FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

Tgl. Pengkajian : 31 Agustus [10.30 WIB]

Tempat pengkajian : Ruang Dahlia
Identitas pengkaji : Alfiana Tirta Ningrum
DATA UMUM KLIEN
Identitas Klien :
1. Nama Klien : Ny. D
2. Usia : 37 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : Selang IV 002/004,
wonosari
7. Suku bangsa : Jawa
Identitas penanggung jawab :
1. Nama : Tn. I
2. Umur : 39 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Swasta
5. Alamat : Selang IV 002/004, Wonosari
6. Hubungan dengan klien : Suami

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama saat Pengkajian:
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sesak nafas, dengan RR :
32x/menit, Spo2: 94%, klien tampak menggunakan NRM 15 lpm
2. Alasan masuk :
Pada tanggal 31 Agustus 2021 pukul 09.00 datang dari IGD Klien dengan
G3P2A0H2 masuk dengan keluhan hamil trimester II usia kehamilan 27
minggu, mengeluh sesak nafas, dengan RR: 32x/menit, Spo2: 94% badan
terasa lemas, Riwayat demam 2 hari, mual, muntah. Riwayat kontak erat
dengan pasien Covid-19, telah melakukan isolasi mandiri selama 11 hari.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas:
No. Tgl/thn Tempat Cara Berat Ditolong Umur Keadaan Keadaan Keadaan Nifas Pemberia
partus Partus Partus Lahir oleh Anak saat persalinan Lalu Asi
(Gram) hamil lalu
1 2016 RSUD Normal 2000 Bidan 5 Mual, Ada his, Mengeluarkan 1 tahun
nyeri Ketuban darah dari
punggung, Pecah vagina pasca
cemas post partum
klien mengalami
baby blues
2 2019 RSUD Normal 2700 Bidan 2 Mual, Ada his, Mengeluarkan 1,5 tahun
nyeri Ketuban darah dari
punggung Pecah vagina pasca
post partum
1. ADAPTASI FISOLOGIS
a. Keadaan umum :
Penampulan umum : KU Sedang
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 106/60 mmHg;
 Nadi : 80
 Suhu : 36,6 C
 Pernapasan : 32 x/mnt
 SpO2 : 94%

Oksigenasi
 Hidung : simetris/tdk
 Pernapasan cuping hidung : ada/tdk
 Konjungtiva : anemis/tdk
 Pembesaran kelenjar : ada/tdk
 Respirasi rate : 32 x/mnt
 Irama pernapasan ; Normal/Cheyne-stokes/ Kusmaul’s /
Hyperpnea/apne (terdapat penggunaan otot bantu pernapasan)
 Suara napas : Normal/Ronchi /Wheezing/ Stridor/ Rales
 Sirkulasi Oksigen : Cianosis/clubbing finger/ akral
dingin /Penurunan kesadaran
 TD : 106/60 mmHg
 Frekuensi nadi :80 x/mnt
 Irama nadi : Reguler/ Irreguler
 Kualitas nadi : normal/tdk
 Konsentrasi oksigen :
pCO2 :..... pO2 :......... pH

Cairan dan elektrolit :

 Intake cairan/hari: 2500 cc/gelas
 Kebiasaan minum teh/ kopi : ya/tdk
 Turgor kulit : turgor baik dapat 2ook2ol normal <3detik
 Mual : Ya/Tidak
 Muntah : Ya/Tidak, jika ya,
 Frekuensi muntah : …..x/hari
 Nilai-nilai laboratorium :
o Hematokrit : 33%
o Natrium : 138 mmol/L
o Clorida : 111 mmol/L
o Kalium : 2,9 mmol/L

Nutrisi
 BB sebelum hamil : 50 kg
 BB setelah hamil : 69,4 kg
 TB : 155 cm
 IMT : 25
 LILA : 29 cm
 Bising usus : 4 x/mnt
 Distensi abdomen : ya/tidak
 Nafsu makan : nafsu makan kurang
 Frekuensi makan : 3x/hari
 Porsi makan : tidak dihabiskan, hanya makan setengah porsi.
 Kebiasaan makan sebelum hamil : makan 3x/hari, porsi makan
selalu habis, jenis makanan: nasi, lauk, sayur
 Kebiasaan makan setelah hamil : frekuensi makan 3x/hari, porsi
sedang, jenis makanan yang dikonsumsi: nasi, sayur, ikan/daging,
buah, sayur-sayuran, susu dan suplemen
 Makanan kesukaan : bakso, nasi pecel
 Makanan pantangan : jeroan, kopi, alkohol
 Makanan yang menimbulkan alergi : tidak ada
 Nilai-nilai laboratotrium :
o Hemoglobin : 10,9 gr%
o Albumin :
o Protein total :
o Transferin :
o Gula darah : 110 mg/dL

