 1 hari yang lalu.
Benjolan tiba-tiba muncul setelah pasien pulang bekerja sebagai kuli bangunan.
Benjolan dirasa semakin besar ketika buang air besar dan mengecil saat pasien
berbaring. BAK menjadi terhambat, nyeri (-). Riwayat keluhan serupa

sebelumnya (-).
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), trauma (-), operasi
(-).

Tanda Vital
• Nadi: 77x/menit
• Suhu: 36,4 oC

isokor

(-)

(-/-)
Status lokalis: ad regio inguinalis erdapat benjolan di 2x2x1 cm dapat keluar

masuk,
tanda peradangan (-), warna sama denga jaringan

sekitar.
A Hernia inguinalis lateral (K40 Inguinal hernia)
P • Observasi dan edukasi

• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan komplikasi
✓ Edukasi pilihan tatalaksana (korset, suntik, terapi,

operasi)
✓ Edukasi untuk menghindari mengangkat beban

berat
✓ Kontrol kembali bila ada tanda peradangan atau tidak membaik dalam 1
minggu (saran pro rujuk SpB)

Kasus 30
Identitas Pasien
• Nama : Tn. J
• Usia : 49 tahun
• Alamat : Talaga Sari
S Pasien datang dengan keluhan bercak di punggung tangan kanan sejak 6 bulan
yang lalu. Awalnya terasa gatal, lalu digaruk. Gatal terutama dirasakan saat sedang
beristirahat dan malam hari. Lalu bagian yang gatal menebal dan semakin gatal.
Pasien
sudah mencoba menggunakan salep dan bedak, namun tetap terasa gatal.
Riwayat alergi
(-), asma (-), rinitis (-).

Tanda Vital

T1/T1

(-)

(-/-)
Akral hangat
Status lokalis: Ad regio dorsum manus dekstra terdapat plak hiperpigmentasi

batas
tegas berukuran numular, skuama (+), erosi (+), ekskoriasi

(+)
A Neurodermatitis (L28.0 Lichen simplex chronicus)
P • R/ Betametasone valerat krim 1% tube 5 gr no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• R/ Deksametason tab 0,5 mg no. XV| ∫ 3 dd 1
• R/ CTM tab 4mg no. X| ∫ 3 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi menjaga kebersihan kulit
✓ Edukasi cara pemakaian krim
✓ Edukasi menghindari faktor pencetus (stres, pola makan,

dll)
Kasus 31
Identitas Pasien
• Nama : Ny. D
• Usia : 47 tahun
• Alamat : Bakung
S Pasien datang dengan keluhan kesemutan di jari-jari kaki dan tangan sejak >1
bulan. Kesemutan dirasakan hamper setiap saat. Tidak ada luka. Selain itu pasien
mengeluh
sering kedinginan. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat
kencing manis dan hipertensi dalam pengobatan dan kontrol

rutin.

Tanda Vital

T1/T1

(-)

(-/-)
Akral hangat
GDS: 253 mg/dL
A Diabetes melitus tipe 2 dengan neuropati DM

Hipertensi esensial (I10 Essential
hypertension)

• R/ Glibenclamide tab 5 mg no. X| ∫ 1 dd 1 PO PC
• R/ Amlodipin tab 10 mg no. X| ∫ 1 dd 1 ON
• KIE:

✓ Edukasi pola makan dan olahraga
✓ Kontrol sebelum obat habis; cek ulang GDS
✓ Pro rujuk SpPD, bila gula darah tidak terkontrol

Kasus 32
Identitas Pasien
• Nama : An. S
• Usia : 15 tahun
S Pasien datang dengan keluhan sakit menelan sejak 2 hari yang lalu. Batuk
berdahak berwarna kehijauan. Suara serak (+), pilek (+). Demam (+) hilang timbul.
Nafsu makan
menurun dan sakit kepala. Riwayat alergi (-), asma (-), rinitis
(-).

Tanda Vital
• Suhu: 37, 1oC

isokor

(-)

(-/-)
A Infeksi saluran pernafasan atas (J06.9 Acute upper respiratory infection,
unspecified)
P • R/ OBH syr 100 mL no. I| ∫ 3 dd C

• KIE:
✓ Edukasi perjalanan penyakit infeksi virus
✓ Edukasi pola makan, istirahat, dan minum air

Kasus 33
Identitas Pasien
• Nama : An. A
• Usia : 3 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dan kemerahan pada bagian punggung
dan dada sejak 2 hari yang lalu. Demam (-), nyeri (-) tidak ada keluhan lainnya seperti
batuk
ataupun pilek. BAB dan BAK dalam batas

normal.

