BAB I

TINJAUAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : An.AIA
Umur : 5 bulan
Tanggal lahir : 8 Oktober 2019
BB : 8,5 kg
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Wates, Kediri
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 11 Maret 2020
1.2 Identitas Orang Tua Ayah Ibu
Nama : Tn. AD Ny. SR
Umur : 35 tahun 31 tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Agama : Islam Islam
1.3 Perjalanan Penyakit
Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli KIA Puskesmas Perawatan Ngletih bersama
orangtua dengan keluhan batuk. Batuk sejak 3 hari lalu. Batuk grok-grok
namun dahak tidak bisa dikeluarkan. Ibu pasien merasa anak tidak sesak
napas atau pun napas anak cepat. Napas bersuara (-). Pilek (+), ingus (+).
Muntah (-).
Anak masih mau minum full ASI setiap jam, sumer-sumer (-). Kejang
selama sakit (-).

1
BAB anak lunak 3 kali sejak 2 hari lalu, lendir (-), darah (-). BAK (+)
normal seperti biasanya. Terakhir BAK 3 jam sebelum ke poli. Ibu pasien
mengatakan mata anak tidak cowong.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan batuk sebelumnya (-), kejang (-), riwayat alergi
makanan/obat (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, riwayat alergi (-). Riwayat
batuk lama disangkal
Riwayat Sosial
- Pasien setiap harinya diasuh oleh ibu kandung.
- Kondisi dalam rumah cukup bersih, ventilasi (+), got (+).
- Ibu pasien mengatakan di lingkungan tempat tinggal tidak ada yang
batuk lama.
- Keluarga merokok (+), tetangga merokok (+).
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
- Antenatal : Rutin kontrol ke bidan selama kehamilan. Riwayat
minum jamu (-) obat-obatan (-), vitamin (+)
- Natal : Aterm 39 mgg/Laki-laki/ 3500gr/ Spt B-bidan/anak
kedua
- Postnatal : Menangis spontan, Bernafas spontan, ikterus (-),
sianosis (-), kejang (-)
Riwayat Gizi
- ASI eksklusif hingga saat ini.
- BB sebelum sakit dan sekarang tidak berubah
Riwayat Imunisasi
Menurut pernyataan Ibu, imunisasi sesuai jadwal di posyandu dan buku
catatan KIA. Imunisasi yang sudah diberikan (sesuai buku catatan KIA):
Hep-B 0, BCG, Polio (1-4), pentabio (1-3), IPV.

2
 Riwayat Tumbuh Kembang
Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

1.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : cukup
2. Kesadaran : 4-5-6 (kompos mentis)
3. Tanda Vital
•Frekuensi nadi: 130x/menit, teratur
•Frekuensi napas : 36x/menit
•Suhu : 37,4 0C
4. Kepala : Bentuk kepala normal dan simetris, UUB datar
5. Mata : Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
6. Hidung : Sekret (+), darah (-), pernafasan cuping hidung (-)
7. Mulut : Mukosa bibir basah, lidah kotor (-), gusi berdarah (-),
sariawan (-)
8. Telinga : Keluar secret (-), hiperemi (-)
9. Leher : Pembesaran KGB (-)
10. Tenggorok : sde
11. Thorax
 Cor
a. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
c. Perkusi : sde
d. Auskultasi : Suara jantung S1-S2 normal reguler, murmur
(-), gallop (-)
 Pulmo
a. Inspeksi : Normochest, gerak dinding dada simetris, retraksi (-/-)
b. Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris

3
c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah
halus (+/+)

12. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk cembung, simetris, massa (-), darm countur (-), darm
steifung (-), vena prominent (-)
b. Auskultasi : Bising usus positif normal
c. Palpasi : Supel, hepar;lien;ginjal dbn, turgor kulit dbn
d. Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen

13. Ektremitas :
- Akral Hangat Kering Merah +/+

+/+

- Oedeme : -/-

-/-

- CRT : <2 detik

14. Status Neurologis

- GCS : 4-5-6

- Meningeal sign : tde

- Nervus cranialis : PBI ᴓ3mm/3mm, Refleks pupil +/+, Refleks cahaya +/

+, N III, IV,VI sde, N VII dbn, N V sde, N VIII sde, N IX, X sde, N XII

sde

5∨5
- Motorik :
5∨5

- Sensorik : Dalam batas normal

4
 - Refleks patologis : Babinsky(-/-), Chaddock(-/-), Oppenheim(-/-)

+ 2/+ 2 + 2/+ 2
- Refleks fisiologis : BPR/TPR , KPR/APR
+ 2/+ 2 + 2/+ 2

15. Genetalia
Dbn
16. Status Gizi
Antropometri:
• Usia (U) : 5 bulan
• Berat Badan (BB) : 8,5 kg
• Panjang Badan (PB) : 66 cm
17. Pemeriksaan penunjang (-)

Gambar 2.1 Kurva Lenght for Age Girl WHO Child Growth Standarts untuk pasien
An. AS
Interpretasi Panjang Badan menurut Umur:
Sangat Pendek : <-3 SD
Pendek : -3 SD sampai dengan <-2 SD

5
Normal : -2 SD sampai dengan 2 SD
Tinggi : > 2 SD
Pada anak dengan PB 66 cm di usia 5 bulan didapatkan hasil normal pada kurva
Length for Age Girl WHO Child Growth Standarts.

Gambar 2.2 Kurva Weight for Age Girl WHO Child Growth Standarts untuk pasien
An. AS
Interpretasi Berat Badan menurut Umur:

Gizi Buruk : <-3SD

Gizi Kurang : -3 SD sampai dengan <- 2 SD
Gizi Baik : -2 SD sampai dengan 2 SD
Gizi Lebih : >2 SD
Pada anak dengan BB 8,5 kg di usia 5 bulan didapatkan hasil gizi lebih pada kurva
Weight for Age Girl WHO Child Growth Standarts.

6
 Gambar 2.3 Kurva Weight for Length Girl WHO Child Growth Standarts untuk
pasien An. AS
Interpretasi Berat Badan menurut Panjang Badan:
Sangat Kurus : <-3 SD
Kurus : -3 SD sampai dengan <-2 SD
Normal : -2 SD sampai dengan 2 SD
Gemuk : > 2 SD
Pada anak dengan PB 66 cm dan BB 8,5 kg di usia 5 bulan didapatkan hasil gemuk
pada kurva Weight – for – Height Girl WHO Child Growth Standarts.
1.5 Resume
An. AI/ Laki-laki/ 5 bulan/7,6 kg/65 cm/status gizi lebih.
Anamnesis:
Pasien datang ke poli KIA Puskesmas Perawatan Ngletih bersama orangtua
dengan keluhan batuk. Batuk sejak 3 hari lalu. Batuk grok-grok namun dahak
tidak bisa dikeluarkan. Ibu pasien merasa anak tidak sesak napas atau pun napas
anak cepat. Napas bersuara (-). Pilek (+), ingus (+). Muntah (-).

7
 Anak masih mau minum full ASI setiap jam, sumer-sumer (-). Kejang selama
sakit (-).
BAB anak lunak 3 kali sejak 2 hari lalu, lendir (-), darah (-). BAK (+) normal
seperti biasanya. Terakhir BAK 3 jam sebelum ke poli. Ibu pasien mengatakan
mata anak tidak cowong.
Pemeriksaan:
Kesadaran compos mentis, keadaan cukup, vital sign dbn. K/L; mata: a/i/c/d (-),
mata cowong -/-, hidung: pch -/-, mulut: dbn, telinga/tenggorok (T2/T2;
hiperemi), leher: pembesaran KGB (-). Lain lain normal. Thorax: simetris. cor: s1
s2 tunggal, m/g -/-. Pulmo: normochest, retraksi -/-, ves/ves, rh basah halus +/+.
Lain lain normal. Abdomen : cembung, BU (+) normal, turgor dbn, timpani,
hepar;lien;ginjal dbn, lain lain dbn. Ekstremitas: AHKM, edema -, CRT dbn.
Status neurologis dbn, genetalia dbn
Pmeriksaan penunjang: (-)
1.6 Daftar Masalah
- Batuk pilek
1.7 Diagnosis
Diagnosis berdasarkan Manajemen Terpadu Balita Sakit: Batuk bukan
pnemonia
Diagnosis Banding :-
1.8 Pembahasan
- Menanyakan pada ibu mengenai masalah pada anaknya. Menanyakan
apakah kunjungan pertama atau ulang berkaitan dengan pelayanan tindak
lanjut atau hanya memerlukan bagan utama pada MTBS 2015 untuk usia 2
bulan – 5 tahun.
- Memeriksa tanda bahaya umum.
Menanyakan:
Apakah anak bisa minum atau menyusu ?
Apakah anak memuntahkan semua makanan dan/atau minuman ?
Apakah anak pernah kejang selama sakit ini ?

