PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa : Emilia risky fauziah Tanggal pengkajian : 12 april 2022

NIM : 2132000007 Ruangan/ RS/ PKM : VK/MNE

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny.R Inisial suami : Tn.A
2. Usia :37 Thn Usia : 45 Thn
3. Status perkawinan : menikah Status pernikahan : menikah
4. Agama : islam Agama : islam
5. Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Wiraswasta
6. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SLTP
7. Alamat :mojoruntut 15/8 Alamat : mojoruntut 15/8
krembun
krembung
g
Keluhan utama :
Pasien mengatakan tidak nyaman untuk duduk dan beraktifitas karena terpasang selang kateter
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD SIDOARJO dengan keluhan perut kenceng kenceng, gerak aktif. Dan
setelah dilakukan observasi tensi pasien tinggi pada tanggal 11/04/2022 jam 22.30, pasien
melahirkan normal spontan pervagina jam 22.45, pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
12/04/2022 pasien mengatakan tidak bisa duduk dan beraktifitas karena terpasang selang kateter,
dan sebelumnya pasien tidak punya riwayat hipertensi saat kehamilan anak pertama dan kedua
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Tipe Jenis BB Keadaan bayi Masalah

no Tahun penolong
persalinan kelamin lahir baru lahir kehamilan

1 2004 Normal Bidan Laki laki 3,5 gr Sehat -

2 2009 Normal Bidan 2,9 gr Sehat -

Perempuan

3 2022 Normal Bidan 3,1 sehat -

Laki laki
 Pengalaman Menyusui : Ya/ Tidak Berapa Lama: 2 tahun setengah
Riwayat Kehamilan Saat Ini :
1. Berapa kali periksa hamil: Kurang lebih 10 kali
2. Masalah kehamilan : klien mengatakan selama kehamilan saat ini tekanan darahnya tinggi
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkrp/letsu)/ SC a/I : Normal
Tanggal/jam : 11 april 2022 22:45
2. Jenis kelamin bayi :L/P, BB/PB 3,1.gram/ 49.cm
3. Perdarahan :Tidak ada pendarahan
4. Masalah dalam persalinan : PE / tekanan darah tinggi
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : klien mengatakan tidak ada masalah reproduksi
Riwayat KB: kb suntik 1 bula
nDATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G4P3A1 Bayi Rawat Gabung : ya/tidak
o Jika tidak alasan: Berada di ruang bayi
Keadaan umum Cukup kesadaran Composmentis
Tanda-tanda vital
o Tekanan darah 136/92.mmHg, Nadi94.x/menit, suhu 36,5.0C
o Pernapasan 20x/menit
Kepala leher
o Kepala : normal, tidak ada kelainan, tidak ada lesi, rambut tebal, bersih
o Mata : simetris kanan kiri, tidak ada kelainan, pupil isokor, konjungtiva merah muda
o Hidung : simetris, tidak ada pembengkakan pada tulang hidung, tidak ada peradangan
o Mulut : mukosa bibir basah, tidak ada lesi, tidak ada gangguan bicara
o Telinga : simetris kanan kiri, tidak ada lesi, fungsi pendengaran normal
o Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
o Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
Dada
o Jantung : simetris, iktus kordis normal, perkusi dullness, bunyi jantung s1,s2 normal
o Paru-paru : simetris, tidak ada nyeri tekan
o Payudara : simetris kanan kiri, tidak ada nyeri tekan
o Puting susu : menonjol, fisora, dan tidak ada nyeri dan iritasi
o Pengeluaran ASI : ASI belum keluar
o Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
 Abdomen
o Involusi uterus : involusi uterus dalam proses pengembalian ke keadaan awal/ sebelum
melahirkan
o Fundus uterus : sudah tidak teraba
o Kandung kemih : terpasang selang kateter
o Fungsi pencernaan : tidak BAB selama di RS
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
Perineum dan genital
o Vagina :
integritas kulit : Agak pucat
edema : tidak ada
memar : tidak ada
hematoma : tidak ada
o Perineum : utuh/episiotomi/ruptur
o Tanda REEDA
R : kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/ tidak
E : echimosiv: ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
o Kebersihan : Bersih
o Lokia : merah kecoklatan
Jumlah : 1 softex tidak full
Bau : khas
Masalah khusus: tidak ada masalah khusus
Ekstremitas
o Ekstremitas atas : normal dengan skala kanan kiri 5, turgor baik 5 5
o Ekstremitas bawah : normal dengan skala kanan kiri 5, turgor baik 5 5
o Varises : tidak terdapat varises
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Eliminasi
o BAK : kebiasaan BAK ; 3-5x/ hari
o BAK saat ini : normal nyeri:ya/tidak
o BAB : Kebiasaan BAB : belum BAB selama di RS
o BAB saat ini : belum BAB selama di RS
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
 Istirahat dan kenyamanan
o Pola tidur : kebiasaan tidur : Normal lama ; ±8 .jam, frekuensi : siang 1 jam,malam
7 jam.
pola tidur saat ini : pasien tidak bisa tidur selama di RS
Mobilisasi dan lahitan
o Tingkat mobilisasi : Klien mampu melakukan mobilisasi mandiri
o Latihan/senam : klien tidak melakukan senam
Masalah khusus: tidak ada masalah khusus.
Nutrisi dan cairan
o Asupan nutrisi : makan 3x sehari diet rumah sakit, diet satu porsi habis, minum 1500 L
dalam sehari
Nafsu makan: baik
o Asupan cairan : 1500 L. cukup
Masalah khusus: Tidak ada masalah khusus.
Keadaan mental
o Adaptasi psikologis : psikologi pasien baik
o Penerimaan terhadap bayi : pasien menerima keadaan bayi
Masalah khusus:tidak ada masalah khusus.
Kemampuan menyusui: klien belum menyusui bayinya karena bayi masih ada di ruang bayi
Obat-obatan : klien mengkonsumsi obat obatan
Keadaan umum ibu : Composmentis
tanda vital ; Td : 136/82/mmhg N : 94/menit
RR : 20/menit S : 36,5
Jenis persalinan : Normal proses persalinan: Spontan
Terapi yang di berikan
o Asam mefenamax : 3x500
o Sf : 2x1
o Mefiedipin : 3x10/oral
Pemeriksaan penunjang
 WBC 23.03 (4.50-11.50) 10 3/uL
 HGB 13,5 (12,3-15,3) G/dl
 PDW 17,9 (9,0-17,0) fl
 P-LCR 43,6 (50,0-70,0) %
 NEUT% 90,0 (50,0-70,0) %
 LYMPH% 7,1 (25,0-40,0) %
  NEUT 20,7 (2,0-7,7) 10 3/uL
 Gula darah sewaktu 87 (45-140) mg/dl
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
A. ANALISA DATA
Nama Pasien ; Ny.R
No Reg :

