POMR (Problem Oriented Medical Report)

Nama : An. N Alamat :-

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 8 Oktober 2019 (19.30)
Usia : 9 tahun Jam Periksa : 10 Oktober 2019 (15.00)

PLANNING
SUMMARY OF DATA CLUE AND PROBLEM INITIAL
MONITORI
BASE CUE LIST DIAGNOSE DIAGNOSE THERAPY EDUCATION
NG
Identitas: Anak Laki-laki, 9 1. Febris 1.1 Severe - USG Non Farmakologi: - Keluhan 1. Menjelaskan
An. N, Laki-laki, 9 thn/ tahun, BB: 29 kg hari ke-6 dengue abdomen 1. Tirah baring pasien kepada keluarga
BB: 29 kg, TB: 128 cm - Kolik abdomen 2. Trombosi dengan 2. IVFD Asering - Vital sign pasien tentang
Anamnesis: RUQ topenia hepatitis 1680 cc/24 jam penyakit yang
- DL series
Keluhan utama: Nyeri - Febris 3. Hiperbilir akut 3. Transfusi sedang diderita
perut intermitten ubinemia Dd Cholestasis Trombosit - UL pasien
RPS : - Nausea 4. Kolik Concentrate - Diuresis 2. Menjelaskan
- Anak N dibawa ke IGD - Vomiting abdomen 20cc/kgBB  - SGOT/SGP resiko
oleh kedua orang - Gusi berdarah hipochon 10 kolf T komplikasi
tuanya dengan keluhan - Kedua mata drium penyakit pada
nyeri perut bagian ikterik dextra Farmakologi: keluarga pasien
kanan atas sejak 4 hari - Ruam di 5. SGPT/S 1. N- 3. Menjelaskan
yang lalu. Nyeri hilang- ekstremitas GOT Acetylsistein faktor penyebab
timbul, terasa seperti superior-inferior meningka syr 1 x 100 mg terjadinya
ditusuk-tusuk namun - BAK berwarna t (50x k/p T>37,50C penyakit pada
nyeri tidak menjalar. kuning lipat) 2. Urdafalk 3 x pasien
Terasa nyeri setelah - Riwayat sosial 6. HbsAg: ¾ 300 mg p.o
makan dan menghilang anak bermain di non 3. Ondansentron
dengan sendirinya. sungai tempat reaktif 2 x 6 mg
Perut tidak terasa sebah, pembuangan 7. HAV 4. Injeksi
panas, dan terbakar, sampah IgG/IgM: Ranitidin 2 x
hanya kembung. - Anemis -/- 30 mg
Diberikan obat oleh - Ikterik
bidan, tetapi keluhan - Kepala: Mukosa
nyeri tidak berkurang. bibir dan mulut
- Pasien mengeluh mual kering
setiap kali makan dan - Abdomen:
muntah 5 hari yang lalu
[Type here]
 sebanyak 2 kali. -Nyeri tekan et
Muntah isi air dan regio
makanan, tidak hipochondrium
menyemprot, darah (-), dextra
volume ±¼ gelas. -Hepatomegali
- Sebelumnya, pasien teraba 2 jari di
mengeluh panas sejak 5 bawah arcus
hari yang lalu, panas costae
tinggi naik-turun
terutama malam hari, Laboratorium:
tanpa disertai keringat DL:
dingin, panas turun - Anemia
setelah diberi obat - Leukopenia
paracetamol lalu - Trombositopeni
kembali tinggi a
- Pasien mengeluh kedua UL:
mata berwarna kuning Urobilinogen: +3
sejak 4 hari yang lalu Bilirubin: +2
dan bau mulut (+) LFT:
- Pasien mengeluh - SGPT: 1598,4
muncul ruam berwarna U/L
merah-keunguan di - SGOT: 1406,3
bagian tangan dan kaki. U/L
Ruam pertama muncul - Hiperbilirubine
di kaki sejak 2 hari yang mia 1. Transfusi PRC
lalu, sedangkan ruam di 500 cc
tangan muncul 1 hari 1. Pansitope 2.1 Anemia - BMP (Bone
yang lalu, ruam tidak An. N, 9 tahun, nia normokrom Marrow
teraba meninggi dan BB: 29 kg 2. Hiperbilir normositik dd: Punction)
tidak menghilang saat - Ikterik kedua ubinemia - Anemia
ditekan. mata hemolitik
- Pasien juga mengeluh - Anemia - Anemia
gusi berdarah sejak - Leukopenia aplastik
kemarin malam - Trombositopeni
sebanyak 1 kali, keluar - Hiperbilirubine 2.2 Severe
darah segar, volume ±1 mia infection
sendok makan. Lalu 2.3 Leukimia

