60 SOAP Jason Leonard Wijaya 01073210089

LAPORAN KASUS SOAP
PUSKESMAS SEPATAN
Disusun Oleh:
Jason Leonard Wijaya
01073210089
Pembimbing:
dr. Glory Clementine, MPH
dr. Maftuha Darojat, M. Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
AGUSTUS – OKTOBER 2023
TANGERANG
KASUS 1
Identitas pasien
● Nama: An. S
● Usia: 12 tahun
● Jenis kelamin: Laki-laki
● Alamat: Mekar Jaya
● Status pembayaran: BPJS
S Keluhan Utama
Gatal pada kedua punggung tangan sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada kedua punggung tangan sejak 1
minggu yang lalu. Pasien mengatakan bahwa gatal dirasakan pada sela sela jari
yang kemudian menyebar ke punggung tangan. Gatal yang dirasakan pasien
disertai bintik-bintik merah. Pasien mengatakan tidak ada faktor yang
memperingan maupun memperberat keluhannya. Namun, pasien merasakan
tangannya sangat gatal pada malam hari. Pasien belum mengkonsumsi obat
apapun untuk keluhannya. Pasien mengatakan bahwa teman temannya di tempat
santri juga memiliki keluhan yang sama. Keluhan lain seperti demam, batuk, mual,
muntah disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien menyangkal adanya
riwayat diabetes melitus, hipertensi, maupun kolesterol.
Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluarga dengan keluhan yang serupa. Tidak ada
keluarga pasien yang memiliki riwayat diabetes melitus maupun hipertensi.
Riwayat Kebiasaan
Pasien selama ini tinggal di pesantren dan memiliki kebiasaan bermain
bersama teman temannya di pesantren.
Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan secara rutin. Pasien juga tidak memiliki
alergi terhadap obat maupun makanan.
O - Keadaan umum: Tampak sakit ringan

- Kesadaran: CM
- Tekanan darah: 114
- Laju napas: 18x/menit
- Suhu: 36.5C
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Kepala: Normosefal
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Mulut: bibir kering (-), sianosis (-)
- Leher: Pembesaran KGB
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
- Cor: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: supel, BU (+), NT (-), hepatoslpenomegaly (-)
- Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-)
A Scabies
P Non-Farmakologis
• Edukasi pasien:
o Penyebab scabies yaitu kutu yang dapat menyebar dengan
gampang ke orang sekitar sehingga penting untuk menjaga
kebersihan diri dan kebersihan Kasur. Baju dan seprai yang dipakai
dicuci terpisah dari pakaian orang rumah.
o Pasien tidak boleh menggaruk daerah yang gatal karena dapat
memperburuk kondisi kulit.
Farmakologis
• R/ Scabimites salep no I
∫ 1 dd 1 ue
• R/ Loratadine 10 mg tab no X
∫ 1 dd 1
KASUS 2
Identitas pasien
● Nama: Tn. H
● Usia: 36 tahun
● Jenis kelamin: Laki-laki
● Alamat: Sarakan
● Status pembayaran: BPJS
S Keluhan Utama
Sulit menelan sejak 4 hari yang lalu

Pasien datang dengan keluhan sulit menelan sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga
merasakan nyeri saat menelan makanan sehingga membuat pasien kurang nafsu
makan. Keluban suara serak disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya
demam, batuk, pilek, penurunan penghidu, maupun penurunan perasa.
Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan saat telat makan dan diperingan dengan makan. pasien juga
merasakan sering cepat kembung. Pasien sering merasakan mual namun tidak
sampai muntah.

Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes melitus, hipertensi, maupun
kolesterol.

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, mengonsumsi alkohol maupun
obat- obatan terlarang.

O - Keadaan umum: Tampak sakit sedang

- Kesadaran: CM GCS E4 M6 V5
- Tekanan darah: 120/80
- Nadi: 88x/menit
- Suhu: 36.5C
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Tonsilitis akut
P Non-Farmakologis
• Edukasi pasien:
o Istirahat cukup, minum air putih yang cukup, makan makanan
yang lunak. Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan.
o Jaga kebersihan mulut
Farmakologis
• R/ Amoxicillin 500 mg tab no XV
∫ 3 dd 1
• R/ Paracetamol 500 mg tab no X
∫ 3 dd 1
• R/ Omeprazol 20 mg kapsul no X
∫ 3 dd 1
• R/ Domperidone 10 mg tab no X
∫ 1 dd 1
KASUS 3
Identitas pasien
Nama: Tn. S
Usia: 19 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Pondok Jaya
Status pembayaran: BPJS
S Keluhan Utama
Nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari yang lalu.
Riwatat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul. Pasien menyangkal
adanya yang memperberat maupun meringankan keluhannya. Pasien
menyangkal adanya benda asing yang masuk ke dalam telinga. Pasien juga
mengeluhkan adanya keluar cairan dari telinga kiri sejak 1 hari yang lalu
berwarna putih kekuningan. Pasien menyangkal adanya keluhan pada telinga
kanannya.

Pasien menyangkal adanya keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien juga
menyangkal adanya riwayat diabetes melitus, hiperrtensi, maupun kolesterol.

Riwayat Kebiasaan


- Kesadaran: CM
- Suhu: 36.5C
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Otitis Media Akut Stadium Perforasi auricula Sinistra
P Non-Farmakologis
• Edukasi pasien:
Menjaga kebersihan telinga, tidak mengorek telinga, dan
memasukkan benda apapun ke dalam telinga
Farmakologis
• R/ Amoxicillin 500 mg no XV
∫ 3 dd 1
• R/ Loratadin 10 mg no X
∫ 1 dd 1
R/ Dexamethason tab no X ∫ 2 dd 1
KASUS 4
Identitas pasien
Nama: Ny. W
Usia: 61 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat: Kayu Bongkok
S
Keluhan Utama
Kontrol Diabetes Mellitus
Pasien datang untuk kontrol rutin diabetes melitus. Pasien mengetahui memiliki
DM sejak ± 3 tahun yang lalu. Pasien menyangkal adanya rasa lapar terus
menerus, rasa haus yang meningkat, maupun frekuensi BAK yang meningkat.
Pasien merasakan adanya kebas atau terasa tebal pada ujung-ujung jari kaki
yang bersifat hilang timbul. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri. Pasien juga
menyangkal adanya luka yang susah kering, tajam penglihatan yang menurun,
mual muntah, maupun rasa lemas. Pasien mengaku sering lupa untuk
mengonsumsi obatnya. Riwayat diet pasien yaitu pasien sering mengonsumsi
nasi, sayur, ikan, tahu, tempe. Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga.

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi dan kolesterol.

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, mengonsumsi alkohol maupun obat-
obatan terlarang.

Pasien obat glimepiride dan metformin secara rutin. Pasien juga tidak memiliki

- Kesadaran: CM
- Suhu: 37.5C
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Diabetes Melitus tipe II tidak terkontrol
P Non-Farmakologis
• Edukasi pasien:
o Terapi nutrisi yaitu makan makanan bergizi sebanyak 3x
sehari dan menjaga makanan dengan mengurangi
konsumsi manis-manisan dan goreng gorengan.
o Meningkatkan latihan jasmani seperti jalan cepat, jogging,
berenang, bersepeda selama 5x dalam seminggu dengan
durasi 30 menit setiap sesi olahraga.
o Menjaga kebersihan dan kelembapan kaki, juga selalu
mengecek kaki untuk melilhat apakah terdapat luka.
o Mengonsumsi obat setiap hari secara teratur.
Farmakologis
• R/ Metformin 500 mg tab no X
∫ 3 dd 1
• R/ Glimepiride tab no X
∫ 1 dd 1
• R/ Vitamin B Complex tab no V
∫ 1 dd 1
KASUS 5
Identitas pasien
Nama: Ny. D
Usia: 54 tahun
Alamat: Kayu Agung
S Keluhan Utama
Kontrol tekanan darah tinggi.