8
 Melihat dan mendengar:
Apakah anak rewel atau gelisah, letargis atau tidak sadar ?
Apakah anak mengalami kejang saat ini ?
Apakah terdengar stridor ?
Apakah anak tampak biru (sianosis) ?
Apakah ujung tangan dan kaki pucat dan dingin ?
Apabila jawaban pertanyaan di atas ada pada anak maka terdapat tanda
bahaya dan perlu segera penanganan sesuai bagan MTBS 2015 kemudian di
rujuk.
- Sesuaikan pertanyaan untuk mengisi tabel MTBS dengan keluhan anak.
a. Keluhan pada kasus ini adalah batuk, sehingga:
Tanyakan apakah anak menderita batu atau sukar bernafas?

Dikatakan nafas cepat, apabila:

Umur 2 bulan - <12 bulan adalah lebih dari sama dengan 50 kali dalam satu
menit. Umur 12 bulan - < 5 tahun adalah lebih dari sama dengan 40 kali
dalam satu menit. Kemudian dari pertanyaan di atas, dilakukan klasifikasi
penyakit.

9
 Sesuai dengan tabel MTBS 2015, pasien ini tidak menunjukkan gejala
pneumonia maupun pneumonia berat sehingga pasien ini diklasifikasikan
sebagai batuk bukan pneumonia. Pada pasien ini keluhan-keluhan lain yang
sesuai untuk mengisi tabel MTBS 2015 tidak ditemukan, sehingga bisa
dilanjutkan untuk pengisian tabel berikutnya.

10
 b. Menilai status gizi anak

Status gizi pada pasien didapatkan PB 65 cm dan BB 7,6 kg di usia 5

bulan didapatkan hasil median pada kurva Weight – for – Height Boys WHO
Child Growth Standarts. (-2sd sampai dengan -2sd). Kemudian setelah
mengetahui data di atas dilanjutkan mengklasifikasikan sesuai bagan MTBS
2015.

11
*Jika edema tanpa disertai gejala lain maka dimasukan dalam masalah lain.
*Masalah pemberian ASI antara lain
- Pemberian ASI kurang dari 8x sehari
-Mendapat makanan atau minuman lain selain ASI
- Posisi menyusu, perlekatan/isapan bayi tidak baik
- Terdapat luka di mulut (trush) atau celah bibir/langit-langit
Dari tabel di atas pasien diklasifikan ke dalam gizi baik.
c. Pemeriksaan anemia

12
Setelah memeriksa pasien adakah atau tidak tanda anemia, selanjutnya
diklasifikasikan sesuai bagan MTBS 2015.

d. Pemeriksaan status HIV

Tabel pemeriksaan HIV dilakukan pada anak yang tidak dalam pengobatan
atau perawatan HIV

13
Kemudian dari jawaban pertanyaan di atas, anak diklasifikasikan menderita
HIV atau tidak.

Pada pasien ini tidak terdapat gejala/tanda yang mengarah ke infeksi HIV.