[Type here]
 hari ini darah mengalir - HDT: Kesan:
lagi sebanyak 2 kali, anemia
volume ±1 sendok normokrom
makan. normositik +
- Pasien tidak mengeluh leukopenia +
kejang, mimisan (+) trombositopenia
dd anemia
- Nafsu makan menurun, aplastik
minum masih baik - Coomb test: -
- BAK berwarna kuning
sejak 4 hari yang lalu,
BAK 3 kali sehari, tidak
terasa sakit dan panas
saat keluar. BAB
terakhir 2 hari yang
lalu.
RPD :
- Batuk dan pilek biasa
- Riwayat kejang
sebelumnya (-)
RPK :
- Tidak ada keluarga
dengan keluhan yang
sama
RPSos :
- Pasien tinggal di daerah
Sukosari, merupakan
anak ke-2 dari dua
bersaudara dan
menggunakan jasa
layanan BPJS.
Tetangga dan teman
sekolah tidak
mengalami keluhan
yang sama
- Pasien sering bermain
di sungai, dengna
kondisi sungai yang

[Type here]
 kotor dan dijadikan
tempat pembuangan
sampah warga
Riwayat alergi makanan:
-
Riwayat alergi obat: -

Riwayat kelahiran:
G2 P1001 A000, Lahir
sectio cesaria atas indikasi
KPP dan lilitan tali pusat,
cukup bulan 37-38 minggu,
BBL 3000 gram, PBL 49
cm

Status Antropometri:
Usia: 9 tahun
BB: 29 kg
TB: 129 cm
Grafik CDC 2000
BBI: 29 kg (persentil 50)
BB/U: > percentil 50
(normal)
TB/U: percentil 25
(normal)
BB/TB: 100% (normal)
Kesimpulan: kesan normal

Riwayat perkembangan:
- Tengkurap umur 5 bln
- Duduk umur 7 bln
- Merangkak umur 9
bulan
- Berdiri umur 11 bulan
- Berjalan umur 12
bulan

[Type here]
- Berbicara umur 11
bulan

Riwayat imunisasi:
BCG 1x, DPT 3x, Hepatitis
B 3x, Polio 4x, Campak 2x

Riwayat nutrisi:
ASI eksklusif sampai usia
1,5 tahun dan dilanjutkan
susu formula. MPASI usia
6 bulan. Sekarang makan 3
kali sehari menu nasi, telur,
tempe, tahu, ikan,
kangkung dan selalu habis.

Pemeriksaan Fisik:
KU: sakit sedang
Kesadaran: Compos
Mentis
GCS 456
Pupil : 3mm/3mm
TD: 110/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler,
isi dan tegangan kuat
RR : 24 x/mnt
T axilla : 37,2⁰C
SpO2: 96%

Kepala-Leher:
- Normocephali
- Anemis +/+
- Ikterik +/+
- Cyanosis -/-
- Dyspnea –
- Nafas cuping hidung (-)
Mulut:

[Type here]
- Mukosa bibir dan mulut
kering
- Mulut berbau (+), gusi
berdarah (+)
- Lidah atrofi (-)
- Stomatitis angularis (-)
- Faring hiperemis (-)
Leher:
- JVP normal
- Pembesaran KGB (-)

Thoraks:
Pulmo
- Inspeksi: Normochest,
gerak simetris, retraksi
-/-
- Palpasi: ekspansi
dinding dada simetris,
stem fremitus dextra =
sinistra, krepitasi (-)
- Perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi : Suara
vesikuler di seluruh
lapangan paru
Ronkhi
- -

- -

- -

Wheezing
- -

- -

[Type here]
 - -

Cor
- Inspeksi: iktus tak
tampak
- Palpasi: Thrill (-), iktus
tak kuat angkat
- Perkusi: batas jantung
dalam batas normal
- Auskultasi: S1 S2
tunggal, murmur (-),
gallop (–)

Abdomen:
- Inspeksi: flat
- Auskultasi: BU +
normal
- Perkusi: timpani
- Palpasi: Soepel, nyeri
tekan et regio
hipochondrium dextra,
Hepar: teraba 2 jari di
bawah arcus costae tepi
tumpul, permukaan
datar tidak berdungkul-
dungkul
Lien: tidak teraba
Turgor kulit elastisitas
dbn

- Ekstremitas :
- Akral hangat, kering,
pucat, ikterik
- CRT <2 detik
- Ruam makula
eritematous, berbatas

[Type here]
 jelas, tepi reguler pada
ekstremitas superior
dan inferior
- Nyeri gastrocnemius (-
/-)
- Edema -/-
-/-

Laboratorium:
DL (08/10/2019)
- Hemoglobin: 10,4 g/dL
- Lekosit: 4900/uL
- Trombosit: 14.000/uL
- Eritrosit: 3,57 x 106/mL
- Hct: 30%
- MCH: 29,1 pg
- MCV: 85,22 fl
- MCHC: 34,2 g/gl

DL (10/10/2019)
- Hemoglobin: 9 g/dL
- Lekosit: 3000/uL
- Trombosit: 19.000/uL
- Eritrosit: 3,31 x 106/mL
- Hct: 28,4%
- MCH: 27,2 pg
- MCV: 85,8 fl
- MCHC: 31,7 g/gl

DL (12/10/2019)
- Hemoglobin: 8,1 g/dL
- Lekosit: 3000/uL
- Trombosit: 3.000/uL
- Eritrosit: 2,77 x 106/mL
- Hct: 23,8%
- MCH: 29,2 pg
- MCV: 85,9 fl

[Type here]
- MCHC: 34 g/gl

DL (14/10/2019)
- Hemoglobin: 5,7 g/dL
- Lekosit: 2470/uL
- Trombosit: 67.000/uL
- Eritrosit: 1,91 x 106/mL
- Hct: 16,7%
- MCH: 29,8 pg
- MCV: 87,4 fl
- MCHC: 34,1 g/gl

DL (16/10/2019)
- Hemoglobin: 12,4 g/dL
- Lekosit: 2560/uL
- Trombosit: 48.000/uL
- Eritrosit: 4,31 x 106/mL
- Hct: 37,7%
- MCH: 28,8 pg
- MCV: 87,5 fl
- MCHC: 32,9 g/gl

Hapusan Darah Tepi:

- Eritrosit: normokrom
normositik
- Lekosit: kesan jumlah
menurun, atypical
lymphosit (+), blast (-)
- Trombosit: kesan jumlah
menurun, morfologi
normal
Kesan: anemia normokrom
normositik + leukopenia +
trombositopenia dd anemia
aplastik

UL:
Makroskopis:

[Type here]
- Warna: kecoklatan
- Kekeruhan: jernih
Kimia:
- pH: 6,0
- Berat jenis: 1,025
- Protein: -
- Lekosit: -
- Nitrit: -
- Blood: -
- Keton: -
- Urobilinogen: +3
- Bilirubin: +2
- Glukosa: -
Sedimen:
- Eritrosit: -
- Lekosit: 1-2
- Silinder: -
- Epitel: -
- Kristal: -

LFT:
SGPT: 1598,4 U/L
SGOT: 1406,3 U/L

- HbsAg: non reaktif

- HAV IgG/IgM: -/-
- Coomb test: -
- Bilirubin Direct: 7,93
mg/dL
- Bilirubin Total: 10,77
mg/dL

[Type here]