BORANG RS Fadhil

DATA UKP RUMAH SAKIT
1.
Tgl pelayanan : 03/08/2022
Stase : Rumah Sakit
Data dasar pasien :dilampirkan dibawah
Jenis kelamin pasien : pria
Kategori pasien : anak/dewasa/lansia
Kategori kasus : non covid
Kode kegiatan : KGD/bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal
Data penatalaksanaan : dilampirkan dibawah
Data ringkasan penyakit :dilampirkan di bawah
Data detil diagnosis : general weakness ec susp electrolit imbalance

Nama pendamping : dr. Kartika Radianti
Data dasar pasien, penatalaksanaan dan data ringkasan penyakit

Nama : Tn. R
Usia: 77 th
Dx : general weakness ec susp electrolit imbalance
S : Os mengeluhkan lemas dirasakan seluruh tubuh sejak 1 hari SMRS disertai

kaki dan tangan kaku, pasien menjadi tidak dapat berjalan.
RPO : asam urat (+), hipokalemi (+), DM (-), jantung (-)
O/:
Kesadaran: CM
TD: 93/58 mmhg
Nadi: 97 x/mnt
R: 21 x/mnt
T: 36.1
SpO2: 95 %
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Cor: s1s2 reg, g(-), m(-)
Pulmo: ves+/+, Rh -/- , wh -/-
Abd: supel (+), BU(+), NTE (-)
Ext: Hangat+/+, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Pemeriksaan Lab :
HB : 12,8
HT : 37,8
L : 173.000
T : 15.900
K : 3,2
Tx IGD sementara :
Inf RL 12 tpm
O2 NK 3 lpm
Advice SpPD :
Inf rl 20
Inj ranitidin 2x1
Inj ondansetron 3x4mg
Inj ceftriaxon 1 x 2 gr
Ksr 3x1
2.
Stase : Rumah Sakit
Data detil diagnosis : febris h 4 susp viral infection

Nama : Tn. Sekar

Usia: 20 th
Dx : febris h 4 susp viral infection
S : Os mengeluhkan demam sejak 4 hari SMRS demam naik turun mual (+),
muntah (-), mencret (-), BAB darah/hitam (-), mimisan (-), sesak (-), batuk
kering (+)
O/:
Kesadaran: CM
TD: 109/74 mmhg
Nadi: 95 x/mnt
R: 18 x/mnt
T: 36.8
SpO2: 99 %
Pemeriksaan lab :
HB : 14,0
HT : 42,1
T : 166.000
L : 3.750
Elektrolit : dbn
Pemeriksaan Generalis
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Tx IGD sementara :
Inf RL 18 tpm
Inj ondan 4 mg
Pct tab 500 mg bila suhu > 37.5
Advice SpPD
Inf rl 20
Inj ranitidin 2x1
Parasetamol 3x500mg bilaperlu
Cek dpl ulang 24 jam
3.
Stase : Rumah Sakit

Nama : tn. S
Usia: 34 th
D/ : febris h-2 ec susp viral infection + vomitus + kolik abdomen
S/: pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari smrs mual muntah isi
makanan, sudah berobat tidak ada perubahan.
RPD :
Dm (+) tidak minum obat, jantung (-),ht (-)
RPO:-
O/:
Td: 118/79mg
Nadi: 140x/mnt
R: 22x/mnt
T: 39 c
Bb: 53kg
Spo2: 97%
Gds : 230
Mata: ca -/-, si-/-, isokor, cekung (-/-)

Hidung : epistaksis (-), nch (-)
Mulut: sianosis(-), kering (-)
Cor: s1s2 reguler, gallop (-), m(-)
Pulmo: sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: NTE (+), bu (+) dbn, supel
Eks: ad (--/--), crt < 2", oe --/--, petechie (-), a. Dorsalis pedis (+) kuat angkat
Pemeriksaan Lab :
HB : 14,7
HT : 41,7
T : 314.000
L : 10.410
Tx igd sementara:
Ivfd rl 20 tpm
Inj ketorolac 1x1amp
Inj ranitidine 1x1amp
Pct tab 500mg po
Advice SpPD :
Inf rl 20
Inj ranitidin 2x1
Inj ketorolac bila sangat nyeri
Cek dpl ulang besok + sgpt dan UL
4.
Stase : Rumah Sakit
Kategori pasien : /dewasa/
Nama : Tn. A
Usia: 30 th
Dx : febris ec susp viral infection + vomitus
S : Os mengeluhkan demam sejak 3 hari SMRS demam dirasakan sepanjang
hari, muntah dengan frekuensi 3x berisikan makanan. Sudah berobat tidak ada
perbaikan.
O/:
Kesadaran: CM
TD: 127/87 mmhg
Nadi: 97 x/mnt
R: 22 x/mnt
T: 38
SpO2: 97 %
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Abd: supel (+), BU(+), NTE (+)
Pemeriksaan Lab :
HB : 14,2
HT : 4.340
T : 238.000
L : 43,5
Tx IGD sementara :
Inf RL 18 tpm
Inj ondan 4 mg
Inj rantidin 50 mg iv
Pct tab 500 mg PO
Advice SpPD :
Inf rl 20
Inj ranitidin 2x1
Cek dpl per 48 jam
5.
Stase : Rumah Sakit
Kategori pasien : Lansia

Nama : Tn. B
Usia: 61 th
Dx : DHF + GEA DRS
S : Os mengeluhkan demam sejak 5 hari SMRS dirasakan naik turun sepanjang
hari. Sudah berobat tidak ada perbaikan. Lemas sejak 2 hari SMRS, mual
muntah > 5 kaliperhari isi makanan. BAB cair sejak 2 hari SMRS, ampas (+),
lendir darah (-), warna kuning.
O/:
Kesadaran: CM
TD: 87/47 mmhg
Nadi: 83 x/mnt
R: 21 x/mnt
T: 36
SpO2: 99%
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Pemeriksaan Lab :
HB : 18,4
HT : 51,8
T : 56.000
L : 3.470
GDS : 99
Elektrolit : dbn
Tx IGD sementara :
Loading RL 500 cc lanjut loading kembali TD 90/64 mmhg dengan RL 500 cc
Inj ranitidin 50 mg iv
Inj ondancetron 4 mg iv
New diatab 1x 2 tab
Advice SpPD
Loading 1liter lalu pasang 2 line
Tangan kanan asering 30tpm
Tangan kiri sanbe Hes atau widahes 1000cc per 24 jam
Pasang dc
Cek dpl per 12 jam
Parasetamol 3x500mg
Inj ranitidin 2x1
Inj metilprednisolon 2x125mg bila tdk ada perdarahan
6.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Tn. S
Usia: 66th
D/ : kolik abdomen ec gea drs
S/: pasien datang dengan keluhan bab cair> 10x, ampas (-), nyeri perut (+) mual
(+) lemas (+)
RPD :
Dm (-), ht (-), jantung (-)
RPO:
-
O/:
Td: 114/78mg
Nadi: 86x/mnt
R: 23x/mnt
T: 36 c
Bb: -kg
Spo2: 96%
Gds : 130
Abd: NT umbilikus (+), bu (+) dbn, supel
Pemeriksaan Penunjang :
HB : 16,0
HT : 50,0
T : 339.000
L : 9.260
GDS : 130
K : 4,8
Tx igd sementara:
Ivfd asering 20 tpm
Ranitidine inj 50mg iv
Advice SpPD :
Inf rl 30tpm
Inj ranitidin 2x1
Inj levoflokasasin 1 x 750 mg
Diatab 2 tab tiap diare, max 12 tab perhari
7.
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : Perempuan


Nama : Ny. L
Usia : 72 tahun
Dx : Febris H-3 e.c susp Bacterial Inf + Dyspepsia + HT grade 2
S/:
Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 3 hari SMRS. Keluhan
disertai nyeri ulu hati yg menjalar ke dada. Pasien jg mengeluhkan mual, lemas,
pusing, nafsu makan menurun.
RPD :
HT (-)
Jantung (-)
DM (-)
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : 159/111 mmhg
Nadi: 118 x/menit
R: 22 x/menit
T: 37 C
SpO2 : 99% in room air
Mata: ca -/-, si -/-
Hidung: epistaksis (-/-)
Mulut: sianosis(-),
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris kanan = kiri
Cor: s1s2 reguler, g(-), m(-)
Pulmo: ves+/+ , Rh -/-, wh -/-
Abd: NT Epigastrium (+), Supel (+), BU (+)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat (+/+), CRT < 2detik. Edem -/-/-/-
Pemeriksaan Lab :
HB : 9,9
HT : 31,9
T : 189.000
L : 2.870
GDS : 103
Terapi sementara IGD:

IVFD Asering 20 TPM
Inj. Ranitidin 50mg
Inj. Ondansentrone 4mg
Advice SpPD :
Inf rl 12
Inj ranitidin 2x1
Inn ceftriaxon 1x2gr
8.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Tn. S
Usia: 81 th
Dx : febris h - 2 + dyspneu ec susp pneumonia dd PPOK + HT emergensi
S : Os mengeluhkan sesak sejak 2 hari SMRS dan memberat sejak saat ini
disertai batuk berdahak sejak 5 hari SMRS, dahak sulit keluar. Demam (+) sejak
2 hari SMRS meningkat sore ke malam hari. Mual (-), muntah (-)
O/:
Keebsadaran: CM
TD: 183/133 mmhg
Nadi: 136 x/mnt
R: 34 x/mnt
T: 37.2
SpO2: 95 % --> O2 NK 3 lpm 98%
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Pulmo: ves+/+, Rh +/+ , wh -/-
Pemeriksaan Lab :
HB : 12,4
HT : 37,0
T : 225.000
L : 5.490
LED : 107
Tx IGD sementara :
Inf RL 20 tpm
Nebu ventolin pulmicort 1 : 1
O2 NK 3 lpm
PCT tab 500 mg PO
Kaptropil 12,5 mg SL
Advice SpP :
IVFD RL 500 ml /24 jam
O2NK 3 LPM
Inj ceftriaxon 1x2 Gram
Inhalasi ventolin 3x/hari
Inhalasi pulmicort 2x/ hari
Inj OMz 2x1
Acetilsistein 3x200 mg
Cek sputum TCM
9.
Stase : Rumah Sakit
Kategori pasien : Dewasa

Nama : Tn. S
Usia: 50 th
Dx : dyspneu ec susp PPOK dd/pneumonia + HT grade 2 + susp CHF
S : Os mengeluhkan sesak sejak 1 minggu SMRS. sesak timbul tiba tiba dan
pasien punya riwayat merokok 1 bungkus/hari. Sesak saat jalan 100 m (-), tidur
bisa terlentang, demam (-), mual (-), muntah (-), mencret (-), BAB hitam (-).
O/:
Kesadaran: CM
TD: 169/106 mmhg
Nadi: 122 x/mnt
R: 30 x/mnt
T: 36
SpO2: 49 % --> 90% dengan NRB 15 lpm
Mata: ca -/-, si-/-, pupil warna putih riwayat xeroftalmia (+)
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Pulmo: ves+/+, Rh +/+ , wh -/-
GDS : 184
Pemeriksaan lab :
HB : 12,5
L : 12. 680
T : 195.000
HT : 39,5
CR :1,1
CRP : 2,5
Tx IGD sementara :
Instopper
Nebu ventolin pulmicort 1 : 1
O2 15 lpm nrb
Inj. Lasix 1 amp
Advice Sp.P :
Pro ICU
O2 NRM 10 LPM
Inj OMz 2x1
Lasix 1x1 amp
Cek AGD
Konsul SpJP
10.
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : Wanita


Nama : Ny. Z
Usia : 56th
Dx: edema anasarka + dyspneu ec susp chf dd/ ckd
S/ bengkak pada seluruh tubuh sejak 1 hari smrs. Sesak +, sesak dirasakan saat
istirahat maupun aktivitas. Pasien mengatakan sesak jika berjalan kurang dari
100 meter, tidur harus dengan 2-3 bantal. Batuk berdahak+.
RPD: riw jantung+,

O/:
Kesadaran: cm
GCS: E3V4M5
TD : 143/93
Nadi: 93x/menit
R: 28x/menit
T: 36,7
Spo2 : 89 room air -) 99% dengan nrb 15 lpm
Status generalis:
Mulut: sianosis(-),
Abd: BU (+), supel (+), NTE (-)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat (+/+), CRT < 2detik, edema anasarka +/+
Pemeriksaan Lab :
HB : 8,7
L : 10.990
T : 550.000
HT : 27,7
Cr : 1,6
K : 4,9
Tx IGD sementara:
Instopprt
O2 nrb 15 lpm
Inj lasix 1amp
Tx lanjutan:
O2 NRM 15 LPM
Drip Levofloxacin 1x750 mg
Kalitake scahet 2x1
Inj OMz 2x1
Cek AGD
Cek sputum TCM
11.
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : wanita
Kategori pasien : dewasa

Nama : Ny. M
Usia: 46 th
Dx : abdominal pain ec dispepsia + diare akut + hiperglikemi ec DM tipe 2
S : Os mengeluhkan demam sejak 3 hari SMRS. Frekuensi > 5x/hari. BAB

awalnya cair namun hari ini lunak seperti bubur disertai darah merah gelap yg
bercampur dengan lendir. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), nyeri perut
melilit (+), napsu makan kurang, lemas (+), BAK dbn
O/:
Kesadaran: CM
TD: 150/94 mmhg
Nadi: 112 x/mnt
R: 22 x/mnt
T: 36
SpO2: 98 %
Pemeriksaan Generalis:
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Pemeriksaan lab :
HB : 12,7
L : 10.860
T : 394.000
HT : 35,5
GDS : 253
K : 2,0
Tx IGD sementara :
IVFD Assering 20 tpm
Inj keterolac 30 mg iv
Advice SpPD :
Infus rl nacl 0,9 500cc + Kcl 50meg/12jam selama 2 hari
omeprazole 40mg/12jam/iv
asam tranexamat 500mg/8jam/iv
sukralfat syr 3x2cth
metronidazole 500mg 3x1
metformin 3x1x
zink 3x1
periksa cr, ot/pt
12. Tgl pelayanan : 28/08/2022
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : Wanita

