CASE REPORT

Anastesi pada Pasien Hernia Inguinalis Inserkarata dengan Laparatomi Eksploras

Disusun oleh :

HALIMA TUSADIA TAHARI 1102012103

DIAN SUCIATY ANNISA 1102012064

Pembimbing :

dr. Hayati Usman, Sp.An

dr. Dhadi Ginanjar Daradjat, Sp.An
dr. Ferra Mayasari, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DR. SLAMET GARUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

FEBRUARI 2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Asep Darojat
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 980568
Tanggal Masuk RS : senin, 06 Februari 2017
Tanggal Operasi : Selasa, 07 Februari 2017
Kamar : IGD
Bagian : Bedah
Keluhan utama : Riwayat penyakit dahulu :
benjolan yang Riwayat operasi disangkal.
menetap di lipat paha Riwayat darah tinggi,
Pasien datang dengan keluhan benjolan yang kencing manis, penyakit
kanan menetap di lipat paha kanan sejak 1 hari SMRS.
jantung, dan asma
Benjolan tidak dapat keluar masuk. Selain itu pasien
juga mengeluh perut kembung dan terasa sakit. disangkal.
Keluhan tambahan : Pasien juga mengeluh mual muntah. Muntah lebih Riwayat epilepsi disangkal.
nyeri hebat pada dari 3x dan berwarna cokelat ke hijauan. Awalnya Riwayat alergi disangkal.
pasien memiliki benjolan di lipat paha kanan sejak 3
daerah lipat paha bulan SMRS dan dapat keluar (ketika pasien berdiri)
dan masuk (ketika pasien berbaring). Namun pasien
kanan tidak pernah berobat hingga masuk rumah sakit ini.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat operasi disangkal.
Riwayat darah tinggi,
kencing manis, penyakit
jantung, dan asma disangkal.
Riwayat epilepsi disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat penyakit Riwayat obat-obatan: Riwayat gaya hidup dan
keluarga: Pasien tidak sedang kebiasaan:
Pasien merokok, sehari 5
Riwayat kejadian serupa mengonsumsi obat-obatan,
batang.
dalam keluarga disangkal. suplemen, atau vitamin Pasien menyangkal minum
Riwayat darah tinggi, tertentu, baik dari dokter alkohol, atau mengonsumsi
kencing manis, penyakit ataupun beli sendiri. obat-obatan terlarang.
jantung, dan asma dalam Pasien tidak minum jamu. Pasien biasa makan tidak
keluarga disangkal. Riwayat alergi obat teratur bisa 2-3 x sehari.Pasien
tidak pemilih dan tidak punya
disangkal.
kesukaan tertentu terhadap
makanan manis, asin, atau
berlemak.
Pasien jarang berolahraga
karena sibuk bekerja.
Status Generalis:
 Keadaan umum: tampak sakit sedang
 Kesadaran: Composmentis
 GCS E4V5M6 = 15
Tanda-tanda vital:
PEMERIKSAAN
 Tekanan darah : 220/120 mmHg FISIK
 Suhu : afebris
 Nadi : 115 x/menit
 Frekuensi nafas: 27 x/menit
 Kepala: normosefal, wajah tampak simetris,
rambut hitam distribusi merata, lesi(-), tanda
perdarahan (-).
 Mata: lesi silia, supersilia, palpebral (-/-),
strabismus (-/-), nistagmus (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+), pupil bulat isokor ø 3 mm/3 mm.
PEMERIKSAAN
FISIK
 Telinga: ADS tampak simetris dan berbentuk
anatomis normal, retroaurikula DS tidak
tampak kelainan.
 Hidung: deviasi septum (-), discharge (-).
 Mulut: mukosa bibir tampak kering, gigi geligi
tampak lengkap, lidah tak tampak kelainan.
 Leher: pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), PEMERIKSAAN
perabaan massa (-), pembesaran tiroid (-), arteri
karotis teraba di kedua sisi. FISIK
Toraks:
 Pulmo:
Inspeksi: hemitoraks kanan dan kiri tampak
simetris dalam statis dan dinamis, lesi (-),
retraksi (-).
Palpasi: fremitus taktil dan vokal simetris kanan PEMERIKSAAN
dan kiri.
FISIK
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronki (-),
wheezing (-)
 Cor:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea
midklavikularis sinistra
Perkusi: Batas kanan jantung: ICS IV linea
parasternalis dekstra PEMERIKSAAN
Batas atas jantung: ICS III linea parasternalis sinistra FISIK
Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis
sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : Cembung, sikatriks (-), caput medusae
(-), sagging of flank(-),smiling umbilicus (-),
spider navy (-), striae (-).
Auskultasi : BU (+) 9 x/menit di 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, PEMERIKSAAN
shifting dullnes (-). FISIK
Palpasi : Nyeri tekan di seluruh kuadran
abdomen. Nyeri ketok CVA (-), defans muskular
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-), undulasi
(+).
 Ekstremitas: akral hangat, capillary
refill <2 detik, edema tungkai (+/+), A.
dorsalis pedis teraba (+/+).
PEMERIKSAAN
FISIK
 PENATALAKSANAAN