Eliminasi
 Frekuensi BAB sebelum hamil : 1x/hari
 Frekuensi BAB setelah hamil : 1x/seminggu
 Konsistensi feces : padat
 Warna feces : kuning
 Kesulitan BAB : Klien mengatakan mengalami kesulitan saat BAB
 Penggunaan laksatif : Dulcolax 5 mg
 Frekuensi miksi sebelum hamil : 4-5 x/hari
 Frekuensi miksi setelah hamil : 6-7 x/hari
 Kesulitan BAK: tidak ada
 Volume miksi : 350 ml
 Pemeriksaan laboratorium :
o Feces:
o Proteinuria :

Aktivitas/istirahat
 Pekerjaan: Wiraswasta
 Aktivitas ibu sebelum hamil: setiap pagi melakukan aktivitas
seperti memasak,mencuci, beres-beres rumah, membantu suami
bekerja di 3ook
 Aktivitas ibu setelah hamil: setiap pagi melakukan aktivitas seperti
memasak,mencuci, beres-beres rumah, membantu suami bekerja di
3ook.
 Penggunaan waktu luang: melakukan senam, menghabiskan
waktu dengan keluarga
 kebiasaan tidur siang : Jika ada, brp jam : 13.00-13.30 WIB
 Tidur malam : 6 jam
 Gangguan tidur : jam 2 pagi bangun untuk sholat tahajud
 Postur tubuh : tegap, sering mengeluh nyeri punggung
 Kekuatan otot : 5 5

5 5

Sensori
 Nyeri : ada/tdk
 Kekebalan tubuh :
 Warna kuku : merah muda
 Mata :
o Kelopak mata : konjunctiva normal, sclera tidka ikterik, pupil
normal
o Bulu mata : penyebaran merata, tampak tebal, lentik
o Alis : hitam, tebal
 Pupil:Miosis/Midriasis
 Hidung :
o Inspeksi hidung : normal, membran mukosa baik
o Palpasi : tidak massa
o Kemampuan membedakan beberapa bau yang berbeda :
mampu
o Masalah/keluhan : tidak ada keluhan
 Telinga :
o Keadaan daun telinga : tidak ada kelainan
o Kanal auditoris : normal
o Serumen : warna kuning
o Fungsi pendengaran : normal
 Nilai-nilai laboratorium:
o Leukosit : 10.800
o Trombosit : 281.000
o Albumin :

Endokrin
 Menarche : 12 tahun
 Siklus menstruasi: Teratur/tidak
 Lamanya menstruasi : 6-7 hari
 Jumlah darah: 80cc/3 kali ganti pembalut
 G P A H : G3P2A0H2
 HPHT : 20 Februari 2021
 Usia kehamilan : 27 minggu
 Perkiraan partus : 27 November 2021
 Riwayat KB sebelumnya : : Ny D mengatakan bahwa Ny.D adalah
akseptor KB sejak 6 tahun (anak Ke-2 lahir)
 Mammae : Payudara bersih, pembesaran kedua payudara simetris,
Papilla mammae menonjol
 o Areola : Terdapat hiperpigmentasi papilla dan areola
mammae tidak terdapat benjolan abnormal
o Putting ; Normal
o Kolostrum : kolostrum sudah keluar saat dipencet aerola
mamae.

 Palpasi Leoplod :
o Leopold I : TFU 24 cm, teraba bulat, lunak dan tidak
melenting yaitu bokong
o Leopold II : Pada dinding perut sebelah kanan teraba bagian
yang keras,dan memanjang seperti papan yaitu punggung
janin (Puka). Pada dinding perut sebelah kiri teraba bagian
ekstremitas yaitu kaki, tangan janin dan bagian-bagian yang
lain.
o Leopold III : Pada perut bagian terbawah teraba bagian yang
bundar, keras, melenting, dan bisa digoyangkan kepala janin
(kepala belum masuk PAP)
o Leopold IV : TBJ (Johnson-Tausack) : (24-12)x155 =1860 g
 Auskultasi
DJJ +144x/menit , kuat, teratur 11-12-11, tidak ada his.