BB: 10 kg
Tanda Vital


T1/T1
(-)

(-/-)

-/-
Status lokalis: tampak bintik-bintik kemerahan yang menonjol pada thorax

anterior dan
posterior, pustule (-)
A Miliaria
P • R/ Cetirizine syr 5 mg/5 ml | ∫ 1 dd 1 cth

• R/ Bedak salicyl | ∫ 2 dd 1 taburkan pada bagian yang gatal
• KIE:
✓ Jika tidak membaik dalam 5 hari, kembali lagi untuk dievaluasi lebih
lanjut
✓ Ganti baju anak apabila sudah basah atau lembab oleh

keringat
✓ Taburkan bedak pada bagian yang merah dan gatal setelah

mandi
Kasus 34
Identitas Pasien
• Nama : Ny. C
• Usia : 27 tahun
S Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi pagi (beberapa jam
sebelumnya). Terdengar suara ngik (+) saat bernafas, sesak muncul secara tiba-tiba.
Pasien tidak
mengetahui pencetusnya. Riwayat asma (+) sejak pasien kelas 5 SD, batuk (-),
dahak
(-), pilek (-), demam (-). Pasien mengaku jarang sekali mengalami serangan;
terakhir
kali sudah lebih dari 2 bulan yang lalu. Tidak pernah terbangun malam hari
karena
sesak. Pasien masih dapat berbicara kalimat penuh dan berjalan dari mobil ke
poliklinik
puskesmas tanpa tanpa merasa terlalu

sesak.

BB: 10 kg
Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Suhu: 36,7 oC Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat
murmur (-), gallop (-) Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (+/+) minimal
seluruh lapang paru Abdomen: Bising usus (+) normal, NT (-) Ekstremitas: Akral
hangat, CRT<2s, edema -/- A Asma intermiten dengan eksaserbasi ringan
P • R/ Salbutamol tab 4 mg | ∫ 2 dd 1 PO
• R/ Dexamethasone tab 0.5 mg | ∫ 2 dd 1 PO
• KIE:
✓ Jika tidak membaik dalam 1-2 jam atau sesak memberat, segera ke
IGD agar
dapat ditangani lebih lanjut
✓ Edukasi mengenai penyakit dan agar mengontrol asma apabila

serangan
sesak semakin sering muncul

Kasus 35
Identitas Pasien
• Nama : An. R
• Usia : 9 tahun
S Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan sejak 4 hari yang lalu. Awalnya
luka kecil akibat bermain bola di lapangan. Lalu luka dicuci dengan air biasa.
Beberapa hari
kemudian meluas dan bernanah. Lalu cairan kuning mengering dan luka
bertambah
luas. Demam (+) 1 hari. Riwayat alergi (-), asma (-), rinitis (-). Riwayat batuk pilek
dalam1 bulan terakhir (+).

Tanda Vital
• Nadi: 96x/menit
• Suhu: 36,6oC

isokor

(-)

(-/-)

-/-
Status lokalis: Ad regio dorsum pedis dekstra terdapat makula eritema multiple
berbatas
tegas berukuran lenticular- numular, krusta (+), erosi (+), ekskoriasi

(+)
A Impetigo krustosa (L01 Impetigo)
P • R/ Gentamisin sulfat krim 0,1% tube no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• R/ Klindamisin kaps 150 mg no. XV| ∫ 3 dd 1
• R/ Parasetamol syr 120mg/ 5mL no. I| ∫ 3 dd C
• KIE:
✓ Edukasi cara perawatan luka dan pemakaian

salep
✓ Kontrol kembali setelah 5 hari

Kasus 36
Identitas Pasien
• Nama : An. A
• Usia : 10 tahun
S Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik merah pada seluruh badan sejak 4 hari
yang lalu. Bintik-bintik merah tersebut terasa gatal dan nyeri jika tergesek. Demam (+)
sepanjang hari, pasien merasa lemas, batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-),
riwayat
serupa sebelumnya (-). Pasien tidak ingat mengenai riwayat vaksinasi cacar air.
Riwayat serupa pada orang sekitar

(-).

Tanda Vital
• Nadi: 90x/menit
• Suhu: 37,2oC

isokor

(-)

(-/-)

-/-
Status lokalis: pada kulit tampak vesikel polimorfik berbentuk tear-drop dengan
dasar
eritema disertai papul multipel tersebar secara

diffuse
A Varicella zoster
P • R/ Acyclovir tab 400 mg | ∫ 5 dd 1 PO

• R/ PCT tab 500 mg | ∫ 3 dd 1 PO PRN
• R/ Cetirizine tab 10 mg | ∫ 1 dd 1 PO
• KIE:
✓ Istirahat yang cukup, banyak minum air putih
✓ Hindari gesekan pada kulit, jangan digaruk ✓ Jangan

pecahkan vesikel; jika sangat gatal gunakan beda salisil
Kasus 37
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Y
• Usia : 58 tahun
• Alamat : Bakung
• No. RM : S 9xxx
S Pasien datang dengan keluhan kulit terasa nyeri pada bagian dada hingga ke
punggung kanan sejak sekitar 1 minggu yang lalu. Demam (+) muncul 1-2 hari
sebelum rasa nyeri,
terdapat lenting berwarna kemerahan yang terasa sangat nyeri jika tergesek.
Tidak ada
keluhan lainnya seperti batuk, pilek, ataupun sakit kepala. BAB dan BAK dalam
batas
normal, riwayat cacar air (+).

Tanda Vital
• Nadi: 80x/menit
• Suhu: 36,2oC

isokor

(-)

(-/-)

-/-
Status lokalis: terdapat vesikel berkelompok dengan dasar eritematosa, pola lesi
sesuai
dengan pola dermatome T3-4
dextra
A Herpes Zoster (B02.9 Zoster without complications)
P • R/ Acyclovir tab 400 mg | ∫ 5 dd 1 PO

• R/ Acyclovir salep 6% | ∫ 2 dd 1 oleskan pada bagian yang nyeri
• R/ Ibuprofen tab 400 mg | ∫ 3 dd 1 PO

• KIE:
✓ Istirahat yang cukup, tingkatkan asupan makanan, banyak minum air

putih
✓ Edukasi mengenai post-herpetic

neuralgia
Kasus 38
Identitas Pasien
• Nama : Tn. I
• Usia : 28 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan sakit kepala pada sisi kiri sejak 1 hari yang lalu.
Mual dan muntah (+), menurut pasien nyeri kepala menjadi lebih buruk apabila di
tempat
terang. Sebelum sakit kepala muncul, pasien mengatakan melihat kilatan-kilatan
cahaya dan mengalami telinga berdengung. Demam (-), kejang (-), kelemahan
anggota
gerak (-), gangguan perilaku (-), kesulitan berpikir (-). Pasien mengatakan pernah
mengalami riwayat serupa sebelumnya, sudah lebih dari 1 tahun yang lalu, dan
saat itu
membaik dengan obat yang diberikan dari

puskesmas.

Tanda Vital
• Nadi: 74x/menit
• Suhu: 36,5oC

isokor

(-)

(-/-)

-/-
A Migraine (G43. Migraine)
P • R/ Ibuprofen tab 400 mg | ∫ 2 dd 1 PO PRN

• KIE:
✓ Istirahat yang cukup
✓ Edukasi pasien mengenai penyakit dan kemungkinan muncul kembali di
masa depan
Kasus 39
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Usia : 27 tahun
S Pasien datang dengan keluhan nanah yang keluar dari kemaluan sejak 4 hari yang
lalu. Nanah berwarna kuning, terutama banyak pada pagi hari. Nyeri saat berkemih
(+).
Demam (-), gatal pada kemaluan (-), tidak ada luka pada kemaluan. Tidak ada
keluhan
lainnya seperti ruam pada kulit ataupun gangguan keseimbangan. Pasien

memiliki
riwayat berhubungan seksual tanpa menggunakan

kondom.

Tanda Vital
• Nadi: 86x/menit
• Suhu: 36,9oC

isokor

(-)

(-/-)

-/-
A Susp. Gonorrhea (A54. Gonnorhea)
P • R/ Cefixime tab 200 mg | ∫ 2 dd 1 PO

• R/ Azithromycin kaps 500 mg | ∫ 1 dd 1 PO
• KIE:
✓ Antibiotik dihabiskan
✓ Gunakan barrier contraception dalam berhubungan

seksual
✓ Jika tidak membaik atau gejala memberat, segera kembali ke dokter

untuk
evaluasi lebih lanjut
✓ Pasangan sebaiknya diperiksa dan diobati bersama

pasien
Kasus 40
Identitas Pasien
• Nama : Ny. A
• Usia : 40 tahun
S Pasien datang dengan keluhan lenting di lengan kanan atas sejak 3 hari yang lalu.
Awalnya berupa bercak merah kecil berisi cairan bening, peca dan meluas. Sakit bila
disentuh. Pasien juga mengeluhkan gatal di area tersebut. Demam (+), sakit
kepala (+).
Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal. Riwayat gejala serupa

sebelumnya (-
). Riwayat keluarga dengan gejala serupa

(-).

Tanda Vital
• Tekanan Darah: 110/ 70mmHg
• Suhu: 36,8 oC
isokor

(-)

(-/-)

-/-
A Herpes Zoster (B02.9 Zoster without complications)
P • R/ Asiklovir tab 400 mg no. XXX| ∫ 5 dd 2

• R/ Asiklovir krim 5% tube no. I| ∫ u.e. 2 dd 1
• R/ Vitamin C tab 50 mg no. X| ∫ 1 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi penyakit, komplikasi, dan cara minum

obat
✓ Istirahat yang cukup, minum air, makan bergizi (buah dan

sayur)
Kasus 41
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Usia : 33 tahun
• Alamat : Pondok Gede
S Pasien datang dengan keluhan benjolan di anus sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan
selalu ada, semakin parah saat BAB. BAB darah (+), menetes setelah BAB. Benjolan
dapat
dimasukkan dengan tangan. Pasien tidak mengeluh lemas atau pucat. Aktivitas
terganggu akibat merasa ada yang mengganjal. Riwayat pengobatan (-), operasi
(-),
hipertensi (-). Pasien mengaku kurang minum air dan makan buah atau sayuran,
BAB
seringkali keras dan sulit.

Tanda Vital
• Nadi: 68x/menit
• Suhu: 36,6 oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
Genitalia dan Anus (pasien menolak

diperiksa)
A Hemoroid derajat II (K64.1 Second degree hemorrhoids)
P • R/ Antihemoroid supp no. II| ∫ 1 dd 1 supp

• KIE:
✓ Edukasi tanda bahaya (BAB darah banyak, lemas,

pucat)
✓ Edukasi pola makan tinggi serat dan banyak minum

air
✓ Edukasi cara BAB dan penggunaan kloset

jongkok
✓ Edukasi cara pemakaian obat

Kasus 42
Identitas Pasien
• Nama : An. J
• Usia : 15 tahun
• Alamat : Bojong
S Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga sisi kanan sejak sekitar 4 hari
yang lalu, dan semakin memberat hingga hari ini. Pendengaran menurun (+). Riwayat
batuk
(-), pilek (-), demam (-), riwayat serupa sebelumnya

(-).

Tanda Vital
• Nadi: 70x/menit
• Suhu: 36,4 oC Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor Telinga kanan: aurikula tenang, nyeri tarik aurikula (-), liang telinga
tidak tampak, membran timpani tidak tampak, terdapat cerumen impaction (+)
menutupi hampir seluruh liang telinga Telinga kiri: aurikula tenang, liang telinga
tenang, refleks cahaya (+), membran timpani tenang, hiperemis (-) Mulut: Mukosa
bibir basah, sianosis (-), tonsil T1/T1 Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: Bising usus (+)
normal, NT (-) Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2s, edema -/- A Cerumen
impaction auricula dextra
P • R/ Phenol glycerol 100 mg/5 ml fl. No. I | ∫ 3 dd gtt 1 AD

• KIE:
✓ Teteskan obat ke telinga kanan selama 3

hari
✓ Jika kotoran sudah lebih lunak, dapat dikeluarkan menggunakan alat
pembersih telinga
✓ Kontrol kembali ke dokter apabila telinga masih terasa nyeri atau
pendengaran berkurang setelah kotoran

dikeluarkan
Kasus 43
Identitas Pasien
• Nama : Ny. K
• Usia : 33 tahun
• Alamat : Salaka
• No. RM : S 1xxx
S Pasien datang dengan keluhan tangan kanan merah terasa sakit setelah terkena
minyak panas setengah jam yang lalu. Pasien mengatakan setengah jam lalu, ketika
sedang
memasak, tidak sengaja tersiram minyak panas ke tangan kanan pasien. Pasien
sekarang merasakan sakit dan langsung ke Puskesmas. Pasien belum

menggunakan
obat apapun untuk lukanya.

Tanda Vital
• Nadi: 97x/menit

• Suhu: 36,4 oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)
Status lokalis: pada region antebrachial dextra terdapat lesi eritema berukuran
5x5 cm,
edema -, nyeri +, bula -
A Luka Bakar derajat IIa
P • Luka dibersihkan dengan air mengalir

• R/ Silver Sulfadiazine No. I | ∫ u.e 3 dd 1
• R/ Na Diclofenac tab 50 mg No. X | ∫ 2 dd 1
• KIE:
✓ Kompres menggunakan kassa bersih yang dibasahi dengan cairan

sejenis
Rivanol, oleskan gel neocenta secara

tipis
✓ Edukasi penaganan pertama luka

bakar
Kasus 44
Identitas Pasien
• Nama : Ny. E
• Usia : 38 tahun
• Alamat : Tegal Lame
• No. RM : S 1xxx
S Pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal pada mata kiri sejak 5 hari yang
lalu. Terasa nyeri (+), gangguan penglihatan (-), belekan (-), demam (-), mual dan
muntah
(-), photophobia (-), BAB dan BAK dalam batas

normal.

Tanda Vital
• Nadi: 77x/menit
• Suhu: 37,4 oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, eritema
(+)
pada palpebra inferior oculi sinistra, edema (+), teraba massa

(+)

T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
A Hordeolum interna
P • R/ Chloramphenicol EO | ∫ 4 dd 1 OS
• R/ Paracetamol tab 500 mg | ∫ 3 dd 1 PO
• KIE:
✓ Kompres menggunakan air hangat 3-4x

sehari
✓ Gunakan salep mata setelah di

kompres
✓ Jangan mengucek mata, cucilah tangan sebelum menyentuh

mata
✓ Hindari penggunaan kosmetik untuk mata sementara

ini
Kasus 45
Identitas Pasien
• Nama : Tn. P
• Usia : 39 tahun
• Alamat : Tobat
• No. RM : S 5xxx
S Pasien datang dengan keluhan nyeri seperti pegal-pegal pada bagian bahu hingga
ke lengan kanan. Hal ini dialaminya sejak sekitar 1 minggu yang lalu. Menurut pasien,
sebelumnya pasien memang banyak beraktivitas dan mengangkat benda-benda

berat.
Demam (-), BAK dan BAB normal, tidak ada keluhan

lainnya.

Tanda Vital
• Nadi: 87x/menit
• Suhu: 36,7 oC

isokor
T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
Status lokalis: point of maximal tenderness (+) pada bahu

kanan
A Myalgia
P • R/ Asam mefenamat tab 500 mg | ∫ 3 dd 1 PO

• KIE:
✓ Istirahatkan dahulu anggota gerak yang terasa nyeri, hindari aktivitas

fisik
yang berat
✓ Gunakan obat seperlunya
✓ Jika tidak membaik dalam 1 minggu, kembali lagi untuk evaluasi lebih
lanjut
Kasus 46
Identitas Pasien
• Nama : An. T
• Usia : 12 tahun
S Pasien datang dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 3 hari yang lalu. Demam
(+) namun suhu belum diukur, batuk (-), pilek (-), mual dan muntah (-). Pasien
mengatakan
terdapat bau mulut (+) 2 hari yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal,
pasien
tidak mengalami sesak nafas, kesulitan menelan, ataupun keluhan

lainnya.

Tanda Vital
• Nadi: 96x/menit
• Suhu: 37,7 oC

isokor

T2/T2

(-)

(-/-)

-/-
A Tonsilitis Akut
P • R/ Amoxicillin tab 500 mg | ∫ 2 dd 1 PO

• R/ Paracetamol tab 500 mg | ∫ 3 dd 1 PO
• R/ Vitamin C tab 50 mg | ∫ 2 dd 1 PO
• KIE:
✓ Perbanyak minum air putih
✓ Antibiotik dihabiskan hingga 5 hari

✓ Istirahat yang cukup, konsumsi makanan
sehat
✓ Kembali ke dokter apabila tidak membaik dalam 1 minggu atau

mengalami
kesulitan menelan atau sesak

nafas
Kasus 47
Identitas Pasien
• Nama : Tn. G
• Usia : 22 tahun
• Alamat : Cariu
S Pasien datang dengan keluhan mata kiri yang merah sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
(+), gatal (-), gangguan penglihatan (-), belekan (+) sedikit pada pagi hari saat pasien
bangun tidur. Mata pasien terasa berair dan bengkak. Demam (-), tidak ada
keluhan
lainnya. Mata kiri tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien mengatakan sempat
kelilipan
debu.

Tanda Vital
• Nadi: 94x/menit
• Suhu: 36,7 oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, mata
kiri
tampak edema (+), injeksi konjungtiva (+), berair (+), sekret (-), kornea jernih,
ulkus
kornea (-), hypopyon (-), COA dalam.

T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
A Conjunctivitis OS
P • R/ Allterol ED | ∫ 4 dd gtt 1 OS
• KIE:
✓ Obat diteteskan pada mata kiri selama 5

hari
✓ Jangan mengucek mata, cuci tangan sebelum menyentuh

mata
Kasus 48
Identitas Pasien
• Nama : Tn. G
• Usia : 22 tahun
• Alamat : Cariu
S Pasien datang dengan keluhan mata kiri yang merah sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
(+), gatal (-), gangguan penglihatan (-), belekan (+) sedikit pada pagi hari saat pasien
bangun tidur. Mata pasien terasa berair dan bengkak. Demam (-), tidak ada
keluhan
lainnya. Mata kiri tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien mengatakan sempat
kelilipan
debu.

Tanda Vital
• Nadi: 94x/menit
• Suhu: 36,7 oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, mata
kiri
tampak edema (+), injeksi konjungtiva (+), berair (+), sekret (-), kornea jernih,
ulkus
kornea (-), hypopyon (-), COA dalam.

T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
A Conjunctivitis OS
P • R/ Allterol ED | ∫ 4 dd gtt 1 OS
• KIE:
✓ Obat diteteskan pada mata kiri selama 5

hari
✓ Jangan mengucek mata, cuci tangan sebelum menyentuh

mata
Kasus 49
Identitas Pasien
• Nama : Ny. A
• Usia : 29 tahun
• Alamat : Curug
S Pasien datang dengan keluhan buang air kecil terasa nyeri seperti terbakar sejak 4
hari yang lalu. Hal ini dirasakan pada saat sedang buang air kecil. Selain itu, pasien
juga
merasa anyang-anyangan. Demam (-), kualitas urin normal, darah (-), batu (-),
namun
pasien mengaku merasa dirinya kurang banyak minum air putih beberapa hari ini
karena sangat sibuk, sehingga urin nya sedikit

pekat.

Tanda Vital
• Nadi: 68x/menit
• Suhu: 36,5oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
A Infeksi saluran kemih
P • R/ Cotrimoxazole tab 480 mg | ∫ 2 dd 2 PO

• KIE:
✓ Edukasi cara mencegah ISK, termasuk cara membersihkan kemaluan

yang
benar
✓ Antibiotik dikonsumsi selama 5 hari
✓ Banyak minum air putih

Kasus 50
Identitas Pasien
• Nama : Ny. V
• Usia : 37 tahun
• Alamat : Saga
• No. RM : S 7xxx
S Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga sisi kanan sejak 2 hari yang lalu.
Menurut pasien telinga kirinya juga tampak merah. Satu hari sebelum terasa nyeri,
pasien merasa telinganya gatal dan digaruk. Tidak ada gangguan pendengaran.
Pasien
tidak merasa linglung atau mudah jatuh. Demam (+) ringan, hilang-timbul,
riwayat
batuk (-), pilek (-).

Tanda Vital
• Nadi: 88x/menit
• Suhu: 36,9oC Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor Mulut: Mukosa bibir basah, sianosis (-), tonsil T1/T1 Telinga: nyeri tekan tragus
+/- nyeri tarik aurikula +/- nyeri tekan mastoid -/- daun telinga eritema +/- liang telinga
tenang ADS, membran timpani intak dan tenang ADS, refleks cahaya (+) ADS
Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-) Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-),
wheezing (-/-) Abdomen: Bising usus (+) normal, NT (-) Ekstremitas: Akral hangat,
CRT<2s, edema -/- A Otitis externa AD
P • R/ Chloramphenicol 3% tetes telinga | ∫ 3 dd gtt I AD

• R/ Cetirizine tab 10 mg | ∫ 1 dd 1 PO
• R/ Paracetamol tab 500 mg | ∫ 2 dd 1 PO PRN
• KIE:
✓ Gunakan antibiotik selama 5 hari
✓ Jika tidak membaik dalam 5 hari, kembali lagi untuk dievaluasi lebih
lanjut
✓ Jaga telinga kering dan bersih

Kasus 51
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 69 tahun
• No. RM : S 7xxx
S Pasien datang dengan keluhan kemerahan pada betis kiri bagian luar sejak 5 hari
yang lalu. 2 minggu yang lalu pasien sempat terluka pada daerah tersebut, luka sulit
sembuh
karena gatal dan basah, namun sejak 5 hari terakhir terdapat kemerahan yang
bersifat
gatal dan semakin menyebar di sekitar luka, bengkak (+). Demam (+) sejak 4
hari yang
lalu, sepanjang hari, namun pasien tidak mengukur suhu. Tidak ada keluhan
lainnya,
tidak ada riwayat penyakit dahulu yang
signifikan.

