Laporan kasus

Gasteroenteritis akut e.c.

infeksi virus
Di susun oleh :
Durrah Zati Yumna 2015730031
Pembimbing : dr. Kuspudji Dwitanto R, Sp.PD-
(K)GH

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Islam Cempaka Putih
Fakultas kedokteran dan kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
IDENTITAS PASIEN

• Nama :Ny.S
• Usia : 65 Tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status : Belum menikah
• Agama : Islam
• Masuk RS tanggal : 6 Januari 2021
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Ny. S . 65th, mengeluhkan muntah darah sejak satu hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 HARI SMRS > 24 jam SMRS Saat di rawat

keluhan pasien dirasakan berkurang:
• Pasien mengatakan sempat • Pasien mengeluhkan BAB cair
• BAB 3 kali, sudah mulai padat
membeli jajanan yang tanpa ampas sebanyak 12 • Keluhan muntah (-)
dibelinya di pasar. kali, berwarna kuning. • Mual mulai berkurang
• Sebelumnya, pasien jarang • Disertai dengan mual dan • Nyeri epigastrium (+)
membeli makanan diluar, muntah. Muntah sebanyak 2x, • Mulai mau makan sedikit demi sedikit
dan hanya makan makanan berisikan makanan.
yang di masaknya sendiri. • Terdapat juga adanya nyeri
epigastrium
• Pasien tidak nafsu makan dan
lemas.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Maag (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Sakit Jantung (-)

Riwayat penyakit Keluarga

• Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
dengan gejala yang sama.
• Riwayat penyakit hipertensi, DM, dan jantung tidak ada.
 Riwayat Pengobatan
Pasien belum mengkosumsi obat sebelumnya untuk meredakan
keluhannya.

Riwayat Alergi
Alergi debu, makanan dan obat tidak ada

Riwayat Psikososial
• Pasien seorang ibu rumah tangga yang tidak pernah membeli
makanan diluar, selalu memasak makanannya sendiri.
• Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi
BB sebelum sakit : 62 kg
BB ketika sakit : 60 kg
TB : 165 cm
IMT : 22,05 kg/m2
Kesan : Normoweight
Tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7 0 C
 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
Kepala : Normocephal, deformitas (-).
Mata : Mata sedikit cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikte
rik (-/-), reflex cahaya (+/+).
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Mulut : Mukosa kering, sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
o Paru 
Inspeksi : Normochest, Pergerakan dinding dada simetris,
Retraksi
dinding dada (-)
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung 
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis
sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, distensi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus meningkat (+) 16x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit (+)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

• Atas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis
(-)
• Bawah :Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin      
Hemoglobin 14,3 g/dL 11,7 – 15,5
Jumlah Leukosit 9,5 103/µL 3,60 – 11,0
Limfosit 50 % 25-40
Hematokrit 153 % 35 – 47
Jumlah Trombosit 103/µL 150 – 440
Elektrolit      
Natrium 145 mmol/L 132-145
Kalium 4,2 mmol/L 3,1-5,1
Klorida 106 mmol/L 96-111
 RESUME
• Saat masuk IGD, pasien BAB cair sebanyak 12 kali dalam waktu < 24
jam. BAB cair tersebut berwarna kuning “watery diarrhea”
• volume pada bab tersebut kira-kira ± 50-100 cc setiap BAB
• Pasien juga mengeluhkan adanya nausea dan vomitus. Vomitus 2
kali, berisikan makanan
• Pasien mengeluhkan adanya epigastric pain yang menyebabkan
intake berkurang yang karena hal tersebut, menyebabkan paien
menjadi malaise

• Pasien memiliki riwayat membeli makanan di pasar, sehari setelahnya

muncul keluhan-keluhan diatas.
 RESUME

Pada pemeriksaan fisik :

o TD : 100/70 mmHg
o Nadi: 88 x/menit (kuat angkat, regular)
o RR : 20x/menit
o Suhu : 36,7ºc
o Mata : Mata sedikit cekung (+/+)
o Mulut : Mukosa bibir kering
o Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit baik
 DAFTAR MASALAH

• Gasteroentritis Akut
• Vomitus
• Nausea
• Epigastric pain
• Low intake
• Malaise
1. GEA (Gasteroenteritis Akut) dengan dehidrasi ringan
S : BAB cair 12 kali< 24 jam SMSRS berwarna kuning, tanpa ampas
O : Mata cekung (+/+)
Mukosa bibir kering (+)
Nyeri tekan epigastrium (+)
` Penurunan BB 2% dari BB awal (62 menjadi 60 kg)
Pada pemeriksaan laboratorium darah (leukosit normal, limfositosis)

A : GEA dengan dehidrasi ringan

 
P : Planning Diagnostic
» Pemeriksaan tinja secara makroskopik dan mikroskopik
» Observasi pemeriksaan elektrolit darah dan laboratorium darah
Planning non farmakologi
» Perbanyak konsumsi air putih sebagai bentuk untuk rehidrasi secara
oral
» Kurangi makanan yang tinggi serat
» Makan secara perlahan, sedikit, namun sering
» Konsumsi probiotik (pada youghrt)
 
P : Planning Farmakologi
• Terapi rehidrasi cairan intravena (Metode Daldiyono)
Kebutuhan cairan : 3 (skor di tabel) x10 % X 60 X 1 liter (1000)
15
= 1200cc/4 jam
Pemberian cairan :
Ringer laktat

• Rehidrasi inisial :
840 cc/ 2 jam (70 %) dan 360 cc/ 2 jam (30 %)

• Rehidrasi rumatan (dengan rumus holiday segar) :

1500+ 20 (BB)/24 jam
=2700 cc/24 jam

• Loperamide 2mg (setiap setelah BAB) dosis maksimal 16 mg per hari.

(namun karena pasien sudah lansia harus di batasi dan observasi
dengan baik penggunaan loperamide)
Nausea, epigastric pain, intake sulit, malaise

S : Nausea, epigastric pain, intake sulit dan malaise. Nausea 2x, berisikan m
akanan, setelah nausea pasien merasakan adanya epigastric pain yang menyeba
bkan intake sulit dan berujung pasien menjadi malaise.

O : Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

A : Epigastric pain syndrome

P : Planning Non Farmakologi:

- Edukasi makan teratur dan hindari makanan pedas & asam

- makan sedikit-sedikit namun sering dengan makanan yang
lembut

Planning Farmakologi:
- ondansentron inj 1x1
- Lansoprazole 1x30 mg inj
 DIAGNOSA KLINIS

• Gasteroentritis e.c. Viral Infection

• Dehidrasi ringan
 Follow-up tanggal 7/1/2021
FOLLOW UP
8 NOVEMBER 2020
S O A P

• BAB cair • Tanda – tanda • GEA e.c. • lansoprazoe

Vital injeksi 1x30 mg
sebanyak 3 kali, TD : 110/70 viral infection • Terapi cairan
Mual sudah Nadi : 86 x/menit rumatan
berkurang, RR : 20x/menit
tidak ada Suhu : 36,5 °C
Saturasi : 98%
Muntah, nyeri
epigastrium (+) • Palpasi
abdomen: nyeri
tekan
epigastrium (+)
 Follow-up tanggal 8/1/2021
FOLLOW UP
8 NOVEMBER 2020
S O A P

• BAB sudah padat • Tanda – tanda • GEA e.c. • lansoprazoe

Vital injeksi 1x30 mg
sebanyak 1 kali, TD : 110/70 viral infection • Terapi cairan
Mual (-), Nadi : 86 x/menit rumatan
Muntah (-), RR : 20x/menit
nyeri epigastrium Suhu : 36,5 °C
Saturasi : 98%
(+)
• Palpasi
abdomen: nyeri
tekan
epigastrium (+)
Analisa Kasus
1. Gasteroentritis Akut dengan dehidrasi ringan

Gasteroenteritis dengan frekuensi 12 kali 1 hari SMRS. Gasteroenteritis

tersebut berwarna kuning, tanpa disertai dengan adanya lendir dan darah,
namun terdapat sedikit ampas. Pasien mengatakan volume pada bab
tersebut kira-kira ± 50-100 cc setiap BAB, saat ini pasien juga
mengatakan bahwa cepat merasa haus.

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau
setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari
biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai
kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per har
i.
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin      
TEORI
Hemoglobin : Pada gasteroenteritis14,3
e.c. viral infection dapat menyebabkan
g/dL BAB
11,7 – 15,5
cair, pada anamnesis untuk infeksi kearah virus ini, biasanya ditemukan adanya
Jumlah
BAB Leukosit 9,5 103/µL 3,60 – 11,0
cair dengan frekuensi yang lebih50
Limfosit dari 10 kali, lalu % tidak ditemukan adanya
25-40
tenesmus atau nyeri perut, bisa153
Hematokrit terdapat adanya % keluhan demam atau
35 – tidak,
47
mual Trombosit
Jumlah dan juga muntah. 103/µL 150 – 440
Elektrolit      
Lalu untuk konsistensi tinjanya sendiri bersifat “watery diarrhea” yaitu tanpa
Natrium
ampas dan tidak berlendir. Pada145 mmol/L diare akut 132-145
pemeriksaan penunjang kearah
infeksi virus biasanya terdapat adanya
Kalium 4,2 hasil laboratorium
mmol/L darah leukosit
3,1-5,1yang
normal dengan limfositosis. 106
Klorida mmol/L 96-111
Dehidrasi Ringan

Pasien cepat merasa haus, Mukosa bibir kering (+), Mata yang
sedikit cekung kemungkinan kearah dehidrasi.

Pada teorinya dehirasi digolongkan menjadi 3 kategori, dehidrasi

ringan, dehidrasi sedang dan dehidrasi berat. Pada pasien ini
digolongkan pada dehidrasi ringan dimana dehidrasi ringan adalah 2 -
5 % dari berat
badan. (62 kg – 60 kg = 2kg) kurang lebih penurunan BB sebesar 3
% ( 1,86 kg).

Pada auskultasi abdomen ditemukan adanya bising usus yang

meningkat dari normal, yang menandakan adanya tanda dari
Gasteroenteritis akut.
 Pemeriksaan Fisik
teori
Pemeriksaan fisik dikhususkan pada daerah abdomen yang seksama yang
merupakan hal penting. Auskultasi bunyi usus yang meningkat , distensi
abdomen dan juga nyeri tekan dapat penentu untuk diagnose diare ini

Pada kasus, pemeriksaan fisik didapatkan auskultasi bunyi usus yang meningkat,
juga adanya nyeri tekan pada abdomen
Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare
akut yang disebabkan oleh infeksi.
Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan antibiotik,
HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi
pasien beresiko tinggi untuk diare infeksi

Pada pasien didapatkan :

Terdapat adanya riwayat membeli makanan di pasar yang
dapat dihubungkan dengan higenitas karena makanan yang
terkontaminasi
Algoritma evaluasi pasien dengan
diare akut
Thankyou for your attention, wassalamualaikum wr.wb