DIAGNOSIS 

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Pasang NGT + Kateter

H e r n i a i n g u in a l is  Futrolit 500 ml : aminofluid 500 ml/24 jam

dekstra susp
 Puasa
 Laboratorium lengkap

in ke r s e ra t a ( K a s u s  BNO 3 posisi

emergency (cito)).
 Terapi : cefoperazone 2 x 1 gr IV
Ketorolac 2 x 30 mg IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
 PRE OPERATIF
 Informed consent: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien
mengenai rencana, resiko, komplikasi, durasi, dan waktu pemulihan pasien.
 Anamnesis (alloanamnesis):
– Riwayat asma/alergi : disangkal
– Riwayat darah tinggi : disangkal
– Riwayat sakit jantung : disangkal
– Riwayat operasi : disangkal
– Riwayat merokok : disangkal
– Riwayat minum alkohol : disangkal
– Riwayat minum kopi : disangkal
– Makan terakhir : 6 Februari 2017
– Minum terakhir : 6 Februari 2017

STATUS ANESTESI
 Pemeriksaan fisik:
– Keadaan umum: tampak sakit sedang
– Kesadaran: GCS 15
– Kesan gizi: baik
– Tanda-tanda vital:

 Tekanan darah: 110/59 mmHg Suhu : afebris

Nadi : 139 x/menit Frekuensi nafas: 24 x/menit
 Airway: Hidung: sekret -/-, deviasi septum (-), patensi (+)
 Mulut: Mallampati : 2, gigi patah (-), gigi goyah (-), gigi tanggal (-), gigi palsu (-).
 Breathing:
Pulmo: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Pola pengembangan dada tampak simetris hemitoraks kanan dan kiri dalam keadaan dinamis dan
statis.

STATUS ANESTESI
 Circulation:
Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Perifer: akral dingin, capillary refill <2 detik (lambat), edema tungkai -/-
 Sistem hepatobilier: jaundice (-), hepar dan lien tidak dapat diperiksa.
 Sistem genitourinaria: dalam batas normal.
 Sistem muskuloskeletal: dalam batas normal.
 Klasifikasi ASA: III kode E – pasien memerlukan operasi hernioraphy segera (cito).
 Premedikasi: -

STATUS ANESTESI
 PERI-OPERATIF
 Siapkan stetoskop, sarung tangan steril, ETT no. 7, spuit 10 cc,
stylet/mandarin, konektor, mesin anestesi, gas (air, O2, gas volatil
isoflurane), plester Hipafix®, suction, dan lampu operasi.
 Pasien berbaring telentang di atas meja operasi OK. Pasang EKG, manset
tekanan darah, saturasi oksigen, layar monitor dinyalakan, mesin anestesi
dinyalakan.
 Pukul : induksi dimulai dengan injeksi ketamin 100 mg secara bolus IV
sebagai hipnosedatif.
 Pukul 15.55 : dilanjutkan injeksi Rocuronium 50 mg secara bolus IV sebagai
muscle relaxan.
 Pukul 15.55 : dilanjutkan injeksi fentanyl 100 µg sebagai analgesik. lalu
dilakukan bagging.

