Striktur Uretra Pria: Pedoman Asosiasi Urologi Amerika

Abstrak

Tujuan:

Tujuan dari Pedoman ini adalah untuk menyediakan kerangka kerja klinis untuk diagnosis dan tatalaksana
striktur uretra pria.

Bahan dan metode:

Tinjauan sistematis literatur menggunakan database Pubmed, Embase, dan Cochrane (tanggal pencarian
1/1/1990 hingga 12/1/2015) dilakukan untuk mengidentifikasi publikasi peer-review yang relevan
dengan diagnosis dan tatalaksana striktur uretra. Ulasan menghasilkan basis bukti 250 artikel setelah
penerapan kriteria inklusi / pengecualian. Publikasi ini digunakan untuk membuat pernyataan Pedoman.
Pernyataan berdasarkan Bukti dari Rekomendasi Kuat, Sedang, atau Bersyarat dikembangkan
berdasarkan manfaat dan risiko / beban bagi pasien. Bimbingan tambahan diberikan sebagai Prinsip
Klinis dan Opini Ahli ketika tidak ada bukti yang cukup.

Hasil:

Panel mengidentifikasi skenario paling umum yang terlihat dalam praktik klinis terkait dengan
tatalaksana striktur uretra. Pernyataan pedoman dikembangkan untuk membantu dokter dalam evaluasi
optimal, tatalaksana, dan tindak lanjut pasien dengan striktur uretra.

Kesimpulan:

Perawatan yang berhasil dari striktur uretra pria membutuhkan pemilihan prosedur endoskopi atau
bedah yang sesuai berdasarkan lokasi anatomi, panjang striktur, dan intervensi sebelumnya. Penggunaan
pencitraan rutin untuk menilai karakteristik penyempitan akan diperlukan untuk menerapkan
rekomendasi berdasarkan bukti, yang harus diterapkan dengan pertimbangan preferensi pasien dan
tujuan pribadi. Karena pengetahuan ilmiah yang relevan dengan striktur uretra berkembang dan
membaik, strategi yang disajikan di sini akan diubah agar tetap konsisten dengan standar tertinggi
perawatan klinis.’