Tanda Vital
• Nadi: 89x/menit
• Suhu: 38,1oC Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat
murmur (-), gallop (-) Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen:
Bising usus (+) normal, NT (-) Status lokalis: et regio cruris sinistra sisi lateral terdapat
eritema dengan luas ±10 x 8 cm, edema (+), hangat (+), batas tidak tegas, nyeri tekan
(-), terdapat bekas luka yang sudah menutup, krusta (+) A Cellulitis
P • R/ Clindamycin kaps 150 mg | ∫ 3 dd 1 PO

• R/ Paracetamol tab 500 mg | ∫ 3 dd 1 PO PRN
• KIE:
✓ Antibiotik dihabiskan
✓ Daerah yang sakit jangan digaruk, kaki dapat diangkat untuk

mengurangi
nyeri dan bengkak
✓ Dapat dikompres dengan kain dingin untuk mengurangi

radang
Kasus 52
Identitas Pasien
• Nama : Ny. A
• Usia : 24 tahun
S Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri
dirasakan terutama bila pasien terlambat makan, dan sering pada malam hari
sebelum tidur.
Pasien memiliki kebiasaan makan malam pukul 20.00. Pasien juga mengeluhkan
begah, dada panas, mulut pahit, cepat kenyang, dan kembung. Pasien memiliki
kebiasaan konsumsi pedas. Tidak ada penjalaran, skala nyeri 6/10. Nyeri
dirasakan
membaik dengan obat kunyah, dan tidak mereda dengan makanan. Riwayat
konsumsi
obat warung dan jamu (-), demam (-). BAB dan BAK dalam batas
normal.

Tanda Vital

(-)

(-/-)
Abdomen: Bising usus (+) normal, NT (+)

-/-
A Dispepsia tipe refluks dd/ GERD (K30 Dyspepsia)
P • R/ Antasida DOEN tab no. X| ∫ 3 dd 1 PO AC

• KIE:
✓ Edukasi penyakit (faktor risiko: pola makan, jenis makanan, faktor

risiko)
✓ Edukasi pola makan teratur, hindari makanan pedas, asam, dan
santan
✓ Edukasi obat, peran, dan efek

samping
✓ Kontrol kembali bila ada tanda bahaya seperti nyeri perut hebat, BAB
hitam,
muntah darah
Kasus 53
Identitas Pasien
• Nama : An. A
• Usia : 9 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan luka di kaki meluas sejak 2 minggu yang lalu.
Awalnya luka berukuran sebesar koin, muncul tiba-tiba. Kemudian menebal dan
meluas, luka
gatal dan digaruk hingga berdarah. Tepi luka berwarna kemerahan. Sudah
dibersihkan
dengan betadin. Tidak ada demam, riwayat trauma (-). Riwayat keluhan serupa
sebelumnya disangkal. Riwayat asma (-), alergi (-), rinitis

(-)

Tanda Vital
• Suhu: 36,9 oC
isokor

(-)

(-/-)
Status lokalis: ad regio tibialis sinistra terdapat plak eritem berbatas tegas
berukuran
numular dengan tepi aktif dan central

healing.
A Tinea korporis (B35.4 Tinea corporis)
P • R/ Ketokonazol krim 1% tube 5 g no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• KIE:
✓ Edukasi cara pemakaian salep dan kontrol 1

minggu
✓ Edukasi cara menjaga kebersihan tubuh, hindari basah pada area

luka
Kasus 53
Identitas Pasien
• Nama : Ny. E
• Usia : 24 tahun
• Alamat : Kosambi
S Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu. Kepala
terasa berat seperti diikat. Bahu pegal-pegal dan leher terasa berat. Sakit kepala
dirasakan di
terutama di bagian tengkuk dan belakang kepala. Demam (-), mual (-), muntah
(-).
Skala nyeri 8/10. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Pekerjaan
sehari-
hari di kantor. Pasien belum mengkonsumsi obat

apapun.

Tanda Vital
• Suhu: 36,3 oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)

-/-
A Tension-type headache (G44.2 Tension type

headache)
P • R/ Parasetamol tab 500 mg no. X| ∫ 3 dd 1 PO

• KIE:
✓ Edukasi faktor risiko (posisi, stres, pekerjaan)
✓ Edukasi pemanasan otot (ganti posisi setiap 20

menit)
✓ Nutrisi seimbang (pola makan dan minum)
Kasus 54
Identitas Pasien
• Nama : Ny. T
• Usia : 58 tahun
• No. RM : S 8xxx
S Pasien datang dengan keluhan jari kelingking tangan kiri bengkak sejak 2 hari yang
lalu. Awalnya jari kelingking bengkak dan gatal, kemudian digaruk dan bertambah
merah. Demam (-), nyeri (+). Riwayat alergi (-), asma (-), rinitis (-). Pasien tidak
pernah
mengalami keluhan serupa.