Pasien datang untuk mengontrol tekanan darah tinggi dan mengambil obat.
Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri kepala, nyeri dada, jantung berdebar,
maupun sesak nafas. Pasien mengaku tidak mengonsumsi obat antihipertensi
secara rutin, pasien juga jarang untuk mengecek tekanan darah ke puskesmas.
Pasien didiagnosis hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki
riwayat kolesterol tinggi.

Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes melitus.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat secara rutin. Pasien juga tidak
memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.
O - Keadaan umum:TSR
- Kesadaran:CM
- Laju napas: 18x
- Suhu: 36,7
- SpO2: 98%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Hipertensi grade II
P Non-Farmakologis
• Edukasi pasien:
o Mengonsumsi obat setiap hari secara rutin dan teratur
o Menjaga pola makan dengan makan makanan bergizi, rendah
lemak dan mengurangi konsumsi garam dan goreng-gorengan.
o Olahraga secara teratur yaitu 5x seminggu dengan durasi 30-45
menit. Juga menjaga berat badan ideal.
Farmakologis
• R/ Amlodipin 10 mg tab no X
∫ 1 dd 1
• R/ Simvastatin 10 mg tab no X
∫ 1 dd 1
• R/ HCT tab no III
∫ 1 dd 1
KASUS 6
Identitas pasien
Nama: Ny. E
Usia: 48 tahun
Alamat: Pondok Jaya
S Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengalami
batuk berdahak berwarna putih. Pasien juga mengalami pilek. Pasien juga
mengeluh tenggorokan terasa gatal. Pasien menyangkal adanya demam. Pasien
mengeluhkan adanya mual dan nyeri ulu hati. Perut pasien terasa perih dan
kembung. Pasien mengaku memiliki riwayat maag. BAK dan BAB pasien normal
O - Keadaan umum: TSR

- Kesadaran: CM
- Laju napas: 18x
- Suhu: 37,0 C
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Common cold, Dispepsia
P Medikamentosa
• R/ Ambroxol tab 30mg No.X 3 dd 1
• R/ Omeprazole tab 20mg No.X 2 dd 1 ac
• R/ Antasida tab No.X 3 dd 1 ac

R/ Domperidone tab 10mg No.X 3 dd 1 ac
Non-medikamentosa
• Istirahat yang cukup
• Pola makan teratur

•Minum air yang banyak
Kontrol jika masih ada keluhan
KASUS 7
Identitas pasien
Nama: Ny. E
Usia: 58 tahun
Alamat: Karet
S Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan sejak 6 bulan yang lalu.
Benjolan berukuran seperti kelereng, terasa kenyal serta dapat digerakkan.
Benjolan tidak terasa nyeri. Benjolan terasa agak membesar dan terasa kurang
nyaman saat menjelang menstruasi. Pasien menyangkal adanya perubahan tekstur
kulit payudara, kelainan kulit seperti kemerahan, keluar cairan maupun darah dari
puting, puting, benjolan pada ketiak, bengkak pada payudara, maupun puting
masuk ke dalam. Pasien menyangkal adanya riwayat kanker payudara pada
keluarga pasien

- Kesadaran: CM
- Laju napas: 20x
- Suhu:36,8 C
- SpO2: 98%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Fibroadenoma Mammae dextra
P Non-medikamentosa
Melakukan Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) secara rutin

Konsul Sp.B
KASUS 8
Identitas pasien
Nama: Ny. N
Usia: 48 tahun
Alamat: Pisangan Jaya
S Pasien datang untuk control skizofrenia

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Skizofrenia
P Medikamentosa
• R/ Risperidone tab No.XXX 1 dd 1
R/ Clozapine tab 5mg No.XXX 1 dd 1 R/ THP tab No.XXX 1 dd 1
• Jangan membawa beban berat pada bahu
• Kontrol jika masih ada keluhan
• Kontrol darah tinggi rutin
• Rutin konsumsi obat darah tinggi seumur hidup
• Kurangi makan garam
Olahraga secara teratur

KASUS 9
Identitas pasien
Nama: Ny. P
Usia: 38 tahun
S Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak
warna putih. Pasien juga mengaku napas terkadang terasa sesak. Pasien
menyangkal adanya demam, pilek, mual, maupun muntah. Pasien mengaku
memiliki riwayat penyakit asma dan sudah lama tidak kambuh. Pasien memiliki
riwayat hipertensi.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Asma eksaserbasi akut, Hipertensi
P Medikamentosa
• R/ Salbutamol tab 2mg No.XV 3 dd 1 • R/
Ambroxol tab 30mg No.X 2 dd 1
• R/ Amlodipine tab 5 mg No.X 1 dd

1 Non- medikamentosa
Hindari pencetus asma, seperti debu, cuaca dingin, infeksi saluran napas
• Rutin minum obat anti hipertensi dan kontrol rutin
• Olahraga rutin
Kurangi konsumsi garam
KASUS 10
Identitas pasien
Nama: Ny. Y
Usia: 31 tahun
Alamat: Kayu Agung
S Pasien datang dengan keluhan anyang-anyangan sejak 1 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan rasa terbakar saat berkemih. BAK pasien sedikit-sedikit dan
terasa tidak tuntas. BAK pasien kuning keruh dan tidak berpasir maupun
bercampur darah. Pasien mengaku adanya demam dan belum mengonsumsi obat
apapun.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Infeksi Saluran Kemih
P
Medikamentosa
• R/ Ciprofloxacin tab 500mg No.XIV 2 dd 1
• R/ Paracetamol tab 500mg No.X 3 dd 1 Non-medikamentosa

• Minum air yang banyak
• Hindari menahan buang air kecil
• Habiskan antibiotik
Edukasi kebersihan genitalia
KASUS 11
Identitas pasien
Nama: Ny. H
Usia: 47 tahun
Alamat: Mekar Jaya
S Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bokong kiri sejak 2 minggu yang lalu.
Nyeri yang dirasakan pasien menjalar dari bokong kiri ke kaki kiri. Pasien juga
mengeluhkan adanya rasa kebas dan kesemutan. Pasien menyangkal adanya
riwayat jatuh maupun riwayat trauma lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A HNP Lumbal level L3-L4
P Medikamentosa
• R/ Ibuprofen tab 400mg No.X 2 dd 1
• R/ Vitamin B complex tab No.X 1 dd 1 Non-medikamentosa

Istirahat yang cukup
Konsul Sp.BS
KASUS 12
Identitas pasien
Nama: Ny. M
Usia: 42 tahun
Alamat: Sepatan
S Pasien datang dengan benjolan leher kiri sejak 4 hari yang lalu. Benjolan leher
teraba panas dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluhkan adanya demam, batuk
berdahak, dan sakit kepala. Pasien menyangkal adanya keringat malam dan
penurunan berat badan.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Limfadenopati
P
Medikamentosa
• R/ Paracetamol tab 500mg No.X 3 dd 1
• R/ Amoxicillin tab 500mg No.X 3 dd 1
• R/ Ambroxol tab 30mg No.X 3 dd 1 Non-medikamentosa

• Habiskan antibiotik
Jika keluhan menetap dan tidak membaik kontrol kembali ke puskesmas

KASUS 13
Identitas pasien
Nama: Tn. Z
Usia: 49 tahun
Alamat: Karet
S Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing
berputar dirasakan saat perubahan posisi seperti dari tidur ingin bangun dan
berdiri. Pasien mengaku adanya mual dan muntah yang berisi makanan. Pasien
menyangkal adanya telinga berdenging.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A BPPV
P
Medikamentosa
• R/ Betahistin tab 6mg No.X 3 dd 1
• R/ Domperidone tab 10mg No.X 3 dd 1 ac Non-medikamentosa

• Hindari perubahan posisi kepala secara cepat dan mendadak
Epley manuever
KASUS 14
Identitas pasien
Nama: Tn. G
Usia: 63 tahun
Alamat: Kayu Agung
S Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri
kepala terasa di kepala sebelah kanan. Nyeri kepala terasa kencang dan berdenyut.
Skala nyeri yang pasien rasakan adalah 8/10. Nyeri kepala tidak diperberat dengan
adanya cahaya dan suara. Pasien juga mengeluhkan adanya mual. Pasien
menyangkal adanya muntah.