TUJUAN pilihan terbaik untuk perawatan dan tindak

lanjut. Pendekatan yang paling efektif untuk
Ahli Urologi harus terbiasa dengan evaluasi dan
pasien tertentu paling baik ditentukan oleh
tes diagnostik untuk striktur uretra serta
dokter dan pasien individu dalam konteks
perawatan bedah endoskopi dan terbuka.
sejarah, nilai-nilai, dan tujuan pasien untuk
Pedoman ini memberikan panduan berbasis
perawatan tersebut.
bukti kepada dokter dan pasien mengenai
bagaimana mengenali gejala dan tanda-tanda METODOLOGI
striktur uretra, melakukan pengujian yang
Kualitas penelitian individu yang dapat berupa
sesuai untuk menentukan lokasi dan tingkat
uji coba terkontrol secara acak atau uji klinis
keparahan striktur, dan merekomendasikan
terkontrol dinilai dengan menggunakan alat
Cochrane Risk of Bias.1 Penelitian kohort
observasi dengan perbandingan minat
dievaluasi dengan instrumen Project Review
Efektivitas Obat.2 Penelitian kohort diagnostik
konvensional, penelitian kasus-kontrol
diagnostik, atau seri kasus diagnostik yang
menyajikan data tentang karakteristik uji
diagnostik dievaluasi menggunakan alat
QUADAS 2, yang mengevaluasi kualitas
penelitian akurasi diagnostik.3 AUA
mengkategorikan badan bukti kekuatan sebagai
Kelas A, B, atau C berdasarkan pada kualitas
penelitian individu dan pertimbangan desain
penelitian, konsistensi temuan lintas penelitian,
kecukupan ukuran sampel, dan generalisasi
sampel, pengaturan, dan perawatan untuk
tujuan Pedoman.4 Pernyataan berbasis bukti
disediakan sebagai Kuat, Sedang , dan
Rekomendasi Bersyarat dengan pernyataan
tambahan yang diberikan dalam bentuk Clinical
P rinciples atau Opini Ahli.
LATAR BELAKANG
Striktur uretra adalah penyempitan uretra
anterior dan posterior yang abnormal. Uretra
anterior, yang berjalan dari uretra bulbar ke
meatus, dikelilingi oleh corpus spongiosum dan
dengan demikian striktur uretra anterior
berhubungan dengan berbagai tingkat
spongiofibrosis.
EPIDEMIOLOGI
Di negara maju, etiologi penyempitan uretra
yang paling umum adalah idiopatik, diikuti oleh
iatrogenik. Kegagalan terlambat dari operasi
hipospadia dan penyempitan yang dihasilkan
dari manipulasi endoskopi (mis. Reseksi
transurethral) adalah alasan iatrogenik yang
umum. Sebagai perbandingan, trauma adalah
penyebab paling umum di negara-negara
berkembang, yang mencerminkan tingkat
kecelakaan lalu lintas jalan yang lebih tinggi,
sistem trauma yang kurang berkembang, sistem
jalan yang tidak memadai, dan faktor-faktor
sosial ekonomi yang mungkin terjadi.5
EVALUASI
Manifestasi Klinis
Pasien dengan striktur uretra paling sering
datang dengan penurunan aliran urin dan
pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap
tetapi tanda dan gejala lain termasuk infeksi
saluran kemih (ISK), epididimitis, peningkatan
volume urin residual pasca-void (PVR) atau
penurunan kekuatan ejakulasi. Selain itu, pasien
dapat terjadi penyemprotan urin atau disuria.
Gejala sisa yang jarang dari striktur yang tidak
diobati mungkin termasuk batu kandung kemih,
abses uretra, karsinoma uretra, dan cedera
ginjal kronis akibat uropati obstruktif.
Diagnosa
Dalam evaluasi awal pasien yang diduga
mengalami striktur uretra, kombinasi pasien
melaporkan ukuran hasil untuk menilai gejala,
uroflowmetri untuk menentukan keparahan
obstruksi, dan volume ultrasonografi PVR untuk
mengidentifikasi retensi urin, dapat digunakan.
Pada pasien yang diduga striktur uretra, striktur
harus didiagnosis dengan urethro-
cystostoscopy, retrograde urethrogram (RUG) /
voiding cystourethrogram (VCUG) atau bahkan
dengan melewati kateter uretra. Setelah striktur
uretra dikonfirmasi, deliniasi panjang striktur
dan lokasi diperlukan, biasanya oleh RUG,
ditambah oleh VCUG atau antistasi sistoskopi
melalui situs tabung suprapubik (SP), jika ada.
Seleksi Pasien
Pemilihan pasien dan pemilihan prosedur bedah
yang tepat sangat penting untuk
memaksimalkan peluang keberhasilan dalam
tatalaksana striktur uretra. Faktor utama yang
perlu dipertimbangkan dalam pengambilan
keputusan termasuk etiologi striktur, lokasi, dan
tingkat keparahan; perawatan sebelumnya;
komorbiditas; kehadiran lichen sclerosus (LS);
dan preferensi pasien.
PERTIMBANGAN OPERASI
Sebelum melanjutkan dengan manajemen
bedah striktur uretra, dokter harus memberikan
antibiotik yang sesuai untuk mengurangi infeksi
di lokasi bedah. Kultur urin sebelum operasi
direkomendasikan untuk memandu pilihan
antibiotik, dan ISK aktif harus diobati sebelum
intervensi striktur uretra. Pilihan dan durasi
antibiotik profilaksis harus mengikuti
Pernyataan Kebijakan Praktik Terbaik AUA.7
Perawatan Pasca Operasi