2. KONSEP DIRI
 Penerimaan terhadap kehamilan: Klien mengatakan menerima
kehamilan yang ketiga serta klien mengatakan anak adalah titipan dari
Tuhan yang harus dijaga dan didik supaya menjadi anak yang
berbakti kepada orang tua.
 Kehamilan direncanakan: ya/tidak
 Persepsi ibu terhadap perubahan bentuk tubuh : Klien merasa
menghargai dirinya dan bersyukur akan karunia yang dimiliki saat ini
dan merasa bersyukur atas kehamilannya, klien tidak memiliki
masalah dengan bentuk tubuhnya selama hamil.
 Pola seksual setelah hamil : (berubah/tdk) Klien mengatakan pola
seksual dan reproduksi baik dan masih berhubungan dengan suami
pada masa kehamilannya.
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Pembatasan aktivitas setelah hamil : ya/tidak

3. FUNGSI PERAN
 Persiapan menjadi orang tua : Klien mengatakan sudah
mempersiapkan dari segi finansial, fisik dan mental untuk menunggu
kelahiran anak yang ketiga.
 Persepsi tentang peran baru : klien mengatakan sedikit cemas
menunggu kelahiran anak ketiga walaupun kehamilan ini bukan yang
pertama kalinya
 Penerimaan keluarga terhadap anggota keluarga yang baru : baik klien
maupun keluarga sangat menantikan kelahiran anak ketiga
 4. INTERDEPENDENSI
 Dukungan dari keluarga : Keluarga klien memberikan dukungan yang
baik terhadap kehamilan Ny. D dan
 Rencana terhadap kelahiran bayi : pada saat Ny. D melahirkan akan
memilih fasilitas Kesehatan yang terbaik sebagai tempat bersalin.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Interpretasi Normal
Pemeriksaan
31 Agustus Hemoglobin 10,9 Low Lk. 14-18 gr%
2021 Pr. 12-16 gr%
A.Leukosit 10.800 Normal Lk. 4700-10300/μL
Pr. 4300-11400/µl
1. Eritrosit 3,81 Low 4-5jt/uL
4.4-5.5 juul.
Trombosit 281.000 Normal 150.000-450.000/μL
HCT/HMT 33 Low Pr. 37%
Kalium 2,9 Low 3,4-5,3 mmol/L
Natrium 138 Normal 135-155 mmol/L
Clorida 111 High 95-108 mmol/l.
Glukosa sesaat 110 Normal 80-140 U/L
SGOT 81 High 10-50 U/L
SGPT 73 High 10-50 mmol/l.

80-140 mg/dL

Pemeriksaan laboratorium Ny D di Ruang Dahlia di Rumah Sakit

Umum Daerah Wonosari Tanggal 31 Agustus 2021
 6. Terapi
Pemberian Terapi Pasien Ny. D di Ruang Dahlia Rumah Sakit
Umum Daerah Wonosari Tanggal 31 Agustus 2021

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan
31-4 Levoflaxacin 750 mg/24 IV 17.00 WIB
Agustus jam
2021
Methylprednisolone 125 mg/8 IV 13.00, 21.00,
jam 05.00
Retaphyl 1x1 PO 13.00

Zink 1x1 PO 17.00

Aspilet 1x80mg PO 05.00
Kalsium 1x1 PO 17.00
Lansoprazole 1x30 mg PO 17.00
Asam folat 1x1 PO 05.00
Becomzet 1x1 PO 17.00
Tride 3x500mg PO 13.00, 21.00,
05.00
Curcuma 2x1 PO 13.00,21.00
Paracetamol 3x500 IV 05.00
13.00, 21.00
NAC 3x200 13.00, 21.00, 05.0

KSR 2X600MG 05.00 dan 17.00

Remdesifir 1 flash/24 17.00
jam
Dulcolax 1x5mg 17.00
Suppositories
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

