BAB III

LAPORAN KASUS
 Identitas Pasien
•Nama : PSM

•Tempat/Tanggal Lahir : Tana Righu, 20 April 2021

•Usia : 11 bulan 5 hari

•Bangsa : Indonesia

•Agama : Kristen Protestan

•Jenis Kelamin :Perempuan

•Alamat : Sumba Barat Daya, NTT

•No Rekam Medis : 22015187

•Tanggal MRS : 19 Maret 2022

•Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2022

Heteroanamnesis
• Keluhan Utama: sesak nafas
1. Riwayat Penyakit Sekarang
•Pasien rawat inap ruang Triage Anak sejak 19 Maret 2022 lalu dipindahkan ke Cempaka 3 Infeksi sejak 21 Maret 2022.
Pasien diantar oleh orang tua dengan keluhan sesak nafas sejak satu hari sebelum dibawa ke rumah sakit. Sesak
dirasakan seperti napas cepat (lebih cepat dibandingkan sebelumnya). Sesak pada awal dirawat disertai dengan tarikan
dinding dada sejak beberapa jam sebelum dibawa ke rumah sakit. Pasien dikatakan lebih rewel dan minum ASI
berkurang. Pasien juga dikeluhkan adanya batuk dan pilek sejak kemarin siang sebelum masuk ke rumah sakit, batuk
dikatakan tidak berdahak. Pasien sempat dikeluhkan teraba hangat pada badan. Namun, belum diukur suhunya. Keluhan
BAB cair tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Riwayat atopi lainnya disangkal.

• Saat dilakukan pemeriksaan (26 Maret 2022) pasien tampak aktif dan sesekali rewel. Menurut Ibu pasien, saat ini
keluhan batuk, demam, sesak napas dan pilek sudah membaik. Nafsu makan dan minum pasien baik. BAB dan BAK
dikatakan lancar dan tidak ada keluhan. Secara umum kondisi klinis pasien sudah menunjukkan perbaikan.
Riwayat Penyakit Terdahulu
• Pasien dikatakan memiliki riwayat di rumah sakit pada usia 8 bulan karena infeksi paru-paru. Pasien juga
memiliki keluhan yang serupa dan biasanya berobat rawat jalan di Puskesmas dan mendapatkan terapi berupa
Salbutamol per oral.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit kronis lainnya seperti diabetes melitus,
hipertensi, asma, gangguan ginjal dan kanker disangkal.
Riwayat Pengobatan
•Salbutamol ¼ tablet, 1 kali pemberian

•- Nebulasi Salbutamol 0.1 mg/kgbb/kali

•- Dexametason 0.5-1 mg/kgbb/hari IV

•- Vitamin C 250 mg tiap 24 jam

•- Vitamin D3 400 IU tiap 24 jam

•- Zinc 20 mg tiap 24 jam

Riwayat Lingkungan/Pribadi
Pasien adalah anak tunggal. Pasien saat ini tinggal bersama dengan orang tua dalam satu rumah. Tidak ada
anggota keluarga yang merokok. Pasien juga dikatakan hanya sesekali terpapar asap rokok secara langsung.
Pasien tinggal dirumah dengan kamar yang dikatakan sedikit berdebu, ventilasi yang kurang, dan sinar matahari
tidak dapat masuk dan pergantian udara kurang baik.

Riwayat Persalinan
Ibu pasien mengatakan bahwa selama kehamilan tidak ada mengonsumsi obat-obatan tertentu, dan hanya
mengonsumsi asam folat, zat besi, dan vitamin. Ibu pasien selama kehamilan rutin melakukan pemeriksaan ke
puskesmas. Selama kehamilan dikatakan tidak ada keluhan maupun kelainan. Pasien dilahirkan melalui
persalinan secara normal dan dibantu oleh Bidan. Pasien lahir dengan normal pada usia kehamilan cukup bulan
(38 minggu). Ketika lahir pasien segera menangis dan tidak ada tanda-tanda kelainan. Berat badan lahir pasien
yaitu 2.400 gram. Ibu pasien mengatakan tidak ingat panjang badan dan lingkar kepala pasien saat lahir.
Riwayat Imunisasi
•- Hepatitis B : 4 kali
•- Polio : 4 kali
•- BCG : 1 kali
•- DPT : 3 kali
•- Campak : belum

Riwayat Nutrisi
● ASI : Eksklusif 6 bulan, durasi hingga saat ini
● Susu formula : Tidak diberi susu formula
● Bubur saring : Sejak usia 7 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
● Nasi tim : Sejak usia 10 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