Kateter urin harus dipasang setelah intervensi
striktur uretra untuk mengalihkan urin dari
tempat intervensi dan mencegah ekstravasasi
urin. Baik kateter uretra atau sistostomi SP
merupakan pilihan yang memungkinkan; kateter
uretra dianggap optimal. Dilatasi uretra dan
urethrotomy internal visual langsung (DVIU)
hanya memerlukan periode singkat kateterisasi.
RUG atau VCUG biasanya dilakukan dua hingga
tiga minggu setelah rekonstruksi uretra terbuka
untuk menilai penyembuhan uretra lengkap.
Komplikasi
Disfungsi ereksi yang diukur dengan Indeks
Fungsi Ereksi Internasional (IIEF) dapat terjadi
sementara setelah urethroplasty dengan
resolusi hampir semua gejala yang dilaporkan
sekitar enam bulan pasca operasi.8 Disfungsi
ejakulasi dimanifestasikan sebagai penyatuan
semen, penurunan gaya ejakulasi,
ketidaknyamanan ejakulasi, dan penurunan
volume suara telah dilaporkan oleh hingga 21%
pria yang mengikuti bulbar urethroplasty.9
Follow-up
Perawatan yang berhasil untuk striktur uretra
(endoskopik atau bedah) paling sering
didefinisikan sebagai tidak ada kebutuhan lebih
lanjut untuk intervensi bedah atau
instrumentasi. Konsensus belum tercapai pada
protokol pengawasan pasca operasi yang
optimal untuk mengidentifikasi kekambuhan
striktur setelah perawatan striktur uretra.
Beberapa pusat menggunakan cystoscope
fleksibel untuk mengkonfirmasi kurangnya
kekambuhan, sementara yang lain bergantung
pada tidak adanya gejala saluran kemih yang
lebih rendah, PVR rendah, pola aliran kemih
yang tidak rata pada uroflow, dan aliran urin
puncak> 15 ml / detik untuk menentukan pasien
bebas dari kekambuhan striktur signifikan
secara klinis.
LAPORAN PEDOMAN
Diagnosa
1. Dokter harus memasukkan striktur uretra
dalam diagnosis banding pria yang mengalami
penurunan aliran urin, pengosongan tidak
lengkap, disuria, infeksi saluran kemih (ISK),
dan meningkatnya residu pasca-kekosongan
(PVR). (Rekomendasi Sedang; Kekuatan Bukti:
Tingkat C)
Perbedaan dalam karakteristik striktur (mis.
Lokasi, panjang, diameter luminal), durasi
obstruksi, dan faktor lain menciptakan
kombinasi heterogen keluhan subyektif terkait
dengan striktur uretra simtomatik. Kondisi
urologis lainnya, seperti pembesaran prostat
jinak (dengan atau tanpa obstruksi saluran
kandung kemih), obstruksi saluran keluar
kandung kemih, dan fungsi detrusor abnormal,
dapat hadir dengan temuan subjektif yang
serupa, membuat diagnosis menjadi sulit. Pria
muda biasanya tidak hadir dengan gejala
berkemih yang berkemih; oleh karena itu,
striktur uretra harus dipertimbangkan dalam
diagnosis banding.
2. Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan urinalisis, dokter dapat menggunakan
kombinasi tindakan yang dilaporkan pasien,
uroflowmetri, dan penilaian ultrasonografi
post-void residual (PVR) dalam evaluasi awal
dugaan striktur uretra. (Prinsip Klinis)
Jika gejala dan tanda menunjukkan adanya
striktur, tindakan noninvasif, seperti
uroflowmetri, kemudian dapat secara definitif
menggambarkan aliran rendah, yang biasanya
dianggap kurang dari 12 mL per detik dan dapat
mengindikasikan obstruksi dari striktur tersebut.
Demikian pula, pengukuran ultrasonografi PVR
dapat mendeteksi pengosongan kandung kemih
yang buruk.
Adanya gejala berkemih seperti dijelaskan di
atas dalam kombinasi dengan penurunan laju
aliran puncak menempatkan pasien pada
probabilitas yang lebih tinggi untuk striktur
uretra, oleh karena itu menunjukkan evaluasi
definitif, seperti urethro-cystoscopy, RUG, atau
urethrography ultrasound.
3. Dokter harus menggunakan urethro-
cystoscopy, retrograde urethrography (RUG),
voiding cystourethrography (VCUG), atau USG
urethography untuk membuat diagnosis
striktur uretra. (Rekomendasi Sedang;
Kekuatan Bukti: Tingkat C)
Endoskopi dan / atau pencitraan radiologis
uretra sangat penting untuk konfirmasi
diagnosis, penilaian keparahan striktur (mis.
Pementasan), dan pemilihan prosedur.
Uretroskopi mengidentifikasi dan melokalisasi
striktur uretra dan memungkinkan evaluasi
kaliber distal, tetapi panjang striktur dan uretra
proksimal striktur uretra tidak dapat dinilai
dalam banyak kasus. RUG, dengan atau tanpa
VCUG, tetap menjadi penelitian pilihan untuk
menggambarkan panjang striktur, lokasi, dan
tingkat keparahan.
Uethrography ultrasound dapat berfungsi untuk
mendiagnosis adanya striktur uretra serta
menggambarkan lokasi, panjang, dan tingkat
keparahan penyempitan striktur. Ini memiliki
sensitivitas dan spesifisitas tinggi di uretra
anterior tetapi membutuhkan ultrasonografer
yang terampil dan berbagi dengan modalitas
lain kelemahan dari ketidaknyamanan pasien.
4. Dokter yang merencanakan intervensi tidak
