LAPORAN KASUS
Nama : PSM
Bangsa : Indonesia
Pasien rawat inap ruang Triage Anak sejak 19 Maret 2022 lalu dipindahkan ke Cempaka
3 Infeksi sejak 21 Maret 2022. Pasien diantar oleh orang tua dengan keluhan sesak nafas sejak
sore hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan seperti napas cepat (lebih cepat
dibandingkan sebelumnya). Sesak pada awal dirawat disertai dengan tarikan dinding dada sejak
beberapa jam sebelum dibawa ke rumah sakit. Pasien dikatakan lebih rewel dan minum ASI
berkurang. Pasien juga dikeluhkan adanya batuk dan pilek sejak kemarin siang sebelum masuk
ke rumah sakit, batuk dikatakan tidak berdahak. Pasien sempat dikeluhkan teraba hangat pada
badan. Namun, belum diukur suhunya. Keluhan BAB cair tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
Riwayat atopi lainnya disangkal.
Saat dilakukan pemeriksaan (26 Maret 2022) pasien tampak aktif dan sesekali rewel.
Menurut Ibu pasien, saat ini keluhan batuk, demam, sesak napas dan pilek sudah membaik.
Nafsu makan dan minum pasien baik. BAB dan BAK dikatakan lancar dan tidak ada keluhan.
Secara umum kondisi klinis pasien sudah menunjukkan perbaikan.
Pasien dikatakan memiliki riwayat di rumah sakit pada usia 8 bulan karena infeksi paru-
paru. Pasien juga memiliki keluhan yang serupa dan biasanya berobat rawat jalan di Puskesmas
dan mendapatkan terapi berupa Salbutamol per oral.
Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit kronis lainnya seperti
diabetes melitus, hipertensi, asma, gangguan ginjal dan kanker disangkal.
Pasien adalah anak tunggal. Pasien saat ini tinggal bersama dengan orang tua dalam satu
rumah. Tidak ada anggota keluarga yang merokok. Pasien juga dikatakan hanya sesekali terpapar
asap rokok secara langsung. Pasien tinggal dirumah dengan kamar yang dikatakan sedikit
berdebu, ventilasi yang kurang, dan sinar matahari tidak dapat masuk dan pergantian udara
kurang baik.
Ibu pasien mengatakan bahwa selama kehamilan tidak ada mengonsumsi obat-obatan
tertentu, dan hanya mengonsumsi asam folat, zat besi, dan vitamin. Ibu pasien selama kehamilan
rutin melakukan pemeriksaan ke puskesmas. Selama kehamilan dikatakan tidak ada keluhan
maupun kelainan. Pasien dilahirkan melalui persalinan secara normal dan dibantu oleh Bidan.
Pasien lahir dengan normal pada usia kehamilan cukup bulan (38 minggu). Ketika lahir pasien
segera menangis dan tidak ada tanda-tanda kelainan. Berat badan lahir pasien yaitu 2.400 gram.
Ibu pasien mengatakan tidak ingat panjang badan dan lingkar kepala pasien saat lahir.
- Hepatitis B : 4 kali
- Polio : 4 kali
- BCG : 1 kali
- DPT : 3 kali
- Campak : belum
3.2.8 Riwayat Nutrisi
● Mata : Konjungtiva anemis (+/+), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), isokor
(3mm/3mm), edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-), produksi air mata (+/+)
● THT
1) Telinga : Sekret (-/-), deformitas (-/-)
2) Hidung : Sekret (-/-), napas cuping hidung(-/-), sianosis(-), deformitas(-)
3) Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1/T1
4) Lidah : Sianosis (-), atrofi papil lidah (-)
5) Bibir: Sianosis (-), mukosa bibir pucat (-)
● Leher : Pembesaran kelenjar (-/-), kaku kuduk (-)
● Thoraks
1) Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
2) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-) Palpasi :
Gerakan dindinng dada normal simetris Auskultasi : Vesikuler (+/+),
wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
● Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), asites (-)
Palpasi : Undulasi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
● Ekstrimitas : Akral hangat ++/++, edema -/-, CRT < 2 detik
● Kulit : Pucat (-), petekie (-), purpura (-), sianosis (-), ikterus(-)