Anda di halaman 1dari 7

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : PSM

Tempat/Tanggal Lahir : Tana Righu, 20 April 2021

Usia : 11 bulan 5 hari

Bangsa : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat : Sumba Barat Daya, NTT

No Rekam Medis : 22015187

Tanggal MRS : 19 Maret 2022

Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2022

3.2 Heteroanamnesis (Ibu pasien)

Keluhan Utama: sesak nafas

3.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rawat inap ruang Triage Anak sejak 19 Maret 2022 lalu dipindahkan ke Cempaka
3 Infeksi sejak 21 Maret 2022. Pasien diantar oleh orang tua dengan keluhan sesak nafas sejak
sore hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan seperti napas cepat (lebih cepat
dibandingkan sebelumnya). Sesak pada awal dirawat disertai dengan tarikan dinding dada sejak
beberapa jam sebelum dibawa ke rumah sakit. Pasien dikatakan lebih rewel dan minum ASI
berkurang. Pasien juga dikeluhkan adanya batuk dan pilek sejak kemarin siang sebelum masuk
ke rumah sakit, batuk dikatakan tidak berdahak. Pasien sempat dikeluhkan teraba hangat pada
badan. Namun, belum diukur suhunya. Keluhan BAB cair tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
Riwayat atopi lainnya disangkal.

Saat dilakukan pemeriksaan (26 Maret 2022) pasien tampak aktif dan sesekali rewel.
Menurut Ibu pasien, saat ini keluhan batuk, demam, sesak napas dan pilek sudah membaik.
Nafsu makan dan minum pasien baik. BAB dan BAK dikatakan lancar dan tidak ada keluhan.
Secara umum kondisi klinis pasien sudah menunjukkan perbaikan.

3.2.2 Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien dikatakan memiliki riwayat di rumah sakit pada usia 8 bulan karena infeksi paru-
paru. Pasien juga memiliki keluhan yang serupa dan biasanya berobat rawat jalan di Puskesmas
dan mendapatkan terapi berupa Salbutamol per oral.

3.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit kronis lainnya seperti
diabetes melitus, hipertensi, asma, gangguan ginjal dan kanker disangkal.

3.2.4 Riwayat Pengobatan

- Salbutamol ¼ tablet, 1 kali pemberian

- Nebulasi Salbutamol 0.1 mg/kgbb/kali

- Dexametason 0.5-1 mg/kgbb/hari IV

- Vitamin C 250 mg tiap 24 jam

- Vitamin D3 400 IU tiap 24 jam

- Zinc 20 mg tiap 24 jam

3.2.5 Riwayat Lingkungan/Pribadi

Pasien adalah anak tunggal. Pasien saat ini tinggal bersama dengan orang tua dalam satu
rumah. Tidak ada anggota keluarga yang merokok. Pasien juga dikatakan hanya sesekali terpapar
asap rokok secara langsung. Pasien tinggal dirumah dengan kamar yang dikatakan sedikit
berdebu, ventilasi yang kurang, dan sinar matahari tidak dapat masuk dan pergantian udara
kurang baik.

3.2.6 Riwayat Persalinan

Ibu pasien mengatakan bahwa selama kehamilan tidak ada mengonsumsi obat-obatan
tertentu, dan hanya mengonsumsi asam folat, zat besi, dan vitamin. Ibu pasien selama kehamilan
rutin melakukan pemeriksaan ke puskesmas. Selama kehamilan dikatakan tidak ada keluhan
maupun kelainan. Pasien dilahirkan melalui persalinan secara normal dan dibantu oleh Bidan.
Pasien lahir dengan normal pada usia kehamilan cukup bulan (38 minggu). Ketika lahir pasien
segera menangis dan tidak ada tanda-tanda kelainan. Berat badan lahir pasien yaitu 2.400 gram.
Ibu pasien mengatakan tidak ingat panjang badan dan lingkar kepala pasien saat lahir.