31 Agustus 2021 [10.30]

Alfiana
 ANALISA DATA

Tabel 3.7 Analisa Data

Pasien Ny. D di Ruang Dahla Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari Tanggal 31
Agustus 2021
DATA PENYEBAB MASALAH
Ds: Faktor predisposisi Pola Nafas Tidak Efektif
- Klien mengatakan sesak nafas
Edema, spasme bronkus,
Do: peningkatan sekret bronkiolus
- Terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan Obstruksi bronkiolus awal fase
ekspirasi
- Pola nafas abnormal
- Pasien tampak menggunakan Udara terperangkap dalam
NRM 15lpm alveolus
RR: 32 x/menit
SpO2: 94% Sesak nafas, nafas pendek

Pola nafas tidak efektif

Ds: Perubahan pada ibu hamil Konstipasi

- Pasien mengatakan sulit buang
air besar Pengaruh esterogen
- Pasien mengatakan defekasi
hanya 1x dalam seminggu Gerakan peristaltic usus
Do: menurun
- Peristaltik menurun, BU:
4x/menit Sembelit
- Tampak Distensi Abdomen
Konstipasi

Ds: - Usia Ibu (<15 tahun atau >35 Resiko Cidera Pada
Do: tahun) Janin
- Klien dengan G3P2A0H2
berusia 37 tahun
- Klien confirmed covid-19
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas d.d Klien mengatakan
sesak nafas, Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, Pola nafas abnormal,
Pasien tampak menggunakan NRM 15lpm, RR: 32 x/menit, SpO2: 94%
2. Konstipasi b.d penurunan motilitas gastrointestinal d.d Pasien mengatakan sulit
buang air besar, Pasien mengatakan defekasi hanya 1x dalam seminggu,
Peristaltik menurun, BU: 4x/menit, Tampak Distensi Abdomen
3. Resiko Cidera Pada Janin b.d factor resiko Usia Ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
d.d Klien dengan G3P2A0H2 berusia 37 tahun, Klien confirmed covid-19
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny. D/00XXXX Ruang: Dahlia

Hari/ Tgl/ Jam
PERENCANAAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Selasa/31-08- Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) Hal 186
2021/ b.d hambatan upaya selama 3 x 24 jam, pola nafas membaik Observasi
10.35 WIB nafas dengan kriteria hasil sebagai berikut - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Dipsnea menurun - Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
- Penggunaan otot bantu nafas ronkhi kering)
menurun - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Frekuensi nafas membaik Terapeutik
- Kedalaman nafas membaik - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(SLKI, Hal 95) (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
- Penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Alfiana Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
 Nama Pasien / NO CM : Ny. D./00XXXX Ruang: Dahlia
Hari/ Tgl/ Jam PERENCANAAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Selasa/31-08- Konstipasi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Konstipasi (SIKI, 193)
2021/ penurunan motilitas keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi:
10.35WIB gastrointestinal kemampuan defekasi membaik dengan - Periksa tanda dan gejala konstipasi
kriteria hasil sebagai berikut - Periksa pergerakan usus, karekteristik feses (konsistensi, bentuk,
- Keluhan defekasi lama dan sulit volume dan warna)
menurun - Identifikasi factor resiko konstipasi (mis. Obat-obatan, tirah baring,
- Mengejan saat defekasi menurun dan diet rendah serat)
- Frekuensi defekasi membaik - Monitor tanda dan gejala rupture usus dan/atau peritonitis
- Peristaltik usus membaik Terapeutik
(SLKI, Hal 23) - Anjurkan diet tinggi serat
- Berikan enema atau ingasi, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan etiologi masalah dan alasan Tindakan
- Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
- Latih buang air besar secara teratur
Kolaborasi
Alfiana - Konstultasi dengan tim medis tentang penurunan/penngkatan
frekuensi suara usus
- Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu.
 Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Selasa/31-08- Resiko Cidera Pada Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut Jantung Janin (SIKI, 239)
2021/ Janin b.d factor resiko keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi:
10.35 WIB Usia Ibu (<15 tahun resiko cedera menurun dengan - Identifikasi status obstetrik
atau >35 tahun) kriteria hasil sebagai berikut - Identifikasi Riwayat obstetrik
- Kejadian cedera menurun - Identifikasi adanya penggunaan obat, diet, dan merokok
- Luka/Lecet menurun - Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
- Perdarahan menurun - Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
(SLKI, Hal 135) - Monitor denyut jantung janin
- Monitor tanda vital Ibu
Terapeutik
- Atur posisi Pasien
- Lakukan monouver Leopold untuk menentukan posisi janin
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Alfiana
 D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny. D /00XXXXXX Ruang : Dahlia

