PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Emilia risky fauziah Tanggal pengkajian : 25.04.2022 jam 12.00

NIM :2132000007 Ruangan/ RS/ PKM : NIFAS

Diagnose medis : G3p2-2 UK 34 G/H/H + bsc < 2thn+PPI

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien : Ny. N

2. Usia : 23 tahun
3. Status perkawinan : kawin
4. Agama : islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : dsn mlaten rt03/02 wonomlati krembung
8. Inisial suami : Tn.S
9. Usia : 23 tahun
10. Agama : islam
11. Pekerjaan : swasta
12. Pendidikan terakhir : SMA
13. Alamat : dsn mlaten rt03/02 wonomlati krembung
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah

Tahun Penolong
o Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan

Perempua
1 2018 Normal Bidan n Tidak ada

Rumah Kehabisan
2 2021 SC sakit Laki laki ketuban

Hamil saat
3 ini - - - - -

Keluhan utama :
keluar cairan dari kemaluan dan perut kenceng kenceng
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD SIDOARJO pada tanggal 23.04,2022 jam 17.38 dengan keluhan
keluar cairan dari kemaluan dan perut kenceng kenceng, pasien tampak cemas dan gelisah dengan
kondisi pada saat itu, pasien berada di ruang Vk selama 2 hari untuk di observasi, pada tanggal
 25.04.2022 pasien baru di pindah ke ruang nifas dengan keluhan perut sudah tidak kenceng
kenceng lagi hanya saja masih sedikit khawatir dengan ke adaan bayi yang di kandungnya.

Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 2 tahun

Masalah saat menyusui : tidak ada masalah saat menyusui

Riwayat ginekologi :

Menarche : 13 tahun
Dismenorhea : 13 tahun
Riwayat KB :
Pil Kb, lama 4 tahun
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 29.08.2021
Taksiran partus : 23,05,2022

BB sebelum hamil : 48 kg
BB saat hamil : 55 kg
TB : 153 cm
Berapa kali periksa hamil: 1 bulan sekali
tempat periksa/pemeriksa : dokter spesialis
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G III P 2 Ab - Usia kehamilan : 34 minggu

Keadaan umum : cukup Kesadaran : composmentis

Tanda – tanda vital

TD saat ini : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,8˚C
Pernafasan : 20x/mnt
Pemeriksaan fisik
1. Kepala Leher

Kepala : mesosepa,rambut warna hitam, bersih

Mata : konjungtiva merah muda, skelar putih bersih

Hidung : bersih, tidak di temukan polip, tidak ada nafas cuping hidung

Mulut : bibir merah muda, bibir lembab, tidak ada bau mulut

Telinga : bersih, tidak ada gangguan pendengaran

Leher : tidak di temukan kelenjar limfe

Masalah khusus : tidak ada masalah khusus

2. Dada
Jantung : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara tambahan

Paru : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara tambahan

Payudara

 Puting susu: menonjol

 Areola kehitaman: ya
 Pengeluaran ASI:ASI belum keluar
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus

3. Abdomen
a. Uterus
Kontraksi : ya/ 1x dalam 10 menit lamanya 10 detik
Leopold I : bokong
Tinggi fundus uteri 33 cm

Leopold II
 Kanan : punggung
Kiri: bagian kecil
Denyut jantung janin: 140 x/mnt
Leopold III: kepala
Leopold IV: bagian masuk PAP : kepala
b. Fungsi pencernaan : bising usus 15x/menit
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
4. Perineum dan genital
Vagina varises : tidak
Kebersihan : bersih, tidak di temukan tanda tanda infeksi, tidak ada hemoroid
Keputihan

 Jenis/ warna :-
 Konsistensi :-
 Bau :-
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 27 cm

Edema : tidak

Ekstremitas bawah

Edema : tidak

Varises : tidak

Kekuatan otot :5 5

5 5

Masalah khusus : tidak ada masalah khusus

6. Eliminasi
BAK
Frekuensi : ± 5-6 kali sehari
Jumlah : 2000 cc
Warna Urine : kuning jernih
Masalah khusus : tidak mempunyai masalah khusus