3.2.7 Riwayat Imunisasi

- Hepatitis B : 4 kali
- Polio : 4 kali
- BCG : 1 kali
- DPT : 3 kali
- Campak : belum
3.2.8 Riwayat Nutrisi

● ASI : Eksklusif 6 bulan, durasi hingga saat ini


● Susu formula : Tidak diberi susu formula
● Bubur saring : Sejak usia 7 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
● Nasi tim : Sejak usia 10 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
● Makanan dewasa : Belum diberikan makanan dewasa

3.2.9 Riwayat Tumbuh Kembang


● Menegakkan kepala : 4 bulan
● Membalikkan badan : 6 bulan
● Duduk : 8 bulan
● Merangkak : 10 bulan
● Berdiri : belum
● Berjalan : belum
● Berbicara : belum
● Kesan : Tidak ada keterlambatan
3.2.10Riwayat Alergi
Riwayat alergi baik obat-obatan ataupun makanan pada pasien disangkal.
Ibu pasien juga mengatakan tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan pada
keluarga.
3.2.11 Riwayat Operasi
Tidak ada riwayat operasi pada pasien.
3.2.12 Riwayat Transfusi
Tidak ada riwayat transfusi pada pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik


3.3.1 Status Present (26/3/ 2022)
● Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
● Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
● Nadi : 118 x/ menit
● Laju respirasi : 32x / menit
● Suhu aksila : 36.8⁰C
● Saturasi O2 : 96% udara ruangan
● NPRS diam : 0/10
● NPRS gerak : 0/10

3.3.2 Status Generalis (26/3/2022)


● Kepala : Normocephali
● Wajah : Edema (-), flushing pada wajah (-)

● Mata : Konjungtiva anemis (+/+), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), isokor
(3mm/3mm), edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-), produksi air mata (+/+)
● THT
1) Telinga : Sekret (-/-), deformitas (-/-)
2) Hidung : Sekret (-/-), napas cuping hidung(-/-), sianosis(-), deformitas(-)
3) Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1/T1
4) Lidah : Sianosis (-), atrofi papil lidah (-)
5) Bibir: Sianosis (-), mukosa bibir pucat (-)
● Leher : Pembesaran kelenjar (-/-), kaku kuduk (-)
● Thoraks
1) Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
2) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-) Palpasi :
Gerakan dindinng dada normal simetris Auskultasi : Vesikuler (+/+),
wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
● Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), asites (-)
Palpasi : Undulasi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
● Ekstrimitas : Akral hangat ++/++, edema -/-, CRT < 2 detik
● Kulit : Pucat (-), petekie (-), purpura (-), sianosis (-), ikterus(-)

3.3.3 Pemeriksaan Khusus (26/3/2022)


Status antropometri (26 Maret 2022) berdasarkan buku pertumbuhan WHO

● Berat badan : 7.4 kg (26 Maret 2022)


● Tinggi badan : 70 cm
● LiLA : 13 cm
● LiLA standar : 14.6 cm
● Status Gizi : 90% (Gizi baik)
3.4 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (20 Maret 2022)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 19.82 103/µL 6.0-14.0 tinggi

Eosinofil% 1.10 % 0.0-5.0


tinggi
Neutrofil% 76.40 % 18.30-47.10

Limfosit% 16.80 % 30.00-64.30

Monosit% 5.50 % 0.0-7.10

Basofil% 0.20 % 0.0-0.70

Neutrofil 3.75 103/µL 2.50-7.50

Limfosit 0.83 103/µL 1.00-4.00 Rendah


tinggi
Monosit 1.10 103/µL 0.00-1.00

Eosinofil 0.22 103/µL 0.00-0.70

Basofil 0.03 103/µL 0.00-0.10

RBC 2.54 106/µL 4.5-5.9 Rendah

HGB 8.40 g/dL 12.0-16.0 Rendah

HCT 29.10 % 36.0-49.0 Rendah

MCV 58.20 fL 78.0-102.0


rendah
MCH 29.50 Pg 31.0-36.0
PLT 25.00 103/µL 150-440 Rendah

RDW 20.40 % 11.6-14.8 Tinggi

NLR 4.55 <=3.13 Tinggi

Anda mungkin juga menyukai