mendesak untuk striktur yang diketahui harus
menentukan panjang dan lokasi striktur uretra.
(Opini Ahli)
Penentuan panjang dan lokasi striktur uretra
memungkinkan pasien dan ahli urologi untuk
terlibat dalam diskusi informasi tentang pilihan
tatalaksana, harapan perioperatif, dan hasil yang
diharapkan setelah terapi striktur uretra. Selain
itu, perencanaan pra operasi memungkinkan
perencanaan operasi dan anestesi.
5. Dokter bedah dapat menggunakan
manajemen endoskopi uretra (misalnya,
dilatasi uretra atau urethrotomy internal visual
langsung [DVIU]) atau kistostomi suprapubik
(SP) untuk manajemen striktur uretra segera,
seperti penemuan retensi urin simtomatik atau
kebutuhan untuk kateterisasi sebelum
prosedur operasi yang lain. (Opini Ahli)
Ketika striktur uretra diidentifikasi pada saat
penempatan kateter untuk prosedur bedah lain,
penilaian kebutuhan untuk kateterisasi harus
dilakukan. Striktur uretra dapat dilebarkan
dalam pengaturan ini untuk memungkinkan
pemasangan kateter, dan pelebaran pada kawat
pemandu direkomendasikan untuk mencegah
pembentukan saluran yang salah atau cedera
dubur. Sebagai alternatif, DVIU dapat dilakukan,
terutama jika striktur terlalu padat untuk
dilatasi secara adekuat. Sistotomi SP juga dapat
dilakukan untuk memberikan drainase kemih
pada saat operasi jika manuver awal ini tidak
berhasil, atau ketika perawatan definitif
selanjutnya untuk striktur uretra direncanakan
dalam waktu dekat.
6. Dokter bedah dapat menempatkan
sistostomi suprapubik (SP) sebelum
urethroplasty definitif pada pasien yang
tergantung pada kateter uretra yang menetap
atau dilatasi intermiten. (Opini Ahli)
Pria dengan striktur uretra yang telah dikelola
dengan kateter uretra yang menetap atau
dilatasi intermiten memerlukan periode bebas
kateterisasi sebelum perawatan. Ini
memungkinkan panjang striktur untuk
berkembang, memungkinkan penentuan pilihan
tatalaksana definitif yang akurat. Ketika
berkemih tidak memungkinkan, pasien harus
menjalani penempatan sistostomi SP sebelum
pencitraan.
Dilatasi / Urethrotomi Internal / Uretroplasti
7. Dokter bedah dapat menawarkan dilatasi
uretra, urethrotomy internal langsung visual
(DVIU), atau urethroplasty untuk perawatan
awal striktur uretra bulbar pendek (<2 cm).
(Rekomendasi Bersyarat; Kekuatan Bukti:
Tingkat C)
Striktur uretra bulbar pendek dapat diobati
dengan dilatasi, DVIU, atau urethroplasty.
Dilatasi uretra dan DVIU memiliki hasil jangka
panjang yang serupa dalam penyempitan
pendek, dengan keberhasilan berkisar antara
35-70% .14e16 Keberhasilan perawatan
endoskopi tergantung pada lokasi dan panjang
penyempitan, dengan tingkat keberhasilan
tertinggi ditemukan pada mereka yang memiliki
penyempitan bulbar. kurang dari 1 cm.
Sebaliknya, tingkat keberhasilan pelebaran atau
DVIU penyempitan lebih dari 2cm sangat rendah
Eksisi dan anastomosis primer striktur uretra
bulbar memiliki tingkat keberhasilan jangka
panjang yang lebih tinggi daripada tatalaksana
endoskopi, berkisar antara 90-95% .18
Uretroplasti dapat ditawarkan sebagai
tatalaksana awal untuk striktur uretra bulbar
pendek, tetapi semakin tinggi tingkat
keberhasilan ini tatalaksana dibandingkan
dengan perawatan endoskopi harus
dipertimbangkan terhadap peningkatan
kebutuhan anestesi, biaya, dan morbiditas
urethroplasty yang lebih tinggi.
8. Dokter bedah dapat melakukan pelebaran
atau urethrotomy internal visual langsung
(DVIU) ketika melakukan perawatan endoskopi
striktur uretra. (Rekomendasi Bersyarat;
Kekuatan Bukti: Tingkat C)
Dilatasi dan DVIU memiliki tingkat keberhasilan
dan komplikasi yang sama dan dapat digunakan
secara bergantian. Beberapa penelitian ada
yang membandingkan metode yang berbeda
dalam melakukan DVIU, tetapi pisau dingin dan
sayatan laser dari bekas luka striktur tampaknya
memiliki tingkat keberhasilan yang sama dan
dapat digunakan secara bergantian.
9. Dokter bedah dapat dengan aman melepas
kateter uretra dalam waktu 72 jam setelah
dilatasi tanpa komplikasi atau urethrotomy
internal visual langsung (DVIU). (Rekomendasi
Bersyarat; Kekuatan Bukti: Tingkat C)
Panjang kateterisasi yang dilaporkan setelah
pelebaran atau DVIU sangat bervariasi dalam
literatur, berkisar dari satu hingga delapan hari.
Tidak ada bukti bahwa meninggalkan kateter
lebih dari 72 jam meningkatkan keamanan atau
hasil, dan kateter dapat dilepas. setelah 24-72
jam. Kateter mungkin dibiarkan lebih lama
untuk kenyamanan pasien atau jika menurut
penilaian dokter bedah pemindahan dini akan
meningkatkan risiko komplikasi.
10. Pada pasien yang bukan kandidat untuk
menjalani urethroplasty, dokter dapat
merekomendasikan selfcatheterization setelah
direct urethrotomy internal visual (DVIU) untuk
mempertahankan patensi uretra sementara.
(Rekomendasi Bersyarat; Kekuatan Bukti:
Tingkat C)
Penelitian menggunakan berbagai jadwal
kateterisasi diri setelah DVIU, mulai dari harian
hingga mingguan, telah menunjukkan bahwa
tingkat kekambuhan striktur secara signifikan
lebih rendah di antara pasien yang melakukan
selfcatheterization (rasio risiko 0,51, 95% CI 0,32
hingga 0,81, p ¼ 0,004) .18 Data menunjukkan
bahwa melakukan kateterisasi mandiri selama
lebih dari empat bulan setelah DVIU
mengurangi tingkat kekambuhan dibandingkan
dengan melakukan kateterisasi mandiri selama
kurang dari tiga bulan.18
11. Dokter bedah harus menawarkan
urethroplasty, alih-alih penatalaksanaan
endoskopi berulang untuk striktur uretra
anterior berulang setelah pelebaran gagal atau
urethrotomy internal visual langsung (DVIU).
(Rekomendasi Sedang; Kekuatan Bukti: Tingkat
C)
Striktur uretra yang sebelumnya telah diobati
dengan dilatasi atau DVIU tidak mungkin
berhasil diobati dengan prosedur endoskopi
lainnya. 22 Perawatan endoskopi berulang
dapat menyebabkan penyempitan yang lebih
lama, dan dapat meningkatkan kompleksitas
urethroplasty berikutnya
12. Dokter bedah yang tidak melakukan
urethroplasty harus menawarkan pasien
rujukan ke dokter bedah dengan keahlian.
(Opini Ahli)
Ketika mengevaluasi pasien dengan striktur
uretra berulang, dokter yang tidak melakukan
urethroplasty harus mempertimbangkan
rujukan ke dokter bedah dengan pengalaman
dalam teknik ini karena tingkat yang lebih tinggi
dari tatalaksana yang berhasil dibandingkan
dengan mengulangi manajemen endoskopi.
Rekonstruksi Uretra Anterior
13. Dokter bedah awalnya dapat mengobati
striktur meatal atau fossa navicularis dengan
pelebaran atau meatotomi. (Prinsip Klinis)
Pertama kali presentasi striktur uretra tanpa
komplikasi terbatas pada meatus atau manuver
awal fossa navicularis dapat diobati dengan
pelebaran sederhana atau meatotomy, dengan
atau tanpa penempatan kawat pemandu.
Sebagian besar pasien dengan perbaikan
hipospadia sebelumnya, manipulasi endoskopi
yang gagal sebelumnya, urethroplasty
sebelumnya, atau LS harus ditawarkan
urethroplasty.
14. Dokter bedah harus menawarkan
urethroplasty untuk pasien dengan striktur
meatal berulang atau fossa navicularis.
(Rekomendasi Sedang; Kekuatan Bukti: Tingkat
C)
Striktur Meatal dan fossa navicularis yang sulit
disembuhkan dengan prosedur endoskopi tidak
mungkin menanggapi perawatan endoskopi
lebih lanjut.15 Selanjutnya, urethroplasty
adalah pilihan terbaik untuk striktur yang
sepenuhnya dilenyapkan atau striktur yang
terkait dengan hipospadia atau LS. Pasien yang
memilih untuk mengulangi perawatan
endoskopi atau pelebaran diri intermiten
sebagai pengganti perawatan yang lebih
definitif, seperti urethroplasty harus diberitahu
bahwa keberhasilan prosedur rekonstruksi
berikutnya mungkin lebih rendah ketika
mengikuti rencana operasi endoskopi berulang
dan / atau pelebaran diri intermiten. . Mirip
dengan jenis penyempitan lainnya,
penggambaran panjang yang tepat dan etiologi
penting untuk memandu tatalaksana.
15. Dokter bedah harus menawarkan
urethroplasty untuk pasien dengan striktur
uretra penis karena tingkat rekurensi tinggi
yang diharapkan dengan perawatan endoskopi.
(Rekomendasi Sedang; Kekuatan Bukti: Tingkat
C)
Penyempitan yang melibatkan uretra penis lebih
mungkin terkait dengan hipospadia, LS, atau
etiologi iatrogenik bila dibandingkan dengan
penyempitan uretra bulbar, dan dengan
demikian tidak mungkin menanggapi pelebaran
atau uretrotomi, kecuali dalam kasus tertentu
dari penyempitan pendek yang tidak diobati. 22
Mengingat kemungkinan keberhasilan yang
rendah dengan perawatan endoskopi, sebagian
besar pasien dengan striktur uretra penis harus
ditawarkan urethroplasty pada saat diagnosis,
menghindari perawatan endoskopi berulang.
Bila dibandingkan dengan striktur bulbar,
striktur uretra penis lebih mungkin
membutuhkan transfer jaringan dan / atau
pendekatan bertahap.
16. Dokter bedah harus menawarkan
urethroplasty sebagai tatalaksana awal untuk
pasien dengan striktur uretra bulbar yang
panjang (‡ 2cm), mengingat tingkat
keberhasilan yang rendah dari urethrotomy
internal visual langsung (DVIU) atau pelebaran.
(Rekomendasi Sedang; Kekuatan Bukti: Tingkat
C)
Penyempitan yang lebih lama kurang responsif
terhadap tatalaksana endoskopi, dengan tingkat
keberhasilan hanya 20% untuk penyempitan
yang lebih panjang dari 4 cm dalam uretra
bulbar.14 Tingkat keberhasilan untuk
urethroplasty mukosa bukal bukal untuk
penyempitan pada panjang ini lebih besar dari