No Data Etiologi Masalah

1. DS:  Berhubungan
klien mengatakan tidak dengan peningkatan Perfusi perifer tidak efektif
punya riwayat hipertensi tekanan darah
saat kehamilan anak
kesatu dan kedua
DO:
klien tampak tegang
GCS: 4,5,6
K/U : cukup
Kes : composmentis
Td: 140/86
N : 94/menit
S: 36,5
Rr: 20x/menit

2. DS: Post partum Ketidaknyamanan post partum

 klien mengatakan
merasa kurangnyaman,
dan kurangnya keinginan Penatalaksanaan
untuk BAK episiotomy
DO:
Klien tampak meringis
Terdapat jahitan perinium Terdapat luka pada
GCS: 4,5,6 perineum
K/U : Cukup
Kes: composmentis Kurang nyaman
Td: 140/86
N : 94/menit
 S: 36,5 Ketidaknyamanan
Rr: 20x/menit post partum

B. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.R Ruang : VK
No Reg :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan 4. Memonitor TTV
efektif berhubungan keperawatan 1x24 jam 5. Pemantauan hasil
dengan peningkatan diharapkan tingkat perfusi laborat
tekanan darah perifer tidak efektif 6. Manajement
menurun : hipovelimia
1. Tekanan darah 7. Kolaborasi dengan
sistolik menurun dokter dalam
2. Tekanan diastolic pemberian obat
menurun - Nefedipine
- Metildopa

2. Ketidaknyamanan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV

pasca partum berhubungan keperawatan selama 1x24 2. Monitor keadaan lokia
dengan trauma perineum jam ketidaknyamanan 3. Periksa perineum
selama persalinan ditandai pasca partum berkurang 4. Ajarkan ibu tentang
dengan mengeluh kurang Dengan criteria hasil : vulva hygine atau
nyaman 1. Tidak meringis personal hyginr
2. Kenyamanan 5. Dukung ibu untuk
meningkat melakukan ambulasi
3. Pemulihan dini
perineum membaik 6. Berikan kenyamanan
pada ibu
7. Ajarkan cara perawatan
perineum yang tepat
 C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.R Ruang :VK

No Reg :
No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Keperawatan jam
 10.00 1. Monitor TTV S : pasien mengatakan
1. Td : 140/86mmhg sebelumnya tidak
N : 94/menit mempunyai riwayat
Rr: 20x/menit hipertensi
S : 36,5 C O : K/U : cukup
2. memantau hasil Gcs : 4,5,6
laboratorium Td: 136/82mmhg
3.menejement hipovelemia N : 94/menit
4.berkolaborasi dengan S : 36,5 C
dokter dalam pemberian Pasien tampak lebih tenang
obat A : masalah belum teratasi
Nivedipine 3x10/oral P : Intervensi dilanjutkan
Metildopa 3x250gr/oral -monitor TTV

2. Ketidaknyamanan 1.Memonitor TTV S: klien mengatakan sudah

pasca partum Td : 140/86mmhg sedikit merasa nyaman
berhubungan dengan N : 94/menit O : klien tampak tenang
trauma perineum Rr: 20x/menit K/U : cukup
selama persalinan S : 36,5 C Gcs : 4,5,6
ditandai dengan 2.memonitor keadaan lokia Td: 136/82mmhg
mengeluh kurang 3.memeriksa perineum N : 94/menit
nyaman 4. mendukung ibu untuk S : 36,5 C
melakukan ambulasi dini A; masalah teratasi sebagian
5. memberikan kenyamanan P : lanjutkan intervensi
pada ibu -edukasi tentang vulva
6. menganjurkan cara hygine
perawatan perineum yang
tepat
- bersihkan luka dengan air
hangat