● Makanan dewasa : Belum diberikan makanan dewasa

Riwayat Tumbuh Kembang
● Menegakkan kepala: 4 bulan
● Membalikkan badan : 6 bulan
● Duduk : 8 bulan

● Merangkak : 10 bulan
● Berdiri : belum
● Berjalan : belum
● Berbicara : belum
● Kesan : Tidak ada keterlambatan

Riwayat Alergi
Tidak ada
 Riwayat Operasi
• Tidak ada riwayat operasi pada pasien.
Riwayat Transfusi
• Tidak ada riwayat transfusi pada pasien.
Pemeriksaan Fisik
Status Present (26/3/ 2022) Status Present (21/3/2022)
● Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan ● Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

● Kesadaran : Compos Mentis (GCS ● Kesadaran : Compos Mentis (GCS

E4V5M6)
E4V5M6)
● Nadi : 112 x/ menit
● Nadi : 118 x/ menit
● Laju respirasi : 34x / menit
● Laju respirasi : 32x / menit
● Suhu aksila : 37.3⁰C (suhu tertinggi
● Suhu aksila : 36.8⁰C terukur 38’C)
● Saturasi O2 : 96% udara ruangan ● Saturasi O2 : 98% (O2 masker 5 lpm)
 STATUS GENERALIS
● Kepala : Normocephali ● Leher : Pembesaran kelenjar (-/-), kaku kuduk (-)
● Wajah : Edema (-), flushing pada wajah (-) ● Thoraks
1) Jantung
● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterus (-/-),
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
refleks pupil (+/+), isokor (3mm/3mm), edema Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
palpebra (-/-), mata cowong (-/-), produksi air Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
2) Paru
mata (+/+)
● THT Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris,

1) Telinga : Sekret (-/-), deformitas (-/-) retraksi (+) Palpasi: Gerakan dindinng dada
normal simetris Auskultasi : Vesikuler (+/+),
2) Hidung : Sekret (-/-), napas cuping
wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
hidung(-/-), sianosis(-), deformitas(-) ● Abdomen
3) Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1/T1 Inspeksi : Distensi (-), asites (-)

4) Lidah : Sianosis (-), atrofi papil lidah (-) Palpasi : Undulasi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien
5) Bibir : Sianosis (-), mukosa bibir pucat (-) tidak teraba, massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
● Ekstrimitas : Akral hangat ++/++, edema -/-, CRT < 2 detik
● Kulit : Pucat (-), petekie (-), purpura (-), sianosis (-), ikterus(-)
Pemeriksaan Khusus (26/3/2022)
● Berat badan : 7.4 kg (26 Maret 2022)
● Tinggi badan : 70 cm
● LiLA : 13 cm
● LiLA standar : 14.6 cm
● Status Gizi : 90% (Gizi baik)
Diagnosis Banding
 Bronkiolitis Akut Derajat Sedang

 Asma

 Pnemonia
 BAB IV
PEMBAHASAN
 Bronkiolitis diartikan sebagai penyakit
obstruktif akibat inflamasi akut pada
saluran nafas kecil (bronkioli) yang sering
terjadi pada anak di bawah 2 tahun dengan
insiden tertinggi umur 2-8 bulan.
Pada kasus terjadi pada anak yang
berusia 11 bulan. Pada penderita ini data-
data yang mendukung diagnosis
bronkiolitis adalah riwayat batuk pilek
sebelumnya, panas subfebril, sesak,
tetapi tidak tampak sianosis dan tidak
ada riwayat mengi sebelumnya.
Pemeriksaan fisik didapatkan dispneu
dengan frekuensi pernafasan 32x /menit,
suhu 36.8 oC. Pada auskultasi paru terdapat
wheezing pada kedua lapang paru.
 Diagnosis banding yang paling
lazim dari bronkiolitis adalah asma
bronkiale dan bronkopneumoni
Diagnosis banding asma bronkiale
dapat disingkirkan atas dasar bahwa
pada penderita ini tidak dijumpai
keadaan yang mendukung asma berupa :
serangan/episode sesak yang berulang-
ulang, mulainya mendadak tanpa infeksi
yang mendahului, ekspirasi yang sangat
memanjang. Asma juga jarang terjadi
pada umur kurang dari satu tahun dan
memberikan respon yang baik terhadap
suntikan adrenalin atau albuterol aerosol
 Diagnosis banding lainnya
yaitu pneumonia. Pada
pneumonia demam cenderung
tinggi, dari auskultasi paru
didapatkan rhonki basah halus
nyaring, jarang atau tidak
dijumpai wheezing maupun
ekspirasi memanjang. Derajat
sesaknya juga sesuai dengan
temuan klinis (banyaknya
infiltrat paru).