PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

PAITON PROBOLINGGO

Nama Mahasiswa :...........................................................

Tempat Praktek :...........................................................

Tanggal Praktek :...........................................................

Tanggal Pengkajian :...........................................................

I. Biodata
A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan :

2. Tempat tgl lahir/usia :

3. Jenis kelamin :

4. A g a m a :

5. Pendidikan                          : 

6. Alamat                                : 

7. Tgl masuk :

8. Tgl pengkajian                    : 

9. Diagnosa medik                  : 

B. Identitas Penanggung jawab

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
 4. Alamat :
5. Hub. Dengan pasien :
II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama :-

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

C. Riwayat Kesehatan Dahulu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

E. Riwayat Alergi :

III. Pemeriksaan

A. Keadaan Umum :
B. Kesadaran :
C. Vital sign : TD ;
N;
RR ;
S ;
SPO2 ;

D. Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breathing)
Inspeksi :
Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
2. B2 (Blood)
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
 Auskultasi :
3. B3 (Brain)
Inspeksi :
Palpasi :
4. B4 (Bleddder)
Inspeksi :
5. B5 (Bowel)
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
6. B6 (Bone)
Inspeksi :

E. Pemeriksaan Penunjang :

F. Terapi: