ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

DI RUANGAN PERSALINAN AZ-ZAHRA

DI RSUD HAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DIDUDUN OLEH :

SYERLI MAYOKA

21.04.004

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
CARE DI RUANGAN PERSALINAN AZ-ZAHRA

Tanggal Pengkajian: 21 Februari 2022

Jam : 10.00 WITA
NO.RM : 285585
Puskesmas/ RS: RSUD Haji Makassar
I. DATA UMUM

Inisial Klien : Ny.L (25 tahun)

Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : DIII
Agama : Islam
Suku bangsa : Bugis Makassar
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Perumahan Daya Putrindo A no.21

Penanggung jawab
Nama suami : Tn. A (26 tahun)
Pekerjaan : Perawat
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Suku bangsa : Bugis Makassar
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Perumahan Daya Putrindo A no.21

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 160 cm/60 kg
BB sebelum hamil : 55 kg
Masalah Kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak Ada
 Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAK/BAB : BAK lancer ± 5 sampai 6 kali per
hari, /BAB 1 kali per hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (ya)
Status obsterti : G1 P 1 A 0
HPHT : tanggal 30-07-2021
Tafsiran partus : tanggal 03-09-2022
Jumlah anak dirumah : Tidak ada

No Jenis Cara BB Tempat Umur Penolong Keadaan Umur

kela Lahir Lahir partus hamil persalinan saat ini
min

1 Laki Norm 1800 RSUD 8 Bidan Meninggal -

-laki al gram Haji Bulan

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Ya

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 4 kali
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
Masa kehamilan sekarang : Ada kelainan pada jantung
dan kepala janin
Rencana KB : Tidak ada
Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
Pelajaran yang diinginkan saat ini : Menjaga kesehatan janin
III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan ( kontraksi ) tanggal/jam : 22-02-2022 (12.30 WITA)
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 22-02-2022 (13.45 WITA)
darah kental mengumpal
Denyut Jantung Bayi (DJJ) : Tidak ada
Pemeriksaan Fisik:
1. Kenaikan BB selama hamil: 5 kg
2. Tanda tanda vital :
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
P: 20 x/menit
S: 36,5℃

3. Kepala : Warna rambut hitam, kebersihan baik

4. Mata : Tidak ada edema, konjungtiva anemis, tidak ikterik
5. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
6. Mulut : Kebersihan baik, gigi lengkap, tidak ada sariawan
7. Telinga : Kebersihan baik, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri
tekan
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
ataupun pembesaran tiroid
9. Jantung : Tidak dikaji
10. Paru-paru : Tidak dikaji
11. Payudara : Simetris,putting menonjol dengan warnah coklat,
12. Abdomen : Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan

13. Ekstremitas : Tidak terdapat edema di daerah ekstremitas

14. Reflex : Refleks normal, tidak ada gangguan refleks

Pemeriksaan dalam pertama: (jam) : (08.00)
1. Hasil : VT pembukaan 2 cm
2. Ketuban : Tidak Ada
Terapi Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:
Terapi Dosis Cara Pemberian
No.
1.1. Ringer laktat 500 mL Intravena
2.2. Oxytocin 1 30 gram/8 jam Drips
3.3. Asam 1 capsul/8 jam Oral
mefenamat
4.4. cefradoxil 500mg /12 jam Oral

3. Laboratorium : 14-02-2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Sel Darah Putih (WBC) 7.16 (103/uL) 4,00-10,80

(103/uL)

2 Sel Darah Merah (RBC) 3.89 (106/uL) 3.5-5 (106/dl

3 Hemoglobin (HBG) 9.3 g/dl 12-17 g/dl

4 Hematokrit (HCT) 27.9 % 38-46%

5 Platelet (PLT) 231 (103/uL) 150-400(103/

uL)

6 MCV 71.7 fL 79.0-99.0 fL

7 MCH 23.9 Pg 27,0-31,0 Pg

8 Neutrofil (NEUT) 62.2% 50.0-70.0%

9 Lymph 27.1% 25.0-40.0%

IV. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp 3.500.000/ bulan
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : pasien merasa sedih karena
harus kehilagan janin yang ada di dalam kandunganya saat ini
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: suami sangat sedih karena
harus kehilangan calon anaknya
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: Sedih
V. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian awal
Tanggal : 21-02-2022
Jam : (10.00 WITA)
Tanda tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6℃

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold 1 : TFU : 26 cm dan Lp : 82 cm

Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : PAP
Hasil pemeriksaan adalah : VT 2 cm.
Pemeriksaan perineum : Perineum nampak menonjol, lunak
Dilakukan klisma (ya/tidak) : tidak
Pengeluaran pervagina : Tidak ada
 Kontraksi uterus (frekuensi ,lamanya, kekuatan): Baik dengan frekuensi
teratur
DJJ : Tidak ada
Status janin : Meninggal
Jumlah : Satu
Presentasi : kepala
2. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 21-02-2022 (10.00 WITA)
Tanda dan gejala : Terjadi pembukaan dua
Lama kala 1 : 1 hari
Keadaan psikososial : Pasien sedih karena kehilangan calon
anaknya, pasien merasa cemas dan gelisah akan keadaanya.
Kebutuhan khusus klien : Pasien membutuhkan dukungan dari suami
dan keluargan
Tindakan :
1. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar pada saat ada
kontraksi kuat.
2. Memberitahu ibu untuk BAK dan BAB jika ada.
3. Memberitahu keluarga atau suami dan mendampingi keluarga
untuk mendampingi istrinya
Pengobatan : Pemberian obat oxytocin
Observasi kemajuan persalinan:

Tanggal /jam Kontraksi DJJ keterangan

Uterus

22-02-2022
12.00 3 x 10 (30-35 menit) -
13.00 3 x 10 (30-35 menit) - ∅ 10 lengkap
Kala II
Kala II dimulai : 22-02-2022 (13.30)
Lama kala II : 10 menit
Keadaan psikososial : Pasien sedih berduka cemas dan tegang.
Kebutuhan khusus klien : Pasien membutuhkan dukungan dari suami
dan keluarga.
Tindakan : persalinan normal
1. Meletakkan under pack bersih bagian bokong ibu
2. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap
3. Menginstruksikan ibu untuk mengeran dengan bernapas dangkal
4. Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara perlahan,
biarkan kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
5. Menyokong perineum selama persalinan
6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
7. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
8. Membantu melahirkan bahu
9. Membantu melahirkan bayi dengan perlahan
10. Klem dan memotong tali pusat,
11. Mengikat tali pusat dengan umbilical cord

Perineum (utuh,episiotomy/ruptur) : Ruptur tingkat 2

Bonding ibu dan bayi : Setelah bayi di lahirkan bayi di
bungkus dengan kain yang telah di siapkan
TTV bayi : Tidak dilakukan
Pengobatan : Tidak di lakukan
Cacatan kelahiran : Kelainan jantung dan otak
Bayi lahir jam :13.40
Jenis kelamin : laki-laki
Nilai APGAR : Tidak dikaji
BB : 1.800 gram
PB : 33 cm
lingkar kepala : Tidak di kaji
Anus : Tidak di kaji
Perawatan mata : Tidak di lakukan

Kala III
Mulai jam : 13.40 wita
Tanda dan gejala : Ada sedikit semburan darah dan tali pusat
memanjang
Plasenta lahir jam berapa : 13.45 wita
Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan cara dilakukan
masasse dan ibu mengedang untuk mengeluarkan plasenta
Karakteristik plasenta : lengkap dan bulat
Diameter : ±20 cm
Ketebalan : ±2 cm
Panjang tali pusat : ±4 cm
Kelainan : tidak ada
Pengeluaran darah per vaginam : ± 20 sampai 50 ml
Karakteristik perdarahan : Berwarna merah gelap
Keadaan psikososial : pasien merasa sedih karena
kehilangan bayinya
Kebutuhan khusus : Pemberian obat oxytocin
Tindakan :
1. Memberi tahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin agar uterus
dapat berkontraksi dengan baik
2. Melakukan regangan tali pusat terkontrol,
3. Meminta ibu mengeran sambil menarik tali pusat
4. Setelah plasenta lahir, memperhatikan plasenta apakah plasenta
utuh atau tidak
5. Massase fundus uteri
 6. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
7. Melakukan penjahitan pada perineum
8. Membersihkan perineum
9. Memperkirakan darah yang hilang selama persalinan

Kala IV
Mulai jam : 13.50
Tanda Tanda Vital :
TD: 100/80 mmHg
N : 85 x/menit
P : 20x/menit
S : 36,4℃
Kontraksi uterus : baik
Pengeluaran darah per vaginam: ± 30 sampai 50 ml
Karakteristik : Darah kental berwarna merah gelap
Tindakan :
1. observasi pengeluaran darah
2. melanjudkan pemantauan kontraksi dan mncegah perdarahan
pervaginam
3. membantu ibu untuk memakai pembalut
4. observasi tanda-tanda vital
5. melakukan pemberian obat oxytocin