MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (MINICEX)

PROLONGED FEVER

Disusun Oleh:

Imtinanda Khalisa Amani

17711106

Dokter Pembimbing:

dr. Nurul Aini, M.Sc., Sp.PD

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2023
A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 50 tahun
3. Tanggal lahir : 12-09-1972
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Suku bangsa : Jawa
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Sragen
9. Tanggal masuk : 26 April 2023
10. Tanggal pemeriksaan : 27 April 2023
11. No. RM : 642***

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua minggu SMRS pasien mengeluhkan demam dan lemas.
Demam sudah dirasakan selama kurang lebih 2 bulan. Demam
dirasakan sepanjang hari, suhu tubuh turun dan kembali naik
dengan waktu yang tidak pasti. Demam tidak disertai dengan sakit
kepala dan pusing.
Keluhan demam diikuti dengan adanya mual, muntah, batuk
dan nyeri telan kurang lebih selama dua minggu SMRS yang
mengakibatkan pasien mengalami penurunan nafsu makan dan
lemas. Muntah darah (-), Nyeri perut (+) hilang timbul. Pasien juga
mengeluhkan adanya sariawan dan diare cair kurang lebih 2 bulan
SMRS. Pasien juga mengatakan adanya penurunan berat badan.
 Keluhan sulit BAK (-), BAK berdarah (-), keringat malam hari (-),
sesak nafas (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat keluhan serupa : (-)

● Riwayat penyakit jantung : disangkal

● Riwayat hipertensi : (-)

● Riwayat diabetes mellitus : (-)

● Riwayat TB paru : (-)

● Riwayat batu ginjal : disangkal

● Riwayat ISK berulang : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

● Riwayat alergi : disangkal

● Riwayat hipertensi : (-)

● Riwayat diabetes mellitus : (-)

● Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

● Riwayat merokok : disangkal

● Riwayat minum alkohol : disangkal

● Riwayat obat-obatan : disangkal

 ● Riwayat olahraga : jarang

● Riwayat kebiasaan diet : pasien makan 2x sehari,

mengkonsumsi makanan rumah tangga

6. Riwayat Sosial Ekonomi
Selama kurang lebih 14 tahun pasien bekerja sebagai
caregiver di negara Taiwan. Suami pasien sudah meninggal saat
pasien masih berada di Taiwan. Suami pasien meninggal karena
sakit, namun keluarga pasien dan pasien sendiri tidak mengetahui
penyebab pasti sakit dari suami pasien. Pasien mengaku baru
kembali ke Indonesia 2 tahun ini dan menikah lagi namun sudah
bercerai. Pasien tinggal dirumah bersama dengan anaknya.
7. Anamnesis Sistemik

● Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-),

sariawan (+) lidah dan langit langit mulut

● Mata : pandangan kabur (-), pandangan

ganda (-), kunang-kunang (-), mata kering (-).

● Leher : leher kaku (-)

● Tenggorokan : nyeri telan (+), sulit menelan (+),

gatal (-)

● Respirasi : sesak nafas (-), ampeg (-), batuk (-),

mengi (-)

● Kardiovaskuler : nyeri dada (-), dada terasa berat (-),

berdebar-debar (-), sesak diperburuk aktivitas (-)

● Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), sebah (-),

 nyeri perut (+), konstipasi (-)

● Integumentum : gatal (-) pada kedua paha, keringat

malam tanpa aktivitas (-)

● Genitourinaria : nyeri BAK (-), sulit BAK (-)

● Ekstremitas atas : bengkak (-), nyeri (-)

● Ekstremitas bawah : bengkak (-), nyeri (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU : Lemah, CM
2. TTV :

● Tekanan darah : 120/74 mmHg

● Nadi : 90 x/menit

● Laju nafas : 20 x/menit

● Suhu : 38,5 oC

● SpO2 : 98% O2 ruangan

3. Kepala : Mesosefal
4. Mata : CA (-/-), SI (-/-), oedema preorbital (-/-)
5. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
6. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), NT tragus (-/-), NT mastoid
(-/-)
7. Mulut : Candidiasis oral (+), stomatitis (-), sianosis (-)
8. Leher : Kaku kuduk (-), deviasi trakea (-), pembesaran
tiroid (-), pembesaran KGB (-)
9. Dinding thoraks : Normochest (+), retraksi (-), ketinggalan
gerak (-), jejas (-)
10. Jantung

● Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

● Palpasi :Iktus kordis teraba di SIC VI linea aksilaris

anterior sinistra

● Perkusi:

- Batas atas jantung di SIC II linea parasternal sinistra

- Batas kanan jantung di SIC IV linea parasternal
dextra
- Batas kiri jantung di SIC V linea midklavikula sinistra

● Auskultasi : BJ I-II normal, regular, murmur (-), bunyi

tambahan (-)
11. Paru

● Inspeksi : Pengembangan dada ka/ki simetris,

deformitas (-)

● Palpasi : Pengembangan dada ka/ki simetris,

fremitus taktil ka/ki menurun, NT (-)

● Perkusi: redup/redup setinggi SIC VI kebawah

● Auskultasi : SDV (+/+), rhonki basah halus (-/-), wh (-/-)

12. Abdomen

● Inspeksi : Ascites (-), distensi (-), jejas (-)

 ● Auskultasi : BU (+) normal, peristaltik 10x/menit

● Perkusi : Timpani (+)

● Palpasi : nyeri tekan abdomen (+), hepar dan lien

tidak teraba
13. Ekstremitas

● Superior : pucat (-/-), AH (+/+), oedema (-/-), CRT

<2detik

● Inferior :pucat (-/-), AH (+/+), oedema (-/-), CRT

<2detik
 D. RESUME PEMERIKSAAN FISIK
- Tanda Vital : Suhu 38,5
- Pemeriksaan Kepala : Candidiasis Oral (+)
- Pemeriksaan Abdomen : Nyeri tekan (+)
E. DAFTAR MASALAH
a. Masalah Aktif
- Demam, sariawan, dan diare cair 2 bulan SMRS
- Mual muntah, batuk, dan nyeri perut 2 minggu SMRS
- Badan lemas
- Penurunan BB
b. Masalah inaktif
- Penurunan asupan makanan kurang lebih 2 minggu SMRS.
F. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
I. Febris dd ec Susp HIV :
- Pneumonia
- Tuberkolosis
- Infeksi Saluran Kemih
II. Anemia ec susp Penyakit kronik
susp defesiensi Fe
G. RENCANA TERAPI
1. Inf. RL 500ml/24 jam 20 tpm mikro
2. Inj. Ondancetron 8mg/8jam
3. Inj. Lansoprazole 1A/24 jam
4. Fluconazole 1x1
5. Nistatin 3x1
6. PCT 3X1
RENCANA PEMERIKSAAN
- Lab : Darah rutin, Kimia darah (SGPT,SGOT,GDS), antiHIV, TCM
Mtb
- Urine rutin
- Rontgen Thorax
- Morfologi darah tepi