BAB

Frekuensi : 1X sehari

Konsistensi : lembek

Jumlah :-

Konstipas : tidak

Masalah khusus : tidak mempunyai masalah khusus

7. Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur: lama± 7 jam,frekuensi 2 kali siang dan malam
pola tidur saat ini : nyaman 7 jam
Keluhan ketidaknyamanan: tidak
8. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi: baik
Latihan/ senam : tidak senam
Masalah khusus : tidak mempunyai masalah khusus.
9. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
nafsu makan: baik sesuai porsi rumah sakit
Asupan cairan :cukup
Mual/muntah : tidak
Masalah khusus: tidak mempunyai masalah khusus

10. Keadaan mental

Adaptasi psikologis : perubahan suasana hati, mudah lelah, pasien merasa
khawatir dan sedikit cemas dengan kehamilannya
Penerimaan terhadap kehamilan : kehamilan di harapkan oleh istri dan suami serta keluarga
juga mendukung
Masalah khusus : sedikit khawatir karna hamil saat ini kembar
11. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
12. Pemeriksaan kehamilan secara rutin, dalam pola hidup sehat, cukupi kebutuhan
nutrisiPersiapan persalinan
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara
13. Terapi medikasi
 Inj. Nifedipine tokolitik
 Inj. Dexa 6 mg
14. Hasil pemeriksaan penunjang :
Periksa metode hasil nilai rujukan

WBC flowcymetri 10,26 {4.50-1150}

RBC 3,7 {4.2-6.1}
HGB 11,7 {12.3-15.3}
HCT cell counter 38,1 {37.0-52.0}
PLT cell counter 193 {154-386}
MCV cell counter 101,8 {79.0-99.0}
MCH cell counter 31.3 {27.0-31.0}
MCHC cell counter 30,7 {33.0-37.0}
RDW-CV 15.0 {11.5-14.5}
HDW 2.84 {2.20-3.20}
PDW 55.1 {9.0-17.0}
MPV 7.8 {9.0-13.0}
PCT 0.2 {0.2-0.4}
EO& 1.50 {0.00-30.0}
BASO% 0.10 {0.00-1.00}
NEUT% 70.6 {50.0-70.0}
LYMPH% 16.9 {25.0-40.0}
MONO% 6.5 {2.0-8.1}
LUC% 4.40 {0.00-4.00}
EO 0.15
BASO 0.01
MONO 0.66
NEUT 7.2 {2.0-7.7}
LYMPH 1.7 {0.8-4.0}
LUC 0.45 {0.00-0.40}

KIMIA

Gula darah sewaktu hexokinase 89 {45-140}

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. ANALISA DATA
NamaPasien ; Ny. N No Reg :
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Usia kandungan 34
Klien mengatakan minggu
khawatir dengan Ansietas

kondisi kandungannya
Kurang informasi
saat ini karna gemeli membaca buku KIA
DO:
K/U : cukup
Khawatir dengan kondisi
Kes : composmentis bayi
Klien tampak cemas
Klien tampak khawatir
Ansietas
TD : 120/80mmhg
N: 80/menit
S: 36,8 C
RR : 20x/menit
DS:
Klien mengatakan
kurang mengerti
2. Keterbatasan kognitif
terhadap kondisi Kurang pengetahuan
sekarang
Tidak mengenal
DO:
informasi
Setelah di tanyak
keadaannya klien
Kurang pengetahuan
masih merasa bingung
TD : 120/80mmhg
N: 80/menit
S: 36,8 C
RR : 20x/menit
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas (D.0080) berhubungan dengan kekhawatiran mengalami ke gagalan di
tandai dengan merasa khawatir dengan akibat dan kondisi yg di hadapi
2. Deficit pengetahuan (D.0111) berhubungan dengan kurang terpapar informasi di
tandai dengan menanyakan masalah yang di hadapi
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. N Ruang : NIFAS
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan tindakan Observasi
1. berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam di 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
kekhawatiran harapkan tingkat ansietas berubah
mengalami ke gagalan menurun dengan criteria 2. Identifikasi kemampuan
di tandai dengan hasil; mengambil keputusan
merasa khawatir - Perilaku gelisah Terapeutik
dengan akibat dan menurun 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
kondisi yang di hadapi - Verbilisasi khawatir menumbuhkan kepercayaan
akibat kondisi pada 2. Temani pasien untuk mengurangi
bayinya menurun cemas
3. Dengarkan dengan penuh perhatian
4. Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
5. Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
1. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan
 dan persepsi
3. Latih tehnik relaksasi