- Kesadaran: CM
- Laju napas: 18xmenit
- Suhu: 36.5C
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Migraine
P Medikamentosa
• Ibuprofen tab 400mg No.X 2 dd 1
• Antasida syr No.I 2 dd 1 cth
• Domperidone No.X 3 dd 1 ac Non-medikamentosa

• Tidur yang cukup
Pola makan teratur

KASUS 15
Identitas pasien
Nama: Ny. A
Usia: 43 tahun
Alamat: Sepatan
S Pasien datang dengan keluhan gatal pada punggung, bahu dan lengan atas sejak 1
minggu yang lalu. Keluhan gatal muncul terutama saat pasien keringetan saat
selesai pasien bekerja. Kulit pasien pada bagian tersebut tampak bintil-bintil kecil
kemerahan.

- Kesadaran: CM
- Laju napas: 19xmenit
- Suhu: 36.5C
- SpO2: 98%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Miliaria
P
Medikamentosa
• R/ Hydrocortisone cream No.I 2 dd ue
• R/ Cetirizine tab 10mg No.X 1 dd 1 hs Non-medikamentosa

• Hindari menggaruk
• Hindari pemakaian parfum
Mandi atau ganti baju bila berkeringat

KASUS 16
Identitas pasien
Nama: Ny. S
Usia: 37 tahun
S Keluhan Utama
Benjolan keluar dari anus sejak 2 hari yang lalu

Pasien datang dengan keluhan terasa benjolan keluar dari anus sejak 2 hari yang
lalu. Benjolan yang dirasakan keluar saat pasien sedang beraktivitas berat dan
saat BAB. Pasien mengatakan bahwa benjolan akan kembali dengan sendiri nya.
Pasien juga mengeluhkan terasa panas pada anus saat duduk terlalu lama. Pasien
menyangkal adanya sulit BAB, nyeri BAB, dan berdarah saat BAB. Pasien
pernah memiliki keluhan yang serupa sebelumnya ± 1 tahun yang lalu, sudah
berobat dan telah membaik

Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes melitus, hipertensi, maupun
kolesterol.

Riwayat Kebiasaan

O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Hemorrhoid Interna grade II
P
Non-Farmakologis
• Edukasi pasien:
o Mengubah pola makan tinggi serat dan kebiasaan BAB. o
Jangan menunda atauu menahan BAB kaerna akan membuat
feses menjadi keras dan kering.
o Hindari mengejan berlebihan Ketika BAB.
Farmakologis
R/ Antihemoroid 2G suppositoria
KASUS 17
Identitas pasien
Nama: Ny. F
Usia: 42 Tahun
Jenis kelamin:
Perempuan
Alamat: Karet
S Keluhan Utama
Gatal pada kaki kiri pasien sejak ± 1 tahun yang lalu

Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada kaki kiri pasien sejak ± 1 tahun
yang lalu. Gatal yang dirasakan pasien bersifat terus menerus. Awalnya timbul
bentol- bentol kemerahan yang terasa gatal, kemudian pasien menggaruknya.
Setelah pasien menggaruknya, bentol menjadi berdarah, menggelap, dan
membekas. Tidak ada faktor yang memperburuk gatalnya. Pasien juga sudah
pernah berobat ke puskesmas sebelumnya dan telah membaik setelah
menggunakan obatnya namun kembali gatal lagi. Pasien menyangkal adanya
rasa gatal maupun bentol pada daerah lain. Keluhan lain seperti demam, batuk,
mual, muntah disangkal oleh pasien.

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien menyangkal adanya
riwayat diabetes melitus, hipertensi, maupun kolesterol.
Riwayat Kebiasaan

O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dermatitis
P Non-Farmakologis
• Edukasi pasien:
o Menjaga kebesihan kulit. Mengganti pakaian dengan
rutin jika sudah berkeringat. Mandi setiap hari.
Menggunakan pelembab setelah mandi.
Farmakologis
• R/ Gentamycin zalf no I
∫ 2 dd 1 ue
• R/ Amoxicillin 250 mg tab no XV
∫ 3 dd 1
• R/ Rivanol no 1
∫ 1 dd 1 ue
R/ Loratadine 10 mg tab no X ∫ 1 dd 1
KASUS 18
Identitas pasien
Nama: Ny. W
Usia: 44 tahun
Alamat: Kayu Agung
S Pasien datang dengan keluhan adanya bercak-bercak putih di selangkangan dan

tubuh sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya bercak putih berukuran kecil, lamalama
melebar menjadi besar. Pasien juga mengeluhkan adanya gatal.
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Pitiriasis Versikolor
P Medikamentosa
• R/ Ketoconazole cream No.I 2 dd ue

• Jangan digaruk jika gatal
Mandi atau ganti baju jika berkeringat

KASUS 19
Identitas pasien
Nama: Ny. T
Usia: 49 tahun
Alamat: Pondok Jaya
S Pasien datang dengan keluhan gatal pada kedua lengan dan tangan sejak 2 minggu
yang lalu. Keluhan disertai dengan bercak kemerahan dan kulit terkelupas. Pasien
mengaku keluhan muncul setelah mencuci baju menggunakan deterjen. Pasien
menyangkal adanya demam, lepuh-lepuh, luka maupun nanah. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dermatitis Kontak Iritan
P Medikamentosa
• R/ Hydrocortisone cream No.I 2 dd ue

Menggunakan sarung tangan ketika mencuci menggunakan deterjen
KASUS 20
Identitas pasien
Nama: Ny. E
Usia: 42 tahun
Alamat: Karet
S Pasien datang dengan keluhan kebas pada jari-jari kaki sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan dirasakan seperti kesemutan, rasa baal dan juga terkadang terasa seperti
keram. Keluhan terasa hilang timbul dan tidak diperberat dan diperingan oleh
apapun. Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes mellitus sejak beberapa tahun
yang lalu.
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Neuropati diabetik, Diabetes Mellitus tipe 2
P Medikamentosa
• R/ Metformin tab 500mg No.XXX 3 dd 1
• R/ Vitamin B complex tab No.X 1 dd 1
• R/ Gabapentin tab 300mg No.X 1 dd 1 Non-medikamentosa

Kontrol rutin secara teratur• Minum obat gula secara teratur seumur hidup
• Olahraga secara teratur minimal 30 menit, 3-5x/minggu
• Periksa kadar gula darah secara rutin
• Hindari makanan yang manis-manis

• Selalu periksakan kaki apakah ada luka kecil, jika ada berobatlah ke
puskesmas
• Selalu gunakan alas kaki beserta kaus kaki
Oleskan pelembab di kaki
KASUS 21
Identitas pasien
Nama: Ny. D
Usia: 58 Tahun
Jenis kelamin:
Perempuan
Alamat:
Pisangan Jaya
S Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yang lalu. BAB cair tidak
disertai lender dan darah. Frekuensi BAB cair 5x/hari kira-kira ¼ gelas
aqua. Pasien mengeluhkan adanya nyeri perut seperti mules. Pasien
mengaku adanya demam. Demam pasien naik turun. Pasien
menyangkal adanya mual maupun muntah. Pasien menyangkal
adanya rasa haus yang berlebih.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 37,3
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Gastroenteritis Akut tanpa dehidrasi
P Medikamentosa
• R/ Attapulgite 600mg tab No.X 1 dd 2
• R/ Oralit sach No.X 3 dd 1
• R/ Zinc tab 20mg No.X 1 dd 1
•
R/ Paracetamol tab 500mg No.X 3 dd 1 Non-medikamentosa
Minum air yang banyak
KASUS 22
Identitas pasien
Nama: Ny. B
Usia: 44 tahun
Alamat: Sarakan
S Pasien datang dengan keluhan lutut kiri terasa masih nyeri sejak 3 bulan yang lalu.
Nyeri terutama dirasakan ketika ingin beraktivitas. Lutut terkadang bengkak dan
terasa hangat ketika diraba. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus dan
hipertensi serta kontrol untuk ambil obat
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Osteoarthritis genu sinistra Diabetes Mellitus tipe 2 Hipertensi
P • R/ Meloxicam tab 15mg No.X 1 dd 1
• R/ Amlodipine tab 5mg No.XXX 1 dd 1 hs
• R/ Metformin tab 500mg No.XXX 2 dd 1 Non-medikamentosa

