dr. Ahmad Riza, Sp.

PD
Nama : Nabila Besari Putri (201820401011122)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORI EDUCATION
NG
Identitas : 1. - perempuan, 1. Pansitopenia 1.1 Anemia - Hapusan - MRS - TTV 1. Menjelaskan
Ny S, P, 60 th 60 th aplastik darah tepi - O2 nasal kanul - DL kepada
Anamnesis : - Dyspnea 1.2 MDS - LED 2-4 L - Perbaikan keluarga
Keluhan Utama: sesak - Batuk 1.3 Paroksismal - Biopsi - Paracetamol klinis pasien
RPS: pasien datang dengan - Cephalgia nokturnal sumsum 0,5-1 g 4x1 mengenai
keluhan sesak sejak 1 hari - Anemis hemoglobin- tulang - Transfusi PRC diagnosis dan
lalu, hilang timbul. Batuk+ - Febris uria - Tes Ham - Transfusi TC terapi yang
1 hari lalu, dahak-. Nyeri - Bb turun - ATG 20 diberikan
kepala+. Demam mulai tadi - Anemia mg/kg/hari (4 2. Memberi
malam. Perdarahan - normokrom hari) edukasi pada
Mual muntah -. Masih mau normositer - Cyclosporin A pasien dan
makan, tetapi sedikit. BB (Hb: 3,1 g/dl; 12-15mg/kg (6 keluarga
turun. Belum diobati MCV: 99,1 fL; bulan) mengenai
RPD : asma- MCH: 27,4) terapi yang
RPK : - - Leukopenia akan diberikan
Pemeriksaan Fisik : (WBC: 3. Memberi
Keadaan Umum: compos 3,94 edukasi
mentis [10^3/uL] kepada pasien
- Tensi: 110/50 mmHg - Trombosito dan keluarga
- Nadi : 97 x/menit penia (PLT: mengenai
- RR : 28 x/menit 96 prognosis pada
- Suhu : 38,60C [10^3/uL] pasien
a/r Kepala dan leher:
anemis+
a/r Thorax:
C/inspeksi: dbn
palpasi: dbn
perkusi: dbn
auskultasi: murmur+
 dr. Ahmad Riza, Sp.PD
P/
Inspeksi dbn
Palpasi dbn
Perkusi sonor
Auskultasi vesikuler(+)

Abdomen:
Inspeksi bentuk flat
Palpasi dbn
Perkusi timpani
Auskultasi BU(+) normal

Ekstremitas: akral pucat

Pemeriksaan Lab:
DL:
-Hb: 3,1 g/dl
-RBC: 1,13 [10^6/uL]
-HCT: 11,2 % pg
-MCV: 99,1 fL
- MCH: 27,4
- MCHC: 27,7 g/dl
-WBC: 3,94 [10^3/uL]
-eos: 0,01 [10^3/uL]
- basofil: 0,00 [10^3/uL]
- neut: 3,29 [10^3/uL]
- lymph: 0,43 [10^3/uL]
- mono: 0,21 [10^3/uL]
-PLT: 96 [10^3/uL]

GDA: 146 mg/dl