RESUME INTRANATAL CARE (INC) PADA Ny.

P DI RUANGAN BERSALIN
KEMENKES RS TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

State Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
NAMA : Yanti Samak
NIM :A1C1231018

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(……………...……………) (…..…………………...…....)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR 2023/2024
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Yanti Samak

NIM : A1C1231018
Tanggal Masuk RS : 28 februari 2024 Jam : 06 : 10 wita
Tanggal Pengkajian : 28 februari 2024 jam : 06 : 13 wita
Tanggal Partus : 28 februari 2024 jam : 06 : 35 wita
No RM : 076530
RS/Ruangan : Intranatal Care (INC)
i. DATA UMUM
1. Inisial klien : Ny. P Nama Suami : Tn. S
2. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
3. Pendidikan Terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SD
4. Agama : Islam Agama : islam
5. Suku /bangsa : Bugis/Indonesia
6. Status perkawinan : Menikah
7. Alamat : Jl. Dg Ramang Lr.2 no 54.

ii. DATA UMUM KESEHATAN

- TB/BB : 158 cm/ 75 kg
- BB sebelum hamil : 60 kg
- Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
- Obat-obatan : Obat penambah darah dan Vitamin
- Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
- Diet khusus : tidak ada
- Alat bantu yang digunakan : tidak ada
- Frekuensi BAB/BAK : pasien mengatakan BAB 1 kali dalam
sehari / BAK kadang 5-7 kali dalam sehari
- Masalah BAB/BAK : tidaka ada masalah
 - Kebiasaan waktu tidur : pasien mengatakan tidur malam 7 jam
kadang kadang kadang pasien terbangaun karena BAK dan pasien juga satu hari ini
merasa sakit pada perut sehingga pasien tidak tidur
1. Keluhan Utama
pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah tembus ke belakang
2. Riwayat Keluhan Utama
pasien masuk di ruangan persalinan tanggal 28 februari jam 06 : 10, kemudian dilakukan
pengkajian jam 06 : 12 wita dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah tembus
kebelakang di sertai darah dan lendir. nyeri yang dirasakan pasien seperti di tusuk tusuk,
skala nyeri 5 ( sedang) selama 10 menit, nyerinya hilang timbul saat Hisnya datang,
pasien nampak memegang perut bagian bawah, meringis menahan sakit pasien tampak
mengubah posisnya untuk mengurangi nyeri yang di rasakan pasien, pasien tampak
berkeringat cemas, gelisah khawatir
iii. DATA UMUM
Kehamilan sekarang direncanakan : ya
Status Obstetri : G4 P3 A0
HPHT : 7 Mei 2023
Taksiran partus : 14 Februari 2024
Usia Kehamilan : 42 minggu
Jumlah anak di rumah :
N Jenis
Cara lahir BB Lahir Keadaan saat ini Umur
o kelamin
1 perempuan normal 3,500 kg sehat 11 tahun
2 perempuan normal 3,400 kg Meninggal 9 tahun
3 perempuan normal 2.900 kg Sehat 4 thun

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 10 kali kunjungat 8 kali di puskesmas 2 kli
di poli Obgyne/Rumah sakit
Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : nyeri pada perut bagian bawah
 Rencana KB : ada setelah ini
Makanan bayi sebelumnya : asi dan susu formula pada saat asi sedikit
baru di berikan
Pelajaran yang diinginkan saat ini : manfaat ASI yaitu sebagai zat antibodi
pembentukan kekebalan tubuh yang bisa membantunya melawan bakteri dan virus.
Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

iv. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) :28 februari 2024 jam 06 : 10
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) :28 februari 2024 jam 06 : 33
Keadaan kontraksi : 2x10 menit (600 detik )
Denyut jantung janin
Frekuensi : 145x/menit
Kualitas : baik
Irama : teratur

Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil :naik 15 kilo
TTV Ibu : TD : 114/74 mmHg, ND : 94x/mnt, R : 20x/mnt,
S : 36,6 °C
Kepala dan leher : nampak tidak ada kelainan
Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala simetris, tidak ada ketombe, rambut tampak bersih, rambut tidak
muda rontok, tidak terdapat luka.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada kepala
Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfa dan kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada leher
Jantung :
- Tekanan darah : 114/74 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
Paru-paru :
Inspeksi :Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu
pernapasan saat bernapas, frekuensi napas 20 kali/menit.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler dan tidak ditemukan bunyi napas tambahan
Payudara :
Payudara tampak membesar, aerola berwarna hitam/lebih gelap, puting tampak menonjol dan
sudah ada asi
Abdomen
Inspeksi : nampak adanya sedikit garis hitam pada perut, tidak ada
bekas operasi.
Uterus : TFU = 37,8 cm
Ekstremitas : nampak simteris kiri dan kanan nampak ada edema pada
ekstermitas bawah
Refleks : pasien nampak merasakan refleks saat diketuk
Pemeriksaan dalam pertama : 06 : 10 Wita : Oleh : Bidan
Hasil : Pembukaan 10 cm
Ketuban : Utuh
Laboratorium : 28/02/2024
JenisPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

WBC 11.1 10ˆ3/ul 4.00 - 10.0

RBC 4.79 10ˆ6/ul 4.00 - 6.00
HBG 11.9 gr/dl 12. 0 - 16.0
HCT 35.9 % 37.0 - 48.0
MCV 83.7 fl 80.0 - 97.0
MCH 27.7 pg 26. 5 - 33. 5
MCHC 33.1 gr.dl 32.5 - 35 .0
PLT 286 10ˆ3/ul 150 - 400
RDW-SD 41.7 fl 37.0 - 54.0
RDW-CV 13.7 % 10.0 -15.0
PDW 13.2 fl 10.0 - 18.0
MPV 11.4 fl 9.00 - 13.0
 PCT 0.32 % 0.15 - 0.50
NEUT 70.6 % 50.0 - 70 .0
LYMPH 20.5 % 20.0 - 40. 0
MONO 7.6 % 2.00 - 8.00
EO 1.0 % 0.00 - 4.00
BASO 0.3 % 0.00 - 1.00
imonologi
HbaAg (rapid) non-reaktif non-reaktif

v. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : RP.1.000.000
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : khawatir, cemas, gelisah
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : sedikit khawatir
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak ada
LAPORAN PERSALINAN
i. Pengkajian awal
Tanggal : 28 februari 2024 Jam : 06 : 10 wita
TTV Ibu : 114/74
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : 3 jari diatas px
Leopold II : pu-ki (punggung kiri)
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian dasar panggul (BDP) DDJ+
Hasil pemeriksaan dalam : Pada tanggal 28 februari 2024 Jam : 06:10 wita
 Pemeriksaan VT ke - 1
1. Vulva/vagina : TAK /TAK ( Tidak ada kelainan yang muncul )
2. Portio : lunak
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : utuh (+)
5. Presentase : lendir, air, darah
6. Penurunan : hodge 2 cm
7. Molase : cukup dinilai
 8. Penumbungan :-
9. Kesan panggul : cukup
10. Pelepasan : Pelepasan lendir (+), pelepasan darah (+), air (-)
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 2 kali dalam 6 menit
DJJ (frekuensi/kualitas) : 145 x/menit/kuat
Status janin : (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : hidup/tunggal/kepala

ii. Kala persalinan

Kala I
Mulai persalinan : -
Tanda dan gejala : -
Lama Kala I :-
Keadaan psikososial : -
Kebutuhan khusus klien : -
Tindakan : -
Pengobatan : -

Kala II
Kala II dimulai : (Tgl/jam) : 28 februari 2024 Jam : 06: 10
Tanda dan Gejala : V/V : TAK/TAK, portio melesap, pembukaan 10 cm,
ketuban merembes, bagian terdepan kepala, UUK ( ubun-ubun kecil) penurunan hodge 4,
panggul dalam kesan cukup, pelepasan lendir, air, dan darah
TTV ibu :TD : 110/70 mmHg, N : 103x/mnt S : 36,3 °C, R : 21 x/menit
Lama kala II : 25 menit
Keadaan psikososial : pasien merasa nyeri pada perut bawah sampai kebelakang
saat pengeluaran janin, ketuban mulai pecah dan rasa ingin mengedan
Kebutuhan khusus klien : tidak ada
Tindakan :
a. Memberi tahu Ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan kepala bayi telah terlihat
b. Mengistruksikan ibu untuk mengeran dengan nafas dangkal
c. Menganjurkan ibu mengeran saat adanya kontraksi
d. Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara perlahan, biarkan kepala janin
melakukan putaran paksi luar secara spontan
e. Menyokong perineum selama persalinan
f. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
g. Menganjurkan ibu untuk mengeran saat kontraksi
h. Membantu melahirkan bahu
i. Membantu melahirkan bayi dengan perlahan
j. Klem dan memotong tali pusat
k. Mengikat tali pusat dengan benang steril.
l. Melakukan perhitungan APGAR skor di menit pertama dan menit kelima
m. Membersihkan bayi dengan mengelap secara lembut
n. Menempatkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD selama 1 jam
o. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
p. Pemberian Oxytosin 1 IU
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur) : Utuh tidak ada robekan
Bonding ibu dan bayi : Dilakukan
warna kulit bayi : kemerahan
TTV bayi : N: 115 x/mnt S: 36 C,
Pengobatan : Pemberian imunisasi HB0, pemeberian salep mata, pemberian vit k.
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 06 : 35 wita
Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR : 8/10
BB/PB/lingkar kepala : BB : 3,025 kg/ PB : 47 cm/ Lk : 32 cm
Karakteristik khusus bayi : kemerahan, rambut hitam Lebat
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : tidak ada
Anus : ada
Perawatan tali pusat : ada menggunakan kasa steril
Perawatan mata : ada menggunakan salep mata
Kala III
Mulai jam : jam 06 : 36 wita
Tanda dan gejala : 1 jari dibawah pusat, perdarahan ± 140cc
Plasenta lahir jam : 06 : 40 wita
Cara lahir plasenta : mendorong
Lama Kala III : 5 menit
Karakteristik plasenta : merah, kuning, hijau, putih
Diameter : 15 cm
Ketebalan : 5 cm
Panjang tali pusat : 40 cm
Jumlah pembuluh darah : tidak diketahui
Kelainan : tidak ada
Perdarahan : 150 mil
Karakteristik perdarahan : Merah tua
Keadaan psikososial : pasien nampak legah dan bahagia
Kebutuhan khusus : tidak ada
Tindakan : pemeriksaan perineum dan observasi perdarahan
Pengobatan : pemberian obat Oksitosin 1 IU

Kala IV
Mulai jam : 06 : 50 wita
TTV Ibu : TD :115 /69 mmHg, ND : 85 x/mnt, R : 19 x/mnt, S: 36,2 °C
Kontraksi uterus : kontraksi uterus baik
Perdarahan : 50 cc
Karakteristik : normal
Tindakan : observasi perdarahan dan tanda tanda vital
Pemantauan Persalinan kala IV
Jam Waktu TD Suhu Kontraksi Kandung
ke uterus kemih Perdarahan
1 06 : 55 115/65 36,8 baik kosong 30 cc
07 :10 111/70 36,5 baik kosong 25 cc
2 07 : 30 116/86 36,7 baik kosong 25 cc
 08 : 25 114/86 66,5 baik kosong 20 cc

FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

1. Tanggal lahir bayi : 28 februari 2024 jam 06 : 35 wita
2. Tgl pengkajian : 28 februari 2024 jam 06 : 35 wita
3. Proses Kelahiran bayi : normal
4. Jenis Kelamin : perempuan
5. Nilai APGAR : 8/10
6. BB/PB : 47cm /30,025 kg
7. Lingkar kepala : 32 cm
8. Karakteristik Bayi : warna kulit kemerahan
9. Kaput Suksadenum : tidak ada
10. Suhu : 36,0 °C
11. Anus : ada
12. Perawatan tali pusat : menggunakan kassa steril