Olahraga rutin minimal 30 menit, 3-5x seminggu• Rutin kontrol dan minum obat
gula serta darah tinggi
• Kurangi konsumsi garam
• Hindari makanan yang manis-manis
• Rutin melakukan pemeriksaan kadar gula darah
Mengurangi berat badan
KASUS 23
Identitas pasien
Nama: Ny. G
Usia: 41 tahun
Alamat: Mekar Jaya
S Pasien datang dengan keluhan mual sejak 1 hari yang lalu. Mual disertai dengan
muntah sebanyak 1x yang berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
ulu hati. Nyeri yang dirasakan pasien seperti perih. Perut pasien juga sering terasa
kembung. Pasien menyangkal adanya rasa asam di mulut, maupun rasa terbakar di
dada.
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dispepsia
P Medikamentosa

Pola makan teratur, jangan telat makan
KASUS 24
Identitas pasien
Nama: Ny. A
Usia: 38 tahun
S Keluhan Utama
Keluar nanah saat BAK sejak 2 hari yang lalu

Pasien datang dengan keluhan kencing bernanah sejak 2 hari yang lalu. Nanah
berwarna keputihan. Pasien menyangkal adanya darah pada BAK, nyeri saat
BAK, maupun demam. Frekuensi BAK pasien meningkat. Pasien memiliki
riwayat berhubungan seksual dengan pacarnya 7 hari yang lalu tanpa
menggunakan pengaman. Keluhan yang sama pada pasangan seksual tidak
diketahui oleh pasien.

Pasien menyangkal adanya keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien juga
menyangkal adanya riwayat diabetes melitus, hipertensi, maupun kolesterol.

Riwayat Kebiasaan

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Gonorrhea (A54.00)
P Non-Farmakologis
• Edukasi pasien:
Menghindari koitus minimal selama 1 minggu, setia kepada 1
pasangan, dan menggunakan kondom. Pasangan seksual terakhir atau
semua pasangan dalam
3 bulan terakhir perlu dinotifikasi, diberikan konseling dan
penanganan. Mengonsumsi obat secara teratur dan harus
dihabiskan.
Farmakologis
• R/ Cefixime 100 mg tab no X
∫ 2 dd 1
• R/ Metronidazole 500 mg tab no XV
∫ 3 dd 1
• R/ Doksisiklin 200 mg tab no XV
∫ 3 dd 1
KASUS 25
Identitas pasien
Nama: An. G
Usia: 10 tahun
Alamat: Mekar Jaya
S Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari yang lalu SMRS. BAB cair
yang dialami pasien dapat mencapai 8x/hari setiap harinya. Keluhan ini juga
disertai dengan mual dan muntah sebanyak 2x berupa air dan sisa makanan.
Jumlah muntah yang keluar kurang lebih sebanyak setengah gelas aqua 250ml.
Pasien juga mengeluhkan adanya keluhan lain berupa nyeri perut yang terasa
seperti melilit dan terus-menerus. Pasien mengatakan makanan terakhir yang
dimakan pasien adalah makanan pedas berupa mie. Pasien menyangkal memiliki
kebiasaan jajan di pinggir jalan. Pasien mengaku selama 8 bulan ini pasien tidak
memakan nasi karena alasan ingin menurunkan berat badan. Pasien juga
merasakan demam sejak 1 hari yang lalu namun demam tidak sempat diukur.
Pasien sudah mencoba minum obat paracetamol sebelumnya dan keluhan demam
pasien membaik. Pasien menyangkal memiliki riwayat bepergian. Riwayat
penyakit seperti darah tinggi, diabetes, penyakit jantung, alergi, asma, kolesterol
dan autoimun disangkal oleh pasien.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A GEA
P - Loading RL 500 mL
- Diatab 3x2 tab PO
- Omeprazole 2x40 mg IV
- Paracetamol 3x500mg tab PO
KASUS 26
Identitas pasien
Nama: Tn. I
Usia: 45 tahun
Alamat: Sarakan
S Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu SMRS. Pasien
mengatakan demam pertama kali muncul di sore hari setelah pasien pulang dari
tempat kerja. Pasien mengatakan keluhan demam ini bersifat naik turun yang tidak
sempat diukur oleh pasien. Pasien mengeluhkan demam ini disertai dengan
adanya rasa nyeri kepala yang terasa seperti berdenyut sejak 7 hari yang lalu
SMRS. Nyeri kepala yang dirasakan pasien bersifat hilang timbul yang tidak
menjalar. Menurut pasien skala nyeri yang dirasakan adalah 7. Pasien juga
mengatakan adanya keluhan lain berupa mual yang tidak disertai dengan muntah.
Keluhan lain yang dialami pasien yaitu nyeri otot dan sendi yang dirasakan pasien
sejak 5 hari yang lalu SMRS. Pasien menyangkal adanya keluhan seperti mimisan,
gusi berdarah ataupun timbul bintik-bintik merah di sekitar tubuh pasien. Pasien
sebelumnya sudah pernah mencoba untuk mengonsumsi obat-obatan seperti
Bodrex namun keluhan tidak membaik. Pasien menyangkal adanya riwayat
bepergian. Pasien mengatakan beberapa hari sebelum mengalami keluhan tetangga
pasien juga mengalami keluhan serupa dimana setelah itu dilakukan Fogging di
daerah sekitar rumah pasien. BAB dan BAK pasien normal tidak ada keluhan.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dengue Fever hari ke-7
P - Paracetamol 3x500mg tab PO

