FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Umur : Jenis kelamin:

PL No. RM :
Nama keluarga :…………………………………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………….
Alamat rumah :…………………………………………………………………………………………….
Telp. :…………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis :…………………………………………………………………………………………….

Tanggal Masuk : Pukul :

Kendaraan: TD: RR: Nadi: Suhu:
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit:

Pengkajian Masalah/ Diagnosa Intervensi Keperawatan

Keperawatan
A . A i r w a y  Aktual ………………………………………
 Bebas  Risiko Observasi
 Tidak bebas :  Promkes
 Pangkal lidah  Bersihan jalan
jatuh napas tidak
 Sputum efektif (D.0001)
 Darah
 Spasme Gejala dan Tanda
 Benda Asing mayor
Suara napas: S:
Terapeutik :
 Normal
 Stridor O:
 Mengi
 Wheezing
 ronchi
 Tidak ada
suara napas Edukasi
tambahan
Lain-lain………………
Gejala dan Tanda Minor
S:

O:

lainnya………. Kolaborasi
B. Breathing  Aktual ……………………………………….
1. Pola napas:  Risiko Observasi :
 Apnea  Promkes
 Sesak  Pola napas tidak
 Bradipnea efektif (D.0005)
 Takipnea  Gannguan
 Orthopnea pertukaran gas
2. Frekuensi napas: … (D.0003)
x/mnt  Gangguan ventilasi
3. Bunyi napas: spontan (D.0004) Terapeutik :
 Vesikuler  Resiko aspirasi
 Whezing (D.0006)
 Stridor  Gangguan
 Ronchi penyapihan
4. Irama napas ventilator (D.0002)
 Teratur Gejala dan tanda mayor
 Tidak teratur S:
Edukasi
5.Tanda distres
pernapasan O:
 Penggunaan otot
bantu
 Retraksi
dada/interkosta
 Cuping hidung
6. Jenis pernapasan: Lain-lain……………………….
Gejala dan Tanda Minor
 Pernapasan dada
S:
 Pernapasan perut
7. Lain-lain……………
O:

C. Circulation  Aktual ………………………………………..

1. Akral:  Risiko
 Hangat  Promkes Observasi
 Dingin
2. Pucat :  Perfusi perifer tidak
 Ya efektif (D.0009)
 Tidak
3. Sianosis :  Gangguan sirkulasi Terapeutik
 Ya spontan (D.0007)
 Tidak
4. Pengisian Kapiler :  Penurunan curah
  < 2 detik jantung (D.0008)
 > 2 detik
5.Nadi:  Resiko………………. Edukasi
a. Frekuensi:…x/mnt.
b. Irama:
 Reguller Gejala dan Tanda
 Irreguler Mayor
c. Kekuatan: S:
 Kuat O:
 Lemah Lain-lain:................................
6. TD:................. mmHg
7. Kelembaban kulit :
 Lembab .
 Gejala dan Tanda
 Kering
Minor
8. Turgor:
S:
 Normal
 Kurang O:
Lain-lain………………

D. Disability  Aktual ………………………………………

1. Tingkat kesadaran :  Resiko
2. Nilai GCS  Promkes Observasi
E: M : V: =  Resiko Perfusi
3. Pupil jaringan serebral
 Isokor tidak
 Anisokor efektif (D.0017)
Respon Cahaya : + / -  Lainnya…………
Diameter :
 1 mm Faktor Resiko:
 2 mm Terapeutik
 3 mm
 4mm
4. Ekstremitas
Sensorik
 Ya
 Tidak
Kolaborasi
Motorik
 Ya Lainnya………………….
 Tidak
5. Kekuatan otot :
Lain-lain:................................
E. Exposure  Aktual …………………………………………
1. Adanya trauma pada  Resiko
daerah  Promkes Observasi
 Nyeri akut (D.0077)
2. Adanya jejas/luka  Nyeri kronis (D.00078)
pada daerah  Intoleransi aktifitas
(D.00056)
 Gangguan mobilitas
1. Ukuran luka Terapeutik
fisik (D00054)
 Lainnya……………….
2. Kedalaman luka
Gejala dan Tanda
Mayor
3. Lain-lain :
S:
Edukasi
O:

Kolaborasi

Lain-lain:…………………..
Gejala dan Tanda
Minor
S:

O:
No Diagnosa S O A P