LAPORAN KASUS

SEORANG PRIA 44 TAHUN DENGAN DKD 5 HD, EDEMA PULMO,

DAN CHF NYHA IV

Oleh:

Fitra Aslami Ghifari G992202122

Dosen Pembimbing Residen Pembimbing

Dr. Kunti Dewi Saraswati, Sp.PK, M.Kes. dr. Jethro Eka Gunarsa

BAGIAN PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Stase Patologi Klinik dengan judul:

SEORANG PRIA 44 TAHUN DENGAN DKD 5 HD, EDEMA PULMO,

DAN CHF NYHA IV

Oleh:
Fitra Aslami Ghifari G992202122

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada,

hari/tanggal: Jumat, 23 Februari 2024

Dosen Pembimbing

dr. Kunti Dewi Saraswati, Sp.PK, M.Kes

 BAB I

PRESENTASI KASUS

I. ANAMNESIS

1. Identitas Penderita

Nama Pasien : Tn. DAL

Usia : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Sudah menikah

Pekerjaan :-

Alamat : Ngemplak Sutan

Tanggal Masuk : 19 September 2022

Tanggal Periksa : 23 September 2022

No.RM : 0157XXXX

2. Keluhan Utama

Sesak napas

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

 Seorang pria usia 44 tahun datang ke IGD RSDM dengan keluhan

sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan mengganggu
hingga pasien sulit menjalankan aktivitas dan kesulitan berbicara
karena napas tersengal-sengal. Sesak dirasakan memburuk saat
berbaring dan berkurang saat duduk. Keluhan seperti demam maupun
batuk disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi, diabetes dan
serangan jantung sebanyak 1 kali.
  Pasien mengeluhkan susah menahan BAK hingga mengompol. BAB
hitam disangkal, BAB bercampur darah disangkal, BAB dempul
disangkal. Pasien. Riwayat DM disangkal, riwayat stroke disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat Keluhan Serupa : ada, 2-3 tahun yang lalu

● Riwayat Hipertensi : ada
● Riwayat Diabetes : ada
● Riwayat Peny. Hati : disangkal
● Riwayat Penyakit Jantung : ada, riwayat serangan jantung 1 kali

● Riwayat Penyakit Paru : disangkal

● Riwayat Peny. Ginjal : ada
● Riwayat Alergi : disangkal
● Riwayat Konsumsi Obat/Jamu : disangkal
● Riwayat Mondok :
5. Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Keluhan Serupa : disangkal

• Riwayat Penyakit Jantung : ada, ayah dan kakak pasien

• Riwayat Penyakit Paru : disangkal

• Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

• Riwayat Alergi : disangkal

• Riwayat Penyakit Hati : disangkal

• Riwayat Keganasan : disangkal

• Riwayat hipertensi : ada, ibu pasien

• Riwayat DM : disangkal
 6. Riwayat Pribadi

Tabel 1. Riwayat Pribadi

Riwayat Alergi Obat (-) Makanan (-)

Riwayat Kebiasaan ● Merokok : Pernah namun sudah berhenti

● Alkohol : Tidak ada
● Olahraga : Pasien jarang berolahraga
● Makan : Pasien makan 3x sehari dengan
nasi dan sayur, minum air putih 2-2,5 liter/hari,
minum jamu disangkal
● Pasien adalah tunawisma

7. Riwayat Kebiasaan

Pasien makan dengan frekuensi 3 kali sehari, nasi dengan sayur. Pasien
meminum air putih.

8. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan tunawisma yang tinggal di Dinas Sosial, sudah menikah, dan
berobat menggunakan BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

21 September 2022 (IGD)

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 169/124 mmHg
Heart rate : 92x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36,2°C
SpO2 : 99% on room air
 Kepala : Mesocephal, m. temporalis atrofi -/-, kaku kuduk (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(-/-), pupil isokor refleks cahaya (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), gusi bengkak (-), gusi berdarah (-)
Leher : KGB cervical tidak teraba membesar,
Thorax : Simetris kanan kiri, normo chest, retraksi (-)

Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan kiri simetris, nafas kussmaul (-)
Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+), Whz (-/-), RBK (-/-)

Cor
Inspeksi : I ktus cordis tidak tampak
Palpasi : I ktus cordis kuat angkat teraba
Perkusi : Kesan: Batas jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi : Suara jantung I-II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut = dinding dada,
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 18 kali per menit.
Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), Epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas : CRT<2’’, edema (+/+/+/+), akral dingin (-/-/-/-), lateralisasi (-)

23 September 2022 (Bangsal)

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
3. Tanda Vital
Tekanan darah : 165/85 mmHg
 Heart rate : 92 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 °C
SpO2 : 99 % nasal cannula 3lpm
4. Kepala : Mesocephal, jejas (-)
5. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), mata cowong (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-), exoftalmus (-),
6. Hidung
Nafas Cuping Hidung (-), deformitas (-), secret (-/-), epistaksis (-/-)
7. Mulut
Bibir pucat (-), Sianosis (-), Mukosa bibir kering (-), oral ulcer (-), mukosa kuning (-)
8. Lidah
Lidah simetris, lidah kotor (-), leukoplakia (-)
9. Leher
Pembesaran KGB (-), benjolan pada daerah tiroid (-), nyeri tekan (-), JVP R+4
cmH2O
10. Thorax
Simetris kanan kiri, retraksi (-)
11. Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral linea midclavicularis
sinistra, tidak kuat angkat (+), thrill (-)
Perkusi : batas jantung melebar ke lateral sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal, bising jantung (-)
12. Pulmo
Inspeksi : normochest, simetris, statis dan dinamis, jejas (-) retraksi (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri menurun di SIC VII ke bawah
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (menurun di SIC VII sinistra/
Normal)
Suara tambahan : RBH (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sama tinggi dinding dada, distended (-), bulging (-),
tegang (-), caput medusa (-), hernia umbilikalis (-), spider nevi (-), venektasi (-),
sikatriks (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 10x/min
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pembesaran hepar (-), ascites
(+)
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
melebar
14. Ekstremitas : edema(+/+/+/+), akral hangat, CRT <2 detik, clubbing finger (-)
15. Integumen : palmar pucat (-), palmar eritem (-), palmar ikterik (-), plantar ikterik
(-), spider nevi (-), pitting edema (-), ptekie (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan Kimia Klinik (20 September 2022)

Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal

Kimia Klinik
HbA1c 8.8 % 4.8-5.9
Glukosa Darah Puasa 195 mg/dl 70-110
SGOT 7 U/L <35
SGPT 7 U/L <45
Albumin 2.4 g/dl 3.5-5.2
Asam Urat 92 mg/dl 2.4-6.1
Cholesterol Total 200 mg/dl 50-200
Cholesterol LDL 127 mg/dl 87-186
Cholesterol HDL 52 mg/dl 27-67
Trigliserida 117 mg/dl <150
Serologi
HBsAg - Negatif
 b. Pemeriksaan Darah Lengkap (22 September 2022)

Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.0 L g/dL 13.5 -17.5
Hematokrit 37 L % 35-45
Trombosit 269 103/uL 150-450
Leukosit 7.1 103/uL 4.50-11.00
Eritrosit 4.11 L 106/uL 4.50 - 5.90
MCV 90.6 /UM 80.0-96.0
MCH 31.6 pg 28.0-33.0
MCHC 34.9 g/dl 33.0-36.0
RDW-CV 14.9 H % 11.6-14.6
Limfosit 12.80 L % 22.0-44.0
Monosit 5.60 % 0.0-7.0
Neutrofil 78.70 H % 50.0-70.0
Eosinofil 2.40 % 0.0-4.0
Basofil 0.50 % 0-2
Kimia Klinik
Creatinine 5.1 H mg/dl 0.9-1.3
Ureum 102 H mg/dl <50
Natrium Darah 133 L mmol/L 136-145
Kalium Darah 4.1 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium Ion 1,14 mmol/L 1.17-1.29

c. Pemeriksaan Foto Thoraks

Hasil pemeriksaan radiologi foto toraks PA (inspirasi kurang, asimetris)
Cor : CTR tak valid diukur, batas kanan cor tertutup opasitas
 Pulmo : Tampak perihilar haziness di kedua lapang paru
Tampak opasitas homogen di hemitoraks kanan disertai pelebaran cavum pleura
kanan
Sinus costophrenicus kanan kiri tertutup opasitas
Hemidiafragma kanan kiri tertutup opasitas kiri tertutup bayangan cor
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Tampak terpasang HD catheter dari arah kranial kanan dengan tip terproyeksi setinggi
corpus VTh 10 di sisi kanan.
Kesimpulan:
● Edema paru disertai efusi pleura kanan

● CTR tak valid dinilai

● Terpasang HD catheter dari arah kranial kanan dengan tip terproyeksi setinggi
corpus VTh 10 di sisi kanan