80% .26e28
Mengingat rendahnya efektivitas tatalaksana
endoskopi, urethroplasty harus ditawarkan
kepada pasien dengan striktur uretra yang
panjang. Uretroplasti dapat dilakukan dengan
menggunakan berbagai teknik berdasarkan
pengalaman dokter bedah, paling sering melalui
substitusi atau augmentasi segmen uretra yang
menyempit.
17. Dokter bedah dapat merekonstruksi
striktur multisegmen yang panjang dengan
teknik satu tahap atau multistage
menggunakan cangkok mukosa oral, flap
fasciokutaneous penis atau kombinasi dari
teknik ini. (Rekomendasi Sedang; Kekuatan
Bukti: Tingkat C)
Striktur multi-segmen (sering disebut sebagai
striktur panurethral) paling sering didefinisikan
sebagai striktur dengan panjang lebih dari 10
cm yang mencakup segmen panjang dari uretra
penis dan bulbar. Rekonstruksi striktur
panurethral harus diatasi dengan semua alat
dalam armamentarium rekonstruktif, termasuk
flap fasciocutaneous, cangkok mukosa mulut
atau sumber jaringan tambahan lainnya, dan
mungkin memerlukan kombinasi teknik
ini.29e31 Terlepas dari teknik dan kombinasi,
tingkat keberhasilan tampak serupa dalam
semua seri kecil ini.
18. Dokter bedah dapat menawarkan
urethrostomy perineum sebagai pilihan
tatalaksana jangka panjang untuk pasien
sebagai alternatif untuk urethroplasty.
(Rekomendasi Bersyarat; Kekuatan Bukti:
Tingkat C)
Uretrostomi perineum dapat digunakan sebagai
pilihan bertahap atau permanen untuk pasien
dengan striktur uretra anterior untuk membuat
void yang tidak terhalang dan meningkatkan
kualitas hidup. Alasan untuk melakukan
urethrostomy perineum termasuk striktur
anterior kompleks berulang atau primer, usia
lanjut, komorbiditas medis yang menghalangi
waktu operasi yang lama, LS yang luas, berbagai
upaya gagal di urethroplasty, dan / atau pilihan
pasien.
19. Dokter bedah harus menggunakan mukosa
oral sebagai pilihan pertama saat
menggunakan cangkok untuk urethroplasty.
(Opini Ahli)
Kepuasan pasien lebih tinggi untuk
urethroplasty mukosa oral dibandingkan dengan
flap kulit dan cangkok kulit karena dribbling
pasca-kekosongan lebih sedikit dan lebih sedikit
masalah kulit penis.32
20. Dokter bedah tidak boleh melakukan
penggantian urethroplasty dengan allograft,
xenograft, atau bahan sintetis, kecuali di
bawah protokol eksperimental. (Opini Ahli)
Penggunaan cangkok non-autologous dapat
diindikasikan pada pasien yang telah gagal
urethroplasty sebelumnya dan tidak memiliki
jaringan yang tersedia untuk urethroplasty
substitusi reoperatif. Namun, pengalaman
sampai saat ini terbatas dan tingkat
keberhasilan jangka panjang tidak diketahui.
21. Dokter bedah tidak boleh melakukan
urethroplasty tubularized graft singularisasi
tunggal. (Opini Ahli)
Uretroplasti tubularized terdiri dari teknik di
mana graft atau flap digulung ke dalam tabung
di atas kateter untuk sepenuhnya menggantikan
segmen uretra. Pendekatan ini, ketika dicoba
dalam satu tahap, memiliki risiko tinggi
restenosis dan harus dihindari.
22. Dokter bedah tidak boleh menggunakan
kulit yang menahan rambut untuk
menggantikan urethroplasty. (Prinsip Klinis)
Penggunaan kulit yang menahan rambut untuk
menggantikan urethroplasty dapat
menyebabkan batu uretra, ISK berulang, dan
aliran kemih terbatas karena rambut
menghalangi lumen.
Rekonstruksi Uretra setelah Cedera Uretra
Fraktur Pelvis (PFUI)
23. Dokter harus menggunakan retrograde
urethrography (RUG) dengan voiding
cystourethrogram (VCUG) dan / atau
retrograde + antegrade cystoscopy untuk
perencanaan pra operasi dari urethroplasty
yang tertunda setelah fraktur pelvis urethral
injury (PFUI). (Rekomendasi Sedang; Kekuatan
Bukti: Tingkat C)
Evaluasi cacat preoperatif setelah PFUI harus
mencakup RUG, VCUG dan / atau retrograde
urethroscopy. VCUG dapat mencakup cystogram
statis untuk menentukan kompetensi
mekanisme leher kandung kemih dan tingkat
leher kandung kemih dalam kaitannya dengan
simfisis pubis. Penelitian tambahan lainnya
mungkin termasuk cystoscopy antegrade
(dengan atau tanpa fluoroscopy) dan CT panggul
atau MRI untuk menilai tingkat proksimal dari
cedera, tingkat malalignment uretra, dan
panjang defek.
24. Dokter bedah harus melakukan
urethroplasty yang tertunda alih-alih prosedur
endoskopi yang tertunda setelah obstruksi /
obliterasi uretra karena cedera uretra fraktur
panggul (PFUI). (Opini Ahli)
Manuver endoskopik berulang, termasuk
kateterisasi intermiten, harus dihindari karena
tidak berhasil pada sebagian besar PFUI,
meningkatkan morbiditas pasien, dan dapat
menunda waktu untuk rekonstruksi
anastomosis. Rekonstruksi anastomosis
dilakukan melalui pendekatan perineum.
Diperlukan eksisi jaringan parut dan spatulasi