Tanda Vital

T1/T1

(-)

(-/-)
Status lokalis: Ad regio digiti V manus sinistra terdapat makula eritem batas tidak
tegas,
erosi (+), edema (+), teraba

hangat.
A Selulitis (L03.019 Cellulitis of unspecified finger)
P • R/ Gentamisin sulfat krim 0,1% tube 5 gr no. I| ∫ u.e. 2 dd aplic part dol
m.et.v
• R/ Amoksilin tab 500 mg no. XV | ∫ 3 dd 1
• KIE:
✓ Edukasi menjaga kebersihan tangan
✓ Edukasi cara pemakaian salep
✓ Edukasi pola makan dan istirahat

Kasus 55
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Usia : 43 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan riwayat kencing manis, datang untuk kontrol dan berobat
rutin. Tidak ada keluhan pengelihatan, kesemutan, BAB, dan BAK dalam batas
normal.
Tidak ada keluhan nyeri dada. Tidak ada luka di kaki atau bagian tubuh lainnya.
Riwayat penyakit lainnya (-)

Tanda Vital

• Suhu: 37,2oC

isokor

(-)

(-/-)

-/-
GDS: 168 mg/dL
A Diabetes melitus tipe 2 tanpa komplikasi (E11 Type 2 diabetes

mellitus)

• R/ Glibenclamide tab 5 mg no. X| ∫ 1 dd 1 PO PC, pagi hari
• KIE:
✓ Edukasi pola makan dan olahraga
✓ Kontrol sebelum per bulan; cek ulang GDS

Kasus 56
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Usia : 47 tahun
• Alamat : Merak
S Pasien datang dengan keluhan bercak di punggung tangan kanan sejak 6 bulan
yang lalu. Awalnya terasa gatal, lalu digaruk. Gatal terutama dirasakan saat sedang
beristirahat dan malam hari. Lalu bagian yang gatal menebal dan semakin gatal.
Pasien
sudah mencoba menggunakan salep dan bedak, namun tetap terasa gatal.
Riwayat alergi
(-), asma (-), rinitis (-).

Tanda Vital
• Suhu: 36,8 oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)
Status lokalis: Ad regio dorsum manus dekstra terdapat plak hiperpigmentasi

batas
tegas berukuran numular, skuama (+), erosi (+), ekskoriasi

(+)
A Neurodermatitis (L28.0 Lichen simplex chronicus)
P • R/ Betametasone valerat krim 1% tube 5 gr no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• R/ Deksametason tab 0,5 mg no. XV| ∫ 3 dd 1
• R/ CTM tab 4mg no. X| ∫ 3 dd 1

• KIE:
✓ Edukasi menjaga kebersihan kulit
✓ Edukasi cara pemakaian krim
✓ Edukasi menghindari faktor pencetus (stres, pola makan,

dll)
Kasus 57
Identitas Pasien
• Nama : An. S
• Usia : 14 tahun
S Pasien datang dengan keluhan luka bekas cacar di leher menebal sejak lama.
Pasien menderita cacar sejak 6 tahun yang lalu. Lama kelamaan bekas luka di leher
menebal
dan gatal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). Riwayat asma (-), alergi (-),
rinitis
(-).

Tanda Vital
• Suhu: 36,4 oC

isokor

(-)

(-/-)
Status lokalis: Ad regio coli dekstra terdapat nodul hiperpigmentasi berbatas

tegas
berukuran lentikular, skuama (-), erosi (-), nyeri

(-)
A Keloid (L91.0 Hypertrophic scar)
P • Pro rujukan SpKK untuk terapi lebih lanjut

• KIE:
✓ Edukasi penyakit dan tatalaksana (suntik,

pembedahan)
Kasus 58
Identitas Pasien
• Nama : An. A
• Usia : 8 tahun
• Alamat : Saga
S Pasien datang dengan keluhan kelopak mata bengkak sejak 1 hari yang lalu. Saat
bangun tidur sore kemarin kelopak mata bengkak dan sulit dibuka. Bengkak semakin
parah sejak pagi tadi. Belum minum obat atau memakai salep. Tidak ada
demam,
pandangan kabur, dan mata merah. Bengkak sampai ke pipi bagian atas.
Riwayat
trauma (-), alergi (-), asma (-), rinitis (-)

Tanda Vital
• Suhu: 36,4 oC

isokor

(-)

(-/-)
Status lokalis: Ad regio fasialis dekstra terdapat makula eritematosa berbatas

tidak
tegas, edema (+), erosi (+)
A Dermatitis infektif dd/ dermatitis kontak iritan e.c. gigitan serangga
P • R/ Armacort (hidrokortison asetat, kloramfenikol) tube 5 g no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• R/ CTM tab 4 mg no. VI| ∫ 3 dd 1⁄2
• KIE:
✓ Edukasi penyakit, obat, dan efek samping
✓ Edukasi menjaga kebersihan daerah luka, pemakaian salep, dan sabun

bayi
✓ Kontrol 1 minggu
Kasus 59
Identitas Pasien
• Nama : Nn. A
• Usia : 17 tahun
• Alamat : Cengkok
S Pasien datang dengan keluhan gatal di sela jari tangan sejak 1 minggu yang lalu.
Awalnya sela jari tangan gatal dan kemerahan, kemudian digaruk dan terkelupas
sampai luka. Pasien ibu rumah tangga, mengaku baru mengganti sabun cuci
baju yang
dicurigai merupakan pencetus. Lesi gatal terutama bila basah dan berkeringat.
Riwayat
alergi (-), asma (-), rinitis (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya
(-)