Implementasi hari 1
Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI
Selasa/ Pola Nafas Tidak Observasi Observasi
31-08- Efektif b.d hambatan 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha 1. Memonitor RR: 32x/menit, Kedalaman
2021/ upaya nafas napas) cepat dangkal
10.30 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, 2. Terdapat bunyi nafas ronkhi
WIB mengi, weezing, ronkhi kering) 3. Tidak ada sputum
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik:
Terapeutik 4. Klien dalam posisi semifowler
4. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler 5. Pasien tampak minum air hangat
5. Memberikan minum hangat 6. Terpasang Oksigen NRM 15 Lpm
6. MemBerikan oksigen, jika perlu Edukasi
Edukasi 7. Klien tampak mendengarkan edukasi
7. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak perawat dengan seksama
kontraindikasi. Kolaborasi
Kolaborasi 8. Pemberian obat Acetylcysteine 200mg
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, Methylprednisolone 125mg/8jam,
mukolitik, jika perlu. Retaphyl 1x300mg
 Hari/ DIAGNOSA
PELAKSANAAN EVALUASI
Tgl/ Jam KEPERAWATAN
Selasa/ Konstipasi b.d Observasi Observasi
31-08- penurunan motilitas 1. Memeriksa tanda dan gejala konstipasi 1. Klien mengatakan harus mengejan saat
2021/ gastrointestinal 2. Memeriksa pergerakan usus, karekteristik feses buang air besar, perut kembung, merasa
10.45 (konsistensi, bentuk, volume dan warna) tidak tuntas saat mengeluarkan tinja
WIB 3. Mengidentifikasi factor resiko konstipasi (mis. Obat- 2. Bising usus: 4x/menit,klien mengatakan
obatan, tirah baring, dan diet rendah serat) feses kering, keras, bergumpal
Terapeutik 3. Resiko Ibu hamil usia kehamilan 27
4. Menganjurkan diet tinggi serat minggu
Edukasi Terapeutik:
5. Menjelaskan etiologi masalah dan alasan Tindakan 4. Perawat menganjurkan makan buah
6. Menganjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak papaya, respon pasien mendegarkan
ada kontraindikasi dengan seksama
7. Melatih buang air besar secara teratur Edukasi
Kolaborasi 5. Pasien dan keluarga memahami
8. Konstultasi dengan tim medis tentang penjelasan perawat dengan baik
penurunan/penngkatan frekuensi suara usus 6. Pasien mengatakan mengkonsumsi air
9. Berkolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu putih 2000cc/hari
7. Pasien memahami dengan baik
Kolaborasi
8. Pemberian obat Lansoprazole 1x30mg
9. Pemberian Dulcolax Suppositories 5mg
Selasa/ Resiko Cidera Pada Janin Observasi Observasi
31-08- b.d factor resiko Usia Ibu 1. Mengidentifikasi Riwayat obstetrik 1. Klien mengatakan tidak memiliki komplikasi
2021/ (<15 tahun atau >35 tahun) 2. Mengidentifikasi adanya penggunaan obat, diet, dan merokok maternal
11.00 3. Mengidentifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya 2. Klien mengatakan tidak pernah merokok dan
WIB 4. Memeriksa denyut jantung janin selama 1 menit diet
5. Memonitor tanda vital Ibu 3. Klien mengatakan anak pertama mengalami
Terapeutik BBLR dengan BB 2000 gram
6. Mengatur posisi Pasien 4. DJJ: 144x/menit
7. Melakukan monouver Leopold untuk menentukan posisi janin 5. TTV:
Edukasi TD: 106/65, S: 36,5, N: 80, RR:32
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Terapeutik:
6. Pasien dalam Posisi Supine
7. Leopold I : TFU 24 cm, teraba bulat, lunak
dan tidak melenting yaitu bokong, Leopold
II : Pada dinding perut sebelah kanan teraba
bagian yang keras,dan memanjang seperti
papan yaitu punggung janin (Puka). Pada
dinding perut sebelah kiri teraba bagian
ekstremitas yaitu kaki, tangan janin dan
bagian-bagian yang lain, Leopold III : Pada
perut bagian terbawah teraba bagian yang
bundar, keras, melenting, dan bisa
digoyangkan kepala janin (kepala belum
masuk PAP), Leopold IV : TBJ (Johnson-
Tausack) : (24-12)x155 =1860 g
Edukasi
8. Pasien dan keluarga mendengarkan dengan
seksama
Implementasi hari ke-2
Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI
Rabu/ Pola Nafas Tidak Observasi Observasi
01-09- Efektif b.d hambatan 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha 1. Memonitor RR: 28x/menit, tidak ada
2021/ upaya nafas napas) usaha nafas.
16.00 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, 2. Terdapat bunyi nafas ronkhi
WIB mengi, weezing, ronkhi kering) 3. Tidak ada sputum
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik:
Terapeutik 4. Terpasang Oksigen NRM 15 Lpm
4. Memberikan oksigen, jika perlu Kolaborasi
Kolaborasi 5. Pemberian obat Acetylcysteine 200mg
5. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, Methylprednisolone 125mg/8jam,
mukolitik, jika perlu. Retaphyl 1x300mg
Rabu/ Konstipasi b.d Observasi Observasi
01-09- penurunan motilitas 1. Memeriksa tanda dan gejala konstipasi 1. Klien mengatakan sudah bisa
2021/ gastrointestinal 2. Memeriksa pergerakan usus, karekteristik feses mengeluarkan feses.
16.15 (konsistensi, bentuk, volume dan warna) 2. Bising usus: 5x/menit,klien mengatakan
WIB 3. Mengidentifikasi factor resiko konstipasi (mis. Obat- feses berstektur lembut tidak seperti
obatan, tirah baring, dan diet rendah serat) kemarin. Tidak sakit saat feses
dikeluarkan
3. Resiko Ibu hamil usia kehamilan 27
minggu