- Ondansentron 2x4mg IV
- RL 500 mL/8jam
KASUS 27
Identitas pasien
Nama: Tn. Y
Usia: 42 tahun
Alamat: Kayu Agung
S Pasien datang ke IGD dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengatakan perut terasa membesar dan begah. Pasien juga mengeluhkan
adanya rasa sesak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa nyeri
yang bersifat hilang timbul. Pasien mengalami mual yang tidak disertai dengan
muntah. Saat ini pasien merasa lemas dan sulit untuk bangun dari tempat tidur.
Pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti pusing ataupun demam. Pasien
memiliki riwayat penyakit paru 3 bulan yang lalu sebelumnya. Pasien mengaku
pernah mengalami batuk yang terus-menerus yang disertai dengan keringat malam
hari, demam menggigil dan penurunan berat badan. Pasien sudah mengkonsumsi
obat-obatan untuk keluhan tersebut akan tetapi lupa dengan nama obatnya. Pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, dan TB. Pasien memiliki kesulitan
untuk buang air kecil namun BAB pasien tetap normal
P Omeprazole 2x40mg IV
Rujuk konsul Sp.PD
KASUS 28
Identitas pasien
Nama: Tn. U
Usia: 45 tahun
Alamat: Ketapang
S Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak yang dialami
pasien semakin lama terasa semakin memburuk sejak keluhan muncul. Pasien
mengaku rasa sesak diperburuk dengan tiduran dan membaik saat duduk. Pasien
juga mengaku rasa sesak memburuk saat berjalan. Pasien juga mengeluhkan
adanya batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk yang dialami pasien kering dan tidak
ada darah. Pasien juga mengeluhkan rasa batuk memburuk saat pasien tidak dan
membaik saat pasien duduk. Pasien mengaku seperti ada dahak yang mengganjal
di tenggorokan. Pasien mengaku saat batuk, rasanya seperti ingin muntah. Pasien
juga mengeluhkan adanya nyeri dada yang dicetuskan saat menarik nafas dan
batuk. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan sejak beberapa
bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya bengkak pada kedua kaki.
Pasien mengaku tidak mengalami rasa sakit dada di sebelah kiri yang menjalar ke
tangan atau rahang. Pasien juga mengaku tidak merasakan jantung berdebar.
Pasien menyangkal adanya mual, muntah dan demam. Pasien mengaku tidak
memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Tuberculosis on OAT
Susp CHF NYHA class III
P Rujuk konsul Sp. JP & Sp.P
KASUS 29
Identitas pasien
Nama: Tn. A
Usia: 54 tahun
Jenis kelamin: laki-laki
Alamat: Pondok Jaya
S Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu SMRS.
Demam yang dirasakan pasien hilang timbul dan naik turun. Pasien mengatakan
suhu meningkat seringkali muncul pada malam hari. Pasien mengaku demam
disertai dengan gejala mual dan muntah yang berisi sisa makanan sebanyak 1-2
kali per hari. Pasien juga mengaku mengalami keluhan lain seperti lemas, keringat
dingin dan nyeri pada perut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti
tumpul secara terus-menerus. BAB pasien lancar sehari 2x dengan konsistensi cair
dan berwarna coklat. BAK pasien normal. Pasien mengatakan bahwa ia sering
makan-makanan warteg hampir setiap hari. Pasien menyangkal adanya ruam, gusi
berdarah, mimisan, BAB berdarah, batuk dan sakit kepala.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Demam typhoid
P - Loading RL 500 mL
- Ceftriaxone 1x2g IV
- Paracetamol 3x500mg tab PO
KASUS 30
Identitas pasien
Nama: Tn. A
Usia: 54 tahun
Alamat: Mekar Jaya
S Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 3 hari yang lalu SMRS. Pasien
mengatakan darah berwarna merah segar dan menetes dari anus pasien saat pasien
selesai BAB. Selain itu pasien juga merasakan nyeri pada saat BAB dengan skala
nyeri 7/10, dan terdapat benjolan pada anus pasien yang tidak dapat dimasukkan
kembali ke dalam saat dicoba pasien. Pasien juga merasa lemas, dan sekarang
pasien takut BAB karena nyeri tersebut. BAK normal, dan tidak dikeluhkan
demam, batuk, pusing. Pasien pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya
beberapa tahun lalu, namun menghilang tanpa diberikan obat apapun. Pasien baru
saja mengkonsumsi makan pedas 2 hari lalu. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Hemoroid Externa
P Medikamentosa:
- Anti Hemorrhoid suppository No. III 1dd1
- Amoxicillin tab No. X 3dd1
Non-Medikamentosa:
Edukasi:
-Hindari makanan pedas
-Hindari duduk terlalu lama
KASUS 31
Identitas pasien
Nama: Tn. Y
Usia: 44 tahun
Alamat: Ketapang
S Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 2 hari lalu. Pasien merasa
kembung, dan pasien muntah setiap setelah makan. Terdapat nyeri pada ulu hati
yang menyebar ke belakang. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK normal.
Pasien memiliki riwayat penyakit atau operasi apapun. Pasien menyangkal adanya
riwayat operasi atau trauma. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM,
anemia, ataupun penyakit kronis lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Sindrom Dispepsia
P Omeprazole tab No. X 2dd1, domperidone tab No. X 3dd1
Edukasi: Kurangi makan pedas atau asam, makanlah sedikit tapi sering dan teratur
KASUS 32
Identitas pasien
Nama: Tn. F
Usia: 54 tahun
Alamat: Kayu Agung
dada.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dispepsia
P Medikamentosa

KASUS 33
Identitas pasien
Nama: Tn. C
Usia: 57 tahun
Alamat: Karet
S Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki kanan nyeri dan bengkak sejak 1 hari
yang lalu SMRS. Pada awalnya rasa nyeri tersebut muncul setelah pasien tertusuk
paku berkarat pada tanggal 6/11/22 pukul 08.00. Pasien mengatakan rasa nyeri
tersebut terasa terus-menerus dengan karakteristik seperti berdenyut dan tidak
menjalar ke bagian kaki lainnya. Setelah itu pasien mengatakan kaki pasien
menjadi bengkak dan tampak kemerahan. Pasien menyangkal adanya keluhan lain
seperti demam, sesak napas, kaki bernanah atau kaki terasa kebas.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Vulnus punctum pedis dextra

Abses pedis dextra
P - Tetanus toxoid 0.5ml IM

- Ketorolac 1x30mg IV
- Ceftriaxone 1x2g IV
KASUS 34
Identitas pasien
Nama: Ny. J
Usia: 37 tahun
S KU
Nyeri dada memberat sejak 1 hari SMRS
RPS
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang dirasa sejak 6 hari yang lalu,
namun
memberat dalam 1 hari SMRS. Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat dan
menjalar ke
lengan kiri. Keluhan ini semakin lama semakin berat, namun 1 hari SMRS adalah
ketika
pasien merasa nyeri yang paling hebat. Nyeri dada pasien hilang timbul dan
muncul ketika
aktivitas, membaik dengan istirahat. Keluhan penyerta berupa keringat dingin.
Durasi
nyeri sekitar 5 menit. Nyeri dada tidak dipengaruhi makan, pasien menyangkal
mual
muntah, rasa pahit di mulut, demam, dan bengkak di kaki. Riwayat HT (-) DM (-),
dan
sakit lambung (-). Pasien memiliki kebiasaan merokok selama 50 tahun sebanyak
5 batang
per hari.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A CAD suspek NSTEMI dd/STEMI
P Medikamentosa
Aspirin 300 mg dikunyah, Clopidogrel 1x600 mg PO, UFH 4000 IU IV bolus,
Atorvastatin 1x40 mg PO
Non-Medikamentosa
Diet tinggi buah dan sayuran, batasi garam < 5gr/hari (1 sendok teh kecil),
aktivitas fisik
aerobik dengan intensitas sedang 30-60 menit minimal 5 hari setiap minggu, target
IMT
<25 kg/m2
, stop rokok.
KASUS 35
Identitas pasien
Nama: Ny. B
Usia: 32 tahun
S BAB cair 12 jam SMRS RPS Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 12
jam SMRS. Pasien mengatakan BAB memiliki konsistensi cair, dan berampas,
berwarna coklat, tetapi tidak ada darah. Pasien mengatakan hari ini sudah BAB
sebanyak 6x dengan volume setengah gelas aqua setiap kali diare. Pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri pada seluruh bagian perut dan terasa mules ketika
BAB dan mulut terasa kering. Pasien mengaku BAK pasien mulai berkurang,
dengan warna BAK kuning keruh. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan
muntah sebanyak 1x pagi hari SMRS dengan konsistensi cair berisi makanan,
namun tidak ada lendir sebanyak setengah gelas aqua. Pasien mengaku diare
mulai sejak makan gado-gado bersama teman dan diketahui pula temannya
mengalami keluhan serupa. Pasien menyangkal kuning, pegal-pegal di seluruh
badan, pasien menyangkal riwayat gula darah tinggi sebelumnya (DM), tekanan
darah tinggi (HT), riwayat sakit jantung, dan riwayat konsumsi jamu sebelumnya.
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A GEA
P Medikamentosa Oralit sachet, Zinc tab 20 mg, Attapulgite 600 mg.
Non-Medikamentosa Tetap konsumsi cairan, makan cukup.
KASUS 36
Identitas pasien
Nama: Ny. Z
Usia: 42 tahun
Alamat: Pondok Jaya
S KU Sesak nafas sejak 1 bulan lalu RPS Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 bulan lalu. Sesak dirasakan memberat pada saat pasien jalan kaki kurang
lebih 100 meter atau pada saat pasien berbaring ke arah kiri. Tidak ada faktor yang
memperingan. Terdapat batuk jarang-jarang, dengan dahak berwarna putih. BAB
dan BAK normal, dan tidak dikeluhkan demam, ataupun nyeri dada. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya. Pasien
tidak memiliki riwayat trauma ataupun operasi. Pasien sudah melakukan rontgen
pada 4/6/22 dan menemukan hasil konsolidasi (+) dengan curiga pneumonia.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A CAP
P Medikamentosa Salbutamol tab No. X 3dd1, Cefadroxil tab No. X 3ddi,