Tanda Vital
• Nadi: x/menit
• Laju Nafas: x/menit
• Tekanan Darah: mmHg
• Suhu: oC

isokor

(-)

(-/-)
A Dermatitis kontak iritan dd/ dermatitis kontak alergi (L24.0 Irritant contact dermatitis
due to detergent)
P • R/ Hidrokortison asetat 2,5% tube 5 g no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• KIE:
✓ Edukasi mengganti deterjen
✓ Edukasi penyakit, pencetus, dan perawatan kulit agar tidak

iritasi
✓ Mandi menggunakan sabun bayi

Kasus 60
Identitas Pasien
• Nama : Ny. F
• Usia : 56 tahun
• Alamat : Cibadak
• No. RM : S 8xxx
S Pasien datang dengan keluhan kedua lutut kaku dan nyeri sejak 1 bulan lalu. Kaku
dirasakan terutama pagi hari, di kedua lutut, selama 15 menit. Lalu sepanjang hari
dirasa lebih baik setelah berkegiatan. Pekerjaan pasien mengurus rumah dan
tidak
pernah berolahraga. Nyeri tidak menjalar, skala 5/10. Pasien merasa lebih baik
setelah
mengonsumsi obat warung. Riwayat hipertensi dan kencing manis

disangkal.

Tanda Vital
• Suhu: 36,8 oC

isokor

T1/T1

(-)

(-/-)
Akral hangat, krepitasi knee (+/+)
A Osteoartritis genu bilateral (M17.0 Bilateral primary osteoarthritis of knee)
P • R/ Natrium diklofenak tab 50 mg no. X| ∫ 3 dd 1 PO PC

• KIE:
✓ Edukasi tatalaksana penyakit
✓ Edukasi penurunan berat badan, pola makan, dan

olahraga
✓ Edukasi pemeriksaan penunjang (x-ray kedua lutut, cek

darah)

SOAP - Jane Rosaline

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAP - Jane Rosaline

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

Dr. dr. Shirley Ivonne Moningkey, M. Kes

drg. Lely Aryuni

dr. Siti Zaenab Octarina

0107 317 0021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 15 APRIL 2019 – 8 JUNI 2019

darah tinggi dan kencing manis disangkal, operasi

O KU: Tampak sakit ringan. Kesadaran: Compos mentis

• Laju Nafas: 17 x/menit

• Tekanan Darah: 120/90 mmHg

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat

Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1

Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop

Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing

Abdomen: Bising usus (+) normal, NTE (+)

A Dispepsia fungsional (K30 Dyspepsia)

P • R/ Antasida DOEN tab no. X| ∫ 3 dd 1 AC PO

✓ Edukasi perjalanan penyakit dan terapi

✓ Edukasi pola makan teratur, tiga kali sehari + 2

✓ Menghindari jenis makanan pedas, asam, dan

(USG) dan terapi

O KU: Tampak sakit ringan. Kesadaran: Compos mentis

• Laju Nafas: 24x/menit

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat

Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1

Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop

Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing

Abdomen: Bising usus (+) meningkat, NTE

A Konstipasi (K59 Constipation, unspecified)

P • R/ Microlax tube no I| ∫ 2 dd 1/2 supp

✓ Edukasi penyakit dan cara memasukkan

✓ Edukasi untuk tetap diberikan ASI secara

Riwayat keluhan serupa sebelumnya

O KU: Tampak sakit ringan. Kesadaran: Compos mentis

• Laju Nafas: 16 x/menit

• Tekanan Darah: 130/70 mmHg

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat

Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1

Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop

Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing

Status lokalis: Ad regio inguinalis dekstra et sinistra, terdapat makula eritem

berukuran plakat, tepi aktif, skuama (+), erosi (+), ekskoriasi

A Tinea kruris (B35.6 Tinea cruris)

P • R/ Ketokonazol krim 1% tube 5 g no. I| ∫ u.e. 2 dd 1

• R/ Ketokonazol tab 200 mg no. X| ∫ 1 dd 1

✓ Edukasi cara menjaga badan tetap kering (ganti baju, bawa

✓ Hindari memakai celana yang ketat dan sering mengganti pakaian

✓ Edukasi cara pemakaian salep dan kontrol 1

O KU: Tampak sakit ringan. Kesadaran: Compos mentis

• Laju Nafas: 19 x/menit

• Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat

Mulut: Mukosa bibir basah, sianosis (-), tonsil

Jantung: S1 S2 regular, murmur (-), gallop

Paru-Paru: Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing

CXR PA: TB paru aktif

A TB paru kasus baru BTA (?), lesi luas

P • Pro pemeriksaan dahak SPS

✓ Edukasi pemeriksaan penunjang TB

✓ Edukasi pencegahan penularan

minum obat yang tidak teratur.