LAPORAN KASUS

Oleh :
Vendy Dwi Prastyo, S.Ked
09700218

Pembimbing :
dr.Rudyanto Sp. PD, FINASIM

Identitas Pasien

Nama

: Tn. R

Umur

: 54 tahun

Alamat

: Pralon,Kota Mojokerto

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Status

: Menikah

No RM

: S1504065483

Tanggal MRS

Tanggal Pemeriksaan : 23 Juni 2015

: 22 Juni 2015

Anamnesa

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu SMRS, sesak

nafas terutama dirasakan saat pasien beraktivitas dan berkurang
saat istirahat. Sesak makin memberat 2 hari terakhir. Batuk (-),
pilek (-), demam (-). Pasien juga mengeluh kedua tangan dan
kedua kaki bengkak sejak 1 bulan SMRS. BAK lancar, nyeri (-),
BAK berwarna merah 1x sehari SMRS, BAB normal. Selain itu
pasien mengeluh mual sejak 2 minggu SMRS, muntah (-), nafsu
makan menurun (+), dan perut dirasakan makin membesar 1
minggu terakhir.

Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (-) disangkal

HT (-) disangkal

Penyakit jantung disangkal

Penyakit ginjal disangkal

Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

DM (-), jantung (-), HT (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Merokok (+) 1 pack/hari, alkohol (-), minum jamu-jamuan (+)

Anamnesa

Riwayat MRS :
2 minggu yang lalu pasien pernah rawat inap di rumah sakit citra
medika mojokerto

Riwayat pengobatan :
Pasien lupa nama obat yang diminum, terakhir kontrol ??

Pemeriksaan Fisik

KU

: lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

TD

Nadi

T axila

: 36,3 0C

RR

: 28 x/mnt

SaO2

: 456
: 120/90 mmhg
: 82 x/mnt

: 97% dengan O2 nasal canule 4 lpm

Pemeriksaan Fisik

Kepala :
a/i/c/d = -/-/-/+
Leher : JVP normal, Pembesaran getah bening (-)

Thoraks :
Paru :
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-), gerak nafas simetris

Palpasi

: fremitus raba simetris N

Perkusi

: sonor/ sonor

Auskultasi : vesikuler/ vesikuler, Rh -/- Wh -/Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS VI AAL S

Perkusi

: Batas Jantung Kanan ICS IV PSL D

Batas Jantung Kiri ICS VI AAL S

Auskultasi

: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik

Abdomen

Inspeksi

: rounded

Auskultasi

: bising usus + normal

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), shifting dullnes (+), Hepar dan lien
tidak teraba membesar

Perkusi

: tymphani, Meteorismus (-)

Extremitas : Akral hangat kering (+), pitting oedem (+) pada keempat
ekstremitas, CRT <2 dtk

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan DL
WBC : 8.9
HB

: 14,0 g/dl

HCT : 45,7 %
PLT

: 228.000

Pemeriksaan penunjang
- SGPT : 302

SGOT : 228

Urea : 63

Creatinin : 0.8

Albumin : 2.6

Globulin : 2.5

Total Protein : 5.2

Bilirubin Total : 4.33

Bilirubin Direk : 2.36

Kolesterol : 192

TG : 66

GDA : 98

EKG

Gelombang P diikuti Q R S kompleks dengan RR interval 13 kotak kecil,

HR 115 x/mnt. S di V2 + R di V5 > 35 kotak kecil.
Kesimpulan :
Sinus takikardi + LVH

Foto Thorax

Foto thorax AP

Soft tissue dan tulang dbn

Jantung : batas jantung

kanan normal, batas jantung
kiri melebar dengan apeks
jantung tertanam, pinggang
jantung mendatar

CTR : 72%

Paru : corakan vaskular paru

meningkat, sudut
costophrenicus kanan
tajam, kiri tertutup apeks
jantung

Kesimpulan :
Kardiomegali + edema paru

Usg Abdomen

Kesimpulan :
Hepatitis kronis dengan ascites, Nefritis bilateral

Diagnosis

Diagnosis Primer :
Hepatitis Kronis

Diagnosis Sekunder :
-

Diagnosis Komplikasi :
Decomp cordis functional class IV
Nefritis bilateral

Planning
Planning diagnosa :

Profil lipid

LFT

Foto thorak

EKG

Monitor produksi urine

Planning Terapi:
-Infus PZ lifeline 7 tpm
-O2 nasal 4 lpm
-Inj furosemide 1-0-0
-Inj pantoprasol 3 x 1 amp
-Inj granisentron 3 x 1 amp

Follow Up 23-06-2015
S

-pasien mengeluh
sesak nafas
- kedua kaki dan
tangan bengkak
- mata bengkak
- mual +
- ma/mi

Ku : Lemah
Kes : CM
GCS : 456
T :120/90 mmHg
N : 82 x/mnt
Temp : 36,3 0C
RR : 22x/mnt

Hepatitis
chronis +
nefritis
bilateral +
decomp
cordis fc IV

-Planning dx : profil lipid

K/L : A-/I-/C-/D+
Tho :
c/ s1s2 tunggal mp/ ves/ves rh -/- wh
-/Abd : soepel, BU +
N, met -, ascites +,
H/L ttb, shifting
dullnes +
Ext : akral hangat
+/+, odem + (tangan
dan kaki)
GDA : 92 mg/dl
Prod urine : 1000 cc

-Planning terapi:
-Infus PZ lifeline 7tpm
- O2 nasal 3 lpm
- inj. Lasix 1-0-0
- inj. Pantoprazol 3x1 amp
- inj. Granisentron 3x1
amp

Follow Up 24-06-2015
S

-sesak nafas +
-Kedua tangan dan
kaki bengkak
- mata bengkak
- mual +
- ma/mi

Ku : Lemah
Kes : CM
GCS : 456
T :100/70 mmHg
N : 80 x/mnt
Temp : 36,9 0C
RR : 24x/mnt
K/L : A-/I-/C-/D+
Tho :
c/ s1s2 tunggal mp/ ves/ves rh -/wh -/Abd : soepel, BU +
N, met , ascites +,
shifting dullnes +
Ext : akral hangat
+/+, odem +
(tangan dan kaki)
Prod urine : 1500
cc
Albumin : 2.6
Globulin : 2.5
SGOT : 302
SGPT : 228

Hepatitis
-Planning dx : foto thorax,
chronis +
EKG,USG abdomen
nefritis
chronis +
-Planning terapi:
decomp
-Infus PZ lifeline 7tpm
cordis fc IV
-oksigen nasal 3 lpm
-Inj. Lasix 1-0-0
-Inj. Pantoprazol 3x1
amp
-inj.granisentron 3x1
amp

Follow Up 25-06-2015
S

-sesak nafas +
-Kedua tangan dan
kaki bengkak
- mata bengkak
-Batuk +
- mual +
- ma/mi

Ku : cukup
Kes : composmentis
GCS : 456
T :110/80 mmHg
N : 90 x/mnt
Temp : 36 0C
RR : 24x/mnt
K/L : A-/I-/C-/D+,
oedem palpebra +
Tho :
c/ s1s2 tunggal mp/ ves/ves rh +/+
wh -/Abd : soepel, BU +
N, met ,ascites +
Ext : akral hangat
+/+, odem +(tangan
dan kaki)
Prod urin : 3000 cc

Hepatitis
chronis
+nefritis
bilateral +
decomp
cordis fc IV

Planning dx : EKG basal

-Planning terapi:
-Infus PZ lifeline 7tpm
- -oksigen nasal 3 lpm
-Inj. Lasix 1-0-0
-Inj. Pantoprazol 3x1
amp
-inj.granisentron 3x1
amp
-Konsul dokter jantung

Follow Up 26-06-2015
S

-sesak nafas +
berkurang
-Kedua tangan dan
kaki bengkak
- mata bengkak
berkurang
-Batuk+
- mual - ma/mi (+)
sedikit

Ku : cukup
Kes :
composmentis
GCS : 456
T :100/70 mmHg
N : 120x/mnt
Temp : 37,7 0C
RR : 28x/mnt
K/L : A-/I-/C-/D+
Tho :
c/ s1s2 tunggal mp/ ves/ves rh +/+
wh -/Abd : soepel, BU +
N, met ,ascites +
Ext : akral dingin +/
+, odem +(tangan
dan kaki)
Prod urine: 2000 cc

Hepatitis
chronis +
nefritis
bilateral +
decomp
cordis fc IV

Planning terapi:
-Infus PZ lifeline 7tpm
- -oksigen nasal 3 lpm
-Inj. Lasix 1-0-0
-Inj. Pantoprazol 3x1
amp
-inj.granisentron 3x1
amp
-curcuma 3x1
Advis dr.Ratna, Sp.JP :
- Furosemid 1x1

Follow Up 27-06-2015
S

-sesak nafas +
berkurang
-Kedua tangan dan
kaki bengkak
berkurang
- mata bengkak (-)
- mual +
- ma/mi (+)sedikit

Ku : cukup
Kes : comp
GCS : 456
T :110/80 mmHg
N : 84x/mnt
Temp : 36 0C
RR : 20x/mnt
K/L : A-/I-/C-/D+
Tho :
c/ s1s2 tunggal mp/ ves/ves rh +/+
wh -/Abd : soepel, BU +
N, met ,ascites +
Ext : akral dingin
+/+, odem +
(tangan dan kaki)
berkurang
Prod urine :2500cc

Hepatitis chronis
+ nefritis
bilateral +
decomp cordis fc
IV

Planning dx :
SGOT SGPT ulang
Planning terapi:
-Infus PZ lifeline
7tpm
- -oksigen nasal 3
lpm
-Inj. Lasix 1-0-0
-Inj. Pantoprazol
3x1 amp
-inj.granisentron
3x1 amp
-curcuma 3x1
-furosemid 1x1

Follow Up 28-06-2015
S

-sesak nafas (-)

-Kedua tangan dan
kaki bengkak (-)
- mata bengkak (-)
-Batuk - mual - ma/mi (+) dbn

Ku : cukup
Kes :
composmentis
GCS : 456
T :100/70 mmHg
N : 120x/mnt
Temp : 37,7 0C
RR : 28x/mnt
K/L : A-/I-/C-/D+
Tho :
c/ s1s2 tunggal mp/ ves/ves rh +/+
wh -/Abd : soepel, BU +
N, met ,ascites +
berkurang
Ext : akral dingin +/
+, odem +(tangan
dan kaki)
Prod urin :
SGOT : 65
SGPT : 101

Hepatitis
chronis +
nefritis bilateral
+ decomp cordis
fc IV

Planning terapi:
-Infus PZ lifeline
7tpm
- -oksigen nasal 3
lpm
-Inj. Lasix 1-0-0
-Inj. Pantoprazol
3x1 amp
-inj.granisentron
3x1 amp
-curcuma 3x1
-furosemid 1x1

Follow Up 29-06-2015
S

-Pasien
mengatakan tidak
sesak
-tangan dan kaki
tidak bengkak
-mual (-)
-pusing (-)
-ma/mi (+) dbn

Ku : cukup
Kes : comp
GCS : 456
T :110/80 mmHg
N : 84x/mnt
Temp : 36,2 0C
RR : 28x/mnt
K/L : A-/I-/C-/DTho :
c/ s1s2 tunggal
mp/ ves/ves rh +/+
wh -/Abd : soepel, BU
+ N, met ,ascites
Ext : akral dingin
+/+, odem -/-

Hepatitis chronis +
nefritis bilateral +
decomp cordis fc
IV

ACC KRS hari ini :

Terapi :
-lanzoprazole 2x1
-curcuma 3x1
-furosemid 2x1
tab

PEMBAHASAN

HEPATITIS

Hepatitis Kronis
Definisi :
Proses peradangan pada jaringan hati dengan derajat
nekrosis yang bervariasi yang berjalan kronis selama 6
bulan atau lebih

Etiologi
A.

Hepatitis autoimun

B.

Penyakit hati metabolik

C.

Infeksi virus

D.

Obat-obatan

Umumnya hepatitis kronis disebabkan oleh karena satu

varian virus hepatitis saja. Penyebab tersering adalah virus
hepatitis C (60-70% kasus). Virus hepatitis B sekitar (5-7%
kasus), diikuti oleh infeksi hepatiti D dan penggunaan obatobatan

Klasifikasi

Hepatitis kronik persisten

Hepatitis kronik aktif

Manifestasi klinik

Komplikasi

Hepatorenal Syndrome

Functional renal failure

Absence of Histological changes

Occurs in patients with chronic liver disease

Progressive liver failure and ascites

Can occur acutely in certain settings

Spontaneous bacterial peritonitis

Large volume paracentesis without albumin

Marked renal vasoconstriction

Reduced GFR

Hepatorenal Syndrome is a severe complication of end stage liver

disease associated with an 80%-95% mortality at 2 weeks.

Clinical Types of HRS

Type 1

Rapid decline in renal function

Doubling of serum Cr >132 or reduction in 24h CrCl

to <40ml/min

Less than 2 weeks

Spontaneous

Associated with SBP (20%) or large volume

paracentesis w/o albumin (15%)

Clinical Types of HRS

Type 2

Slower decline in renal function

Criteria for type 1 HRS not met

Development of diuretic resistant or refractory

ascites

Diagnosis

Lack of specific testing

Diagnosis of exclusion
Differential Diagnosis of renal failure in cirrhosis :
Hypovolaemia (GI hemorrhage, shock)
Nephrotoxins (drugs, contrast)
Glomerulonephritis (Hep B and C)
Acute Tubular Necrosis
Obstruction

Diagnostic Criteria
Major Criteria

Chronic or acute liver disease with advanced liver failure or portal

hypertension

Low GFR (Cr > 132mol/L OR CrCl < 40mL/min)

Exclusion of shock, ongoing bacterial infection, volume depletion,

and use of nephrotoxic drugs

No improvement in renal function despite stopping diuretics and

volume repletion with 1.5L of saline

No proteinuria or ultrasonographic evidence of obstruction or

parenchymal renal disease

Diagnostic Criteria
Minor Criteria

Urine volume < 500mL/day

Urine sodium < 10mEq/L

Urine osmolality > plasma osmolality

Urine RBCs < 50 per hpf

Serum sodium < 130mEq/L

Treatment of HRS

Vasoconstrictors

Often combined with albumin

Vasopressin analogues (Terlipressin)

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portal Systemic

Shunt)

Liver Transplantation

TERIMAKASIH...