V. DAFTAR MASALAH

1. DKD 5 HD

2. Edema Pulmo

3. CHF NYHA IV

VI. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH

No. Diagnosis/Masalah Pengkajian Rencana Rencana Terapi Rencana Rencana

(assessment) Diagnosis Edukasi Monitoring

1. Melanjutkan 1. Terapi ● Monitorin

1. DKD 5 HD Anamnesis: ● Diabetic terapi Nutrisi g Kadar
● Sesak terus Kidney hipertensi: Medis HbA1c
menerus 1 Disease candesartan 2. Diet ginjal
minggu SMRS 2. Terapi 3. Restriksi ● Monitorin
 (VAS 6) insulin garam g kadar
● Keluhan 3. HD Kreatinin
membaik saat Urin
duduk dan
semakin berat
saat berbaring
● rasa haus,
frekuensi BAK
● Riwayat penyakit
DM diketahui
pasien sejak 2 th
yll
● Pitting edema
(+/+/+/+)

Pemeriksaan Fisik:
● TD 165/85
mmHg
● Terpasang HD
Cath

Pemeriksaan
Penunjang:
● Pemeriksaan
Gula Darah
Sewaktu (GDS)

1. Pasien 1. Edukasi 1. Evaluasi

2. Anamnesis: tentang
Dyspnea susp ● Rontgen diposisikan tekanan
● Sesak nafas 1 penyakit
Edema Pulmo thorax PA duduk darah
minggu SMRS 2. Edukasi
Kardiogenik dd tanpa disertai ● Pemeriksa 2. Bedrest tidak tentang 2. Evaluasi
batuk, demam, an darah total komplikasi saturasi
Non-Kardiogenik
dan mengi rutin 3. O2 3 lpm penyakit 02
● Sesak nafas ● Pemeriksa 3. Edukasi 3. Evaluasi
diringankan an kimia tentang sesak
dengan posisi urin waktu napas
duduk konsumsi 4. Evaluasi
● Hipertensi obat laboratori
● Diabetes Mellitus 4. Edukasi um darah
tidak tentang
terkontrol(faktor pembatasa
risiko edema n
paru non- mobilisasi,
kardiogenik) terutama
mengangka
Pemeriksaan Fisik t beban
● Fremitus taktil berlebihan
menurun pada
lapang paru
bawah
● RBH pada kedua
 lapang paru
● Hipertensi
(faktor risiko HF)

Pemeriksaan
Penunjang:
● -

Assessment:
● Edema Pulmo
Kardiogenik dd
Edema Pulmo
Non-Kardiogenik
● Diagnosis
banding lainnya:
PPOK

● Echocardio 1. Bedrest tidak 1. Edukasi 1. Evaluasi

3. CHF NYHA IV Anamnesis: graphy total tentang tekanan
● Nyeri dada terus ● BNP/NT- 2. O2 3 lpm penyakit darah
menerus yang pro BNP 3. Infus D5 2. Edukasi 2. Evaluasi
tidak ringan ● Pemeriksaa mikrodrip 10 tentang saturasi
dengan istirahat n ttm/ menit komplikasi 02
laboratoriu 4. Inj penyakit 3. Evaluasi
Pemeriksaan Fisik m Furosemide 1 3. Edukasi sesak
● Iktus kordis kolesterol, ampul tentang napas
bergeser ke trigliserida 5. Digoxin 1x waktu 4. Evaluasi
lateral (teraba di ● Pemeriksaa 0,25mg pada konsumsi laboratori
SIC V 2 cm n pagi hari obat um darah
lateral linea laboratoriu 6. Candesartan 4. Edukasi
midclavicularis m urine 1 x 15 mg tentang
sinistra), kuat ● EKG, pada siang pembatasa
angkat (+) CKNB, hari n
● Batas jantung Troponin I 7. Nifedipin mobilisasi,
melebar ke caudo (melihat 1x30mg pada terutama
lateral sinistra kemungkina malam hari mengangka
● Kesan n AMI, t beban
konfigurasi syok berlebihan
jantung bergeser kardiogenik
ke kanan )
● SpO2 : ● Pemeriksaa
92% on room air n analisa
gas darah
Pemeriksaan (melihat
Penunjang: kemungkina
● Hb 11.5 g/dL (L) n tidaknya
● Hct 34 % (L) ARDS,
● Eritrosit 3.60 ALI)
juta/uL (L)
● Gambaran
cardiomegaly
 ● Aortosclerosis
● Kolesterol total
237 mg/dl (H)

Assessment:
● Congestive heart
failure NYHA IV
● Etiologi : dd
1. Penyakit jantung
anemia
2. Penyakit jantung
hipertensi
3. Penyakit jantung
iskemia
●Faktor risiko :
hiperkolesterole
mia, hipertensi
tidak terkontrol,
hipertrigliserida,
hiperurisemia
●Komplikasi :
dd ARDS, ALI,
AMI, syok
kardiogenik