STATUS ANESTESI
 Pukul 15.55 : disuntikkan deksamethaason dosis 10 mg bolus IV untuk
menjadi bronkodilator.
 Intubasi dengan ETT no. 7 dengan cuff dan Guedel® terpasang .
Dilakukan dengan rapid sequence intubation. Dengan stetoskop, periksa
bunyi nafas (bunyi nafas paru kanan harus sama dengan paru kiri).
 Airway maintenance dilakukan dengan sistem nafas terkendali yang
dihubungkan dengan pipa O2 : N2O : isoflurane = 2 : 2 : 0.8.
 Pukul 16.00 : operasi LE dimulai. Tanda-tanda vital dimonitor setiap 15
menit.
 Pukul 18.00 : operasi selesai. Mulai dilakukan tindakan ekstubasi.
 Pukul 18.00 : tindakan anestesi dinyatakan selesai dengan total durasi
anestesia 120 menit, lalu pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
beberapa waktu kemudian.

STATUS ANESTESI
 Jam T N R S INPUT OUTPUT KET

16.00 110/62 124 14 AF Asering (2 labu) 500cc  

16.15 105/57 118 14 AF   500cc  
16.30 106/55 116 14 AF Asering+ fentanyl 500cc  
16.45 99/48 117 14 AF   500cc  
17.00 98/47 115 14 AF   500cc  
17.15 110/56 117 14 AF   500cc  
17.30 115/62 116 14 AF Gelafusin 500cc 500cc  
17.45 110/65 117 14 AF RL 500cc 500cc  
18.00 120/80 90 14 AF Metronidazole 500mg 500cc  

STATUS ANESTESI
 POST-OPERATIF

 Alderete Score  Instruksi Post op:

Pasien dirawat di ruang pemulihan sambil
Aktivitas = 2 dilakukan:
 Observasi tanda-tanda vital: 1 jam pertama
Pernafasan = 2 setiap 15 menit, dan 1 jam kedua dan
seterusnya setiap 30 menit.
Sirkulasi = 2  Observasi urin.
 Cek lab lengkap 6 jam post-op.
Kesadaran = 2
 Analgetik : fentanyl 15 tetes/menit
Warna kulit = 2  Imobilisasi pasien selama 24 jam.
 Diet biasa setelah bising usus (+), flatus (+).

STATUS ANESTESI
Tinjauan Pustaka
DEFINISI

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga

melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga
bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui
defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik
dinding perut.
ETIOLOGI
Lemahnya dinding rongga
perut. Dapat ada sejak lahir
atau didapat kemudian dalam
hidup.
Kongenital
- Hernia Kongenital Sempurna
- Hernia Kongenital Tidak
Sempurna
Akibat dari pembedahan
sebelumnya.
Aquisial adalah hernia yang buka
disebabkan karena adanya defek
bawaan tetapi disebabkan oleh
fakor lain yang dialami manusia
selama hidupnya
KLASIFIKASI
Keadaannya
- Hernia inkarserata
- Hernia strangulata

Bagian Hernia Sifatnya

- Isi Hernia - Hernia reponible
- Kantong Hernia - Hernia irreponible
- Pintu Hernia
- Leher Hernia

Menurut Lokasi
- Hernia Inguinalis
- Hernia Umbilicalis
- Hernia Paraumbilicalis
- Hernia Femoralis
- Hernia Epigastric
PATOFISIOLOGI
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke – 8 dari kehamilan,
terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan
menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah
mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.
Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih
dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam
keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan
locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal
meningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang –
barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui
defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma,
hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi
pada semua.
PENATALAKSANAAN

Tatalaksana

Konservatif Operatif

Open Anterior Open Tension free

Bantalan
Reposisi Repair (Teknik Posterior repair with Laparaskopi
Penyangga
Bassinni) Repair Mesh
Anestesi pada Pasien Hernia Inguinalis Dextra
dengan Laparatomi Eksplorasi
REGIONAL ANESTESI

Bedah abdomen
atas bawah pediatrik 07 Bedah eksteremitas
bawah
01
Bedah obgyn
06

INDIKASI 02 Bedah Panggul

05
Bedah abdomen
bawah 03 Tindakan daerah
04 rectum perineum
Bedah urologi
 KONTRAINDIKASI

RELATIF ABSOLUT

 Infeksi sistemik  Pasien menolak

 Infeksi sekitar tempat suntikan  Infeksi pada tempat suntikan
 Kelainan neurologis  Hipovolemia berat, syok
 Kelainan psikis  Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
 Bedah lama  Tekanan intrakranial meningkat
 Penyakit jantung  Fasilitas resusitasi minim

 Hipovolemia ringan  Kurang pengalaman tanpa didampingi

konsulen anestesi.
 Nyeri punggung kronik
REGIONAL ANESTESI
 Spinal: gunakan jarum ujung pensil berukuran 25G atau yang lebih
kecil, dengan bupivacaine 0.5% dalam 1.6-2.0 ml dekstrosa,
tergantung dari tinggi dan ukuran lingkar perut pasien. Pasien
yang lebih tinggi diberikan dosis yang lebih banyak, sementara
pasien yang lebih berat diberikan lebih kecil, karena tekanan
ruang spinalnya lebih tinggi. Tinggi blok biasanya pada level T6.
 Epidural: kanula diposisikan di ruang L2/3 atau L3/4, dan dosis
uji standar digunakan. Dosis utama (loading dose) diberikan tahap
demi tahap untuk menaikkan tinggi blok dengan perlahan, sampai
mencapai level T6.
 Untuk menambah kekuatan blok sensoris, dapat ditambahkan
fentanyl dosis 10 mcg pada spinal dan dosis 50-100 mcg pada
epidural.
GENERAL ANESTESI

Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri

secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat
pulih kembali (reversible). Komponen anestesi yang
ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot.
GENERAL ANESTESI
Penilaian jalan
nafas
Edema jalan nafas tidak selalu
dapat diprediksi, tetapi adanya
stridor dan/atau edema wajah
dapat merupakan petunjuk.
Laserasi lidah atau mukosa pasca-
kejang mungkin menjadi penyulit
intubasi
Intubasi
Untuk menangani respon
hemodinamik terhadap laringoskopi
Induksi dan intubasi, dapat dipilih:
Ketamin adalah suatu “rapid acting
Pre-oksigenasi sedikitnya 3
non barbiturat general anesthethic”
menit diikuti dengan agen
induksi kerja cepat: Ketamin mempuyai efek analgesi
thiopentone (thiopental) 4-5 yang kuat sekali akan tetapi efek
mg/kg atau etomidate 0.2 hipnotiknya kurang (tidur ringan)
mg/kg, dan suxamethonium yang disertai penerimaan keadaan
1-1.5 mg/kg. lingkungan yang salah (anestesi
disosiasi).
INTUBASI TRAKEA
Mempermudah pemberian
01 anestesi

Mempertahankan jalan
nafas agar tetap bebas 02
Mencegah kemungkinan
03 aspirasi lambung

Mempermudah penghisapan
sekret trakheobonkhial 04

Pemakaian ventilasi
05 yang lama

Mengatasi obstruksi
06
laring akut
RAPID SEQUENCE INTUBATION

Rapid Sequence Intubation (RSI) adalah suatu prosedur tehnik

intubasi yang dilakukan setelah preoksigenisasi, kemudian
induksi dengan menggunakan obat induksi yang poten lalu
diikuti pemberian obat pelumpuh otot dengan kerja cepat
untuk dapat menyebabkan penurunan kesadaran dan paralisis
motorik untuk tujuan intubasi secara cepat.
RAPID SEQUENCE INTUBATION

