Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Sdr Badrus

Usia : 20 th
Alamat : Proppo

SUMMARY - CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

OF DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Sdr Badrus, -Trauma 1.1 COR susp. - Foto skull - MRS - GCS Menjelaskankepadapasie
Sdr Badrus, 20 th, mahasiswa 20 tahun Capitis Fraktur Basis Ap/Lat - Bed rest, - Tanda-Tanda n dan
Anamnesis - Cephalgia Cranii anterior - Foto cervical kepala agak peningkatan TIK keluargapasienmengenai
Keluhan Utama: kecelakaan lalu - Post trauma - CT scan ditinggikan - Vital sign:TD, keadaanpasien:
lintas jatuh dari - Pasang collar nadi, suhu, RR - Diagnosis pasien
motor brace - Reflek pupil adalah cedera otak
MOI : - GCS 456 - O2 mask 6-8L ringan dan curiga
Pasien datang ke IGD pukul - Tidak ada - Inf RL 1500 adanya patah tulang
18.00. Pasien mengalami deficit cc/24 jam pada dasar tengkorak
kecelakaan lalu lintas sepeda neurologis - Inj. Ketorolac - Pemeriksaan
motor vs sepeda motor. Pasien - Sempat tidak 3x30mg penunjang yang akan
tidak ingat kejadian hanya sadar kurang - Inj. dilakukan
mengeluh nyeri kepala. Mual(-). lebih 30 menit Ondansetron - Pasien akan MRS
Keluarga mengatakan pasien - Vomittig 2x8 mg supaya mudah
muntah darah 5x dan keluar - Bloody - Tampon diobservasi karena
darah dari hidung. Kejadian rhinorrea hidung pasien mengalami
terjadi pada pukul 17.00 lalu - Brill hematom - Dipuasakan cedera kepala ringan
dibawa ke Puskesmas. Saat di - Hematome - Terapi yang akan
TKP pasien tidak sadar, parietoocipital diberikan
kemudian sadar saat dibawa ke sinistra - Pasien akan
Puskesmas. - Hematom dipuasakan selama 6
Di Puskesmas diberi infus KaEN zygomaticus jam, apabila tidak ada
3B 20 tpm, ondansetron, dan dextra mual dan muntah dan
ketorolac. pasien tetap sadar
tanpa ada gejala
Primary Survey neurologis pasien
A : clear boleh makan dan
B : Spontan, RR 20x/menit, Rh - minum cair
/-, Wh -/-, SpO2 96% spontan - Posisi kepala pasien
C : Akral hangat, CRT < 2det, N ditinggikan akan tidak
101x/menit, TD 119/68 mmHg memberikan keadaan
D : GCS 456 (saat di IGD), Pupil statis atau bendungan
bulat isokor 3mm/3mm, RC +/+ darah pada kepala
E : hematom parietoocipital yang nantinya akan
sinistra diameter 6cm, brill meningkatkan
hematoma D>S, bloody tekanan intracranial
rhinorrea, hematom zygomaticus
D
Secondary survey
Allergic : tidak ada
Medicine : ondansetron,
ketorolac
Post Illness : tidak ada
Last meal : tidak ingat
Events lead to injury : tidak
diketahui
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
Vital Sign
TD : 119/68mmHg
N : 101x
RR: 20x
Suhu : 36,5C
SpO2 : 96%

STATUS GENERALIS:
KepaladanLeher:
Look : a -/ i- /c-/d- hematom
parietoocipital sinistra diameter
6cm, brill hematoma D>S,,
hematom zygomaticus D
Bloody rhinorrea +
feel : krepitasi–, massa kgb (-)
move : rom dbn, nyeri (-)

Thorax:
Look: simetris, retraksi -/-, jejas–
feel: krepitasi–, pergerakan
dinding dada simetris, nyeri (-)

Abdomen:
Look: flat, jejas –, simetris
feel : soepel, nyeritekan -,
HeparLientidakteraba.
Ext:
Look : deformitas (-),
Feel : nyeri tekan (-) CRT <2 det
Move : rom tidak terbatas nyeri,
dbn

Status Neurologis
Meningeal sign:
Kakukuduk(–)

N. Cranialis:
PB anisokor 3mm/3mm

R. Fisiologis:
BPR: +2/+2 TPR: +2/+2
APR: +2/+2 KPR: +2/+2

R. Patologis:
Hoffman -/- Trommer -/-
Babinski -/- Chaddock -/-

Motorik:
5/5
5/5

Sensorik: dbn

PEMERIKSAAN
PENUNJANG:
Hb 14,9 g/dl
Hct 42,8%
WBC 21.850/cmm
PLT 315.000/cmm
GDA100 mg/dl