Pengertian
Sebuah metode yang dapat dipergunakan untuk mendokumentasikan asuhan
kebidanan dengan menggunakan data subjektif, data objektif, assessment, planning,
implementasi, evaluasi dan revisi.
1. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dx
2. Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain
3. Data psikologik
4. Hasil observasi yang jujur
5. Informasi kajian teknologi (hasil px lab, Ro, CTG, USG dll)
6. Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk
kategori ini
7. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen
penting dari dx yang akan ditegakan
3. A ( Analisa/Assesment )
4. P ( Planning/perencanaan )
Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti
dibawah ini
a. Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan
mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/ menjaga/ mempertahankan
kesejahteraannya
b. Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai
dalam batas waktu tertentu
c. Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam
manajemen kolaborasi/rujukan
5. I ( Implementasi)
Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti
dibawah ini :
a. Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan
pasien
b. Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien
c. Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini
d. Apabila kondisi pasien berubah, implementasi mungkin juga harus
berubah/disesuaikan
6. E ( Evaluasi )
Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti
dibawah ini :
a. Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan
b. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan
c. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan
2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Lamanya : 6-7 Hari
d. Sifat darah : Merah, encer dan tidak menggumpal
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
f. HPHT : 4 Oktober 2006
g. TP : 11 Juli 2007
h. Usia kehamilan: 36 Minggu 4 Hari
i. Teratur/tidak : Teratur
3. Riwayat Perkawinan
a. Kawin : 1 Kali
b. Usia kawin pertama : 24 Tahun
c. Lama perkawinan : 2 Tahun
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Trimester I
ANC : 2 kali dibidan
Keluhan : Ibu mengatakan pusing, cepat lelah serta tidak nafsu
makan
Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari
b. Trimester II
ANC : 1 kali dibidan
Keluhan : Ibu mengatakan pegal-pegal dipinggang sampai kekaki,
penglihatan berkunang-kunang dan cepat lelah
Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari
c.Trimester III
5. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak ada yang mendrita penyakit menular dan menderita
penyakit keturunan serta penyakit yang memerlukan perawatan khusus,
6. Riwayat Imunisasi
a. Ibu mendapat imunisasi TT1 pada usia kehamilan 16 minggu di BPS Putri
b Ibu mendapat imunisasi TT2 pada usia kehamilan 20 minggu di BPS Putri
7. Riwayat Psikososial
a. Ibu senang dengan kehamilannya karena kehamilan ini sudah direncanakan
b. Ibu dan keluarga berharap semoga dalam kehamilan dan persalinannya
nanti berjalan normal tidak ada halangan suatu apapun
8. Aktifitas Sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi nasi, lauk,
sayur dan buah tetapi ibu minum 7-8 gelas/hari
Saat hamil : Ibu makan 2 kali sehari, ibu kurang nafsu
makan,
ibu minum 7-8 gelas/hari
b. Eliminasi
Sebelum hamil ` : BAB : 1x/hari BAK : 3-4x/hari
Saat hamil : BAB : 1x/hari BAK : 6-7x/hari
d. Personal Hygiene
Sebelum hamil dan saat hamil ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari,
keramas 2x/hari.
f. Seksualitas
Tidak ada keluhan, ibu melakukan hubungan seksualitas 1x/minggu
C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Rambut : Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok dan keadaan bersih
Muka : Bentuk simetris, pucat, keadaan bersih tidak ada oedem
Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,
konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan baik, keadaan bersih
Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih dan tidak ada pembesaran polip,
berfungsi dengan baik
Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada stomatitis, keadaan gigi
bersih, tidak ada caries dan tidak ada pembesaran tonsil, bibir pucat.
Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih , fungsi pendengaran baik, daun
telinga ada
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak ada
b. Palpasi
1. Leopold I : TFU 34cm, pada fundus teraba lunak, kurang bundar,
kurang melenting berarti bokong
2. Leopold II : Perut ibu sebelah kiri traba lebar dan memberikan tahanan
yang besar berarti punggung. Perut ibu sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil
yang berarti ekstremitas.
3. Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras, bundar melanting yang
berarti kepala
c. Auskultasi
Jantung : Detak jantung teratur, tidak terdengar mur-mur
Paru-paru : Tidak terdengan ronchi dan wheezing
DJJ : Positif, tratur, 140x/menit
d. Perkusi
3. Pemeriksaan penunjang
a. Hb : 7 g%
b. Protein urine : (-)
c. Reduksi urine : (-)
4. Diagnosa
Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian
terendah kepala, dengan anemia berat.
CATATAN PERKEMBANGAN
S : SUBJEKTIF
Cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan kaki, serta
mata berkunang-kunang.
O: OBJEKTIF
G1 P0 A0 hamil 36 minggu, Djj 140 x, TD 110/70 mmHg, TFU 34 cm, dan Px lab Hb 7
gr %
A : ASSESMENT
Ny. K umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan
anemia berat
P : PLANNING
.1. Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini
a. Ajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil
b. Berikan terapi
c. Anjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi
d. Evaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi
e. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu
2. Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil
a. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
b. Anjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering
c. Libatkan keluarga agar membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi
seimbang
3. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat
I : IMPLEMENTASI
E : EVALUASI
1. Ibu mengerti kondisinya saat ini
a. Ibu mengerti cara menjaga kondisinya selama hamil
b. Ibu mau mengkonsumsi tablet Fe, kalsium laktat, vitamin B kompleks, vitamin
3 x 1 tablet/hari
c. Ibu mengerti cara mengkonumsi zat besi
d. Keluarga berjanji untuk memberikan bantuan psikologis pada ibu
2. Ibu mengerti tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil
a. Ibu berjanji akan mengkonsumsi makanan gizi seimbang
b. Ibu mengatakan akan makan sedikit tapi sering
c. Keluarga berjanji akan membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi
seimbang
3. Ibu mengatakan akan istirahat yang cukup dan akan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat
R : REVISI
2 minggu kemudian ibu datang dan masih mengeluhkan hal yang sama seperti
pada awal kunjungan. ternyata setelah di lakukan pemeriksaan laboratorium di
dapatkan Hb ibu 7,3 gr % , hal ini dapat menyebabkan kondisi ibu dan janin terganggu.
maka lakukan penanganan selanjutnya dengan pemberian transfusi darah kepada ibu
dengan segera.