Kegagalan untuk ventilasi

Ketidakmampuan untuk
mempertahankan patensi
jalan napas
Kegagalan untuk mengoksidasi
Ketidakmampuan untuk
melindungi jalan napas
terhadap aspirasi Antipasi keadaan buruk
yang dapat menyebabkan
kegagalan nafas

INDIKASI
SYOK HIPOVOLEMIK

Syok hipovolemik adalah syok yang terjadi akibat

berkurangnya atau penurunan volume cairan
dalam tubuh. Penyebab primernya adalah defisit
volume IVF sehingga perfusi jaringan menurun.
SYOK HIPOVOLEMIK
GEJALA
Kehilangan     SYOK
(% blood volume) Syok Gejala
15% --- ---
15-25 % Ringan Nadi naik sedikit
Tensi turun sedikit
25-30 % Sedang N = 100 - 120
T = 90 – 100
Vasokonstriksi-Pucat-Oliguria

>30% Berat N > 120

T < 60 / lebih rendah
Vasokonstriksi hebat-Anuria
Terapi Syok Hipovolemik :
 Letakkan pasien pada posisi terlentang
 Berikan oksigen sebanyak 5-10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup
muka
 Lakukan kanulasi vena tepi dengan kateter no. 16 atau 14 perkutanius
atau vena seksi. Kalau perlu jumlah kanulasi vena 2-3 tergantung pada
tingkat kegawatan syok.
 Beri infus dengan cairan kristaloid atau koloid. Tujuan utama terapi adalah
memulihkan curah jantung dan perfusi jaringan secepat mungkin.
Diskusi
 Pada kasus ini dilakukan operasi laparotomy eksplorasi cito
dengan GA. GA dipilih oleh karena beberapa keuntungannya sesuai
dengan tinjauan pustaka, yaitu onsetnya yang cepat (kurang dari 5
menit), serta terkontrolnya tekanan darah dan syok. Selain itu,
sehingga pemberian RA yang mengharuskan pasien berada dalam
posisi tertentu menjadi lebih sulit.
 Untuk induksi, pada kasus ini diberikan ketamine 150 mg.
ketamine diberikan karena merupakan pilihan yang tepat dengan
kondisi pasien yaitu kondisi syok karena ketamine memiliki efek
menaikan tekanan darah dan efek depresi pernapasan sangat kecil
dibandingkan agent hipnotik lain. Pemberian ketamine juga harus
diberikan dengan Antisialagogue seperti sulfas atropin untuk
mengurangi efek samping dari ketamine sendiri yaitu
hipersalivasi.
 Pemberian rocuronium bromide sebagai agen relaksan otot
skeletal juga membantu prosedur ini karena ia mencegah
terjadinya spasme laring dan refleks jalan nafas atas, sehingga
memudahkan pengendalian pernafasan selama operasi.
Penggunaan isoflurane sebagai agen rumatan anestesi sudah
tepat. Isoflurane merupakan gas yang paling aman di antara gas-
gas volatil lainnya.
 Pasien dengan laparotomy dan disertai syok hipovolemik yang
telah dikoreksi dapat dirawat diruang pemulihan tanpa harus
dirawat di ICU, namun dengan catatan harus dilakukan rehidrasi
yang tepat dan perawatan luka secara teratur.
 DAFTAR PUSTAKA
 R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran
EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718.
 Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid
II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal
313-317
 Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006.
 Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.
 R. Bendavid, J. Abrahamson, Mauruce E. A, dkk. Abominal Wall Hernias (Principles and
Management). Edisi I. Penerbit Sringer-Varlag. New York. 2001.
 Morgan and Mikhail’s. 2013. Airway Management on Clinical Anesthesiology. Edisi V. New
york. : McGraw-Hill Education. p309-342.
 Gaol, Hasiana Lumban, dkk. 2012. Airway Management pada Kapita Selekta Kedokteran. Edisi
II. Jakarta : Media Aesculapius. p538-559.