DEPARTEMEN FARMASI KLINIK

FAKULTAS FARMASI UNAIR

PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

_________________________________________________________________
Inisial Pasien: Tn. A Berat Badan: - Ginjal: -

Umur : 68 th Tinggi Badan: - Hepar: -

Keluhan utama : Nyeri perut

Anamnesa :- Pasien mengeluh nyeri perut ± 3 hari SMRS, nyeri di ulu

hati terus menerus, mual (+), muntah (-), nyeri disertai
kembung
- Sesak nafas 1 hari SMRS, sesak bila beraktivitas,
berkurang dengan istirahat
- Makan berkurang, nafsu makan tidak ada
- BAB/BAK Normal

Diagnosis : Cholelitiasis + Cholecistitis akut + Pneumonia

Riwayat Penyakit :-

Riwayat Pengobatan : -

Alergi :-

Kepatuhan - Obat -
Tradisional
Merokok - OTC -

Alkohol - Lain-lain -

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Inisial Pasien: Tn. A/68 th

90
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

Tanggal Problem / Kejadian / Tindakan Klinisi

Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut ± 3 hari SMRS, nyeri di ulu hati
terus menerus, mual (+), nyeri disertai kembung, dan pusing. Pasien juga
mengeluh sesak nafas 1 hari SMRS, sesak bila beraktivitas, berkurang
dengan istirahat. Makan berkurang dan nafsu makan tidak ada.
Kondisi umum lemah. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien dalam
batas normal, namun dari hasil USG abdomen tampak batu 0,9 cm, dan
4/3 pemeriksaan ECG diketahui adanya RBBB complete dan iskemia
anterior. Dari hasil pemeriksaan CXR diketahui bahwa ada pneumonia.
Terapi yang diberikan adalah infus RL 20 tpm, injeksi ranitidin 2x1,
ketorolac 3x1, dan dipasang O2 2 lpm.
Besok rencana pemeriksaan albumin, bilirubin T/D/I, lipid profile, dan
uric acid, serta CXR.
Kondisi umum masih lemah, nyeri perut kanan atas (+), mual, sesak, dan
batuk.
Hasil pemeriksaan lab menunjukkan adanya penurunan nilai albumin
(2,96) dan peningkatan PTT (16,1)/APTT (33,1).
5/3
Pasien mendapatkan terapi tambahan yaitu ceftriaxone inj. 3x1 g, UDCA
po 3x1 tab, metoclopramid inj. 3x10 mg, ambroxol po 3x30 mg. Terapi
lain tetap.
Direncanakan operasi urgent cholecystectomy.
Kondisi umum masih lemah, nyeri perut kanan atas (+), mual, sesak, dan
batuk.
Pasien mendapatkan terapi tambahan dari dokter kardio yaitu ISDN po
3x5 mg dan ASA po 1x80 (stop 5 hari sebelum operasi). Dari dokter paru
6/3 ada indikasi pneumonia sehingga pasien mendapat tambahan antibiotik
ciprofloxacin inj. 2x400 mg. Dari dokter bedah infuse ganti KaenMG3 :
Pan Amin G 2:2/ 24 jam, UDCA stop. Terapi lain tetap.
Sore hari pasien demam (T: 39 oC)  rehidrasi RL 500 cc dan
parasetamol po 3x500 mg.
Kondisi umum cukup, nyeri perut kanan atas (+), mual, batuk, dan sesak
7/3 (-).
ASA stop (rencana operasi tgl 12/3), terapi lain tetap.
Kondisi umum cukup, nyeri perut kanan atas (+) dan mual. Hasil
pemeriksaan lab diketahui terjadi leukositosis (11.200), peningkatan LED
8/3 (88), dan penurunan Hb (9,1) serta Hct (25,5%). Dari dokter bedah
ceftriaxone stop  ganti metronidazol inj. 3x500 mg dan ditambah vit K
inj. 3x10 mg. Terapi lain tetap.
Kondisi umum cukup, nyeri perut kanan atas (+) dan batuk kering.
9/3 Pasien mendapat terapi DMP po 3x15 mg. Terapi lain tetap.

Tanggal Problem / Kejadian / Tindakan Klinisi

Kondisi umum cukup, nyeri perut kanan atas (+), mual, dan batuk kering.
Hasil pemeriksaan lab diketahui leukosit sudah normal, namun Hb rendah
10/3
(8,2) serta Hct (24,9%).
Terapi tetap.

91
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

Kondisi umum cukup, nyeri perut kanan atas (+), batuk dengan riak sulit
dikeluarkan.
Pasien mendapatkan terapi tambahan bisolvon inj. 2x4 mg dan fluimucyl
11/3
neb 2x1 amp, transfuse PRC 1 labu untuk koreksi anemia (Hb : 8,2),
DMP dan metronidazol stop. Terapi lain tetap.
Pro cholecystectomy jumat (12/3)  puasa 8 jam sebelum operasi.
Pasien menjalani operasi cholecystectomy dengan antibiotik profilaksis
ceftriaxone 1x2 g, PRC 2 labu, dan diberikan maintenance RL.
12/3
Post op cholecystectomy Terapi : infus RL : D5 2:2/24 jam, ceftriaxone
2x1 g, ranitidin inj. 2x50 mg.
Post op cholecystectomy hari I
Kondis umum cukup dan perut sedikit kaku.
13/3 Terapi : infus RD5: KaenMG3 : Pan Amin G 1:2:1 24 jam, terapi kardio
ISDN 3x5 mg, Morfin 1 mg dalam NS vol 10 cc via epidural. Terapi lain
tetap.
Post op cholecystectomy hari II
Kondis umum cukup dan demam.
14/3 Terapi : infus RL 20 tpm, terapi kardio ISDN 3x5 mg, Morfin 1 mg
dalam NS vol 10 cc via epidural. Terapi lain tetap.
Pasien dilatih mobilisasi.
Post op cholecystectomy hari III
Kondis umum cukup, nyeri post op (-), dan pasien sudah bisa jalan-jalan.
15/3 Pasien diijinkan pulang. Terapi ganti oral : cefadroxil 2x500 mg, Asam
mefenamat 3x500 mg, ranitidine 2x150 mg, ISDN 3x5 mg, dan ambroxol
3x30 mg.

92
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

LEMBAR PENGUMPUL DATA

No. DMK : 08901XX MRS : 4 Maret 2010 Keluhan Utama : Nyeri perut Kepatuhan : -

Initial Patient : Tn. A KRS : 15 Maret 2010 Alergi : -

Diagnosis : Cholelitiasis + Cholecistitis akut +
Umur/BB/Tinggi : 68 tahun Pneumonia Merokok/Alkohol : -

Alamat : Jombang Riwayat Penyakit : - Obat Tradisional : -

Status/asuransi : Askes OTC : -
Riwayat Obat : -

PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS

Tanggal Pemberian Obat
Obat Rute Dosis Frek
4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 11/3 12/3 13/3 14/3 15/3
IVFD RL iv 20 tpm √ √ √ √ √
KaenMG3 : Pan 2 :2/ 24
iv √ √ √ √ √ √
Amin G jam
2 : 2/24
RL : D5 iv √
jam
RD5: KaenMG3 : 1:2:1
iv √
Pan Amin G 24 jam
O2 inhala
2 lpm √ √ √
si
PRC iv 1 labu √ 2 lb
Seftriakson iv 1g 2x1 √ √ √ 2g √ √
Siprofloksasin iv 400 mg 2x1 √ √ √ √ √ √
Metronidazol iv 500 mg 3x1 √ √ √
Ursodeoxycholic
acid (UDCA)
po 250 mg 3x1 √

99
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS

Tanggal Pemberian Obat
Obat Rute Dosis Frek
4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 11/3 12/3 13/3 14/3 15/3
iv 50 mg 2x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin
po 150 mg 2x1 √
3x1
Metoklopramid iv 10 mg √ √ √ √ √
(k/p)
Ketorolak po 10 mg 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 mg
epidu dalam
Morfin √ √
ral NS vol
10 cc
Parasetamol po 500 mg 3x1 √
Vitamin K iv 10 mg 3x1 √ √ √ √
ISDN po 5 mg 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √
ASA po 80 mg 1x1 √ √
Ambroksol po 30 mg 3x1 √ √ √ √
DMP Po 15 mg 3x1 √ √
Bromheksin iv 4 mg 2x1 √
Asetilsistein neb Amp 2x1 √
Sefadroksil po 500 mg 2x1 √
Asam mefenamat po 500 mg 3x1 √

Keterangan:
Pasien operasi cholecystectomy

100
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

TANDA VITAL DAN DATA KLINIK

Nilai Tanggal
Data Klinik Normal Komentar
4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 11/3 12/3 13/3 14/3 15/3

Tekanan 120/80 120/ 130/ 100/ 130/ 130/8 140/5 130/ 150/ 145/ 120/
120/80 150/ 70
Darah mmHg 70 70 60 70 0 0 80 70 70 80
80 88 96 80 80 80 82 84 80 80
Nadi 88 88 80
x/menit
20 24 24 26 20 20 20 20 20 20
RR 20 20 20
x/menit
Suhu 36-37 oC 36,8 37,2 36,2 36 36,2 36,5 38,5 37,4 36 37,5 38,5
Sesak + + +
Nyeri perut sdkt
+ + + + + + + + -
kanan atas kaku
Mual + + + + + +
Pusing +
Batuk + + + + +
Demam sore
+ +
(39 oC )
Mobilisasi + jln2
Kondisi umum lmh lmh lmh ckp ckp ckp ckp ckp lmh ckp ckp ckp
Kesadaran CM CM CM CM CM CM CM CM - CM CM CM