Nama : Ny. D
Usia : 56 tahun
Dx : Hiperglikemia e.c DM T2 + HT Urgency + Dyspepsia
S/:
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 5 hari SMRS. lemas dirasakan
seluruh badan. Keluhan disertai pusing dan nyeri ulu hati. Nafsu makan kurang,
BAB terakhir 2 hari SMRS. Pasien mengatakan BAK nya sering dan banyak.
RPD :
HT (+) rutin konsumsi obat namun lupa nama obat.
DM (+) rutin konsumsi Metformin 2x500mg
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : 163/124 mmhg
Nadi: 110 x/menit
R: 22 x/menit
T: 36.5 C
BB : 69kg
Mulut: sianosis(-),
Abd: BU (+), NT Epigastrium (+), supel (+)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat (+/+), CRT < 2detik. KM ekstremitas atas 4444/444, KM
ekstremitas bawah 4444/4444
Pemeriksaan lab :
HB : 13,6
L : 6.710
T : 263.000
Ht : 42,5
Gds : 531
Cr : 1,1
Nat: 131
Cl : 92

IVFD Asering 20 TPM
Inj. Ondansentrone 4mg
Inj. Ranitidine 50mg
Captopril 25mg
Hunalog 20 unit
Advice SpPD :
Infus nacl 0,9 1000cc/24jam
ranitidine/12jam/iv
novorapid 3x8unit/sc
curcuma 3x1
amlodipine 10mg 1-0-0
candesartan 8mg 0-0-1
b.com 2x1
periksa UL
13.
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : Laki-laki
Kategori pasien : Anak

Nama: An. A
Usia: 10 bulan
BB : 9 kg
Dx : febris H-3 susp bacterial infection + GEA DRS
S : OS mengeluhkan demam sejak 3 hari SMRS dirasakan sepanjang hari terus

menerus turun sesaat setelah konsumsi obat. Tanda perdarahan (-). Disertai
pilek (+) sekret bening, muntah 2 x isi makanan sejak semalam, BAB cair,
berampas, warna hijau dan berlendir sejak 2 hari SMRS dengan frekuensi 5 - 6
x, berbau busuk. BAB bercampur darah 2x sejak hari ini. Napsu makan kurang,
lebih rewel, dan lebih haus serta air mata (+/+).
RPO : sudah berobat ke puskesmas dapat parasetamol, oralit, zinc

RPD : kejang (-)
O/:
Kesadaran: CM
TD : - mmhg
Nadi: 144 x/mnt
R: 28 x/mnt
T: 38.8
SpO2 : 98 % room air
Mata: ca -/-, si-/- , mata cekung -/-, air mata +/+
Hidung : sekret (-/-), epsitaksis (-/-)
Mulut: sianosis(-), mukosa bibir lembab
Leher : pembesaran KGB (-/-)
Thoraks : retraksi (-/-)
Pulmo: ves+/+, Rh (-/-) wh -/-
Abd: supel(+), BU (+), turgor kembali cepat
Ext: Hangat+/+, CRT < 2 detik, ADP kuat angkat
Pemeriksaan Lab :
Hb : 10,9
L : 17.230
T : 340.000
Ht : 33,3
Tx IGD sementara :
IVFD Asering 6 tpm
Inj parasetamol drip 90mg iv
Inj ondan 0,9 mg iv
Advice SpA :
Kaen-3B dikasih 900 mL per 24 jam
PCT drip 4 x 90 mg IV bila suhu >= 37,5 C
Dexa injeksi 2 x 0,9 mg IV
Cetirizin syr 1 x 2,5 mL bila pilek
Ranitidin 3 x 9 mg IV
Ondansentron 3 x 0,9 mg IV
Ceftriakson 2 x 350 mg IV
Gentamisin 3 x 15 mg IV
Zinc 1 x 1 tab
Lacidofil sachet 1 x 1 bila mencret
Lab feses GE di ruangan
14.
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : laki-laki
Kategori pasien : anak

Nama: An. H
Usia: 1 tahun 10 bulan
BB : 8,5 kg
Dx : prolonged febris ec susp BP dd TB Paru
S : OS mengeluhkan demam sejak 7 hari SMRS dirasakan meningkat pada

malam hari (tidak ada hari bebas demam). Tamda perdarahan (-). Disertai batuk
+- 2minggu SMRS, dahak berwarna putih, darah (-). Pilek (+), sekret bening.
Mual (-), muntah 2x berisikan makanan tadi malam, napsu makan kurang, BB 3
kg (selama 1 minggu SMRS), kontak TB (-), sesak (-), BAB cair (-) BAB
terakhir kemarin malam.
RPO : sudah berobat ke klinik tidak ada perubahan.

RPD : asma (-), pengobatan TB (-)
R. Imunisasi : lengkap sampai usia 18 bulan
O/:
Kesadaran: CM
TD : - mmhg
Nadi: 123 x/mnt
R: 28 x/mnt
T: 38.6
Mata: ca -/-, si-/- , mata cekung -/-
Hidung : sekret (+/+) bening, epsitaksis (-/-)
Pemeriksaan Lab :
Hb : 10,6
L : 17.040
Led : 13
T : 349.000
Ht : 31,5
Tx IGD sementara :
IVFD Asering 6 tpm
Inj parasetamol drip 85 mg iv
Inj ondan 0,8 mg iv
Advice SpA :
KDN-1 dikasih 850 mL per 24 jam (jika kosong di apotik, gantinya kaen-3A)
Puyer batuk pilek isinya ambroxol 1/5 + salbutamol 1/5 + cetirizin 1/5 + sach
lactis eq, minta 10 puyer kasih 2x sehari
Bila expertise rontgen toraks hasilnya BP/susp TB, mantoux test di tangan kiri
di ruangan
15.
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : Perempuam
15. Nama : An. S

Usia : 7 tahun
Dx : Febris H-4 e.c susp Bacterial Infection + Abdominal pain e.c Dyspepsia
S/: Pasien datang dengan keluhan demam terus menerus sejak 4 hari SMRS.
Keluhan disertai pusing, batuk kering, mual dan muntah. Hari ini muntah 2 kali
isi makanan. Anak jg mengeluhkan BAB cair dengan ampas 2 kali sejak pagi
hari ini.
RPD : -
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : -/- mmhg
Nadi: 105 x/menit
R: 23 x/menit
T: 38.5 C
BB : 16kg
Mulut: sianosis(-),
Abd: BU (+), NT Epigastrium (+), supel (+)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat (+/+), CRT < 2detik. ADP kuat angkat +/+
Pemeriksaan lab :
Hb : 13,4
L : 5.710
T : 139.000
Ht : 39,3
IVFD Asering 10 TPM
Inj. Ondansentrone 1.6mg
Inj. Ranitidine 16mg
PCT drip 160mg
Advice SpA :
Shafa Salsabila
Asering 1300 mL per 24 jam
Zinc 1 x 1 tab
Polysilane syr 3 x 4 mL bila nyeri perut
Ambroxol syr 3 x 4 mL bila batuk
Besok sabtu pagi jam 06 ulang DPL + widal
16.
Stase : Rumah Sakit


Nama: An.A
Usia: 5 th
BB : 16 kg
Dx : febris H-3 susp bacterial infection
S : OS mengeluhkan demam sejak 3 hari SMRS dirasakan sepanjang hari terus

menerus turun sesaat +- 1,5 jam setelah konsumsi obat. Tanda perdarahan (-).
Disertai batuk berdahak warna kuning, pilek (+). Mual (+), muntah (-), napsu
makan kurang. Belum bab 4 hari, nyeri perut (-).
RPO : parasetamol
RPD : kejang (-)
O/:
Kesadaran: CM
TD : - mmhg
Nadi: 130 x/mnt
R: 24 x/mnt
T: 37,6
Pemeriksaan Lab :
Hb :13,4
L : 8.430
T : 264.000
Ht : 38,2
Tx IGD sementara :
IVFD Asering 12 tpm
Inj ondan 1,6 mg iv
Advice SpA :
Asering 12 tpm
Pct syr 3x7,5 ml
Ondan 3x2 mg
17.
Stase : Rumah Sakit
Nama: An. N
Usia: 5 th 11 bulan
BB : 37 kg
Dx : febris H-3 susp bacterial infection + vomitus nausea
S : OS mengeluhkan demam sejak 3 hari SMRS dirasakan naik turun meningkat

pada malam hari. Tanda perdarahan (-). Disertai batuk berdahak warna putih
(+), pilek (+), mual (+), muntah sejak sore ini +- 5 kali isi cairan dan makanan,
napsu makan kurang. BAB terakhir sore ini lunak, darah (-). BAK dbn
RPO : parasetamol, antibiotik
RPD : kejang (+) tidak konsumsi obat rutin terakhir kejang desember 2021
O/:
Kesadaran: CM
TD : - mmhg
Nadi: 134 x/mnt
R: 22 x/mnt
T: 37,6
Mulut: sianosis(-), mukosa bibir lembab, coated tongue (+)
Pemeriksaan Lab :
Hb : 13,7
Ht : 41,0
T : 277.000
L : 8.520
Tx IGD sementara :
IVFD Asering 16 tpm
Inj ondan 3,7 mg iv
Advice SpA :
Asering 14 tpm
Pct 4x1 tab
Ambroxol 3x1 tab
Ondan 2x4 mg
18.
Stase : Rumah Sakit
Nama : An. R
Usia: 5 tahun
BB : 13 kg
Dx: febris h-4 ec susp bacterial infection+vomitus
S/: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4hari smrs. Demam dirasakan
naik-turun. Muntah dengan frekuensi 2 kali isi makanan. Bab mencret tanpa
ampas, - lendir. - darah. Kemarin ada mencret 2 kali, namun hari ini sudha tidak
ada. Batuk+, pilek+, nyeri tenggorokan+ .Sudah berobat tidak ada perbaikan.
RPD: -
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : -mmhg
Nadi: 122x/menit
RR: 20 x/m
T: 38,9
Spo2:99%
Status generalis
Mata: ca -/-, si -/-, cekung -/-
Hidung: epistaksis (-/-), NCH (-/-)
Mulut: sianosis(-)
Thorax: simetris kanan= kiri
Abd: BU (+), supel (+),
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, edem-/-, ADP kuat angkat+
Pemeriksaan lab :
HB : 11,7
HT : 36,3
L : 8.940
T : 352.000
K : 4,6
Widal : s.typhi O 1/160
Tx IGD sementara:
- inf asering 15 tpm
- inj ondancentron 1,2 mg iv
- pct drip 130 mg
Advice Sp.A :
PCT drip 4 x 150 mg IV bila suhu >= 37,5
Dexa injeksi 2 x 1 mg IV
Zinc 1 x 1 tab
Ambroxol syr 3 x 3 mL bila batuk
Cetirizin syr 1 x 4 mL bila pilek
19.
Stase : Rumah Sakit


Nama : an. Ah
Usia: 5 tahun
BB : 15 kg
Dx: GEA DRS + Low intake
S/: Pasien datang dengan keluhan BAB mencret sejak 3 hari SMRS frekuensi
5x/24 jam, ampas (-), lendir (-), darah (-). Anak menjadi lebih haus dan kurang
aktif. Batuk kering (+), baru tadi pagi. Mual (-), muntah (-), tidak napsu makan.
RPD: -
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : -mmhg
Nadi: 120 x/menit
RR: 20 x/m
T: 36
Spo2:99%
Status Generalis
Mulut: sianosis(-)
Thorax: simetris kanan= kiri
Abd: BU (+), supel (+),
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, edem-/-, ADP kuat angkat+
Pemeriksaan lab :
HB : 10,9
L : 7.400
T : 200.000
HT : 30,7
Tx IGD sementara:
Advice SpA :
Zinc 1 x 1 tab
Puyer batuk isinya ambroxol 1/4 + salbutamol 1/4 + cetirizin 1/4 + sach lactis
eq, minta 8 puyer kasih 2x sehari bila batuk
20.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Ny. Liana Fadila
Usia : 27 th
Dx: ischialgia
S/ nyeri pinggang kanan menjalar hingga tungkai bawah sejak 1 bulan smrs
memberat 3 hari smrs. Riw angkat berat (+) .Vas 8.
RPD: -
O/:
Kesadaran: cm
GCS: E4V6M5
TD : 124/84 mmhg
Nadi: 84 x/menit
R: 20x/menit
T: 36c
Spo2 : 99%
Status Generalis:
Mulut: sianosis(-),
Abd: BU (+), supel (+), NTE (-)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat (+/+), CRT < 2detik, edema -/-
laseque +/-
Pemeriksaan lab :
HB : 13,4
HT : 40,1
L : 5.480
T : 357.000
Tx IGD sementara:
Inf rl 20 tpm
Inj keterolac 30 mg iv
Advice dr. SpS :

Ketorolac lanjut 3 x 30 mg drip
Diazepam 2 x 2 mg
Alpentine 2 x 100 mg
21.
Stase : Rumah Sakit
Nama : Tn. Dede irawan

Usia: 32 th
Dx : vertigo + vomitus
S : Os mengeluhkan pusing berputar sejak 2 hari SMRS memberat jika berubah

posisi dan membuka mata. Mual (+), muntah 3 kali.
O/:
Kesadaran: CM
TD: 113/74 mmhg
Nadi: 100 x/mnt
R: 22 x/mnt
T: 36
SpO2: 99%
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Abd: supel (+), BU(+), NT (-)
Ext: Hangat+/+, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)
Pemeriksaan lab :
Hb : 17,3
L : 7.870
T : 331.000
Ht : 49,7
Tx IGD sementara :
IVFD RL 20 tpm
Inj dipenhidramin 1 amp iv
Advice dr. SpS :