luas anastomosis. Beberapa metode untuk
mendapatkan panjang uretra dan mengurangi
ketegangan dapat digunakan bila perlu,
termasuk mobilisasi uretra bulbar, pemisahan
kristus, pubektomi inferior, dan rerouting
suprakrural, tetapi dalam kebanyakan kasus dua
manuver terakhir tidak diperlukan.
25. Rekonstruksi uretra definitif untuk cedera
uretra fraktur pelvis (PFUI) harus direncanakan
hanya setelah cedera mayor stabil dan pasien
dapat dengan aman diposisikan untuk
menjalani urethroplasty. (Opini Ahli)
Belum ada waktu optimal untuk melakukan
rekonstruksi uretra, dengan penelitian
melaporkan berbagai waktu dari enam minggu
hingga empat tahun. Rekonstruksi harus terjadi
ketika faktor-faktor pasien memungkinkan
operasi dilakukan (biasanya dalam tiga sampai
enam bulan setelah trauma).
Kontraktur Leher Kandung Kemih / Stenosis
Vesicourethral
26. Dokter bedah dapat melakukan pelebaran,
sayatan leher kandung kemih atau reseksi
transurethral untuk kontraktur leher kandung
kemih setelah prosedur prostat endoskopi.
(Opini Ahli)
Tatalaksana kontraktur leher kandung kemih
setelah prosedur prostat endoskopi dapat
dilakukan tergantung pada preferensi dokter
bedah, dengan hasil yang sebanding
diharapkan.
27. Dokter bedah dapat melakukan pelebaran,
sayatan vesicourethral, atau reseksi
transurethral untuk stenosis anastomosis
pasca-prostatektomi vesicourethral.
(Rekomendasi Bersyarat; Kekuatan Bukti:
Tingkat C)
Tatalaksana stenosis anastomosis vesikouretral
pertama kali berhasil pada sekitar 50-80%
kasus, dengan semua teknik memiliki tingkat
keberhasilan yang sama.33e37 Keberhasilan
tampaknya lebih rendah dalam kasus dengan
radiasi panggul sebelumnya; Namun, penelitian
kohort prospektif termasuk pasien yang
diradiasi dan yang tidak diradiasi masih kurang.
Ulangi perawatan endoskopi mungkin
diperlukan untuk perawatan yang berhasil. Ada
data yang saling bertentangan tentang
kegunaan mitomycin C untuk tatalaksana
stenosis vesikouretral berulang; penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk memvalidasi
penggunaannya.38,39 Pasien harus dibuat sadar
akan risiko inkontinensia setelah salah satu dari
prosedur ini.
28. Dokter bedah dapat melakukan
rekonstruksi terbuka untuk stenosis yang
kambuh atau stenosis anastomosis
vesikouretral post-prostatektomi.
(Rekomendasi Bersyarat; Kekuatan Bukti:
Tingkat C)
Tatalaksana stenosis anastomosis vesikouretral
vesikouretral harus disesuaikan dengan
preferensi pasien, dengan mempertimbangkan
radioterapi sebelumnya dan tingkat
inkontinensia urin. Rekonstruksi uretra sulit dan
dapat menyebabkan inkontinensia urin yang
signifikan yang membutuhkan implantasi
sfingter urin tiruan berikutnya tetapi
menawarkan tingkat keberhasilan sekitar 66-
80% .40,41 Tingkat keberhasilan lebih rendah
setelah radiasi. Untuk pasien yang tidak
menginginkan urethroplasty, ulangi pelebaran
uretra, insisi atau reseksi stenosis sesuai.
Dilatasi diri intermiten dengan kateter dapat
digunakan untuk memperpanjang waktu antara
intervensi operatif. Pengalihan supravesikal
adalah sebuah alternatif.
Keadaan khusus
29. Pada pria yang memerlukan katheterisasi
kronis (mis. Kandung kemih neurogenik),
dokter bedah dapat menawarkan
urethroplasty sebagai pilihan tatalaksana
untuk striktur uretra yang menyebabkan
kesulitan dengan kateterisasi diri intermiten.
(Opini Ahli)
Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa
rekonstruksi uretra, jika ditawarkan pada tahap
awal pada pria dengan striktur dan kandung
kemih neurogenik, dapat mencapai hasil yang
sebanding dengan pria tanpa kandung kemih
neurogenik.
30. Dokter dapat melakukan biopsi untuk
suspek lichen sclerosus (LS), dan harus
melakukan biopsi jika diduga kanker uretra.
(Prinsip Klinis)
Tingkat karsinoma sel skuamosa pada pasien
laki-laki dengan LS telah dilaporkan 2-8%,
menyoroti perlunya biopsi dalam kasus-kasus
tertentu baik untuk mengkonfirmasi diagnosis
maupun untuk mengecualikan perubahan ganas
atau premaligna.
31. Pada lichen sclerosus (LS) striktur uretra
terbukti, dokter bedah tidak boleh
menggunakan kulit genital untuk rekonstruksi.
(Rekomendasi Kuat; Kekuatan Bukti: Kelas B)
Rekonstruksi striktur uretra anterior yang
berhubungan dengan LS harus dilanjutkan
sesuai dengan prinsip-prinsip yang diuraikan
dalam Pedoman 15-20, dengan peringatan
bahwa flap kulit genital dan cangkok harus panurethral, dan LS. Selain itu, uji klinis acak
dihindari karena tingkat kegagalan jangka multi-terpusat, uji pragmatis, atau pendaftar
panjang yang sangat tinggi.18 Tindak Lanjut harus dibuat untuk evaluasi pertanyaan
Pascaoperasi penelitian penting.

32. Dokter harus memantau pasien striktur

uretra untuk mengidentifikasi kekambuhan
gejala setelah pelebaran, urethrotomy internal
visual langsung (DVIU) atau urethroplasty.
(Opini Ahli)

Rekurensi striktur uretra setelah perawatan

endoskopi atau urethroplasty dapat terjadi
kapan saja dalam periode pasca operasi, dan,
karenanya, rejimen spesifik untuk tindak lanjut
pasca operasi tidak dapat ditentukan secara
andal. Sejumlah tes diagnostik dapat digunakan
untuk mendeteksi atau menyaring kekambuhan
striktur setelah perawatan terbuka atau
endoskopi (lihat pernyataan pedoman 1 dan 2).
Penggunaan, atau kombinasi dari,
urethrocystoscopy, urethrography ultrasound,
atau RUG tampaknya memberikan konfirmasi
paling pasti dari kekambuhan striktur.

KEBUTUHAN PENELITIAN DAN ARAH MASA

DEPAN

Striktur uretra tetap menjadi subjek investigasi

aktif. Area fokus harus mencakup sains dasar
dan penelitian epidemiologi ke dalam
mekanisme dan faktor risiko untuk striktur
uretra. Upaya pendidikan harus dilakukan untuk
membantu pencegahan striktur traumatis
setelah pemasangan kateter dan operasi
endoskopi. Istilah penelitian harus distandarisasi
untuk memungkinkan perbandingan antar
pusat, dengan Panel ini merekomendasikan
adopsi Konsultasi Internasional tentang
nomenklatur Penyakit Urologi. Dalam penelitian
tatalaksana striktur uretra, beberapa tindakan
hasil yang sukses harus dilaporkan untuk
memfasilitasi perbandingan antara penelitian.
Kolaboratif multi-institusional harus dibentuk
untuk mengevaluasi manajemen diagnosa yang
tidak umum, seperti PFUI, hipospadia, striktur