Tutorial Klinik

Seorang Pria 47 tahun dengan GEA, Dehidrasi Ringan,, Vertigo

Oleh :

Muhammad Hilmi Syafruddin G992108048

Pembimbing :
dr. Dian Nugroho, M.Med.
Identitas
Nama : Tn. B
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karangtalun
Tanggal Masuk : 16 Agustus 2023
 ANAMNESIS

Keluhan utama: Lemas, serta Pusing berputar 4 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD Puskesmas Karangdowo dengan lemas serta pusing berputar 4 jam SMRS, keluhan
lemas serta pusing dikeluhkan sejak pasien menderita BAB cair 5x 1 hari SMRS, BAB cair dikeluhkan tiba-tiba.
BAB tidak disertai lendir maupun darah. BAB cair dikeluhkan belum berhenti sejak keluhan muncul pertama
kali. Pasien mengatakan hanya makan makanan yang biasa dimakan sehari-hari, pasien belum mengonsumi obat
apapun untuk menngurangi keluhan. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual serta muntah sebanyak 6x,
muntah berupa makanan tidak disertai darah. Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati. Pasien tidak
mengeluhkan haus, BAB serta BAK pasien masih dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat sakit jantung : disangkal
● Riwayat hipertensi : disangkal
● Riwayat DM : disangkal
● Riwayat alergi : disangkal
● Riwayat konsumsi Obat : disangkal
● Riwayat mondok : disangkal
● Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
● Riwayat keluhan serupa : disangkal
● Riwayat hipertensi : disangkal
● Riwayat DM : disangkal
● Riwayat Alergi : disangkal
● Riwayat Peny. Jantung : disangkal
● Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
● Riwayat Peny. Hati : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pegawai swasta. Pasien berobat menggunakan BPJS.

Riwayat Kebiasaan
Merokok : diakui, 2 bungkus per hari selama >10 tahun, berhenti sejak 20 tahun
Alkohol : disangkal
Makan : Pasien makan teratur, 3x sehari dengan menu dan lauk yang bervariasi
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan Umum: tampak lemas , sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis, E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah: 80/60 mmHg
Nadi: 61 kali/ menit
RR: 20 x/ menit
Suhu: 36.8°C
SpO2 : 97%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesocephal, jejas (-)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), mata cowong (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), edema palpebra (-/-), sekret (-/-), exoftalmus (-)
Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : NCH (-), deformitas (-), sekret (-/-) Epistaksis (-)
Mulut : Bibir pucat (-), Sianosis (-), Mukosa bibir kering (-), tonsil T1-T1, stomatitis (-), gigi goyang
(-), gigi berlubang (+) molar
Lidah : lidah simetris, lidah kotor (-), tremor (-), Leukoplakia (-)
Leher : JVP 5+3 cmH2O, pembesaran KGB (-), benjolan pada daerah tiroid (-), bruit pada tiroid (-),
nyeri tekan (-), Bising karotis (-)
Thorax : simetris kanan kiri, normochest, retraksi (-)

Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 I-II iregular, intensitas normal
 Pemeriksaan Fisik
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), Wheezing (-/-),

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut = thorax, sikatriks (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), ascites (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) ulu hati

Ekstremitas : CRT <2 detik, akral hangat, edema (-/-/-/-), clubbing finger (-)

Integumen : Pucat (-) palmar pucat (-), palmar eritem (-), ikterik (-), turgor kulit kembali cepat, spider
nevi (-)
 Assessment dan Planning
Assesment:
GEA, dehidrasi sedang
Syok Hipovolemik
Vertigo
Planning:
- Inf. RL 40 tpm
- O2 nk 3 lpm
- Inj. ondansentron
- Ciprofloxasin 2x1
- Dimenhidrinat 4x1
- Oralit/ diare
 Planning
Planning:
- Inf. RL 40 tpm
- O2 nk 3 lpm
- Inj. ondansentron
- Ciprofloxasin 2x1
- Dimenhidrinat 4x1
- Oralit/ diare