14
 e. Menilai status imunisasi

Dari hasil anamnesis dengan ibu pasien, status imunisasi sudah sesuai jadwal
dari posyandu.
f. Menilai status pemberian vitamin A

Dari hasil anamnesis dengan ibu pasien, status pemberian vitamin A sudah
sesuai jadwal dari posyandu.
g. Menilai masalah lain
Pada pasien ini tidak didapatkan masalah lain sesuai MTBS seperti,
wheezing, asma bronkiale, TBC, penyakit pada kulit.
1.9 Planning
Melakukan langkah-langkah dalam tindakan/pengobatan yang telah ditetapkan
dalam bagan penilaian dan klasifikasi.
1. mengajari ibu cara pemberian obat oral di rumah
Memberikan informasi pada setiap obat oral yang harus diberikan di rumah.
Mengikuti juga petunjuk yang tercantum dalam tiap tabel dosis obat

15
 - Tentukan jenis obat dan dosis yang sesuai berdasarkan berat atau umur
anak
- Jelaskan alasan pemberian obat
- Peragakan bagaimana cara membuat satu dosis
- Perhatikan cara ibu menyiapkan sendiri satu dosis
- Mintalah ibu memberikan dosis pertama pada anak bila obat harus
diberikan di klinik
- Terangkan dengan jelas cara memberi obat dan tuliskan pada label
obat
- Jika akan memberikan lebih dari satu obat, bungkus setiap obat secara
terpisah
- Jelaskan bahwa semua obat harus diberikan sesuai anjuran walaupun
anak telah menunjukkan perbaikan
- Cek pemahaman ibu, sebelum ibu meninggalkan klinik
2. Memberikan pengobatan sesuai klasifikasi penyakit pada bagan MTBS
2015
Meredakan batuk dan melegakan tenggorokan dengan bahan yang aman.
Bahan aman yang dianjurkan:
- ASI eksklusif sampai umur 6 bulan
- Kecap manis atau madu dicampur dengan air jeruk nipis (Madu tidak
dianjurkan untuk anak umur < 1 tahun)
Obat yang tidak dianjurkan:
- Semua jenis obat batuk yang dijual bebas yang mengandung atropin,
codein dan derivatnya atau alkohol
- Obat-obatan dekongestan oral dan nasal
- Pemberian bronkodilator

16
3. Menilai Cara Pemberian Makan oleh Ibu
Menanyakan tentang cara pemberian makan anak.
1. Apakah ibu menyusui anak ini? - Berapa kali sehari? - Apakah ibu
menyusui juga pada malam hari?
2. Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? - Makanan atau
minuman apa? - Berapa kali sehari? - Alat apa yang digunakan untuk
memberi makan/minum anak?
3. Jika anak gizi kurang atau gizi buruk tanpa komplikasi : - Berapa
banyak makanan/minuman yang diberikan kepada anak? - Apakah anak
mendapat porsi sendiri? - Siapa yang memberi makan anak dan bagaimana
caranya? - Makanan apa yang tersedia di rumah?
4. Selama anak sakit, apakah pemberian makanan berubah? Bila ya,
bagaimana?
Anjuran pemberian makan sesuai bagan MTBS 2015.

17
untuk setiap anak sakit beri ASI lebih sering dan lebih lama setiap kali
menyusui dan meningkatkan pemberian cairan. contoh: beri kuah sayur,
air tajin, atau air matang.

18
 4. Kapan harus kembali
Jadal kunjungan pada anak dibedakan menjadi kunjungan ulang pasti,
kunjungan ulang tidak pasti, dan kunjungan ulang segera jika ditemukan
tanda tanda bahaya. Pada pasien ini tergolong dalam kunjungan tidak pasti
dan kunjungan segera.

1.10 Prognosis

19
 Apabila mengikuti anjuran dan sesuai bagan MTBS 2015 maka prognosis
pasien saat ini adalah dubia ad bonam
BAB III

KESIMPULAN

Pada pasien ini gejala dan tanda klinis serta hasil pemeriksaan di sesuaikan
dengan bagan MTBS sehingga didapatkan klasifikasi penyakit beserta tindakan dan
pengobatan yang dapat dilakukan. Bagan MTBS juga menilai faktor-faktor resiko
dari timbulnya penyakit sampai dengan memberikan edukasi serta kapan jadwal
kembali untuk menilai perbaikan anak.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Manajemen Terpadu Balita

Sakit. Jakarta.

21