Resiko Cidera Pada Observasi Observasi

Rabu/
Janin b.d factor resiko 1. Memeriksa denyut jantung janin selama 1 menit 1. DJJ: 128x/menit, HIS 1x/10I/10II
01-09-
Usia Ibu (<15 tahun 2. Memonitor tanda vital Ibu 2. TTV:
2021/
atau >35 tahun) TD: 100/60, S: 36,6, N: 94, RR:28
16.20
WIB
 Implementasi Hari Ke-3

Kamis/ Pola Nafas Tidak Observasi Observasi

02-09- Efektif b.d hambatan 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha 1. Memonitor RR: 24x/menit, SPO2: 98%
2021/ upaya nafas napas) tidak ada usaha nafas.
21.00 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, 2. Terdapat bunyi nafas vesikuler
WIB mengi, weezing, ronkhi kering) Terapeutik:
Terapeutik 3. Terpasang Oksigen bertahap Nasal Kanul
3. Memberikan oksigen, jika perlu 3 Lpm
Kolaborasi Kolaborasi
4. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, 4. Pemberian obat Methylprednisolone
mukolitik, jika perlu. 125mg/8jam

Kamis/ Observasi Observasi

Resiko Cidera Pada
02-09- 1. Memeriksa denyut jantung janin selama 1 menit 1. DJJ: 146x/menit, HIS 1x/10I/10II
Janin b.d factor resiko
2021/ 2. Memonitor tanda vital Ibu 2. TTV:
Usia Ibu (<15 tahun
21.15 TD: 120/80, S: 36,6, N: 90, RR:24
atau >35 tahun)
WIB SPO2: 98%
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M : Ny. D/000XXXX Ruang : Dahlia
Catatan Perkembangan Hari ke-1
HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Ke (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF
Selasa, 1 10.35 1. Memonitor pola napas S:
31-09- (frekuensi, kedalaman, usaha - Klien mengeluh
2021/ napas) sesak nafas
Pagi/ 10.36 2. Memonitor bunyi napas O:
10.35- tambahan (mis. Gurgling, - Terdapat penggunaan
10.45 mengi, weezing, ronkhi otot bantu pernafasan
WIB kering) - Pola nafas abnormal
10.37 3. Memonitor sputum (jumlah, RR: 32 x/menit
warna, aroma) SpO2: 94%
10.38 4. Memposisikan semi-Fowler - Pasien tampak
atau Fowler menggunakan NRM
10.38 5. Memberikan minum hangat 15 lpm
10.40 6. MemBerikan oksigen, jika - Vital Sign:
perlu TD: 106/65 mmHg
10.41 7. Menganjurkan asupan cairan Nadi:84x/mnt
2000 ml/hari, jika tidak Suhu: 36,6°C
kontraindikasi. A: Pola nafas tidak
10.44 8. Berkolaborasi pemberian efektif belum teratasi
bronkodilator, ekspektoran, P: Lanjutkan Intervensi
mukolitik, jika perlu. 1. Memonitor pola
napas (frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
2. Memonitor bunyi
napas tambahan
(mis. Gurgling,
mengi, weezing,
ronkhi kering)
Alfiana 3. Memonitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
4. Memberikan
oksigen, jika perlu
5. Berkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik
Selasa, 2 10.45 1. Memeriksa tanda dan gejala S:
31-09- konstipasi - Klien mengatakan
2021/ 10.47 2. Memeriksa pergerakan usus, harus mengejan saat
Pagi/ karekteristik feses buang air besar,
10.45- (konsistensi, bentuk, volume perut kembung,
11.00 dan warna) merasa tidak tuntas
WIB 10.48 3. Mengidentifikasi factor saat mengeluarkan
resiko konstipasi (mis. Obat- tinja
obatan, tirah baring, dan diet - Klien mengatakan
rendah serat) feses kering, keras,
10.49 4. Menganjurkan diet tinggi bergumpal
serat O:
10.46 5. Menjelaskan etiologi - Klien tampak
masalah dan alasan Tindakan distensi abdomen
10.49 6. Menganjurkan peningkatan - Penurunan
asupan cairan, jika tidak ada Peristaltik usus,
kontraindikasi Bising usus:
10.50 7. Melatih buang air besar 4x/menit,
secara teratur - Resiko Ibu hamil
10.52 8. Konstultasi dengan tim medis usia kehamilan 27
tentang minggu
penurunan/penngkatan A: Konstipasi belum
frekuensi suara usus teratasi
10.55 9. Berkolaborasi penggunaan P: Lanjutkan intervensi
obat pencahar, jika perlu 1. Memeriksa tanda
dan gejala konstipasi
2. Memeriksa
pergerakan usus,
karekteristik feses
(konsistensi, bentuk,
volume dan warna)
3. Mengidentifikasi
factor resiko
konstipasi (mis.
Obat-obatan, tirah
baring, dan diet
rendah serat)

Selasa, 3 11.00 1. Mengidentifikasi Riwayat S: -

31-09- obstetrik O:
2021/ 11.02 2. Mengidentifikasi adanya - Klien mengatakan
Pagi/ penggunaan obat, diet, dan anak pertama
11.00- merokok mengalami BBLR
11.15 11.04 3. Mengidentifikasi dengan BB 2000 gram
WIB pemeriksaan kehamilan - DJJ: 144x/menit
sebelumnya - Leopold I : TFU 24 cm,
11.05 4. Memeriksa denyut jantung teraba bulat, lunak dan
janin selama 1 menit tidak melenting yaitu
11.07 5. Memonitor tanda vital Ibu bokong,
11.08 6. Mengatur posisi Pasien Leopold II : Pada
11.10 7. Melakukan monouver dinding perut sebelah
Leopold untuk menentukan kanan teraba bagian
yang keras,dan
posisi janin
11.15 memanjang seperti
8. Menjelaskan tujuan dan papan yaitu punggung
prosedur pemantauan janin (Puka). Pada
dinding perut sebelah
kiri teraba bagian
ekstremitas yaitu kaki,
tangan janin dan bagian-
bagian yang lain,
Leopold III : Pada perut
bagian terbawah teraba
bagian yang bundar,
keras, melenting, dan
bisa digoyangkan
kepala janin (kepala
belum masuk PAP),
Leopold IV : TBJ
(Johnson-Tausack) :
(24-12)x155 =1860 g
A: Resiko Cidera Pada
Janin b.d factor resiko
Usia Ibu (<15 tahun atau
>35 tahun) belum terasi
P: lanjutkan Intrvensi
1. Memeriksa denyut
jantung janin selama
1 menit
2. Memonitor tanda
vital Ibu