Ambroxol tab No. X 3dd1, Ibuprofen tab No. X 3dd1
Non-Medikamentosa Edukasi: Kontrol setelah obat habis, minum antibiotik

sampai habis, pertimbangkan rujuk kontrol ke Sp. P, mengajarkan etika batuk dan
memakai masker yang benar
KASUS 37
Identitas pasien
Nama: Ny. Y
Usia: 41 tahun
Alamat: Sepatan
S KU Kepala pusing sejak 1 hari lalu RPS Pasien datang dengan keluhan kepala
pusing sejak 2 hari lalu. Pasien menyatakan kepala pusing akhir-akhir ini tanpa
dipengaruhi oleh posisi ataupun waktu tertentu. Tidak terdapat adanya rasa sakit
kepala, migraine, ataupun muntah proyektil. Selain itu pasien juga mengeluhkan
badan sakit-sakit sejak 3 hari lalu. BAB dan BAK normal, dan tidak dikeluhkan
demam, batuk, sesak, ataupun nyeri. Pasien memiliki riwayat hipertensi selama
satu tahun namun tidak minum obat secara rutin. Pasien tidak memiliki riwayat
DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya. Pasien tidak memiliki riwayat
trauma ataupun operasi.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A HT grade I tanpa komplikasi
P Medikamentosa Amlodipine 10 mg tab No. XXX 1dd1, Vit B complex tab No. X
2dd1
Non-Medikamentosa Edukasi: Edukasi bahwa HT harus minum obat seumur

hidup tanpa bolong, tidak mengkonsumsi makanan banyak garam, minum obat
secara rutin, kontrol 2 hari sebelum habis obat HT
KASUS 38
Identitas pasien
Nama: Ny. E
Usia: 38 tahun
S KU Gatal di dahi sejak kemarin RPS Pasien datang dengan keluhan gatal dan rasa
perih pada dahi kanan sejak 1 hari lalu. Terdapat lesi berkelompok berwarna putih
kemerahan pada dahi pasien, nanah (+). Selain itu pasien juga mengeluhkan
demam sejak 1 hari lalu. BAB dan BAK normal, dan tidak dikeluhkan batuk,
sesak, ataupun nyeri. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi ataupun
menggunakan produk baru apapun pada kulit. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya. Pasien tidak memiliki
riwayat trauma ataupun operasi.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dermatitis Venenata
P Medikamentosa Dexamethasone tab No. X 3dd1, paracetamol 500 mg tab No. X

3dd1, CTM tab No. X 3dd1, Hidrokortison salep No. I 3dd1
Non-Medikamentosa Edukasi: Hindari allergen (produk kulit baru, bulu-bulu,

makan yang dicurigai alergi, dll), menjaga kebersihan tubuh, minum obat secara
rutin
KASUS 39
Identitas pasien
Nama: Ny. P
Usia: 35 tahun
Alamat: Sarakan
S KU Kontrol DM RPS Pasien datang untuk kontrol gula darah karena DM. Pasien
juga mengeluhkan adanya sakit kepala dan sakit pada kaki. Pada saat diperiksa,
gula puasa: 346. Nafsu makan dan minum pasien masih baik. BAB dan BAK
normal, dan tidak dikeluhkan demam, batuk, sesak, ataupun nyeri. Pasien
sekarang sedang tidak minum obat selama beberapa bulan terakhir. Pasien
menyangkal adanya riwayat alergi ataupun trauma. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya. Pasien tidak memiliki riwayat
operasi.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A DM Tipe 2 dengan komplikasi
P Medikamentosa Glibenclamid 5 mg tab No. XXX 1dd1, paracetamol 500 mg tab

No. X 3dd1, metformin 500 mg No. LX 2dd1
Non-Medikamentosa Edukasi: Edukasi bahwa DM adalah penyakit seumur hidup
dan harus selalu minum obat teratur, segera kontrol ke puskesmas jika terdapat
luka pada kaki, kurangi makanan makanan penuh karbohidrat tanpa adanya diet
seimbang
KASUS 40
Identitas pasien
Nama: Ny. S
Usia: 36 tahun
S KU Sesak sejak 1 bulan lalu RPS Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1
bulan lalu. Sesak dirasakan setiap hari, dan setiap malam sehingga pasien tidak
dapat tidur. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk. Pasien menyatakan memiliki
riwayat asma, dan biasanya terpicu karena udara dingin. Pasien juga mengeluhkan
nyeri badan. BAB dan BAK normal. Pasien sekarang sedang tidak minum obat
selama beberapa bulan terakhir. Pasien menyangkal adanya riwayat operasi atau
trauma. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, anemia, ataupun penyakit
kronis lainnya. Pasien diketahui memiliki asma.
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Asma persisten ringan
P Medikamentosa Salbutamol tab No. X 3dd1, paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1,
CTM tab No. X 3dd1
Non-Medikamentosa Edukasi: Edukasi bahwa asma harus dikontrol dan harus

minum obat dengan baik
KASUS 41
Identitas pasien
Nama: Ny. R
Usia: 25 tahun
Alamat: Sarakan
S Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
hati sejak 1 lalu. Pasien merasa sesak, mual, dan pasien muntah setiap setelah
makan. Terdapat nyeri pada ulu hati yang menyebar ke punggung belakang. Nafsu
makan dan minum menurun. BAB dan BAK normal. Pasien Sudah sering
mengalami kejadian serupa sejak SMP. Pasien menyangkal adanya riwayat operasi
atau trauma. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, anemia, ataupun
penyakit kronis lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Gastritis
P Medikamentosa Omeprazole tab No. X 2dd1, domperidone tab No. X 3dd1,

sucralfate syrup No. X 3dd1
Non-Medikamentosa Edukasi: kurangi makan pedas atau asam dan makanlah

sedikit tetapi sering
KASUS 42
Identitas pasien
Nama: Ny. Y
Usia: 38 tahun
Alamat: Sepatan
dada.
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dispepsia
P Medikamentosa

KASUS 43
Identitas pasien
Nama: Ny. F
Usia: 35 tahun
S KU Muntah sejak 2 hari SMRS RPS Pasien datang dengan keluhan mual muntah
sejak 2 hari lalu. Pasien merasa kembung, dan pasien muntah setiap setelah
makan. Terdapat nyeri pada ulu hati yang menyebar ke belakang. Nafsu makan
menurun. BAB dan BAK normal. Pasien memiliki riwayat penyakit atau operasi
apapun. Pasien menyangkal adanya riwayat operasi atau trauma. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dispepsia
P Medikamentosa Omeprazole tab No. X 2dd1, domperidone tab No. X 3dd1

Non-Medikamentosa Edukasi: Kurangi makan pedas atau asam dan makanlah
sedikit tetapi sering
KASUS 44
Identitas pasien
Nama: Ny. Z
Usia: 47 tahun
Alamat: Sarakan
S KU Batuk sejak 3 hari lalu RPS Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 lalu.
Batuk disertai dahak dan pilek. Selain itu pasien juga mengeluhkan ada rasa sesak
dan kepala pusing. BAB dan BAK normal. Pasien menyangkal kejadian serupa di
keluarga atau lingkungan pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat operasi atau
trauma. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, anemia, dispepsia, ataupun
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A ISPA
P Medikamentosa Bromhexin tab No. X 3dd1, Ibuprofen 400 mg tab No. X 3dd1,
Methylprednisolone 4 mg tab No X 3dd1 Non-Medikamentosa Edukasi:
Perbanyak istirahat, etika batuk, memakai masker, dan buang dahak jangan
sembarangan
KASUS 45
Identitas pasien
Nama: Ny. H
Usia: 30 tahun
Alamat: Pondok Jaya
S KU Kontrol hipertensi RPS Pasien datang untuk kontrol hipertensi. Pasien sudah
mengkonsumsi obat sejak kurang lebih 5 tahun lalu, dan sekarang sedang
mengkonsumsi amlodipine 5 mg 2 hari sekali. Pasien mengaku merubah dosis dan
waktu minumnya sendiri tanpa arahan dokter. Pasien tidak memiliki keluhan lain.
Pasien menyangkal kejadian serupa di keluarga atau lingkungan pasien. Pasien
menyangkal adanya riwayat operasi atau trauma. Pasien tidak memiliki riwayat
DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya. Pasien sudah 2 minggu tidak
mengkonsumsi amlodipine yang diresepkan oleh dokter karena tidak tidak sempat
ke puskesmas.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A HT grade I tidak terkontrol
P Medikamentosa Amlodipine 10 mg mg tab No. XXX 1dd1 Non-Medikamentosa

Edukasi: Jangan merubah dosis dan frekuensi minum obat tanpa arahan dokter,
edukasi hipertensi (harus minum obat seumur hidup meski tekanan rendah normal,
merupakan penyakit dengan banyak komplikasi dan tidak dapat sembuh), kontrol
ke puskesmas setiap bulan sebelum obat habis
KASUS 46
Identitas pasien
Nama: Ny. S
Usia: 32 tahun
Alamat: Sepatan
S KU Kepala pusing sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan kepala pusing
sejak kemarin. Kepala terasa seperti berputar, terutama pada saat berubah posisi
dari duduk ke berdiri. Selain itu pasien juga merasa kesemutan pada kedua tangan.
Pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak pernah minum obat hipertensi.
Pasien menyangkal adanya riwayat operasi atau trauma. Pasien tidak memiliki
riwayat DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A HT grade I dengan komplikasi + BPPV + Carpal Tunnel Syndrome
P Medikamentosa Amlodipine 10 mg mg tab No. XXX 1dd1, betahistine tab No. X

3dd1, vit B12 tab No. X 1dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Saat ingin berpindah
posisi lakukan secara perlahan agar tidak pusing, istirahatkan tangan secara
berkala saat bekerja, edukasi hipertensi (harus minum obat seumur hidup meski
tekanan rendah normal, merupakan penyakit dengan banyak komplikasi dan tidak
dapat sembuh), kontrol ke puskesmas setiap bulan sebelum obat habis.
KASUS 47
Identitas pasien
Nama: Ny. S
Usia: 37 tahun
Alamat: Sarakan
S KU Nyeri perut sejak 2 hari SMRS RPS Pasien datang dengan nyeri perut sejak 2
hari lalu. Nyeri dirasakan pada ulu hati, dan disertai rasa panas pada dada. Pasien
menyatakan ada mual, namun tidak muntah. Selain itu pasien juga merasakan
sakit kepala seperti ditekan, pada seluruh bagian kepala. Pasien menyangkal
adanya riwayat operasi atau trauma. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A TTH + Dyspepsia
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1 dan antasida tab No. X 1dd1
Non-Medikamentosa Edukasi: Perbanyak istirahat, kurangi makan asam atau
pedas, makan sering namun sedikit, kontrol ke puskesmas setiap bulan sebelum
obat habis
KASUS 48
Identitas pasien
Nama: Ny. N
Usia: 41 tahun
S Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan nyeri ulu hati sejak
kemarin. Nyeri disertai rasa panas pada dada. Pasien menyatakan ada mual,
namun tidak muntah. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun karena
pasien merasa kembung. Selain itu pasien juga merasakan sakit kepala seperti
ditekan, pada seluruh bagian kepala. Pasien juga mengeluhkan demam. Pasien

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A TTH + Common cold
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1, antasida tab No. X 1dd1,
caviplex tab No. X 2dd1, amoksisilin 500 mg tab No. X 3dd1.
pedas, makan sering namun sedikit
KASUS 49
Identitas pasien
Nama: Ny. S
Usia: 38 tahun
Alamat: Sepatan
S KU Nyeri mata kanan sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan nyeri di mata
kanan sejak kemarin. Mata terasa gatal, perih, dan bengkak, serta berwarna
kemerahan. Selain itu, pasien juga merasakan ulu hati. Pasien menyatakan ada
mual, namun tidak muntah. Selain itu pasien juga merasakan sakit kepala seperti
ditekan, pada seluruh bagian kepala. Pasien juga mengeluhkan demam. Pasien

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Konjungtivitis + Dispepsia
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1, antasida tab No. X 3dd1,
gentamicin tetes mata tab No. X 3dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Jaga
kebersihan mata, jangan kucek mata tanpa mencuci tangan dengan sabun terlebih
dahulu, kurangi makan asam atau pedas, makan sering namun sedikit, kontrol ke
puskesmas setiap bulan sebelum obat habis.
KASUS 50
Identitas pasien
Nama: Ny. R
Usia: 47 tahun
Alamat: Mekar Jaya
S KU Batuk sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan batuk sejak kemarin.
Batuk disertai pilek dan juga berdahak putih, namun pasien tidak mengeluhkan
sesak ataupun demam. Pasien mengatakan nyeri pada dada pada saat batuk.
Keluhan lain disangkal pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat operasi atau
trauma. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, anemia, ataupun penyakit
kronis lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A ISPA
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1, GG tab No. X 3dd1,

Cefadroxil tab No. X 3dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Etika batuk,
menggunakan masker agar tidak tertular pada keluarga, dan tidak mengkonsumsi
makanan yang mengiritasi tenggorokan (pedas, minyak, dll)
KASUS 51
Identitas pasien
Nama: Ny. Y
Usia: 55 tahun
Alamat: Sarakan
S KU Nyeri mata kiri dan kanan sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan
nyeri di mata kiri dan kanan sejak kemarin. Mata terasa gatal, perih, dan bengkak,
serta berwarna kemerahan. Keluhan lain disangkal. Pasien menyangkal adanya
riwayat operasi atau trauma. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM,
anemia, ataupun penyakit kronis lainnya.
- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Konjungtivitis
P Medikamentosa Gentamicin tetes mata tab No. X 3dd1 Non-Medikamentosa

Edukasi: Jaga kebersihan mata dan jangan kucek mata tanpa mencuci tangan
dengan sabun terlebih dahulu.
KASUS 52
Identitas pasien
Nama: Ny. P
Usia: 35 tahun
S KU Batuk sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan batuk sejak kemarin.
Batuk kering tanpa dahak, tanpa pilek, namun pasien merasakan sesak. Pasien
mengatakan nyeri pada dada pada saat batuk, dan pasien juga mengeluhkan ada
sakit kepala. Keluhan lain disangkal pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat
operasi atau trauma. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, anemia,
ataupun penyakit kronis lainnya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A ISPA
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1, GG tab No. X 3dd1,

Cefadroxil tab No. X 3dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Etika batuk,
menggunakan masker agar tidak tertular pada keluarga, dan tidak mengkonsumsi
makanan yang mengiritasi tenggorokan (pedas, minyak, dll)
KASUS 53
Identitas pasien
Nama: Tn. B
Usia: 34 tahun
Alamat: Mekar Jaya
S Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS RPS Pasien datang dengan nyeri ulu hati sejak 2
hari lalu. Nyeri disertai rasa panas pada dada. Pasien menyatakan ada mual,
namun tidak muntah. Selain itu pasien juga merasakan pegal linu, dan sakit kepala
seperti ditekan, pada seluruh bagian kepala. Pasien menyangkal adanya riwayat

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A TTH + Dispepsia + Cephalgia
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1, antasida tab No. X 1dd1
pedas, dan makan sering namun sedikit
KASUS 54
Identitas pasien
Nama: Tn. A
Usia: 42 tahun
Alamat: Sepatan
hari lalu. Nyeri disertai rasa panas pada dada. Pasien menyatakan ada mual,
namun tidak muntah. Selain itu pasien juga merasakan pegal linu, dan sakit kepala
seperti ditekan, pada seluruh bagian kepala. Pasien menyangkal adanya riwayat

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Dispepsia + GA + dislipidemia
P Medikamentosa Allopurinol tab No. X 1dd1, antasida tab No. X 1dd1, dan
simvastatin 20 mg tab No. X 1dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Harus minum
obat rutin untuk kolesterol, kurangi makanan tinggi purin seperti daging merah,
dan kurangi makan asam atau pedas
KASUS 55
Identitas pasien
Nama: Tn. H
Usia: 71 tahun
Alamat: Sepatan
S Kesemutan pada tangan sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan Kesemutan
pada tangan sejak 1 hari lalu. Selain itu pasien juga merasakan kepala pusing.
Keluhan lain disangkal pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat operasi atau
trauma. Pasien memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat kolesterol,
DM, anemia, ataupun penyakit kronis lainnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi
dan sedang mengkonsumsi Amlodipin tab 10mg 1dd1.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Suspek CTS + HT
P Medikamentosa Vit B12 tab No. X 2dd1 dan amlodipine 10 mg tab No. XXX
1dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Kontrol rutin hipertensi, obat harus rutin
minum setiap hari dan setiap obat mau habis kontrol ke puskesmas, dan
Istirahatkan tangan secara berkala saat bekerja
KASUS 56
Identitas pasien
Nama: Tn. B
Usia: 33 tahun
Alamat: Sarakan
hari lalu. Pasien juga mengeluhkan mual, namun tidak muntah. Pasien juga
merasakan pahit pada lidah. Pasien juga menyatakan bahwa kaki pasien sering
kesemutan dan nyeri, dan pasien menyatakan bahwa ia pernah rontgen dan
ditemukan adanya osteoarthritis. Keluhan lain disangkal pasien. Pasien
O - Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Tekanan darah:
- Laju napas:
- Suhu:
- SpO2:
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A OA + Dispepsia
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1, kalk tab No. X 3dd1, dan
antasida tab No. X 3dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Kontrol rutin untuk
radang sendi yang dialami. makanlah sedikit sedikit namun sering, dan tidak
mengkonsumsi makanan yang terlalu asam atau pedas
KASUS 57
Identitas pasien
Nama: Tn. D
Usia: 28 tahun
Alamat: Mekar Jaya
S Sesak nafas sejak 2 bulan SMRS RPS Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2
bulan, sesak diperberat dengan aktivitas, sesak disertai terbangun pada malam hari
tidak disertai dengan nyeri dada pasien mengatakan adanya rasa dada berdebar,
penurunan berat badan, keringat malam dan penurunan nafsu makan. Pasien
mengatakan tidak ada batuk pada malam hari, batuk berkepanjangan, batuk darah
atau berdahak. Pasien menyangkal adanya diabetes maupun hipertensi. Pasien
menyangkal adanya keluhan serupa di keluarga. Pasien mengaku belum konsumsi
obat apapun untuk mengatasi keluhannya.

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Suspek hipertiroid dd/ HF
P Medikamentosa -
Non-Medikamentosa Rujuk ke Sp. JP evaluasi jantung dan Sp.PD untuk
pemeriksaan lab tiroid
KASUS 58
Identitas pasien
Nama: Tn. A
Usia: 39 tahun
Alamat: Sepatan
S Nyeri pinggang disertai rasa kesemutan di kedua tangan sejak 1 minggu SMRS
RPS Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang disertai rasa kesemutan di
kedua tangan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku belum pernah mengalami
keluhan serupa sebelumnya. Pasien mengaku tidak memiliki Riwayat diabetes
mellitus maupun hipertensi. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan,
keringat malam dan penurunan nafsu makan. Pasien mengatakan tidak ada batuk
pada malam hari, batuk berkepanjangan, batuk darah atau berdahak. Pasien
menyangkal adanya diabetes maupun hipertensi. Pasien menyangkal adanya
keluhan serupa di keluarga. Pasien mengaku belum konsumsi obat apapun untuk
mengatasi keluhannya
- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Myalgia + Neuropati perifer
P Medikamentosa Asam mefenamat 500 mg PO 2dd1, vitamin B12 100 mg PO

3dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Mengistirahatkan tubuh sampai membaik dan
bila tidak membaik, membuat rujukkan ke Sp.S
KASUS 59
Identitas pasien
Nama: Tn. H
Usia: 28 tahun
Alamat: Sarakan
S Nyeri uluhati 2 hari SMRS RPS Pasien datang dengan nyeri ulu hati sejak 2 hari
lalu. Pasien juga mengeluhkan mual, namun tidak muntah. Pasien juga merasakan
pusing pada kepala, dan pegal linu, Keluhan lain disangkal pasien. Pasien

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A Myalgia + Dispepsia
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1, vit B Complex tab No. X
3dd1, antasida tab No. X 3dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Perbanyak istirahat,
makanlah sedikit sedikit namun sering, dan tidak mengkonsumsi makanan yang
terlalu asam atau pedas
KASUS 60
Identitas pasien
Nama: Tn. Y
Usia: 59 tahun
Alamat: Kayu
Bongkok
S Batuk berdahak sejak 1 hari SMRS RPS Pasien datang dengan batuk sejak
kemarin. Batuk disertai pilek dan juga berdahak putih, dan pasien mengeluhkan
demam, dan tidak ada sesak. Pasien juga merasakan nyeri kepala pada seluruh
bagian seperti ditekan. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi, dan biasa minum
Amlodipine 10mg. Keluhan lain disangkal pasien. Pasien menyangkal adanya
riwayat operasi atau trauma. Pasien tidak memiliki riwayat DM, anemia, ataupun

- Kesadaran:CM
- Laju napas: 16x
- Suhu: 36,8
- SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: CA (-/-), SI (-/-)
- THT: Sekret (-)
- Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A HT grade I dengan komplikasi + ISPA
P Medikamentosa Paracetamol 500 mg tab No. X 3dd1, GG tab No. X 3dd1, dan
amlodipine 10 mg tab No. XXX 1dd1 Non-Medikamentosa Edukasi: Obat
hipertensi harus diminum seumur hidup, harus kontrol kembali sebelum obat
habis, edukasi etika batuk, menggunakan masker agar tidak tertular pada keluarga,
dan tidak mengkonsumsi makanan yang mengiritasi tenggorokan (pedas, minyak,
dll)

60 SOAP Jason Leonard Wijaya 01073210089

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

60 SOAP Jason Leonard Wijaya 01073210089

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS SOAP

Jason Leonard Wijaya

dr. Glory Clementine, MPH

dr. Maftuha Darojat, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

AGUSTUS – OKTOBER 2023

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

O - Keadaan umum: Tampak sakit ringan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

O - Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Riwatat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

O - Keadaan umum: Tampak sakit sedang

A Otitis Media Akut Stadium Perforasi auricula Sinistra

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

O - Keadaan umum: Tampak sakit sedang

A Diabetes Melitus tipe II tidak terkontrol

Riwatat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

O - Keadaan umum: TSR

A Common cold, Dispepsia

• R/ Ambroxol tab 30mg No.X 3 dd 1

• R/ Omeprazole tab 20mg No.X 2 dd 1 ac

• R/ Antasida tab No.X 3 dd 1 ac

• Istirahat yang cukup

• Pola makan teratur

O - Keadaan umum: TSR

A Fibroadenoma Mammae dextra

Melakukan Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) secara rutin

S Pasien datang untuk control skizofrenia

O - Keadaan umum: TSR

• R/ Risperidone tab No.XXX 1 dd 1

R/ Clozapine tab 5mg No.XXX 1 dd 1 R/ THP tab No.XXX 1 dd 1

• Jangan membawa beban berat pada bahu

• Kontrol jika masih ada keluhan

• Kontrol darah tinggi rutin

• Rutin konsumsi obat darah tinggi seumur hidup

• Kurangi makan garam

Olahraga secara teratur

O - Keadaan umum: TSR

A Asma eksaserbasi akut, Hipertensi

• R/ Salbutamol tab 2mg No.XV 3 dd 1 • R/

Ambroxol tab 30mg No.X 2 dd 1

• R/ Amlodipine tab 5 mg No.X 1 dd

O - Keadaan umum: TSR

A Infeksi Saluran Kemih

• R/ Ciprofloxacin tab 500mg No.XIV 2 dd 1

• R/ Paracetamol tab 500mg No.X 3 dd 1 Non-medikamentosa

• Hindari menahan buang air kecil

O - Keadaan umum: TSR

A HNP Lumbal level L3-L4

• R/ Ibuprofen tab 400mg No.X 2 dd 1