Laporan Kasus

Moh. Fathur Rozi

RSI Aisyiyah Malang
Identitas
• An S
• 7 tahun
• Perempuan
Anamnesis
• KU : mual,muntah
• RPS :
oMuntah sejak pagi kurang lebih 15 kali
oMuntah setiap makan dan minum
o1 hari sebelumnya pasien telat makan
oDemam (-)
oBatuk (-)
oPilek (-)
oDiare (-)
RPD
• Kejang (-)
• Asma (-)
RPK
• Tidak ada
Rpsos
• Imunisasi lengkap
• Riwayat alergi makanan : ikan laut dan seafood
Pmx fisik
• KU : lemas
• GCS : 456
• N : 116x/menit
• Tensi : 126/90
• T : 36,3
• rr : 22x/menit
• bb : 19 Kg
Kepala dan leher
• a/i/c/d -/-/-/-, mata cowong
Thoraks
• Simetris
• retraksi (-)
• rh -/-
• wh -/-
• S1 S2 tunggal
• murmur (-)
• gallop (-)
Abdomen
• Flat
• BU (+) N
• hepar/lien tidak teraba
• turgor (-)
Ekstremitas
• AKHM
• CRT < 2’
• Edem -/-
Pemeriksaan penunjang
• Darah lengkap
o Hemoglobin : 13,6 g/dl
o Leukosit : 6.390/uL
o Trombosit : 323.000/ mm3
o LED : 17
o Eritrosit : 5,21
o Hematocrit : 39,5 %
o MCV : 75,8 fl
o MCH : 26,1 pg/cell
o MCHC : 34,4 g/cell
o Hitung jenis : 0/0/0/84/14/2
Summary Of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
An. S / perempuan / 7 tahun Perempuan / 7 th / -Gastroenteritis -Gastroenteritis akut Feses Lengkap -MRS -KU -Menjelaskan kepada
KU : Mual, muntah 19 kg akut et causa bakteri -Rehidrasi dengan Inf -TTV keluarga bahwa pasien
Anamnesis Vomiting +/- 15x KaEn3b 1500 ml/4 -Status hidrasi mengalami gastroenteritis
RPS : Muntah sejak pagi kurang lebih 15 kali, -Dehidrasi -Gastroenteritis akut jam kemudian akut disertai dengan
muntah setiap makan dan minum, 1 hari et causa virus dilanjutkan dalam 8 dehidrasi ringan sedang
sebelumnya pasien telat makan, demam (-), jam
batuk (-), pilek (-), diare (-) -Gastroenteritis akut -injeksi ranitidine - menjelaskan kepada ibu
RPD : kejang (-), asma (-) et causa amoeba 2x20 mg pasien untuk tetap
RPK : - -PO antasida syr 3x5 memberikan makanan
RPSos : Imunisasi lengkap -Dehidrasi Ringan ml dengan porsi sedikit dan
Riwayat Alergi : ikan laut, seafood Sedang frekusensi pemberian
Pemx fisik makanan di tingkatkan
Keadaan Umum : Lemas
GCS: 456
N : 116x/menit
Tensi : 126/90
t : 36,3
rr : 22x per menit
bb : 19 kg
K/L : a/i/c/d -/-/-/-, Mata cowong
Th : simetris, retraksi (-), rh -/-, wh -/-, S1 S2
tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : flat, BU (+) N, hepar/lien tidak
teraba, turgor (-)
Ekstremitas : AKHM, CRT < 2’, edem -/-
Pemx penunjang
Darah Lengkap :
Hb: 13,6 g/dl, Leu: 6.390/ uL, Tromb: 323.000/
mm3, LED: 17, Eritrosit : 5,21, HCT: 39,5%, MCV:
75,8 fL, MCH: 26,1 pg/cell, MCHC: 34,4 g/dl
Hitung jenis : 0/0/0/84/14/2