Betahistine mexylate 3 x 6 mg
Observasi bila msh pusing berputar naik 3 x 12 mg
Diazepam 2 x 2 mg
Ondancetron 2 x 8 mg inj
22.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Ny. Ay
Usia : 30th
Dx: febris h-3 susp thypoid dd isk + vomitus
S/ demam sejak 3hari smrs. demam dirasakan naik-turun. Mual+, muntah

dengan frekuensi 2 kali, batuk+, nyeri perut+, nyeri saat bak+
RPD: -
O/:
Kesadaran: cm
GCS: E4V6M5
TD : 112/73
Nadi: 95x/menit
R: 20x/menit
T: 36c
Spo2 : 99%
Status generalis:
Mulut: sianosis(-),
Abd: BU (+), supel (+), NTE (+) , nt pada umbilikasilis +
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat (+/+), CRT < 2detik, edema -/-
Pemeriksaan Lab :
HB : 11,8
HT : 33,8
T : 387.000
L : 16.090
widal : 1/80
Tx IGD sementara:
Inf rl 20 tpm
Inj ranitidin 1 amp
Inj ondancentron 1 amp
Advice SpPD :
Diet lunak 1900 kkal per hari
Inf RL loading 1 jam 1 liter lanjut RL 30 tts permnt
Inj ondancetron 2 x 8 mg iv
Inj ranitidin 2 x 50 mg iv
Inj ciprofloksasin 2 x 200 mg iv
Parasetamol 3 x 500 mg tab jika demam
Inj metil prednisolon 125 mg iv ekstra
CPZ 3 x 25 mg tab
Cek elektrolit UL, ureum kreatinin
23.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Nn. D
Usia : 25 tahun
BB : 62 kg
Dx : Febris H-5 ec Susp. Viral Infection + Low intake
S/: Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 5 hari SMRS. Demam
dirasakan terus menerus, H3-4 demam sempat turus, H5 demam timbul kembali
disertai pusing keliyengan, lemas, mual, nyeri ulu hati, napsu makan kurang,
batuk kering. BAB terakhir 3 hari yang lalu, tanda perdarahan (-), badan linu (+)
RPD: Hipertensi(-), DM(-)
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : 93/55 mmHg
Nadi: 102 x/menit
RR: 21 x/m
T: 38,1
Spo2: 98%
Status generalis
Mulut: sianosis(-)
Thorax: simetris kanan=kiri
Abd: BU (+), supel (+), NT (+)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, edem-/-, nadi kuat angkat
Pemerikssaan Lab :
HB : 12,4
HT : 37,5
T : 134.000
L : 3.750
widal : 1/160
K : 3,6
Tx IGD sementara:
- loading RL 500cc lanjut RL 20 tpm
Paracetamol 500 mg PO
Inj Ondansetron 4 mg IV
Inj Ranitidin 50mg IV
Advice dr. SpPD :

Inf RL loading 1 jam 1 liter lanjut RL 30 tts permnt
Inj metil prednisolon 125 mg iv ekstra
Cek elektrolit UL, H2TL
24.
Stase : Rumah Sakit


Nama : Tn. E
Usia: 45 tahun 11 bulan
Dx: Febris H-4 ec Susp. bacterial infection
S/: Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 4 hari SMRS. Demam
dirasakan naik turun, lebih meningkat saat sore-malam hari. Batuk berdahak,
dahak sulit keluar (+), muntah tiap kali diisi makanan
RPD: -
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : 137/73 mmHg
Nadi: 114 x/menit
RR: 20 x/m
T: 37,8
Spo2: 98%
Status Generalis:
Mulut: sianosis(-)
Pulmo: ves+/+ , Rh +/+, wh -/-
Abd: BU (+), supel (+), NT (-)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, edem-/-
Pemeriksaan Lab :
HB : 15,6
HT : 45,3
T : 210.000
L : 6.600
Tx IGD sementara:
Inj Ondansetron 8mg
Inj Ranitidin 1amp
Inj Ketorolac 30mg
Advice SpPD :
Inf RL 30 tts permnt
Obh Syr 3 x 2 sdt
Codein 3 x 20 mg tab
Plan:Cek elektrolit UL, ureum kreatinin TCM
25.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Ny. S
Usia : 22 tahun
BB : 63 kg
Dx : G1P0A0 H 32-33 minggu + Febris H-4 ec Susp. Bacterial Infection
S/: Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 4 hari SMRS. Demam terus
menerus, turun setelah konsumsi obat. Keluhan disertai mual (+), muntah (-),
tidak napsu makan (+), pusing (+), lemas (+), perut bagian atas terasa keras. Os
sedang hamil 8 bulan, keluar lendir darah (-), air-air(-), perut terasa kencang (-).
RPD: G1P0A0 H 32-33 Minggu, Hipertensi (-), DM (-)
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : 117/73 mmHg
Nadi: 130 x/menit
RR: 20 x/m
T: 38,9
Spo2: 99%
Status Generalis:
Mulut: sianosis(-)
Abd: BU (+), supel (+), NT (-), Cembung (+)
Genitalia: dbn
Pemeriksaan Lab :
HB 11,7
HT : 35,4
T : 203.000
L : 8.880
K : 4,2
N : 132
Tx IGD sementara:
- Inf. Asering 20 tpm
- Inj Ondansetron 4 mg IV
- Paracetamol tab 500mg PO
Advice SpPD :
Inj cefotaxim 2
3 x 1 gr iv
Cek UL, ureum kreatinin widal GDS
26.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Tn. A
Usia : 57 tahun
BB : 92 kg
Dx : Chest Pane ec HHD + HT grade II + Chepalgia
S/: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari SMRS. Nyeri dada
terasa pada dada kiri, dirasakan seperti di tusuk-tusuk, menjalar (-), Sakit kepala
terasa seperti di tusuk-tusuk dan serasa seperti gempa (-).
RPD: Hipertensi (+) minum amlodipin 10mg, DM (+)
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : 163/93 mmHg
Nadi: 108 x/menit
RR: 20 x/m
T: 37,4
Spo2: 98%
Status Generalis
Mulut: sianosis(-)
Abd: BU (+), supel (+), NT (-)
Genitalia: dbn
Pemeriksaan Lab :
HB : 14,9
HT : 45,3
T : 409.000
L : 15.860
UR : 59
CR : 1,5
Tx IGD sementara:
- Inf. RL 18 tpm
Inj Ranitidin 1amp
Inj. Ketorolac 1amp
Amlodipin tab 10mg PO
Advice SpPD :
Diet DM dan rendah garam 1900 kkal per hari
Nitrokaf 2 x 1 tab
Aspilet 1 x 80 mg tab malam
Bisoprolol 1 x 5 mg tab pagi
Cek elektrolit UL, GDP GD2PP LDL trigliserida asam urat HbA1C EKG foto
thorax
27.
Stase : Rumah Sakit
Data pasien, penatalaksanaan dan data ringkasan penyakit

Nama : Ny. A
Usia : 36 tahun
Dx :Vomitus Profus ec Dyspepsia + Cephalgia
S/: Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah setiap diisi makanan dan
minuman (+). Sakit kepala (+), mual (+), lemas (+), nyeri ulu hati (+).
RPD: Hipertensi (-), DM (-), jantung (-)
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : 143/73 mmHg
Nadi: 93 x/menit
RR: 20 x/m
T: 36
Spo2: 99%
Status generalis
Mulut: sianosis(-)
Abd: BU (+), supel (+), NT (+)
Genitalia: dbn
pemeriksaan Lab :
HB : 12,9
HT : 39,0
T : 472.000
L : 13.240
K : 4,1
Tx IGD sementara:
- Inf. Asering 20 tpm
Inj Ranitidin 50mg IV
Inj. Ketorolac 30mg IV
Inj. Ondansetron 4mg IV
Advice SpPD :
Diet lambung 1900 kkal per hari
Inj ketolorak 3 x 1 amp iv
CPZ 3 x 25 mg tab
Cek UL, ureum kreatinin
28.
Tgl pelayanan :22/06/2022
Stase : Rumah Sakit

Data Pasien, Penatalaksanaan dan Data ringkasan penyakit
Nama : An. MH
Usia: 2 tahun
BB : 11 kg
Dx: KDS + Febris H -3 ec susp bacterial infection
S/: Pasien datang dengan keluhan kejang saat -+ 2 jam SMRS. Durasi < 5
menit, bentukan kejang kelojotan pada kedua tangan dan kaki, mata mendelik
ke atas, gigi saling menggigit, tidak menangis. Sebelum kejang pasien tidur,
setelah kejang pasien menangis. Keluhan disertai demam sejak 3 hari SMRS
meningkat pada malam hari. Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah (-).
Batuk berdahak sulit keluar, pilek (+), muntah 2x sebelum ke IGD berisikan
makanan. Napsu makan baik. BAB dan BAK dbn.
RPD : kejang 1x -+ 14 bulan lalu
RPO : saat kejang pasen dibawa ke puskesmas dan diberikan obat dari anus.
Dan pulang diberikan pct, ambroxol dan cetrizine sirup.
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : - mmhg
Nadi: 109 x/menit
R: 21 x/menit
T: 36.3
SpO2: 98%

Mulut: sianosis(-),
Thorax: simetris,
Abd: BU (+), supel (+), turgor kembali cepat (+)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, edem-/-, ADP kuat angkat
Pemeriksaan Lab
HB : 11,8
HT : 36,1
T : 379
L : 29.570
GDS : 64
K : 42
Tx igd :
Ivfd asering 10 tpm
Inj ondan 1 mg iv
Pct drip 110 mg iv (bila suhu > 37.5)
Advice dr. SpA :
1. IVFD D5¼NS 42 ml/jam
2. Inj. Parasetamol 120 mg/6 jam iv
3. Inj. Ceftriaxone 300 mg/12 jam iv
4. Inj. Gentamisin loading 80 mg, selanjutnya 55 mg/24 jam iv
5. Inj. Ondancentron 1.5 mg/12 jam iv
6. Inj. Dexamethasone 1 mg/8 jam iv
7. Inj. Ranitidin 10 mg/8 jam iv
8. Inj. Diazepam 3.5 mg iv bolus pelan sampai dengan kejang berhenti (jika
kejang)
9. Puyer bapil:
Ambroxol 3.5 mg
Cetirizine 2.5 mg
Methylprednisolon 2 mg
Salbutamol 1 mg
Sach. Lactis
MF pulv dtd No. X
1 pulv/8 jam po
Plan:
- CRP
- Ro thorax
29.
Stase : Rumah Sakit

Nama : An. ED
Usia: 5 bulan
BB : 7 kg
Dx: dyspneu + febris h-4 ec susp BP
S/: Pasien datang dengan keadaan napas cepat (sesak) sejak 3 hari SMRS.
Disertai demam sejak 4 hari SMRS dirasakan terus menerus turun sesaat -+ 2 -
3 jam setelah minum obat dan disertai batuk berdahak sulit keluar, pilek (+)
sekret bening cair. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK dbn. Napsu untuk
minum berkurang. Anak lebih rewel. Ayah merokok. Kontak TB (-).
RPD : kejang (-), pengobatan TB (-), asma (-)
RPO : sudah berobat ke puskesmas tidak ada perubahan (dapat obat parasetamol
sirup dan puyer batuk)
Riw Imunisasi : terakhir imunisasi DPT ke 2
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : - mmhg
Nadi: 121 x/menit
RR: 70 x/menit room air --> O2 NK 2 lpm RR 60 x/menit
T: 38.5
SpO2: 98% room air --> O2 NK 2 lpm 100%
Mata: ca -/-, si -/-, cekung -/-, mata cekung -/-

Mulut: sianosis(-)
Thorax: simetris, retraksi substernal (+)
Pulmo: ves+/+ , Rh +/+, wh +/+
Abd: BU (+), supel (+), turgor kembali cepat (+)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, edem-/-, ADP kuat angkat
Pemeriksaan Lab
HB : 11,9
HT : 36,0
T : 408.000
L : 14.030
LED : 20
RO Thoraks : Bronkopneumonia duplex
Tx igd :
O2 NK 2 lpm
Ivfd asering 5 tpm
Pct drip 70 mg iv
Nebu ventolin 1/2 respul + nacl 3 cc
Advice SpA
1. Pasang NGT
2. O2 nasal 2 Lpm
3. IVFD Kaen1B 29 ml/jam (infus pump)
4. Inj. Parasetamol 70 mg/6 jam iv
5. Inj. Ampicillin sulbactam 350 mg/6 jam iv
6. Inj. Gentamisin 50 mg/24 jam iv
7. Inj. Dexamethasone 0.7 mg/8 jam iv
8. Inj. Ranitidin 7 mg/8 jam iv
9. Puyer bapil:
Ambroxol 2 mg
Cetirizine 2 mg
Methylprednisolon 2 mg
Salbutamol 1 mg
Sach. Lactis
MF pulv dtd No. X
1 pulv/8 jam po
10. Nebu: ventoline ½ respule + pulmicort ½ respule + Na Cl 0.9% 2 ml tiap 6
jam
Plan:
- CRP
Monitoring:
- Jika, RR lebih sama dengan 60 x/menit -> puasa . RR < 60x/menit -> 2 x 30
ml, 2 x 40 ml, 4 x 50 ml via NGT
- Jika memberi minum, harus sambil duduk atau digendong atau kepala HARUS
LEBIH TINGGI , TIDAK BOLEH SAMBIL TIDURAN
- Awasi tanda distres napas/gawat napas (RR lebih sama dengan 50x/m,
sianosis, napas cuping hidung, retraksi, SpO2 < 95%) dan gagal napas
- Awasi ASPIRASI
30.
Stase : Rumah Sakit
Nama : Tn. AR
Usia: 24 th
Dx : febris h - 4 ec susp viral infection + GEA
S : Os mengeluhkan demam sejak 4 hari SMRS muncul tidak menentu. Mual

