Nama : Nabila Besari Putri (201820401011122)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny M Tanggal Periksa : 29 Juli 2019
Jenis kelamin : P Alamat : Pamekasan
Usia : 71 tahun

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: Ny M, 71 th, IRT - Ny M, 71 th 1. perdarahan 1.1 - kolonoskopi -MRS -TTV 1. Menjelaskan
Keluhan Utama: nyeri - abdominal saluran cerna divertikulosis - USG abdomen -Infus NaCl 0,9% -DL kepada
perut pain bawah 1.2 hemoroid 30cc/kgBB/24 -keluhan keluarga
RPS: nyeri perut di seluruh - hematocezia interna jam pasien
bagian tembus ke punggug - distended 1.3 hemoroid - asam tranexamat mengenai
sejak 3 hari lalu, memberat eksterna inj3x500 mg diagnosis
tadi pagi. Jika dibuat yang dialami
bergerak tambah sakit. pasien.
Mual+, muntah 1x hari ini. 2. Menjelaskan
Makan minum seperti biasa. kepada
Batuk dahak 1 minggu, keluarga
warna putih. Nyeri kepala-. pasien
Nyeri dada-. BAB mencret - Ny M, 71 th 2. dispepsia 2.1 gastritis - endoskopi - Inj omeprazole mengenai
2x, darah merah segar+, - nausea sindrom 2.2 duodenal saluran cerna atas 2x20 mg -TTV rencana
banyak. BAK seperti biasa. -vomiting ulcer - Inj ondansetron - Keluhan terapi yang
Sudah berobat ke mantri 3x8 mg akan
lalu disuntik - Sucralfat syr diberikan.
RPD: stroke 7 tahun yang 4x2 cth 3. Menjelaskan
lalu, HT tidak terkontrol kepada
RPK:- pasien dan
RPSos : - keluarga
tentang
PemeriksaanFisik : pemeriksaan
Keadaan umum: cukup penunjnng
GCS 456 - Ny M, 71 th 2. hipertensi 2.1 hipertensi - funduskopi Captopril 3 x 12,5 - TTV yang akan
 TD : 150/80 mmhg - TD 150/80 derajat 1 derajat 1 mg - keluhan dilakukan
 Nadi : 80 x/menit Amlodipin 1 x 5
 RR : 20 x/menit mg
 Suhu: 360C
a/r Kepala dan leher:
inspeksi: dbn
palpasi dbn
a/r Thorax:
C/inspeksi: dbn
palpasi: dbn
perkusi: dbn
auskultasi: dbn
P/
Inspeksi dbn
Palpasi dbn
Perkusi sonor
Auskultasi vesikuler+/+
+/+
+/+

a/r Abdomen:
Inspeksi bentuk distended
Palpasi nyeri tekan regio
hipogastric & inguinal
sinistra.
Hepatosplenomegali-
Perkusi timpani
Auskultasi BU(+) normal

Ekstremitas: akral hangat,

merah, kering, CRT <2detik

HasilLaboratorium :
 Hb: 11,2 g/dl
 RBC : 4,600,000
g/uL
 Hct : 35,5%
 MCV : 77,2fL
 MCH : 24,3pg
 WBC : 7.890 uL
 PLT : 253.000/uL
 GDA : 104mg/dl