FORMAT KLASIFIKASI DATA

 Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1. Pasien mengeluh nyeri perut bagian 1. Ekspresi wajah pasien meringis

bawah tembus ke belakang 2. gelisa
3. khawatir
P : Nyeri dirasakan saat janin kontraksi
4. berkeringat
Q : seperti ditusuk tusuk 5. cemas
6. Pasien tampak mengubah posisi saat nyeri
R : Perut bagian bawah tembus kebelakang
muncul.
S : Skala 5 ( Sedang ) NRS 7. Pasien tampak berkeringat
8. adanya pengeluran darah saat plasenta
T : hilang timbul dengan durasi 10 menit
lahir 150 mil
2. Pasien mengeluh nyeri perut bagian 9. kemerahan
bawah tembus ke belakang saat 10. Pelepasan lendir
pengeluaran janin 11. pelepasan darah
3. 12. WBC : 11.1 103/pl (Normal : 4.0-10.0
103/pl)
13. HBG : 11,9 gr/dl
14. NEUT : 70.6 %

ANALISIS DATA
No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1 Ds :
1. Pasien mengeluh nyeri perut
bagian bawah tembus ke belakang
P : Nyeri dirasakan saat janin
kontraksi
Q : seperti ditusuk tusuk
R : Perut bagian bawah tembus
kebelakang
S : Skala 5 ( Sedang ) NRS
T : hilang timbul dengan durasi 10
menit
2. Pasien mengeluh nyeri perut Nyeri Akut
bagian bawah tembus ke belakang
saat pengeluaran janin

Do :
1. Ekspresi wajah pasien meringis
2. gelisa
3. khawatir
4. pasien nampak mengubah posisi
saat nyeri muncul

2 Faktor Risiko:
1. adanya pengeluran darah saat
plasenta lahir 150 mil
2. kemerahan Risiko Perdarahan
3. Pelepasan lendir
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Nyeri melahirkan b.d. pengeluaran

28 februari 2024 28 Februari 2024
janin (D.0079)

2 Risiko Perdarahan d.d Faktor Risiko

: Adanya pengeluaran darah setelah 28 Februari 2024 28 Februari 2024
bayi lahir sebanyak 150 mil (D.0012)

NURSING CARE PLAN

No Diagnosis Keperawatan Dan Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Data Penunjang Hasil (SLKI) Keperawatan (SIKI)
(SDKI)
1 Nyeri melahirkan b.d. pengeluaran Setelah dilakukan Intervensi utama
janin (D.0079) tindakan keperawatan
Manajemen nyeri
selama 1x8 jam
Ds : diharapkan tingkat nyeri Tindakan
menurun dengan
1. Pasien mengeluh nyeri Observasi :
Kriteria Hasil :
perut bagian bawah tembus
ke belakang 1. Keluhan nyeri 1. Identifikasi lokasi,
P : Nyeri dirasakan saat menurun karakteristik,
janin kontraksi 2. Meringis menurun durasi,frekuensi,kual
Q : seperti ditusuk tusuk 3. gelisa menurun itas nyeri
R : Perut bagian bawah 2. Identifikasi skala
tembus kebelakang nyeri
S : Skala 5 ( Sedang ) NRS
3. Identifikasi faktor
T : hilang timbul dengan
durasi 10 menit yang memperberat
2. Pasien mengeluh nyeri dan memperingan
perut bagian bawah tembus nyeri
ke belakang saat Teraupetik :
pengeluaran janin 1. Berikan terapi non
farmakologi
Do :
relaksasi napas
1. Ekspresi wajah pasien dalam untuk
meringis mengurangi rasa
2. gelisa nyeri
3. khawatir Edukasi :
4. pasien nampak mengubah
1. Jelaskan penyebab,
 posisi saat nyeri muncul periode, dan pemicu
nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
relaksasi napas
dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian Obat
2 Risiko Perdarahan d.d Faktor Setelah dilakukan Intervensi Utama
Risiko : Adanya pengeluaran darah tindakan keperawatan
Pencegahan perdarahan
selama 1x8 jam
setelah bayi lahir sebanyak 150
diharapkan status Observasi :
mil, kemerahan (D.0012) intrapartum membaik
1 Monitor tanda dan
dengan
gejala pendarahan
Kriteria hasil : 2 Monitor tanda-tanda
vital
1. Perdarahan dari
Terapeutik :
vagina menurun
2. Pertahankan bedrest
selama perdarahan
Edukasi :
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari
konstipasi
3 Anjurkan segera
melapor jika terjadi
pendarahan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Jam Implementasi EVALUASI