101
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

DATA LABORATORIUM

Data Rentang Tanggal Komentar

Normal 4/3 5/3 8/3 9/3 10/3
GD sesaat < 200 mg/dl
GD 2PP < 200 mg/dl 124 84 56 
GD Puasa < 126 mg/dl 61
Leukosit 5000-10.000/µl 9400 11.200 6.600
Trombosit 150.000-450.000/ 311.000 287.000 228.000
µl
Hb 11,0-16,5 gr/dl 10 9,1 8,2
Hematokrit 35-50% 30 25,5 24,9
LED < 15/jam 88
Ureum 10-20 mg/dl 37,2
Kreatinin 0,7-1,5 mg/dl 1,35
Albumin 3,5-5,5 g/dl 2,96 3,63
Bilirubin total <1,1 mg/dl 0,22
Bilirubin Direct < 0,25 mg/dl 0,13
Bilirubin Indirect < 0,75 mg/dl 0,09
SGOT 11-41 U/L 22 13
SGPT 10-41 U/L 11 9
Na+ 136-145 mmol/l 134 130
K+ 3,5-5,0 mmol/l 3.91 3,36
Cl- 98-106 mmol/l 104 102
Ca 7,6-11,0 mg/dl
Phosphor 2,5-7,0 mg/dl
Kolesterol Total 130-220 mg/dl 95 101

102
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

Rentang Tanggal Komentar

Data
Normal 4/3 5/3 8/3 9/3 10/3
Kolesterol HDL > 50 mg/dl 36 24
Kolesterol LDL < 150 mg/dl 44 59 
Trigliserida 34-143 mg.dl 57 91
Asam Urat 2-6 mg/dl 2,6 2,6
Amilase 20
Lipase 18
CPK 30-190 U/L
CKMB < 25 U/L
Troponin I Negatif
PPT 11,0-12,5 detik 16,1
APTT 20-30 detik 33,1
BGA
 Suhu 37 36,3
 pH 7,35-7,45 7,366 7,426
 pCO2 35-45 mmHg 41,6 39,2
 pO2 80-100 mmHg 115,1 70
 HCO3 21-28 mmol/l 22,8 25,1
 O2 Saturasi 98,1 95
> 95 %
Arterial
 Base Excess (-3) - (+3) -2 + 0,8

103
DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
USG Abdomen
Tanggal : 4/3
- Hepar : dbn
- Galdbladder tampak batu 0,9 cm
- Tidak tampak gludge
- Cairan –
- Dinding galdbladder N, tidak
didapatkan double wall
ECG Foto Thorax
Tanggal : 4/3 Tanggal : 5/3
- Sinus Rhytm HR 78x - AP posisi : asymetric
- FA : Normal - Soft tissue: thin
- HA : Normal - Bone N, ICS D/S N
- PRU : 0,24 - Trachea : di tengah
- XRS : 0,08 - Hyllus D : thickening
- XT : 0,32 - Hyllus S : N
- rsr di V1,V2,V3 - Trachea : di tengah
- Triverted V1,V2,V3 - Hyllus D/S : thickening
- RBBB complete - Cor : site, size & shape N
- Iskemia anterior - Hemidiafragma D/S : clome
shape
- L phrenicocostalis D/S :
tajam
- Pulmo : bronchovascular
pattern meningkat, infiltrat
di lower area kanan
Kesimpulan : Pneumonia
104
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

PROFIL PENGOBATAN PASIEN

Obat
Pemantauan
Indikasi obat pada Komentar dan Alasan
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien
IVFD RL iv 20 tpm
KaenMG3 : 2 :2/
iv
Pan Amin G 24 jam
2:
RL : D5 iv 2/24
jam
RD5:
1:2:1
KaenMG3 : iv
24 jam
Pan Amin G
O2 inhal
2 lpm
asi
PRC iv 1 labu
Obat
Pemantauan
Indikasi obat pada Komentar dan Alasan
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien
Seftriakson iv 1g 2x1
500
Metronidazol iv 3x1
mg
Siprofloksasin 400
iv 2x1
mg
Obat
Pemantauan
Indikasi obat pada Komentar dan Alasan
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien

105
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

Ursodeoxy
cholic acid 250
(UDCA) po 3x1
mg

iv 50 mg 2x1
Ranitidin 150
po 2x1
mg
3x1
Metoklopramid iv 10 mg
(k/p)
Ketorolak po 10 mg 3x1
Obat
Pemantauan
Indikasi obat pada Komentar dan Alasan
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien
1 mg
Morfin epi dalam 1x1
dural NS vol
10 cc
500
Parasetamol po 3x1
mg
Vitamin K iv 10 mg
ISDN po 5 mg 3x1
Obat
Pemantauan
Indikasi obat pada Komentar dan Alasan
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien
ASA po 80 mg 1x1
Ambroksol po 30 mg 3x1
DMP Po 15 mg 3x1

106
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNAIR
PROGRAM BPP RUMAH SAKIT

Bromheksin iv 4 mg 2x1
Asetilsistein neb Amp 2x1
500
Sefadroksil po 2x1
mg
Obat
Pemantauan
Indikasi obat pada Komentar dan Alasan
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien
Asam 500
po 3x1
mefenamat mg

107