Alfiana
Catatan Perkembangan Hari ke-2

Catatan Perkembangan Hari ke-2

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Ke (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF
Rabu, 1 16.00 1. Memonitor pola napas S:
01-09- (frekuensi, kedalaman, usaha - Klien mengatakan
2021/ napas) sesak nafas
Siang/ 16.02 2. Memonitor bunyi napas berkurang
16.00- tambahan (mis. Gurgling, O:
16.15 mengi, weezing, ronkhi - Pola nafas abnormal
WIB kering) RR: 28 x/menit
16.03 3. Memonitor sputum (jumlah, SpO2: 94%
warna, aroma) - Pasien tampak
16.09 4. Memberikan oksigen, jika menggunakan NRM
perlu 15 lpm
16.10 5. Berkolaborasi pemberian - Vital Sign:
bronkodilator, ekspektoran, TD: 100/60 mmHg
mukolitik jika perlu. Nadi:90x/mnt
Suhu: 36,6°C
A: Pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor pola
napas (frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
Alfiana 2. Memonitor bunyi
napas tambahan
(mis. Gurgling,
mengi, weezing,
ronkhi kering)
3. Memonitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
4. Memberikan
oksigen, jika perlu
5. Berkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik
Rabu, 2 16. 15 1. Memeriksa tanda dan gejala
01-09- konstipasi S:
2021/ 16. 16 2. Memeriksa pergerakan usus, - Klien mengatakan
Siang/ karekteristik feses sudah bisa
16.15- (konsistensi, bentuk, volume mengeluarkan
16.25 dan warna) feses.
WIB 3. Mengidentifikasi factor - Klien mengatakan
16. 20 resiko konstipasi (mis. Obat- feses berstektur
obatan, tirah baring, dan diet lembut tidak
rendah serat) seperti kemarin.
Tidak sakit saat
feses dikeluarkan
O:
- Klien tampak
distensi abdomen
- Peristaltik usus
normal, Bising usus:
5x/menit,
- Resiko Ibu hamil
usia kehamilan 27
minggu
A: Konstipasi teratasi
P: Pertahankan intervensi

Rabu, 3 16.25 1. Memeriksa denyut jantung S: -

01-09- janin selama 1 menit O:
2021/ 16.30 2. Memonitor tanda vital Ibu - DJJ: 128x/menit, HIS
Siang/ 1x/10I/10II
16.25- - TTV:
16.35 TD: 100/60, S: 36,6, N:
WIB 94, RR:28
A: Resiko Cidera Pada
Janin b.d factor resiko
Usia Ibu (<15 tahun atau
>35 tahun) belum terasi
P: lanjutkan Intrvensi
1. Memeriksa denyut
jantung janin selama
1 menit
2. Memonitor tanda
vital Ibu

Alfiana
 Catatan Perkembangan hari ke-3

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Ke (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF
Kamis, 1 21.00 1. Memonitor pola napas S:
02-09- (frekuensi, kedalaman, - Klien mengatakan
2021/ usaha napas) sesak nafas
Malam/ 21.02 2. Memonitor bunyi napas berkurang
21.00- tambahan (mis. Gurgling, O:
21.15 mengi, weezing, ronkhi - RR: 24 x/menit
WIB kering) SpO2: 98%
21.03 3. Memonitor sputum - Pasien tampak
(jumlah, warna, aroma) menggunakan Oksgen
21.09 4. Memberikan oksigen, jika Nasal Kanul 3 lpm
perlu - Vital Sign:
21.10 5. Berkolaborasi pemberian TD: 120/80 mmHg
bronkodilator, Nadi:90x/mnt
ekspektoran, mukolitik Suhu: 36,6°C
jika perlu. A: Pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor pola
napas (frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
2. Memonitor bunyi
napas tambahan
Alfiana (mis. Gurgling,
mengi, weezing,
ronkhi kering)
3. Memonitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
4. Memberikan
oksigen, jika perlu
5. Berkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik

Kamis, 3 21. 15 1. Memeriksa denyut jantung S: -

02-09- janin selama 1 menit O:
2021/ 21. 25 2. Memonitor tanda vital Ibu - DJJ: 130x/menit, HIS
Malam/ 1x/10I/10II
21.15- - TTV:
21.25 TD: 120/80, S: 36,6, N:
WIB 94, RR:24
A: Resiko Cidera Pada
Janin b.d factor resiko
Usia Ibu (<15 tahun atau
>35 tahun) belum terasi
P: lanjutkan Intrvensi
1. Memeriksa denyut
jantung janin selama
1 menit
2. Memonitor tanda
vital Ibu

Alfiana