(-), muntah (-), mimisam (-), BAB cair (+) sejak 2 hari SMRS 3x/haru, ampas
(+), lendir (-), darah (-). Batuk berdahak sejak 3 hari SMRS warna hijau. Sudah
berobat ke klinim tidak ada perbaikan
O/:
Kesadaran: CM
TD: 126/77 mmhg
Nadi: 79 x/mnt
R: 20 x/mnt
T: 36
SpO2: 97 %
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis (-)
Pemeriksaan Lab :
HB : 16,5
HT : 49,7
T : 173.000
L : 7.470
Kalium : 4,9
Tx IGD sementara :
IVFD RL 18 tpm
Advice SpPD
Inf RL loading 500 CC dlm 1 jam lanjut RL 30 tts permnt
CPZ 3 x 25 mg tab
New diatab 3 x 1 tab
Cek UL wida
Plan:Ureum
Kreatinin
Stase : Rumah Sakit
Nama: Ny. RR
Usia: 22 tahun
Dx: febris H-3 ec susp bacterial infection + diare akut + G2P0A1 H29 minggu
S/ Demam sejak 3 hari smrs, demam muncul tidak menentu, mimisan (-) mual
(-) muntah (-) BAB cair (+) sekitar 10x/hari, isi air, air warna hitam, darah (-)
awalnya ampas namun terakhir hanya air. Sudah berobat 2x, perbaikan (-)
O/
CM
TD: 122/80 mmHg
HR: 107 x/menit
S: 36 C
RR : 20
SpO2 97% room air
Mata: ca -/- si-/- cekung (-)
Leher: pemb KGB (-)
Hidung : sekret (-/-)
Mulut: sianosis(-)
Pulmo: retraksi (-) ronkhi -/- wh -/- vesikuler +/+
Abd: supel(+), BU(+) dbn, NT (-)
Ext: Hangat+/+, CRT < 2 detik, petekie (-) arteri radialis dan dorsalis pedis
teraba kuat angkat
HB : 10,5
HT : 28,3
T : 329
L : 8.990
Tx IGD sementara:
- RL 18 tpm
Advice SpPD
Inf NS loading 500 CC dlm 1 jam lanjut NS 30 tts permnt
Inj metoclopramid 3 x 1/2 amp iv
Inj ceftriaxon 2 x 2 gr iv
Cek UL elektrolit, ureum kreatinin widal
32.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Ny. Rona
Usia: 20 th
Dx : GEA + G1P0A0 H 18 minggu + Hipokalemi
S/:
Pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 5 hari SMRS, frekuensi 7
kali berisikan air. BAB sejak 5 hari SMRS kurang lebih 5 kali/hari, air (+),
ampas (-), lendir (-), darah (-), warna kuning. Demam (-). Sudah berobat tidak
ada perbaikan.
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD : 137/90 mmhg
Nadi: 98 x/menit
R: 20 x/menit
T: 36.9
SpO2 : 100 %

Mulut: sianosis(-),
Abd: BU (+), NT (+), supel (+)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, edema -
Pemeriksaan Lab :
HB : 11,6
HT : 33,6
T : 309
L : 15.130
K : 3,1
Tx IGD sementara :
IVFD RL 18 tpm
Inj ondan 4 mg iv
Advice SpPD :
Inf NS 30 tts permnt
Inj metoclopramid 3 x 1/2 amp iv
Inj ceftriaxon 2 x 2 gr iv
Inj metil prednisolon 62,5 mg iv ekstra
New diatab 3 x 1 tab jika diare
KSR 3 x 1 tab
Cek UL ureum kreatinin widal GDS
33.
Stase : Rumah Sakit


Nama : Ny. sumarni
Usia: 57 Tahun
dx: lowback pain ec susp cervical syndrome + ht grade 2
S/ : pasien datang dengan keluhan nyeri pada leher belakang yang menjalar ke
bahu dan tangan sejak 1 minggu smrs. sakit kepala yang menjalar ke leher
belakang pasien+
RPD: ht terkontrol dengan amlodipin 5 mg
GCS : E4M6V5: 15
TD: 167/66mmHg
Nadi: 96x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36,3C
spo2: 99%
status generalis:
Mata: ca +/+, si-/-, cekung (-), pupil isokor (+/+),
Hidung : epistaksis -/-, sekret -/-, deformitas hidung-
Mulut: sianosis(-) , Tonsil T1/T1, Hiperemis (-)
Thoraks : simetris kanan=kiri, jejas-, dinding dada tertinggal -/-
Pulmo: vesikular +/+ , Rh -/-, wh-/-
Abd: supel+, BU (+), NTE (-)
Ext: akral hangat +/+, Crt <2", edema-/-,
Pemeriksaan Lab :
HB : 13
HT : 39,2
T : 195.000
L : 8.910
Tx IGD sementara:
- inj ketolorac 1 amp
- inj ranitidin 1 amp
Advice SpS :
Infus per 12 jm
Ketorolac 3x1 amp
Ranitidin 2x1amp
Eperison 3x50mg
Candesartan 1x8mg
Cap camp (pct 250, ibuprofen 200mg, amtriptilin 3mg) 3x1
34.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Ny. Ma
Usia: 42 Tahun
dx: kolik abdomen ec dyspepsia+ vomitus
S/ : pasien datang dengan keluhan nyeri ulujati sejak 3 hari smrs. disertai
mual+, muntah 3 kali+. nafsu makan berkurang
RPD: -
GCS : E4M6V5: 15
TD: 118/66mmHg
Nadi: 86x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36,7C
spo2: 99%
Status Generalis:
Mata: ca -/-, si-/-, cekung (-), pupil isokor (+/+),
Hidung : epistaksis -/-, sekret -/-, deformitas hidung-
Abd: supel+, BU (+), NTE (+)
Ext: akral hangat +/+, Crt <2", edema-/-,
Pemeriksaan Lab :
HB : 15,5
HT : 47,2
L : 5.410
T : 355.000
GDS : 111
Tx IGD sementara:
- inf rl 20 tpm
- inj ondancentron 1 amp
Advice SpPD :
Inf rl 20
Inj ranitidin 2x1
Sucralfat 4x15cc
35.
Stase : Rumah Sakit

Nama : An. M. A
Usia: 4 tahun
dx: febris h-4 ec susp bp
S/ : pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari smrs. demam dirasakan
lebih meningkat saat sore menjelang malam hari. batuk berdahak, dahak sulit
dikeluarkan. sesak+ terutama setelah batuk
RPD: asma+. terakhir kambuh 2 bulan yang lalu

gcs :
E4M6V5: 15
TD: -mmHg
Nadi: 134x/mnt
R: 26x/mnt
T: 37,9C
spo2: 97%
bb:11,5 kg
Pemeriksaan Lab :
HB : 13,4
HT : 38,7
T : 369.000
L : 6.470
LED : 11
status generalis:
Hidung : epistaksis -/-, sekret -/-
Abd: supel+, BU (+), NTE(-)
Ext: akral hangat +/+, Crt <2", oedem -/-,
Tx IGD sementara:
o2 nasal kanul 2 lpm
nebu dengan ventolin 1/2 respule: nacl
inf asering 13 tpm
pcr drip 120 mg
Advice Sp.A :
KDN-1 dikasih 1100 mL per 24 jam
Dexa injeksi 2 x 1 mg IV
Puyer batuk pilek isinya ambroxol 1/4 + ambroxol 1/4 + cetirizin 1/4 + sach
lactis eq, minta 8 puyer kasih 2x sehari bila batuk/pilek
Inhalasi NaCL 0,9% 2 mL + combivent 1 mL + budesma 1 mL, dikasih 2x
sehari
36.
Stase : Rumah Sakit
Kode kegiatan : medik/bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Nama : Ny. M
Usia: 26 tahun
dx: abses digiti 1 manus sinistra post tertusuk tusuk sate
S/ : pasien datang dengan keluhan jempol tangan kiri bengkak dan kemerahan
setelah tertusuk tusuk sate 1 minggu yll
RPD: -
gcs :
E4M6V5: 15
TD: 115/75mmHg
Nadi: 91x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36,5C
spo2: 99%
Status Generalis:
Advice dr. SpB :

Drainase dengan anestesi lokal
Clindamisin 3 x 300 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
37.
Stase : Rumah Sakit

Nama :Tn. I
Usia: 67 th
Dx: penurunan kesadaran ec hipoglikemi + HT Urgensi
S/:
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 7 jam SMRS. Pasien terakhir
makan sore hari kemarin. Riw jauh sebelumnya (-), riw kelemahan salah satu
sisi tubuh (-)
RPD : HT (+) tidak terkontrol, DM (-), riw jantung (-), riw stroke (-), riw artritis
gout (+)
O/:
Kesadaran:
GCS: GCS awal E1M1V1 = 3, setelah masuk D40% 2 flash GCS E4M6V5 = 15
TD : 180/107mmHg
Nadi: 99x/menit
R: 20x/menit
T: 36,0 C
SpO2 88% --> O2 5 LPM NK --> 100%
Status Generalis
Mata: ca +/+, si -/-, edem -/-
Hidung: NCH (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut: sianosis(-), gusi berdarah (-), mukosa kering (-), pelo (-)
Thorax: simetris kanan = kiri, dada tertinggal -/-
Abd: BU (+) supel, NT (-)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, ptekie (-), edema -/-, KM atas 5555/5555, KM
bawah 5555/5555
Pemeriksaan Lab :
HB : 7,4
HT : 25,6
T : 501.000
L : 6.750
Cr : 2,1
Elektrolit : dbn
Tatalaksana IGD:
Inf D10%
D40% 2 flash
O2 5 LPM
Inj ondansetron 4 mg
Advice SpPD :
Infus d10 20 tpm
ranitidine /12jam/iv
ceftriaxone 2gr/24jam/iv
adalat oros 30mg 1-0-0
candesartan 8mg 0-0-1
periksa gds tiap 4 jam
transfusi prc 500cc premed dipenhidramine 10mg/iv periksa UL
38.
Stase : Rumah Sakit


Nama : Tn. B
Usia: 37 tahun
dx: abdominal pain ec dyspepsia
S/ : pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 4 hari smrs. mual+,
muntah+ dengan frekuensi 5 kali isi makanan dan cairan berwarna kuning.
sesak jika perutnya sakit+
RPD: -
gcs :
E4M6V5: 15
TD: 129/84mmHg
Nadi: 112x/mnt
R: 24x/mnt
T: 37,1C
spo2: 97%
Status generalis:
Abd: supel+, BU (+), NTE(+)
Tx IGD sementara:
- inj ondancentron 8 mg
39.
Stase : Rumah Sakit
Nama : Tn.S
Usia: 62 th
D/ : Gastroenteritis akut
S/: Pasien datang dengan keluhan diare sejak pagi ini SMRS, frekuensi lebih
dari 8 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-), warna kuning buang angin (+).
Disertai napsu makan berkurang, perut terasa melilit dan lemas. mual (-),
muntah (-), kepala pusing (-), demam (-).
RPO : sudah konsumsi enterostop namun tidak ada perubahan
RPD: HT (+)
O/:
Td: 122/93 mmhg
Nadi: 102 x /mnt
R: 20 x/mnt
T: 36.3 C
SpO2: 100%
Mata: ca -/-, si-/-, isokor
Mulut: sianosis(-)
Leher: pembesaran kgb (-)
Pulmo: ves+/+, Rh -/-, wh-/-
Abd: bu + dbn, NT (+) epigastric
Ext: akral hangat, Crt <2", edema (-).
P/:
Tx sementara di IGD
- IVFD RL 20 tpm
Enterostop 2 tab setelah BAB cair
40.
Stase : Rumah Sakit
Nama : Ny. R
Usia: 65 th
D/ : GEA DRS + Vomitus + HT grade 2
S/: Pasien datang dengan keluhan diare sejak 3 hari SMRS, frekuensi lebih dari
5 kali/hari, ampas (+), lendir (-), darah (-), warna kuning buang angin (+).
Disertai muntah dengan frekuensi 3x/hari berisikan makanan dan cairan kuning.
Nyeri ulu hati menetap.
RPD: HT (+). DM (+) terkontrol dengan obat, jantung (-)
O/:
Td: 163/100 mmhg
Nadi: 90 x /mnt
R: 20 x/mnt
T: 36C
SpO2: 100%

Mulut: sianosis(-)
Pemeriksaan Lab :
HB : 9,4
HT : 25
T : 559.000
L : 15.470
Na : 124
K : 1,5
Cl : 77
P/:
Tx sementara di IGD
- IVFD Assering 20 tpm
New dia tab 2 tab setelah BAB cair
Advice SpPD :
Infus nacl 0,9 + KCL 25meg/12jam, selama 3 hari
ranitidine/12jam/iv
ceftriaxone 2gr/24jam/iv
ondansentron 8mg/8jam/iv
new diatab 3x2
zink 3x1
ksr 2x1
amlodipin 5mg 1x1
periksa gds cr, ot/pt, urine lengkap
41
Stase : Rumah Sakit
Nama : ny. I
Usia: 62th
D/ : dyspneu ec susp bronkopneumonia + susp chf
S/: pasien datang dengan keluhan sesak sejak 10 jam smrs disertai batuk
berdahak kadang kering sejak 3 hari smrs. Demam (+) sejak 3 hari smrs muntah
setiap batuk, nyeri ulu hati (+) keringat malam -, penurunan bb -.
RPD :
Dm (-) ht (-)
O/:
Td: 109/71mg
Nadi: 124x/mnt
R: 30x/mnt
T: 36.5 c
Bb: - kg
Spo2: 93% --> nrm 10 lpm --> 95%
Gds : 123

Hidung : epistaksis (-)
Pulmo: sdv +/+, rh +/+, wh -/-
Abd: NT epigastric (+), bu (+) dbn, supel
Eks: ad (-/-) , crt < 2", oe --/--, petechie (-)
Pemeriksaan Lab :
HB : 13,9
HT : 47,0
T : 370.000
L : 12.670
LED : 8
GDS : 123
Tx igd sementara:
Instopper
Inj dexa 1 amp
Inj lasix 1 amp
Nebu ventolin : pulmicort 1:1
Advice SpP :
VFD RL 500 ml /12jam
NTm 10 LPM
Drip Levofloxacin 1x750 mg
Inj OMZ 2x1
Inhalasi ventolin k/p
USG toraks + Marker
Cek sputum TCM
42.
Stase : Rumah Sakit


Nama : An. F
Usia: 8 bln 20 hari
BB : 8 kg
Dx:
Febris H - 4 ec susp bacterial infection + susp BP
S/:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan
meningkat pada malam hari, suhu turun sesaat kurang lebih 5 jam setelah diberi
parasetamol, tidak ada hari bebas demam. Disertai batuk berdahak, dahak keluar
dengan dimuntahkan, pilek (+), terkadang tampak sesak saat malam hari
sehingga sulit tidur. BAB cair (-), muntah (-) napsu makan baik. Napas bunyi
ngik ngik (-), keringat malam (-), BB Turun drastis (-), keluarga merokok (-).
Kontak pengobatan paru tidak diketahui
Riw Imunisasi : terakhir DPT 2
O/:
Kesadaran: CM
Nadi: 133 x/mnt
R: 43 x/mnt
T: 39
SO2: 97% room air
Mata: ca -/-, si-/-, mata cekung -/-

Hidung: sekret (+/+)
Mulut: sianosis(-)
Thoraks : retraksi minimal substernal
Pulmo: ves+/+ , Rh -/-, wh-/-
Abd: soepel, BU (+),
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, petekie (-) ADP kuat angkat
Pemeriksaan Lab :
HB : 10,7
HT : 32,6
T : 493.000
L : 16.410
Terapi di IGD:
IVFD Assering 8 tpm
PCT drip 80 mg iv
Nebulasi ventolin 1/2 amp + Nacl 3 cc
Advice SpP :
Jika RR >= 40x/menit beri oksigen nasal 2 lpm dan oral puasa sementara
KDN-1 dikasih 800 mL per 24 jam

Cefotaksim 3 x 250 mg IV
Puyer batuk pilek isinya ambroxol 1/5 + salbutamol 1/5 + cetirizin 1/5 + sach
lactis eq, minta 10 puyer kasih 2x sehari bila bapil (obat oral diberi jika RR <
40x/menit
Inhalasi NaCL 0,9 persen 2 mL + combivent 1 mL + budesma 1 mL, diberi 2x
sehari.
43.
Stase : Rumah Sakit
Nama : An. M.U

Usia: 3 tahun
dx: febris h-3 ec susp bacterial infection+ diare akut drs
hilang timbul. mual+, bab cair dengan frekuensi 8 kali dengan ampas+, lendir-,
darah-. anak lebih rewel+, nafsu makan menurun+.
RPD: -
gcs :
E4M6V5: 15
TD: - mmHg
Nadi: 102x/mnt
R: 23x/mnt
T: 39,4C
Sp02 :98%
BB: 15 Kg
status generalis:
Pulmo: vesikular +/+ , Rh -/- , wh-/-
Ext: akral hangat +/+, Crt <2", oedem -/-, ADP kuat angkat
Pemeriksaan Lab :
HB : 13,5
HT : 36,5
T : 311
L : 8.630
Kalium : 2,0
Tx IGD sementara:
- pct drip 150 mg
- inj ondancentron 1,5 mg
Advice SpA :
IVFD buat campuran = Kaen-3B (500 mL) + KCL (10 mL), diberikan 1200 mL
per 24 jam

Zinc 1 x 1 tab
Puyer KSR 3 x 1/3 tab
44.
Stase : Rumah Sakit
Nama : An. Y
Usia: 1 tahun
dx: febris h-3 ec susp bacterial infection+ vomitus+ low intake+ kejang demam
sederhana
hilang timbul. mual+, Muntah+ dengn frekuensi 5 kali isi makanan. nafsu
makan menurun. kejang 1 kali di igd, dengan durasi 2-3 menit, kejang tonik,
ekstremitas kaku+, mata mendelik ke atas+.
RPD: -
gcs :
E4M6V5: 15
TD: -mmHg
Nadi: 118x/mnt
R: 20x/mnt
T: 38.4C
Sp02 :99%
bb: 8 kg
status generalis:
Pemeriksaan Lab :
HB : 9,8
HT : 31,0
T : 386.000
L : 13.180
Elektrolit : dbn
Tx IGD sementara:
- inf asering 6 tpm
- pct drip 80 mg
- inj ondancentron 1 mg
- inj ranitidin 10 mg
Advice SpA :
KDN-1 800 mL per 24 jam (jika kosong, gantinya kaen-3A)

Puyer diazepam 3 x 0,8 mg bila suhu >= 37,5 C
Pycin 4 x 300 mg IV
Jika kejang lagi fenitoin 160 mg dalam 25 mL NaCL 0,9% drip 25 menit, lalu
12 jam kemudian fenitoin maintenance bolus 2 x 20 mg IV
45.
Stase : Rumah Sakit

Nama : An. Az
Usia: 3 th
Dx : Febris H-4 e.c susp Bacterial Infection + Dyspepsia
S : Pasien mengeluhkan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus

menerus. Pasien juga mengeluhkan mual, namun keluhan muntah disangkal.
RPD :
Kejang (+) terakhir kambuh bulan Juni 2022.
O/:
Kesadaran: CM
TD: -/- mmhg
Nadi: 128 x/mnt
R: 22 x/mnt
T: 37.4 C
SpO2: 99 % room air
BB : 17 kg
Mata: ca -/-, si-/-

Hidung : sekret (-)
Mulut: sianosis(-)
Pulmo: ves+/+, Rh -/-, wh -/-
Abd: supel (+), BU(+). NT (-)
Ext: Akral Hangat+/+, CRT < 2 detik, Petekie +/+
Pemeriksaan Lab :
HB : 10,2
HT : 29,4
T : 297.000
L : 9.720
Tx IGD sementara :
IVFD Asering 12 TPM
PCT drip 170mg
Inj. Ondansentrone 1.7mg
Advice dr. Primo, SpA

Asering 1300 mL per 24 jam
Puyer diazepam 3 x 1,5 mg bila suhu >= 37,5 C
Ondansentron 3 x 2 mg IV
Pycin 4 x 600 mg IV
47.
Stase : Rumah Sakit
Nama : Ny K
Usia: 56 th
D/ : Abdominal pain ec dyspepsia + GEA + General weakness
S/: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS, keluhan
disertai dengan mual, muntah (-). Pasien juga mengeluhkan BAB cair. Hari ini
BAB cair 3x, ampas (+), lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan lemas
seluruh badan.
RPD: HT (+), DM (-), pembengkakan jantung (+), tidak pernah kontrol.
O/:
Td: 95/85mmhg
Nadi: 91x /mnt
R: 25 x/mnt
T: 36,4 C
SpO2: 98%
GDS 105

Mulut: sianosis(-)
Abd: bu + dbn, supel turgor baik, NT (+) epigastrium
Ext: akral hangat, Crt <2", edema tungkai -/-
Pemeriksaan Lab :
HB : 11,2
HT : 34,4
T : 485.000
L : 14.380
Elektrolit : dbn
P/:
Tx sementara di IGD
- Loading RL 500cc
- lanjut IVFD RL 20 tpm
- Inj ondansentron 8 mg
- Inj ketorolac 30 mg
Advice SpPD :
Parasetamol 3 x 500 mg tab
Cek UL widal ureum creatinin
48.
Stase : Rumah Sakit
Nama : Ny. N
Usia: 26 tahun
dx: febris h-2 ec susp viral infection
hilang timbul. nafsu makan berkurang+, badan terasa pegal linu+
RPD: -
gcs :
E4M6V5: 15
TD: 116/64 mmHg
Nadi: 76x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36,9C
Sp02 :99%
status generalis:
Pemeriksaan Lab
HB : 12,3
HT : 37,2
T : 238.000
L : 6.000
Tx IGD sementara:
- inf rl 18 tpm
Advice SpPD :
Metil prednisolon 125 mg iv
Cek UL widal
49.
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : perempuan

Nama : Ny. H
Usia: 35 tahun
dx: general weakness ec susp elektrolit imbalance + GEA+ hiperglikemia ec dm
tipe II
S/ : pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS. bab cair+,
dengan frekuensi 5 kali/24 jam, ampas-, lebdir-, darah-. mual+, muntah-.
RPD: DM+ terkontrol dengan metformin dan glibenclamid. HT+, kolesterol+,

asam urat+
gcs :
E4M6V5: 15
TD: 128/82mmHg
Nadi: 90x/mnt
R: 20x/mnt
T: 37C
Sp02 :98%
GDS: 348 mg/dl
status generalis:
Pemerikaaan lab :
HB : 13,1
HT : 40,4
L : 8.900
T : 413.000
Kalium : 2,9
Tx IGD sementara:
- loading rl 500 ml , setelahnya lanjut rl 20 tpm
- inj ondancentron 1 amp
- humalog 15 unit
Advice SpPD
Diet lunak DM 1900 kkal per hari
Inf RL loading 1 jam 1 liter lanjut 40 TTS per mnt
New diatab 2 ygtab ekstra lanjut 3 x 1 tab
CPZ 3 x 25 mg tab
Pump novorapid 18 U dlm 25 CC NS kecepatan 2 CC per jam cek GDS 4 jam
kemudian lalu laporkan kembali hasilnya
KSR 3 x 1 tab
Spironolakton 1 x 25 mg tab siang
Cek UL, EKG, widal
50.
Stase : Rumah Sakit

Nama : Ny. E
Usia: 54 th
D/ : Gastroenteritis akut
S/: Pasien datang dengan keluhan diare sejak 3 hari SMRS, frekuensi kurang
lebih 3 kali/hari, lendir (-), darah (-), warna kehijauan, buang angin (+). Disertai
mual (+), perut terasa panas, terkadang nyeri ulu hati (+), lemas (+), napsu
makan berkurang, muntah (-), kepala pusing (-), demam (-), muntah darah (-).
RPD: HT (+), DM (-) riwayat maag (+).

RPO : sudah berobat ke IGD tidak ada perbaikan.
O/:
Td: 107/79 mmhg
Nadi: 109 x /mnt
R: 21 x/mnt
T: 36C
SpO2: 98%
Mata: ca +/+, si-/-, isokor

Mulut: sianosis(-)
Pemeriksaan Lab :
HB : 7,8
HT : 26,3
L : 7.670
T : 535.000
Elektrolit : dbn
P/:
Tx sementara di IGD
- IVFD RL 18 tpm
Enterostop 2 tab setelah BAB cair
Advice SpPD :
Diet lambung 1900 kkal per hari
CPZ 3 x 25 mg tab
Tablet tambah darah 3 x 1 tab
Asam folat 3 x 1 tab
Sukralfat syr 3 x 2 sdt
Cek UL ureum kreatinin GDS
51. 51.
Stase : Rumah Sakit
Nn. S, 19 th, 42kg

S/: pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari smrs belum berobat, mual
muntah (+), demam (-) bak dan bab + dbn.
RPD :
Ht (-) dm (-)
RPO :
-
O/:
Td: 123/100mg
Nadi: 102x/mnt
R: 20x/mnt
T: 37 c
Bb: 42kg
Spo2: 99%

K30 - Dyspepsia
Tx igd:
Inj ranitidine 50mg iv
Inj ondancentron 4mg iv
Rajal --> lansoprazole 30mg caps 2x1, domperidone tab 3x1
2.
Stase : Rumah Sakit
Kode kegiatan :KGD/bedah/KGD/kebidanandan
perinatal/kejiwaan/medikolegal
Tn. SW, 23th, 65kg

S/: pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 6jam smrs post minum kopi saat perut
kosong, mual (+) muntah (-), demam (-) bak dan bab + dbn.
RPD :
Ht (-) dm (-)
RPO :
-
O/:
Td: 115/78mg
Nadi: 92x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36.8 c
Bb: 65kg
Spo2: 98%

K30 – Dyspepsia
Tx igd:
Inj ondancentron 4mg iv
Rajal --> lansoprazole 30mg caps 2x1, domperidone tab 3x1
3.
Stase : Rumah Sakit
Kode kegiatan : KGD/bedah/KGD/kebidanan dan
An. TG, 2th 10bln, 12.5kg

S/: pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari smrs belum berobat, batuk pilek (-),
mual muntah (-), bak dan bab + dbn.
RPD :
asma (-) kejang (-)
RPO :
-
O/:
Td: -mg
Nadi: 110x/mnt
R: 24x/mnt
T: 38.2 c
Bb: 12.5kg
Spo2: 99%

Abd: NTE (-), bu (+) dbn, supel
Dx: febris
Tx igd:
Proris supp no. 1
Rajal --> paracetamol syr fl no.1 --> 3dd 1cth prn suhu >=37.5
Edukasi untuk cek darah jika demam menetap selama 3 hari
Edukasi kompres ketika demam

Stase : Rumah Sakit

An. JC, 5th 1 bulan, bb 22kg
S/: pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari smrs belum berobat, batuk pilek (+)
sesekali sekret bening, mual muntah (-), bak dan bab + dbn.
RPD :
asma (-) kejang (-)
RPO :
-
O/:
Td: -mg
Nadi: 102x/mnt
R: 21x/mnt
T: 39.1 c
Bb: 22kg
Spo2: 98%

pp:
leuko 4.590, neutrofil 55, hb 12
Dx Febris
Tx igd:
Proris supp no. 1 3/4
Rajal --> paracetamol syr fl no.1 --> 3dd 2cth prn suhu >=37.5
5.
Stase : Rumah Sakit
Ny. SN, 67th, 45kg

S/: pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari smrs belum berobat, batuk pilek (-),
mual muntah (-), bak dan bab + dbn.
RPD :
dm (-) ht (-)
RPO :
-
O/:
Td: 110/82mg
Nadi: 97x/mnt
R: 18x/mnt
T: 38.0 c
Bb: 45kg
Spo2: 98%

R50 - Fever of unknown origin
Tx igd:
Paracetamol tab 500mg PO
Rajal --> paracetamol tab 500mg PO 3x1tab prn suhu >=37.5
6.
Stase : Rumah Sakit
Kode kegiatan : KGD/Bedah/KGD/kebidanan dan
Tn. M, 65th, BB 82kg

S: Luka diperut sejak 1 minggu smrs disertai mual muntah (+) +- 3x, isi makanan, nafsu
makan menurun, menggigil (+), demam (+) hilang timbul. RPD DM (-), HT (+) terkontrol
obat.
O:
TD: 139/60 mmhg
S--> 36.8 C
N--> 83x/menit
RR--> 21x/menit
Sp02--> 99%
BB--> 82kg
Mata --> CA -/-, si -/-, cekung (-)
Mulut--> sianosis (-), Tonsil T1 T1, mukosa faring hiperemis (-)
Jantung--> bj 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru--> SDV (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)
abdomen--> NTE (+), BU (+) dbn, supel, luka ukuran 6x4cm, eritema (+) pus (+) teraba
hangat disertai nyeri (+)
Ekstremitas --> petechie (-), AD --/--, crt < 2", edema --/--, a. dorsalis pedis kuat angkat
PP
Hb --> 8.3; Leukosit--> 18.730; neutrofil 77; HT 24.2, Trombosit--> 267.000; HT 32.9,
Kalium 4.6, klorida 117
L02 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle -
ivfd rl 20 tpm
inj ketorolac 1x1amp
inj ranitidin 1x1amp
advice dr. Sp.B :
RL 500ml/8jam
Inj ceftriaxone 2gr --> 1 jam pra op
Konsul SpAn
Pro eksisi besok 6/6/22
puasa 6 jam pra op
7.
Stase : Rumah Sakit

Tn. MP, 48 tahun, BB 64kg
S/: pasien datang dengan keluhan benjolan nyeri pada skrotum sejak 8 jam smrs dan benjolan
tidak bisa dimasukkan lagi, riw benjolan (+) sejak 1 th yll tapi masih bisa masuk dulunya,
mual (+) bab terakhir kemarin disertai nyeri perut, belum pernah berobat, flatus (-) sejak 7
jam yll.
RPD :
Dm (-) ht (-)
O/:
Td: 143/91mg
Nadi: 74x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36 c
Bb: - kg
Spo2: 98%

Pulmo: sdv +/+, rh -/-, wh -/-, retraksi (-)
Abd: NT epigastic, umbilikus, dan hipogastric(+), bu (+) dbn, supel
Genitalia : benjolan (+) di skrotum kiri, nyeri (+) tidak bisa dimasukkan, bu (+) pada benjolan
Eks: ad (--/--), crt < 2", oe --/--, petechie (-)
Lab:
leukosit 10.450, Neutrofil 83, Limfosit 13, neutrofil 83
K40 - Inguinal hernia
Tx igd sementara:
Ivfd rl 18 tpm
Inj ketorolac 30mg iv
Inj ranitidin 50mg iv
Tx Sp.B:
Pro hernioplasty mesh Senin besok pkl 12.00
Puasa 6 jam pra op
Cukur bulu kemaluan sampai bersih
Ceftriaxone 2 gr, 1 jam pra op
Konsul SpAn
Tramadol 3x100 mg drip
RL 500 ml/12 jam
8.
Stase : Rumah Sakit

An. AH, 16th, 68kg
S/: pasien datang dengan keluhan nyeri pada selangkangan kanan (+) sejak 1 minggu smrs.
benjolan sudah tidak bisa masuk dan keluar kembali. mual(+).
rpd:-
gcs :
E4M6V5: 15
TD: 134/89mmHg
Nadi: 101x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36C
Sp02 :99%
bb: 63 kg
status generalis:
Mata: ca -/-, si-/-, cekung (-), pupil isokor (+/+)
Hidung : epistaksis (-) sekret (-)
Thoraks : simetris kanan=kiri
Pulmo: vesikular +/+ , Rh -/- wh-/-
Abd: supel+, BU (+), NTE (-)
Ext: akral hangat +/+, Crt <2", oedem -/-, petekie -/-
PP:
Hb 12.7, leukosit 10520, Trombosit 383, HT 37.6
K40 - Inguinal hernia -
N45 - Orchitis and epididymitis
Tx IGD sementara:
infus asering 18 tpm
inj ondancentron 4 mg 1 amp
inj ketolorac 1 amp
Tx Sp.B:
Dr foto klinis, bukan hernia. Kalau testisnya besar, mungkin epididimo orkitis kanan
USG Testis
Bila nyeri, extra 1 amp ketorolak iv
59.
Stase : Rumah Sakit
Tn. FI, 21 th, 45kg

S/: pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari smrs disertai nyeri ulu
hati sudah minum obat tidak ada perubahan, demam (-), mual muntah (+) 1-2x isi air dan
makanan, bak dan bab (+) dbn, demam (-).
RPD :
Dm (-) ht (-)
RPO :
-
O/:
Td: 121/69mg
Nadi: 76x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36.8 c
Bb: -kg
Spo2: 98%

Abd: NT lumbar dan iliaca dextra (+), bu (+) dbn, supel, mcburney, blumberg, psoas, dan
obturator sign (+) --> alvarado score sementara 5
PP:
leuko 12.100, Hb 11.5, Neutrofil 73
K35 - Acute appendicitis
tx igd sementara:
Ivfd rl 20tpm
Inj ranitidin 1x1amp
Inj ondansentron 1x1amp
Tx Sp.B:
Pro appendiktomi Senin pkl 12
Puasa 6 jam pra op
Konsul SpAn
Ceftriaxone 1x2 gr iv
Cek BT CT UR CR GDS
Ro toraks
60.
Stase : Rumah Sakit
Nn. KL, 21 th, 42kg

S/: pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari smrs terus menerus,
demam (+) baru hari ini, mual muntah (+) >5x/hari isi makanan, batuk pilek (-), riw haid
tidak teratur pasien mengatakan baru selesai mens.
RPD :
Dm (-) Ht (-)
O/:
Td: 97/63mg
Nadi: 112x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36.2 c
Bb: 45 kg
Spo2: 98%
Alvarado score : 9
Abd: NT hipokondria dextra dan sinistra serta hipogastric(+), bu (+) dbn, supel
Mcburney sign, rovsing sign, psoas sign, obturator sign (+)
PP:
Leukosit 13.420, Hb 12.8, neutrofil 96
Tx igd sementara:
Ivfd rl 18tpm
Pct tab 500mg po prn suhu > 37.5
Tx Sp.B:
Konsul kandungan
Bila bisa usg dulu
Bila usg mendukung siapkan operasi juga jam 2 siang
Infus rl loading 1000 cc selanjutnya 2500 cc/24 jam
Th ceftriaxon 2x2 gr iv
Metronidazol 3x500mg drift
Paracetamol 3x1 gr perdrift
61.
Stase : Rumah Sakit

Nn. KR, 21 th, 42kg
S/: pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari smrs sepanjang hari hilang timbul tidak
membaik dengan obat, mual (+) muntah (-), nyeri perut kanan dan kiri bawah (+) vas > 8, bak
dan bab (+) dbn, nafsu makan menurun. Riw haid teratur terakhir bulan 7/22.
RPD :
Dm (-), ht (-)
O/:
Td: 99/65mg
Nadi: 12x/mnt
R: 22x/mnt
T: 38.3 c
Bb: - kg
Spo2: 98%
Alvarado score : 9

Abd: NT epigastric, iliaca dextra, sinistra dan hipogastric(+), bu (+) dbn, supel
Mc burney, obturator, dan psoas sign (+) blumberg sign (-)
PP:
plano test (-), Hb 12.8, leuko 9100, neutrofil 68
Tx igd sementara:
Ivfd rl 20tpm
Inj ketorolac 30mg iv
Pct tab 500mg po
Tx Sp.B:
Pagi ini usg
PUASA
BILA USG MENDUKUNG APP KITA OPERASI JAM 2 SIANG INI
INFUS 2500 CC/24 JAM
TH/ CEFTRIAXON 2X2 GR IV
METRONIDAZOL 3X 500MG PERDRIFT
Konsul kandungan juga ya
Untuk atasi demam -->
loading Rl 1000 cc setelah itu 2500cc/24jam
Kasih paracetamol drift 3x1 gr perdrift
62.
Stase : Rumah Sakit
Kode kegiatan : KGD/Bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Ny. NR, 25th, 55kg
S/:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit, mual (+)
RPD : riw asma (-), kejang (-), HT (-), DM (-)
RPO :
O/:
Kesadaran:
GCS: E4M6V5
TD : 125/82mmHg
Nadi: 105x/menit
R: 20x/menit
T: 37 C
SpO2 98%
BB: 68 kg
Status Generalis
Hidung: NCH (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut: sianosis(-), gusi berdarah (-), mukosa kering (-)
Abd: BU (+), supel, NT (+) kanan bawah, obturator sign (+) psoas sign (+)
Genitalia: dbn
Ext: akral hangat, CRT < 2detik, ptekie (-), ADP kuat angkat
PP:
plano test (-), hb 12.4, leukosit 21000, neutrofil 94

Tatalaksana IGD:
IVFD RL 20 tpm
Inj ketorolac 1 amp
Inj ondansetron 1 amp
Tx Sp.B:
Pro appendiktomi Senin pkl 12
Puasa 6 jam pra op
Konsul SpAn
Ceftriaxone 1x2 gr iv
Cek BT CT UR CR GDS
Ro toraks
63.
Stase : Rumah Sakit
Tn. M, 55 th, 81kg

S/: pasien datang dengan keluhan benjolan di pundak sejak 1 minggu smrs, nyeri (+) dan
teraba keras, demam (+) sejak 1 minggu yll sepanjang hari tidak membaik dengan obat, bab
cair (+) 2x sejak 1 hari yll, lendir darah (-), ampas (+), bak (+) dbn, mual (+) muntah (-)
RPD :
Dm (+) ht (-) asam urat (+)
RPO :
-
O/:
Td: 138/91mg
Nadi: 112x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36.9 c
Bb: -kg
Spo2: 97%
Gds:283
Status Generalis:
Benjolan (+) di pundak, teraba hangat (+), nyeri (+), keras (+), nanah dan darah (-)
PP:
leuko 35850, hb 12.7, neutrofil 89, natrium 130
L02 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle
Tx igd sementara:
Ivfd rl 20tpm
Pcr tab 500mg po prn suhu >= 37.5
Tx Sp.B:
Rencana insisi drainase debridement jam 13.30 kalau g keburu- konfirmasi ulang
Cek ur/cr,elektrolit,pt aptt
Ivfd nacl 0.9%500 cc/8 jam
Ceftriaxon 2x1gr iv
Metronidazole 3x500 mg iv
Ketorolac 3x30 mg iv
Toleransi operasi IPD&anestesi
Untuk sementara kompres nacl aj
Foto thorax
64
Stase : Rumah Sakit

Tn. R, 29 th, 75kg
S/: pasien datang dengan keluhan benjolan di pinggang sejak 3 hari smrs nyeri dan panas (+),
demm (+) 3 hari hilang timbul, riw minun pct dan metronidazole tidak kinjung menbaik.
Benjolan sering berpindah- pindah sebelumnya pernah di kepala dan kaki namun saat ini
sudah tidak ada
Riw dm dan ht (-)
RPD :
Dm dan ht (-)
O/:
Td: 152/107 mmhg
Nadi: 132x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36.7 C
Sp02: 99%
Mata: ca +/+, si-/-, isokor

Mulut: sianosis(-)
Pulmo: ves+/+, Rh-/-, wh -/-
Abd: NTE(-), bu + dbn, supel, benjolan + pada regio flank dextra ukuran sekitar 10cm,
fluktuasi (+), nyeri panas (+)
Ext: akral dingin -/-, Crt <2", edem (-)
PP:
Leuko 15.420, Neutrofil 85, Hb 11.3
L02 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle
Tx Sp.B:
Pro eksisi Selasa pkl 8
Puasa 6 jam pra op
Konsul SpAn
RL 500 ml/8 jam
Ceftriaxone 2 gr, 1 jam pra op
dx: kista atherom terinfeksi. Bukan abses
65.
Stase : Rumah Sakit
Ny. K, 58th, 42kg

S/:
‌ asien datang dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri
P
sebelumnya berada di ulu hati kemudian berpindah ke bawah kanan. Mual (+), muntah (-),
BAK tidak lampias, anyang-anyangan (+), BAB normal, pasien memiliki Riwayat demam 5
hari yll
‌Skor Alvarado didapatkan 6
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)
O/:
Kesadaran: composmentis
GCS: E4M6V5
TD: 119/76 mmHg
Nadi: 94x/mnt
R: 21x/mnt
T: 36,5
SpO2: 100%
BB : 62 kg
Mata: ca -/-, si-/-, isokhor +/+

Hidung : nafas cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut: sianosis(-)
Pulmo: ves+/+ , Rh -/- wh-/-
Abd: Bu (+), soepel, NT (+) a/r lumbar dextra dan iliaca dextra, MC burney sign (+),
blumberg sign (+), obturator sign (+), psoas sign (-)
Ext: akral hangat +/+, Crt <2" , edema (-/-)
pp:
Hb 10.6, leuko 5100, neutrofil 74, kalium 2.8
Terapi Sementara IGD:
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ketorolac 1 ampul
Injeksi Ranitidin 1 ampul
Tx Sp.B:
inj ceftri 1x2g
Pro usg abdomen
66.
Stase : Rumah Sakit
Ny. RL, 51th, 56kg

S/:
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki sejak 5 hari yang lalu SMRS dikarenakan karena
memakai sepatu yang ketat. Demam sejak 3 hari smrs tidak membaik dengan obat. Mual+,
muntah +
RPD : HT (-), DM (+), jantung (-)
O/:
Kesadaran: composmentis
GCS: E4M6V5
TD: 137/80 mmHg
Nadi: 103x/mnt
R: 20 x/mnt
T: 37,2
SpO2: 100%
GDS: 99
Mata: ca -/-, si-/-

Mulut: sianosis(-)
Pulmo: ves+/+ , Rh -/- wh-/-
Abd: Bu (+), soepel, NT (+)
Ext: akral hangat +/+, Crt <2" , edema (-/-) . Ulkus pedis dextra, eritema+, pus(+)
pp:
leuko 26530, hb 9.5, neutrofil 89, led 130, HT 26.5, ureum 47, cr 1.3
R50 - Fever of unknown origin -
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -
L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified
Terapi Sementara IGD:
inf RL 20 tpm
Inj. Ondan 1 mg iv
Inj. Ranitidin 1 amp
Tx Sp.B:
Inj ceftri 1x2g
Inj metro 3x500
Inj ketorolac 3x30
Pro debridement jam 12.00
Konsul ipd
67.
Tn. H, 47 th, 71kg
S/: pasien datang dengan keluhan nyeri pada bokong sejak 1 minggu SMRS. Semakin
memberat serta sulit untuk duduk. Bab (-) sejak 7 hari, flatus (+), darah menetes dari bokong
(+) berwarna merah segar, BAK (+) normal, riwayat benjolan di dubur (+), benjolan dapat
masuk apabila dibantu dengan jari. Riwayat DM dan Hipertensi disangkal
A/:
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
TD : 131/91 mmHg
Nadi : 94 kali/menit
R : 20 kalo/menit
T : 37,3
BB : 68 Kg
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Cor : BJ 1 dan 2 Reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abd : supel (+), BU (+), NT (-)
Ext : Deformitas (-), CRT <2s, Edema -/-
Rektal Toucher : M. Spichter ani kuat mencengkram, sulcus medianus teraba, benjolan (+)
arah jam 1, lendir (+)bening, darah (+) merah segar.
PP:
Leuko 13.190, hb 14.1
K30 - Dyspepsia -
I84 - Haemorrhoids
Tx IGD Sementara
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Asam Tranexamat 1 ampul
Injeksi Ranitidin 1 ampul
Tx Sp.B:
Inj asam tranexamat 3x500
Inj vit k 3x1 amp
Inj ranitidine 2x50
Siang nanti sy lihat dulu
68.
Stase : Rumah Sakit

Tn. A, 48th, 58kg
S/:
Pasien datang dengan keluhan luka di jari kelingking disertai nyeri (+), bengkak
RPD : HT (-),
DM (+) : metformin, insulin
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4M6V5
TD : 130/90 mmhg
Nadi: 89 x/mnt
R: 20 x/mnt
T: 36.5
SpO2 : 98 %
GDS stik: 228
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung: sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut: sianosis(-)
Pulmo: ves+/+ , Rh -/-, wh-/-
Abd: BU (+), supel(+)
Ext: akral hangat, CRT < 2detik
L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified
Terapi di IGD:
Inj ketorolak 30 mg iv
Tx Sp.B:
Inj ceftri 1x2 g
Inj metro 3x500
Inj omz 2x1 amp
Inj ketorolac 3x30 mg
Pro debridement bsk jam 12 bila pasien acc
Konsul ipd utk DM nya
69.
Stase : Rumah Sakit
Kode kegiatan : /bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Ny. J, 41th, 42kg
S/: pasien datang dengan keluhan jahitan terbuka post buka jahitan 1 hari yll, riw op tumor
kutan di regio humerus sinistra, nyeri (+), nanah (-), darah (-) mual muntah (-) demam (-)
RPD :
Dm (-) ht (-), op tumor kutan di lengan kiri 2 minggu yll
RPO :
-
O/:
Td: 165/139mg
Nadi: 105x/mnt
R: 21x/mnt
T: 36.9 c
Bb: 63kg
Spo2: 98%
L08 - Other local infections of skin and subcutaneous tissue
Tx igd sementara:
Tx Sp.B:
hecting
wound toilet
rajal-->
Natrium diklofenak 3x1tab cefixime tab 200mg 2x1tab
kontrol poli untuk lihat perkembangan luka
70.
Stase : Rumah Sakit
Kode kegiatan : bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal
Ny. DK, 45 th, 49kg

S/: pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu smrs nyeri terus
menerus dan melilit, bb turun dari 70kg ke 49 kg, bab dbn, menstruasi telat 4 haei, keputihan
(-), benjolan pada perut kanan bawah (+) sejak > 1 bulan yll, demam (-), mual (-)
RPD :
Dm (-), ht (-)
O/:
Td: 126/81 mmhg
Nadi: 90x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36.0 C
Bb: 49 kg
SpO2: 98%
Mulut: sianosis(-)
Pulmo: ves+/+, Rh-/-, wh -/-
Abd: NT (+) lumbar dan iliaca dextra, bu + dbn, supel, teraba benjolan mobile ukuran kurang
lebih 4x2cm, nyeri (+), hiperemis (-), mcburney, psoas sign, rovsing sign, dan obturator sign
(+)
Ext: akral dingin (-), crt < 2", edema (-)
D12 - Benign neoplasm of colon, rectum, anus and anal canal
Tx igd sementara:
Ivfd rl 20 tpm
Tx Sp.B:
Dugaan saya itu tumor colon ya
Kalau apendiks berat badan nggak turun banyak gitu
Masanya kalau apendik difuse dan terfixir sulit bisa meraba
Saran saya konsul ke poli aja atau di rujuk ke rsud koja
71.
Stase : Rumah Sakit

An. MUA, 11th, 27kg
S/: Sakit perut kanan bawah sudah 1 minggu, mual dan muntah (+), lemas (+)
RPD : -
O/:
Kesadaran: CM
GCS: E4M6V5 = 15
TD: mmHg
Nadi: 112x/mnt
R: 20x/ menit
T: 37,5°C
BB: 27 kg
Mata: ca -/-, si-/-
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut: sianosis (-)
Leher: KGB dbn
Thoraks : simetris dex-sin
Pulmo: vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abd: supel, BU (+), NT (+) mc burney sign (+)
Genital: dbn
Ext: akral hangat +/+, Crt <2", edema -/-
Terapi di IGD:
RL 15 tpm
Ranitidij inj 1/2 amp
Ketorolac 1/2 amp
Tx dr. Sp.B:
Pro appendiktomi hari ini pkl 10.00
Puasa 6 jam pra op
Cefotaxime 2x700 mg iv
Konsul SpAn
RL 500 ml/12 jam
72.
Stase : Rumah Sakit

Tn. TC, 28th, 66kg
S/: pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari smrs tidak menjalar,
mual (+) muntah (-), demam (-), bak (+), bab (+) sulit keluar harus mengedan
RPD :
Dm (-) ht (-)
RPO:
-
O/:
Td: 126/88mg
Nadi: 88x/mnt
R: 24x/mnt
T: 36.9 c
Bb: 66kg
Spo2: 97%
Abd: NT iliaca dextra(+), bu (+) dbn, supel
Mcburney, obturator, psoas, rovsing, dan blumberg sign (+)
Alvarado score --> 7

K35 - Acute appendicitis –
Tx igd sementara:
Ivfd rl 20 tpm
Inj ranitidine 1x1amp
Tx Sp.B:
Pro appendiktomi hari ini pkl 10.00
Puasa 6 jam pra op
Ceftriaxone 1x2 gr
Konsul SpAn
RL 500 ml/12 jam
73.
Stase : Rumah Sakit
Jenis kelamin pasien : Laki-Laki
Kode kegiatan : Bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal
Tn, J, 21 th
S/: pasien datang dengan keluhan post terjatuh dari ketinggian 3 meter saat bekerja sejak 1
jam smrs bahu kanan (+) sulit digerakkan, rom terbatas (+), posisi jatuh terlentang,
penurunan kesadaran post jatuh(-), mual muntah (-), sakit kepala (-)
RPD :
Dm (-) ht (-)
O/:
Td: 133/97mg
Nadi: 107x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36.5 c
Bb: -kg
Spo2: 100%
Mata: ca +/+, si-/-, isokor, cekung (-/-)
PP--> rontgen humerus dextra

R22 - Localized swelling, mass and lump of skin and subcutaneous tissue –
Tx igd sementara:
-inf rl 20 tpm
- edukasi untuk rujuk kers tipeb/a dengan fasilitas lebih lengkap dan memiliki dokter
spesialis orthopedi
74.
Stase : Rumah Sakit
Kategori pasien :Anak
An. MF, 1th 28 hari, BB 18kg

S: Demam sejak 2 hari SMRS terjadi terus menerus sepanjang hari, mual muntah (-), bab cair
(-), nyeri telan (+) sejak 1 hari yll batuk pilek (-). BAK (+) dbn, masih mau makan dan
minum. Riwayat berobat dengan sanmol sirup sebelumnya namun tidak ada perbaikan.
Riwayat kejang (-)
O:
S--> 39.3 C
N--> 120x/menit
RR--> 22x/menit
BB--> 18kg
Mata --> CA +/+, cekung (-)
Mulut--> sianosis (-), Tonsil T1 T1, mukosa faring hiperemis
Paru--> SDV (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas --> petechie (-), AD --/--, crt < 2", a. dorsalis pedis kuat angkat
PP
Hb --> 9; Leukosit--> 8920; Trombosit--> 427.000; HT 27.3
R71 - Abnormality of red blood cells -
J00 - Acute nasopharyngitis [common cold] -
R50 - Fever of unknown origin –
Tx sementara IGD :
Rawat inap
IVFD asering 19tpm
Paracetamol drip 200mg IV
Konsul Spesialis Anak

Tx :
IVFD RL 1400ml/24jam
Paracetamol drip 4x200mg IV bila suhu >37.5
Inj pycin 4x650mg IV
Inj Gentamycin 3x35mg IV
Inj Dexa 2x1.5mg IV
75.
Stase : Rumah Sakit
Ny. S, 65th, BB 58kg

S: Demam sejak 3 hari smrs sepanjang hari hilang timbul, mual muntah (+) sejak 3 hari yll
kurang lebih 5x isi makanan, perut kembung (+), badan terasa kaku (-), bak dan bab (+) dbn,
demam (-), batuk pilek (-), masih mau makan dan minum. Riwayat berobat di klinik namun
tidak ada perbaikan. Riw mimisan, gusi berdarah, dan bab gelap (-)
O:
TD--> 125/70 mmHg
S--> 36.6 C
N--> 90x/menit
RR--> 20x/menit
Sp02--> 98%
BB--> 58kg

Paru--> SDV (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)
abdomen--> NTE (+), BU (+) dbn, supel
PP
Hb --> 10.8; Leukosit--> 20.340; Trombosit--> 124.000; HT 32.9, Kalium 2.3
A90 - Dengue fever [classical dengue] -
K30 - Dyspepsia -
E87 - Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance
Tx sementara IGD:
ivfd rl 20tpm
inj ranitidin 1x1amp
inj ondansentron 1x1amp
advice dr. Sp.PD :

inf rl loading 1jsm 1 liter lanjut rl 30 tpm
inj ondansentron 3x8mg iv
inj ranitidin 3x50mg iv
inj ceftriaxon 2x2gr iv
paracetamol 3x500mg po
Inj metilprednisolon 250mg iv ekstra
KSR 3x1tab
76.
Stase : Rumah Sakit
An. A, 2 th, BB 11kg

S: Demam sejak 2 hari SMRS terjadi terus menerus sepanjang hari, mual (+) muntah (-), bab
cair (-), batuk pilek (-). BAK (+) dbn, masih mau makan dan minum. Riwayat berobat dengan
paracetamol sirup sebelumnya namun tidak ada perbaikan. Riwayat kejang (-)
O:
S--> 40.1 C
N--> 134x/menit
RR--> 21x/menit
BB--> 11kg
Mata --> CA -/-, cekung (-)

Mulut--> sianosis (-), Tonsil T1 T1
Paru--> SDV (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen--> supel, bu (+), nt (-)
Ekstremitas --> petechie (-), AD --/--, crt < 2", a. dorsalis pedis kuat angkat
PP
Hb --> 12.3; Leukosit--> 11.440; Trombosit--> 247.000; HT 35.1
Tx sementara IGD :
Rawat inap
IVFD asering 14tpm
inj ranitidine 11mg iv
Paracetamol supp 125mg no.1
Konsul Spesialis Anak

Tx :
IVFD asering 1000ml/24jam
Paracetamol drip 4x120mg IV bila suhu >37.5
Inj Gentamycin 3x15mg IV
inj ranitidine 10mg iv
plan : CRP
77.
Stase : Rumah Sakit
Data pasien, tatalksana, ringkasan penyakit
Ny. AY, 22th, BB 45kg

S: Nyeri perut melilit sejak 4 hari smrs hilang timbul disertai mual muntah (+) 1x isi air dan
makanan, bab (-) 1 hari flatus (+), bak (+) anyang"an. Demam (+) sejak 1 hari yll sudah
berobat tidak ada perubahan. Batuk pilek (-), masih mau makan dan minum. Riw mimisan,
gusi berdarah, dan bab gelap (-)
O:
S--> 36.5 C
N--> 92x/menit
RR--> 20x/menit
Sp02--> 97%
BB--> 45kg

Paru--> SDV (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)
abdomen--> NTE dan hipogastric(+), BU (+) dbn, supel
PP
Hb --> 12.9; Leukosit--> 12.280; Trombosit--> 333.000; HT 37.7
UL --> keruh, protein +1, leukosit >50, bakteri +1
R10 - Abdominal and pelvic pain -
R39 - Other symptoms and signs involving the urinary system
Tx sementara igd:
ivfd rl 20tpm
inj ondansentron 1x1amp
inj ranitidine 1x1amp
advice dr. Sp.PD :

inf rl loading 1jam 500ml lanjut rl 20 tpm
inj ondansentron 3x8mg iv
inj ranitidin 3x50mg iv
inj ketorolac 3x1amp k/p
inj ceftriaxon 2x2gr iv
paracetamol 3x500mg po
78.
Stase : Rumah Sakit
An. TA, 6thn, 34kg

S: sesak sejak 2 jam smrs semakin memberat dikarenakan hujan dan cuaca dingin.
Sebelumnya sudah di nebu di igd 1x saat siang hari dengan keluhan yang sama dan dirajalkan
dikarenakan sudah membaik kemudian sesak kambuh kembali. Batuk (+) sesekali berdahak
sejak 12 jam smrs sekret bening, pasien tidak nyaman dalam posisi berbaring dan merasa
lebih nyaman dengan posisi duduk. pilek (-), demam (-), riw. tersedak (-), riw. Trauma (-),
mual muntah (-), pasien masih dapat berbicara 1 kalimat penuh, bentol-bentol merah di badan
(-). Dalam 1 bulan sesak kambuh sebanyak 3x yaitu 2 minggu yll, siang hari, dan saat ini.
Nafsu makan masih baik. BAB dan BAK (+) dbn. Riwayat asma (+) diketahui sejak usia 5
tahun tetapi sudah tidak pernah kambuh lagi terakhir kambuh bulan Mei. Tidak ada obat-
obatan asma yang rutin dikonsumsi.
O:
TD--> - mmHg
S--> 36.1 C
N--> 132x/menit
RR--> 36x/menit
Sp02--> 91% --> O2 NK 5LPM --> 96%
BB--> 34kg
GCS 15

Paru--> SDV (+/+), rh (-/-), Wh (+/+), retraksi intercostal (+)
abdomen--> NTE (-), BU (+) dbn, supel
PP
Hb --> 14; Leukosit--> 15.920 neutrofil 73; Trombosit--> 333.000; HT 40.2
J45 – Asthma
Tx igd sementara:
O2 NK 5lpm
IVFD asering 12 tpm
Nebu Ventolin : Pulmicort 1:1
Edukasi tanda kegawatan pada asma dan pencegahannya
Observasi 30 menit :
RR: 28x/menit, retraksi intercostal (+) minimal
SpO2: 97% dengan NK, Ketika lepas NK 93%
Paru: Wh masih +/+
Nebu ke2 Ventolin : Pulmicort 1:1 + dexamethasone ½ amp
advice dr. Sp.A :

IVFD asering 12 tpm
Puyer salbutamol 1.5mg cetirizine 1/2tab Triamcinolone 1/2tab 2x1
Nebule Ventolin Pulmicort 1 ampul 2x1
79.
Stase : Rumah Sakit
Data pasien, tatalaksana, ringkasan penyakit
An. NP, 6th, BB 19kg

S: demam sejak 3 hari SMRS setiap hari hilang timbul dan biasanya mulai demam saat
menjelang sore hari. Mual muntah (+) sejak 2 hari yang lalu kurang lebih 3x isi makanan,
darah (-), makan dan minum masih mau namun nafsu makan cenderung berkurang. BAB (+)
cair sejak 1 hari yang lalu kurang lebih 2 kali warna kuning kecoklatan, ampas (-), lendir
darah (-). Riwayat batuk pilek disangkal. Riwayat mimisan, gusi berdarah, muntah darah,
bintik-bintik merah di badan, dan bab hitam disangkal. Riwayat berpergian keluar kota
disangkal. Pasien baru mendapatkan obat paracetamol sirup dari puskesmas namun demam
tidak kunjung membaik. Tidak ada keluhan serupa pada keluarga pasien. Riwayat suka jajan
jajanan kotor (+) ibu pasien sering membelikan jajanan es di pinggir jalan ketika anak sedang
tidak nafsu makan.
O:
TD--> - mmHg
S--> 39.3 C
N--> 125x/menit
RR--> 20x/menit
Sp02--> 98%
BB--> 19kg
Mulut--> sianosis (-), Tonsil T1 T1, mukosa faring hiperemis (-), bibir kering (+)
Paru--> SDV (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)
abdomen--> NTE (-), BU (+) dbn, supel
PP
Hb --> 13.7; Leukosit--> 5760; Trombosit--> 189.000; HT 39.3
Widal --> Salmonella Thypi O +1/160 Salmonella Para Thypi AH +1/80, Salmonella Para
Thypi BO +1/80, Salmonella Para Thypi AO +1/80.
A01 - Typhoid and paratyphoid fevers
IVFD asering 20tpm
Paracetamol drip 190mg IV
Inj Ranitidin 1x20mg IV
Inj Ondansentron 1x2mg IV
Edukasi cara penularan dan pencegahan demam tifoid
Tx tambahan dari Sp.A :

Ceftriaxone 2x750mg IV
Gentamycin 3x30mg IV
Lacidofil 1x1 sachet prn diare
Zink 1x1tab
80.
Stase : Rumah Sakit
Tn. I, 51th, BB 64kg

S/: Pasien datang tidak sadar 30 menit SMRS. Kejang badan tangan & kaki kaku, mata
mendelik (+). Sebelumnya sesak nafas dari pagi. Demam (+) & nyeri perut sejak 3 hari
SMRS
RPD:
kejang (-)
HT, jantung, DM(-)
Maag (+)
O/:
Kesadaran: sopor
GCS: E4M1V1
TD: 153/96 mmHg
Nadi: 125 x /mnt
R: 25 x/mnt
T: 36
SpO2: 99%
GDS stick 161
Mata: ca -/-, si-/-, isokor 4mm:4mm

Mulut: sianosis(-)
Abd: bu + dbn
Ext: akral dingin +/+, Crt 2", edema (-)
Motorik: dengan rangsang nyeri, tidak ada kesan lateralisasi
lab :
Hb: 18,4
Leu: 19.190
HT: 58,1
Trombosit: 298
G03 - Meningitis due to other and unspecified causes –
Tx sementara igd:
O2 NRBM 15 lpm
Ivfd RL 20 tpm
Diazepam 1 amp iv pelan
NGT
DC
Tx Sp.S;
Rl /12jam
Ranitidin 2x1amp
Ketorolac 3x1 amp kp nyeri
Dexametason 4x5mg IV
Ceftriaxon 2x2g
Fenitoin 300mg dgn syringepump per 24 jam
Pct oral 3x500mg bila demam >38
Sukaralfat 4x10cc
Ro thoraks konsul paru bila ada hasil
rawat HCU
81.
Stase : Rumah Sakit
Tn. MY, 52 tahun, 65kg

S/ : pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak 2 hari smrs. mata kanan tidak bisa
menutup+, lemas sisi tubuh sebelah kanan. riwayat tersedak+, muntah dengan frekuensi 2-3
kali, isi makanan. kaki kiri bengkak setelah digigit tikus juga disertai adanya demam.
RPD: DM tipe 2+, ht+ tidak terkontrol dengan obat. riw stroke 2 tahun lalu.
GCS : E4M6V5: 15
TD: 130/103mmHg
Nadi: 118x/mnt
R: 21x/mnt
T: 36,2C
spo2: 98%
status generalis:
Abd: supel+, BU (+), NT (-)
PP:
Hb 19.2, leukosit 9460, trombosit 364000, HT 55.6, GDS 230, Cr 1.4, klorida 95
I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction –
Tx IGD sementara:
o2 nasal kanul 3 lpm
inf asering 20 tpm
inj ranitidin 1 amp 50 mg
inj ondancetron 1 x1 amp
pasang ngt
pct tab 500 mg (bila suhu> = 37,5)
tx Sp.S:
Infus lanjut aja
Citicholin 2x500mg iv
Ranitidin 2x1 amp iv
Ondan 3x8mg
Pct 3x500mg kp demam >38
Ceftriaxon 1x2g
Konsul peny dalam
Konsul bedah utk tata laksana luka gigitannya
82
Stase : Rumah Sakit

.
Tn. J, 44th, 72kg
S: pasien datang dengan keluhan luka terbuka post terkena batu keramik di lingkungan
pekerjaan sejak 30 menit SMRS, perdarahan (+)aktif, nyeri (+), keterbatasan ROM (-)
O:
TD--> 127/75 mmhg
RR --> 20x/menit
N--> 95x/menit
Sp02--> 98%
Ekstremitas :
VL (+) regio 1/3 media tibia dextra ukuran 5cmx1cm
S81 - Open wound of lower leg

Tx sementara IGD:
wound toilet
Hecting
inj tetagam 1 amp
Natrium diklofenak 3x1tab prn nyeri
amoxicillin 500mg tab 3x1tab
metronidazole 500mg tab 3x1tab
83.
Stase : Rumah Sakit
Ny. EP, 40th, BB 53kg

S: Penurunan kesadaran sejak 2 jam smrs semakin memberat disertai keluhan pusing sejak 2
bulan yll dan nyeri perut (+). Menstruasi sejak 2 bulan yll tidak pernah berhenti kurang lebih
2 pembalut/ hari. Belum mendapatkan pengobatan apapun. RIw kb steril tahun 2018, P5A0.
Setelah kb steril mens (-) baru 2 bulan smrs ini haid tidak kunjung berhenti.
O:
GCS --> E2M6V5
TD--> 129/77 mmhg
S--> 35.8 C
N--> 90x/menit
RR--> 20x/menit
Sp02--> 99%
BB--> 53kg
Mata --> CA +/+, si -/-, cekung (-)

Paru--> SDV (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)
abdomen--> NT (+) di suprapubik dan teraba massa di area suprapubik ukuran +- 3x2cm, BU
(+) dbn, supel
PP
Hb --> 6.2; Leukosit--> 6.470; LED 54; Trombosit--> 319.000; HT 19.7, Kalium 3.0, Na
153, Klorida 114
N93 - Other abnormal uterine and vaginal bleeding -
N94 - Pain and other conditions associated with female genital organs andmenstrual cycle
Tx sementara IGD:
02 NK 3lpm
ivfd rl 20tpm
inj asam traneksamat 1x500mg
advice dr. Sp.OG :

inf rl loading 1kolf lanjut rl 30 tpm
rencana transfusi PRC 3 kolf
inj asam traneksamat 3x500mg iv
biosanbe 2x1tab PO
Konsul IPD untuk imbalance electrolyte --> KSR 2x1tab
84.
Stase : Rumah Sakit

Ny. TM; 32th; 155cm; 72kg
S: Ny. TM, G2P1A0 hamil 37minggu datang sendiri ke IGD karena keluar air" sejak 2 jam
SMRS, merasakan mules-mules yang sangat sering. Keluar darah sedikit dari jalan lahir. Saat
diperiksa VT didapatkan bukaan 8, selaput ketuban (-). Riw pernikahan : pernikahan pertama,
Riw ANC : 4kali di puskesmas dan 1x USG di RS, Riw KB : (-), Riw operasi : (-), Riw
penyakit kronis : (-)
Riw obstetrik :
G2P1A0
1. Anak pertama perempuan 2600gr di puskesmas tahun 2017 pervaginam
2. hamil saat ini
O:
S --> 36.8 C; TD --> 125/80 mmHg; N --> 91x/mnt; RR --> 20x/mnt
TFU --> 32cm
DJJ --> 144x/mnt
leopold 1 --> bokong; 2 --> puki; 3 --> kepala; 4--> divergen
Janin tunggal intrauterin hidup preskep
HIS --> 4x dalam 10 menit
P03 - Fetus and newborn affected by other complications of labour anddelivery
Menginformasikan hasil pemeriksaan

Mendekatkan alat partus, suction, hecting set, dan klem tali pusat
Menolong persalinan secara pervaginam sesuai SOP
85.
Stase : Rumah Sakit
Ny. AS, 30th

S: perdarahan sejak 30 menit smrs, nyeri perut (+), darah warna merah segar + kurang lebih 2
pembalut, riw konsumsi obat penguat kandungan sejak 1 bulan smrs
O:
Td : 124/77 mmhg
N : 100x/menit
Rr : 18x/menit
S: 36C
Sp02: 99%
O05 - Other abortion
Tx Sp.OG:
Usg
Hasil --> CRL hamil 12 minggu, TP 6/12/22, djj (+), hamil 12 minggu intrauterin hidup
Dx : ab imminens
Rajal kontrol poli
Obat pulang:
* microgest 3x1
* obimin 1x1
* hi-d 5000 1x1
* transamin 3x1

BORANG RS Fadhil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG RS Fadhil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA UKP RUMAH SAKIT

Stase : Rumah Sakit

Data dasar pasien :dilampirkan dibawah

Jenis kelamin pasien : pria

Kategori pasien : anak/dewasa/lansia

Kategori kasus : non covid

Kode kegiatan : KGD/bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Data penatalaksanaan : dilampirkan dibawah

Data ringkasan penyakit :dilampirkan di bawah

Data detil diagnosis : general weakness ec susp electrolit imbalance

Data dasar pasien, penatalaksanaan dan data ringkasan penyakit

S : Os mengeluhkan lemas dirasakan seluruh tubuh sejak 1 hari SMRS disertai

Tgl pelayanan : 03/08/2022

Stase : Rumah Sakit

Data dasar pasien :dilampirkan dibawah

Jenis kelamin pasien : pria

Kategori pasien : anak/dewasa/lansia

Kategori kasus : non covid

Kode kegiatan : KGD/bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Data penatalaksanaan : dilampirkan dibawah

Data ringkasan penyakit :dilampirkan di bawah

Data detil diagnosis : febris h 4 susp viral infection

Nama : Tn. Sekar

Stase : Rumah Sakit

Data dasar pasien :dilampirkan dibawah

Jenis kelamin pasien : pria

Kategori pasien : anak/dewasa/lansia

Kategori kasus : non covid

Kode kegiatan : KGD/bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Data penatalaksanaan : dilampirkan dibawah

Data ringkasan penyakit :dilampirkan di bawah

Nama pendamping : dr. Kartika Radianti

Data dasar pasien, penatalaksanaan dan data ringkasan penyakit

Mata: ca -/-, si-/-, isokor, cekung (-/-)

Stase : Rumah Sakit

Data dasar pasien :dilampirkan dibawah

Jenis kelamin pasien : pria

Kategori pasien : /dewasa/

Kategori kasus : non covid

Kode kegiatan : KGD/bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Data penatalaksanaan : dilampirkan dibawah

Data ringkasan penyakit :dilampirkan di bawah

Nama pendamping : dr. Kartika Radianti

Data dasar pasien, penatalaksanaan dan data ringkasan penyakit

Stase : Rumah Sakit

Data dasar pasien :dilampirkan dibawah

Jenis kelamin pasien : pria

Kategori pasien : Lansia

Kategori kasus : non covid

Kode kegiatan : KGD/bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Data penatalaksanaan : dilampirkan dibawah

Data ringkasan penyakit :dilampirkan di bawah

Nama pendamping : dr. Kartika Radianti

Data dasar pasien, penatalaksanaan dan data ringkasan penyakit

Stase : Rumah Sakit

Data dasar pasien :dilampirkan dibawah

Jenis kelamin pasien : pria

Kategori pasien : Lansia

Kategori kasus : non covid

Kode kegiatan : KGD/bedah/KGD/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal

Data penatalaksanaan : dilampirkan dibawah

Data ringkasan penyakit :dilampirkan di bawah

Nama pendamping : dr. Kartika Radianti

Stase : Rumah Sakit