Deficit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Observasi

(D.0111) berhubungan keperawatan 1x24 jam di 1. identifikasi respons emosional
dengan kurang terpapar harapkan tingkat terhadap kondisi saat ini
informasi di tandai pengetahuan meningkat 2. identifikasi pemahaman tentang
2.
dengan menanyakan dengan criteria hasil; keputusan perawatan setelah pulang
masalah yang di hadapi - Perilaku sesuai 3. identifikasi kesesuaian antara
anjuran harapan pasien, keluarga, dan
- Pertanyaan tentang tenaga kesehatan
masalah yang di terapeutik
hadapi meningkat 1. diskusikan rencana medis dan
- Perilaku sesuai keluarga
pengetahuan 2. fasilitas memperoleh pengetahuan,
keterampilan dan peralatan yang
diperlukan untuk mempertahankan
keputusan perawatan pasien
3. fasilitas mengungkapkan perasaan
antara pasien dan keluarga atau
antar keluarga
edukasi
1. informasi kemajuan pasien secara
berkala
2. informasi fasilitas perawatan
kesehatan yg tersedia
 C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. N Ruang :NIFASS

No Diagnosa Keperawatan Tgl/jam Implementasi Evaluasi
Ansietas (D.0080) 26.04.2022 1. Mengidentifikasi tingkat 26.04.2022 12.00
1. berhubungan dengan 09.00 ansietas (dengan S: Klien mengatakan sudah
kekhawatiran mengalami menanyakan apa yg di lebih tenang dengan
ke gagalan di tandai khawatirkan dengan keadaanya yg membaik
dengan merasa khawatir kondisinya) O: k/u cukup
dengan akibat dan 2. Mengidentifikasi Kes : composmentis
09.15
kondisi yang di hadapi kemampuan mengambil Td : 120/80mmhg
keputusan ( klien di bantu N: 80x/menit
suami untuk mengambil S : 36,4 C
keputusan) Rr : 20x/menit
3. Menciptakan suasana Djj : baik
terapeutik untuk 120-160x/menit
09.30
menumbuhkan kepercayaan A : Masalah teratasi
( klien percaya semua pasti P : Hentikan intervensi
ada jalan keluarnya)
4. Menemani pasien untuk
mengurangi cemas ( klien di
09.45 temani dengan suami)
5. Memotivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
10.00
( klien hanya bisa berdoa
dan percaya diri)
6. Menganjurkan keluarga
 untuk tetap bersama pasien
( suami selalu menemani
klien setiap hari)
10.15

1. Mengidentifikasi pemhaman 26.04.2022 12.00

tentang keputusan S: pasien sudah sedikit
perawatan setelah pulang memahami terhadap
( pasien tampak menerima penyakit yang di deritanya
Deficit pengetahuan
dengan keputusannya) O: k/u : cukup
2. (D.0111) berhubungan 26.04.2022
10.15 2. Mengidentifikasi kesesuaian Kes : composmentis
dengan kurang terpapar
antara harapan pasien, Td : 120/80mmhg
informasi di tandai
keluarga,dan tenaga N: 80x/menit
dengan menanyakan
kesehatan ( harapannya S : 36,4 C
masalah yang di hadapi
10.30 semoga lahirannya lancer Rr : 20x/menit
dan baik baik saja) Djj : baik
3. Mendiskusikan rencana 120-160x/menit
medis dan keluarga ( klien Klien tampak lebih tenang
masih sedikit kurang paham A: masalah teratasi
terhadap apa yang di P : hentikan intervensi
jelaskan medis)
4. Memfasilitasi memperoleh
pengetahuan, keterampilan,
10.45
dan peralatan yang
diperlukan untuk
mempertahankan keputusan
peraatan pasien ( klien
bertanya kepada bidan jika
11.00 masih ada yang tidak
mengerti)
5. Menginformasikan
kemajuan pasien secara
 berkala ( pasien tampak
lebih tenang dengan
keadaan yang lebih
membaik)

11.15