1 Rabu, 28 06 : 00 1. Mengidentifikasi lokasi, S:

februari 2024 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas nyeri - Nyeri perut bagian
Hasil : bawah tembus
P : Nyeri dirasakan saat
kebelakang
janin kontraksi
Q : seperti ditusuk tusuk - nyeri vagina
R : Perut bagian bawah - skala nyeri 6 sedang
tembus kebelakang NRS
S : Skala 5 ( Sedang )
NRS O:
T : hilang timbul dengan
- Pasien nampak
durasi 10 menit
06 : 03 meringis menurun
2. Mengidentifikasi skala - berkeringat
nyeri - gelisa menurun
06 : 06 Hasil : Skala 5 sedang
NRS - khawatir menurun
A : Masalah belum
3. Mengidentifikasi faktor teratasi
yang memperberat dan
memperingan nyeri P : Intervensi
Hasil : Nyeri dirasakan
dilanjutkan di ruang
memberat saat pasien tidur
terlentang dan pasien perawatan :
06 : 16 bergerak. Nyeri akan
1. Identifikasi lokasi,
berkurang saat pasien
mengatur posisi seperti karakteristik,
tidur miring durasi, frekuensi,
kualitas nyeri
4. Memberikan terapi non
06 : 25 farmakologi relaksasi 2. Identifikasi skala
napas dalam untuk nyeri
mengurangi rasa nyeri 3. Identifikasi faktor
Hasil : Nyeri berkurang
yang memperberat
 06 : 27 5. Menjelaskan penyebab, dan memperingan
periode, dan pemicu nyeri nyeri
Hasil : Pasien tampak
4. Berikan terapi non
mengerti
farmakologi
6. Mengajarkan teknik relaksasi napas
nonfarmakologis relaksasi
dalam untuk
napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa
Hasil : Pasien mampu nyeri
melakukan relaksasi napas
5. Jelaskan
dengan dengan baik
penyebab, periode,
7. Penatalaksanaan dan pemicu nyeri
pemberian obat 6. Ajarkan teknik
Hasil : obat oksiksin 10
IU/ mil polygran 5000 IU/ nonfarmakologis
3,5 mil, Phytomenadione 1 relaksasi napas
mil dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
2 Rabu, 28 07 : 00 1. Mengkaji tanda- tanda vital S:-
februari 2024 Hasil :
O : masih terdapat
TD : 114/74 mmHg,
pengeluaran darah
ND : 94x/mnt,
setelah bayi lahir
R : 20x/mnt,
sebanyak 20 cc
2. Menganjurkan meningkatkan A : Masalah belum
07 : 26 asupan cairan untuk Teratasi
menghindari konstipasi
P : Intervensi
Hasil :
dilanjutkan di ruangan
Pasien mengikuti anjuran yang
perawatan :
diberikan yaitu banyak minum
air putih 1. Monitor tanda dan
gejala pendarahan
3. Menganjurkan keluarga pasien 2. Monitor tanda-tanda
07 : 35
untuk melapor apabila ada vital
tanda- tanda perdarahan 3. Pertahankan bedrest
Hasil : selama perdarahan
Keluarga pasien tampak 4. Anjurkan
mengerti dan sudah mengetahui meningkatkan
tanda- tanda pendarahan asupan cairan untuk
menghindari
konstipasi
5. Anjurkan segera
melapor jika terjadi
pendarahan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI