Case Report

Recurrent Pancreatitis
Uzma Shah, M.D., and Anuradha S. Shenoy-
Bhangle, M.D.

Dewi Melati Shinta Riana – 1915008

Pembimbing: dr Rokihyati, Sp.PD
 Kasus
• Jenis kelamin: Laki-laki
• Usia: 19 tahun
• Tempat tinggal: apartemen bersama teman

• Pasien sudah sembuh ±6 blnyl: lesu, nyeri epigastrik, tenggorokan

kering, demam dan sakit kepala frontal  acetaminophen (↓) 
ke klinik untuk evaluasi.
– 3 hari sebelumnya: 6 minuman beralkohol dalam sekali duduk
(0,7 - 1 liter vodka dan 2 bir).
– TD: 140/100 mm Hg.
– Tes skrining streptococcus : +
– Terapi: Penisilin dan antasid  tanpa perbaikan pada rasa sakit.
• 2 hari setelah onset nyeri  dokter spesialis anak. Kasus
– TD: 142/100 - 152/100 mm Hg.
– Nyeri epigastrik sedikit ↓  Dia kembali ke dokter anak  Hasil uji labor
atorium (Tabel 1)
– CT abdomen : peradangan pankreas, gambaran yang konsisten dengan pa
nkreatitis, dengan kantung empedu normal dan tidak ada bukti dilatasi ata
u obstruksi bilier.

Dia dipindahkan ke rumah sakit ini (1)

• Anamnesis:
– Nyeri epigastrik konstan (skala nyeri: 7) ↑ sebentar-sebentar dalam intensi
tas dan lokasi yang berubah dengan pemosisian.
– Sembelit, sulit tidur karena nyeri, nafsu makan ↓, dan selama 1 mgyl BB
↓ sekitar 4,5 kg,
– Tanpa mual, muntah dan hematuria
– Gejalanya tidak ↓ dengan pemberian antasida, asetaminofen, lansoprazol
e, suplemen serat psyllium, polietilen glikol, atau BAB.
 Kasus
• PF:
– Tanda vital: Suhu 38,1 ° C (febris), tekanan darah 139 - 162 mmHg sistolik
dan diastolik 77 - 90 mmHg, dan denyut nadi 96 x/menit; Respirasi norma
l, SaO2 95%
– Statu gizi: BB 142,2 kg/TB 188 cm  BMI: 40 (> Persentil ke-97).
– Mulut: Orofaring posterior eritematosa, dengan mukosa lembab membran;
ada plak putih di lidah.
– Abdomen: distensi (-) Perutnya lembut, BU (↓), nyeri tekan epigastrium (+)
– Punggung: nyeri tekan (+) tengah, CVA (-)
• Pemeriksaan penunjang
– Hb, Ht, eri, trombosit, fx ginjal, elektrolit, glukosa, fosfor, Ca, protein, album
in, bilirubin total dan diret, ALT, AST, kolesterol, trigliserida, dan kolesterol l
ipoprotein normal ; hasil tes lainnya Tabel 1.
– Urinalisis: 1+ keton dan bilirubin dan melacak urobilinogen.
 Kasus
• Penatalaksanaan:
– Intravena cairan, analgesia narkotik, dan omeprazole telah diberikan, denga
n peningkatan.
– Awal pembatasan asupan oral ↑ pola makan bertahap.
– Dia diberhentikan pada hari ke-5 menjalani diet rendah lemak, pemantauan
tekanan darah, program ↓BB, dan diskusi tentang perilaku berisiko tinggi, t
ermasuk pesta minuman keras.
– Ditindak lanjut, hasil tes fungsi tiroid normal dan virus hepatitis B dan C (-)
hasil tes lainnya tabel 1

Pasien tidak minum alkohol selama 3 bulan mulai minum bersama lagi  2 min
ggu kemudian: sakit perut yang parah kambuh, menjalar ke punggung dan nafsu
makan ↓  masuk ke RS (2)
• PF: TD: 142/98 mm Hg, lainnya DBN.
• Abdomen: striae perut (+), BU (↓), hepatomegali, dan nyeri tekan ringan epiga
strium;
 Kasus
• PP:
– PT: 14,4 detik (referensi kisaran, 10,3 - 13,2);
– tes koagulasi lainnya dan fungsi ginjal normal, begitu juga de
ngan pengukuran elektrolit, glukosa, protein, albumin, globuli
n, bilirubin, alkali fosfatase, dan aspartate aminotransferase (T
abel 1).
– USG perut pemeriksaan normal.
• Intravena cairan dan morfin diberikan, dengan perbaikan  Pas
ien dipulangkan di hari ke empat.
• Pada kunjungan tindak lanjut di Remaja dan Muda Divisi Pengo
batan Dewasa selama 6 minggu ke depan, pasien merasa sehat
dan tekanan darahnya baik normal; hasil tes ditunjukkan pada T
abel 1.
• Selama 5 minggu berikutnya, dia mengkonsumsinya 1/2minuma
n beralkohol ±2 kali seminggu.
 Kasus
3 hari sebelum masuk (3)
• Anamnesis:
– sakit perut (skala nyeri: 9), mual, nafsu makan ↓, kekakuan, dan pusing.
– imunisasi rutin dan baik-baik saja.
– Rkeb: merokok 1-2 batang/mgu, obat-obatan terlarang (-)
– Rkeluarga: Ayahnya memiliki kolesterol tinggi, kakek dari pihak ibu menderi
ta penyakit arteri koroner, nenek dari pihak ibu menderita kanker tenggorok
an, dan ibu lainnya kerabat menderita diabetes melitus tipe 1 dan batu emp
edu; anggota keluarga dari pihak ayah dan ibu dilaporkan memiliki alkoholis
me.
• PF
• TD: 160/93 mm Hg
• BB: 133,5 kg
• Abdomen : BU (↓), nyeri RUQ menjalar ke belakang dan terjadi saat istirahat
dan dengan palpasi
 Kasus
• Laboratorium :
– Urinalisis: bening, 1+ bilirubin, 2+ keton, dan trace albumin
dan urobilinogen; itu normal.
– USG abdomen: ringan splenomegali (14 cm).
– Tes untuk antibodi heterophile dan antibody terhadap virus
Epstein-Barr (EBV) negatif; Limfosit-T subset normal.
– MRI) erut setelah pemberian gadolinium dan MRCP: pankrea
s dan saluran pankreas, empedu normal, dengan tidak ada
batu.
• Penatalaksanaan:
– Cairan intravena, ranitidine, dan analgesik narkotika diberika
n  perbaikan gejala.
 Diagnosis Klinis

Pankreatitis berulang, karena kelainan genetik.

Pankreatitis
Dewi Melati Shinta Riana – 1915008
Pembimbing: dr Rokihyati, Sp.PD
 Definisi

• Pankreatitis akut “Suatu keadaan/proses inflamasi p

ada pankreas yang menyebabkan jejas lokal, syste
mic inflammatory response syndrome, dan kegagal
an fungsi organ.” -AGA-
• Pankreatitis Kronik: Penyakit inflamasi pankreas yan
g berkelanjutan, ditandai dengan perubahan morfo
logi yang irreversible, biasanya menimbulkan nyeri
dan/atau kehilangan fungsi permanen. -ACG-
Etiologi
 Anamnesis
• Usia (kriteria ranson: >55 tahun )
• Nyeri perut biasannya berat yang timbul tiba-tiba, daerah epig
astrium/periumbilikal menjalar ke punggung, dada, pinggang,
perut bawah selama beberapa jam/hari.
– Nyeri ↑ pada posisi terlentang dan saat diberi asupan maka
nan/minuman, pasien lebih nyaman posisi duduk/miring ke
sisi kiri, membungkuk dan lutut ditekuk
• Mual, muntah
• Demam
• Diare kronik (kronik)
• Steatore (feses berbusa, berbau busuk, mengambang)
• BB ↓
 Anamnesis
• Riwayat kebiasaan:
– Minum alkohol
– Sering makan gorengan
– Sering minum air putih
– Merokok
• Riwayat Penyakit Dahulu:
– Kolesterol
– Operasi batu, ERCP
• Riwayat Keluarga
– Kolesterol, Diabetes, Batu empedu
• Riwayat Berobat
– steroid
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: composmentis
Kesan sakit: ringan - berat
Status Gizi: metabolik
Tanda Vital:
• Nadi: Takikardi (>100x/menit)
• Respirasi: takipnoe (>16 x/menit)
• Suhu: febris (38-39°C)
Kepala: Sklera Ikterik (jarang)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
• Inspeksi:
– Distensi/Meteorismus
– Cullen’s sign (bila ada hematoperitoneum)
– Grey tunner sign
• Auskultasi: Bising usus (lemah/-) tanda ileus
paralitik
• Palpasi:
– Nyeri tekan perut atas,
– Ada massa di epigastrium (kemungkinan
pankreas yang membengkak)
 Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi
– Leukosit: ↑ (2. kriteria ranson: >16.000)
• Amilase Lipase
– Akut: ↑ 3 kali/lebih (menurut ACG)
– Kronik: normal/sedikit ↑
• Bilirubin
• LDH serum: ↑ (3.kriteria ranson: >350 UI/l)
• Glukosa darah: >200 mg/dl (4.kriteria ranson: >200 mg/dl)
• Profil Lipid
– Kolesterol
– Kadar Trigliserida (>1000 mg/dl)
 Pemeriksaan Penunjang
• Fungsi ginjal:
– Kreatinin: ↑ (berat: >2mg/dl)
– BUN (>20 mg/dl)
• Feses: Elastase-1 dan Crymotripsin
• Radiologi:
– USG
– CT-Scan abdomen
– MRI abdomen
– MRCP (Magnetic Resonance CholangioPhancreatography)
– ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
– EUS (Endosonografi)
 Diagnosis Banding
AKUT KRONIS
• Kolangitis • Kolangitis
• Kolesistitis akut • Kolesistitis
• Gastritis akut
• Gastritis kronik
• Kolik ginjal
• Tukak peptik dengan/tanpa perforas • Penyakit Chron
i • Perforasi Intestinal
• Infark miokard • Infark miokard
• Kehamilan ektopik yang pecah
• Ca (Pancreas, Ampullary)
• Obstruksi usus yang akut dengan st
rangulasi • Tukak peptik
• Periarteritis nodosa • Pneumonia
 Kriteria Diagnosis
• Pankreatitis Akut harus meliputi minimal 2 kriteria dari :
– Keluhan: Nyeri perut, bersifat tumpul, bisa menjalar ke
punggung
– Laboratorium: amilase/lipase meningkat ≥ 3x normal
– Radiologi: USG, Ctscan, MRI gambaran Pankreatitis
Score Associated
Mortality Rate
0-2 1%
3-4 15%
5-6 40%
>7 100%
 Penatalaksanaan
• 85-90% pankreatitis akut digolongkan self-limited biasanya sembuh 3-7 har
i setelah penanganan
• 1. Analgesia
– Non opioid (Acetaminophene 3-4 x 325-1000mg. Max 4000mg per hari)
– Mild Opioid (Hydrocodone 2,5-10 mg tiap 4-6 jam.)
– Strong Opioid (Morphine 10-30 mg tiap 3-4 jam)
• 2. Pemberian resusitasi cairan IV
– Aggressive hydration kristaloid (direkomendasikan Ringer Laktat) 250-50
0 ml/jam pada 12-24 jam pertama. Jika terdapat hipotensi dan takikardi
bisa ditambah bolus.
– Reassesment tiap 6 jam sampai 24-48 jam kedepan.
– Target aggressive hydration ditandai dengan penurunan kadar BUN
 Pankreatitis Akut
• 3. Nutrisi
– Mild Pancreatitis: diet oral diperbolehkan, diet rendah lemak
– Severe Pancreatitis: diet enteral (Nasogastric/nasojejunal)
• 4. Antibiotik
– Tidak perlu, kecuali positif infeksi pankreatik maupun ekstrapan
kreatik
– Pilihan: Carbapenem (Imipenem 250-500mg IV per 6 jam), kui
nolon (Cipro 2x400mg IV, 2x500mg PO), metronidazole (3x500
mg PO)
• 5. Antiemetik (tentatif)
– Domperidone 3-4 x 10-20mg
 Pankreatitis akut

• 5. ERCP
– Dalam 24 jam dianjurkan dilakukan ERCP pada pankreatitis akut + cholangitis akut
– Tidak perlu pada pasien obstruksi bilier yang kurang jelas
– Pemasangan stent duktus pankreatikus dan/atau pemberian rectal NSAID supposit
oria dianjurkan untuk mencegah pankreatitis berat pasca ERCP pada pasien risiko
tinggi.
– Hati-hati pada prosedur yang lama (>2 jam)
• 6. Surgery
– Pada kasus ringan dengan adanya batu empedu, disarankan cholesystectomy unt
uk mencegah rekurensi pankreatitis akut
– Pada Necrotizing biliary acute pancreatitis, cholesystectomy ditunda sampai inflam
asi hilang, dan perbaikan cairan terpenuhi
– Pada infected necrosis yang bergejala, metode minimal-invasif necrosectomy lebih
dianjurkan daripada open-procedure
Pankreatitis Kronis

Nonfarmakologi
• Nutrisi rendah lemak tinggi protein dan karbohidrat (2000-3000
calories):
– 1.5-2 g/kg of protein, 5-6 g/kg of carbohydrates, and 20-25% of total calo
ries consumed as fat (about 50-75g) per day
• Perbaiki pola hidup: hentikan merokok, alkohol
Farmakologi:
• Analgetik: parasetamol, tramadol, kodein/nsaid
• Vitamin ADEK, B12
• Enzim pankreas suplementasi: tripanzim, vitazim, pankreoflat
• Hormon: somatostatin/octreotide
• Antidepresan: untuk yang depresi dapat diberikan amitriptilin hid
roklorida
 Pankreatitis Kronis

• Minimal invasiv: ERCP, Sfingterotomi, ekstraksi batu, p

emasangan stent pankreas, stent CBD, drainage pseud
okista dengan EUS
• Bedah: bila ada komplikasi (pseudokista terinfeksi, abs
es, fistula, asites, obstruksi duktus hepatic comunis
 Pencegahan

• Mengurangi atau berhenti mengonsumsi minuman beralkohol.

• Mengonsumsi makanan sehat dan bergizi seimbang.
• Menghindari konsumsi makanan yang mengandung kolesterol
tinggi.
• Rutin berolahraga untuk mempertahankan berat badan ideal.
 Komplikasi
Akut Kronis
• Pseudokista
 Asidosis
 Acute renal failure • Obstruksi mekanik duodenum
 ARDS dan duktus hepatik komunis
 Ascites • Asites/efusi pleura pankreatik
 Chronic pancreatitis • Trombosis vena lienalis denga
 Ileus n hipertensi portal
 Pancreatic abscess • Tukak duodenum ec hipersekr
 Splenic venous thrombosis esi asam lambung