MORNING REPORT

DRUG INDUCED HEPATITIS ET

CAUSA OAT
Fiddien Inderasakti
PIDI UPTD PKM PERAWATAN BARU ULU
2019/2020
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. H
• Umur : 67 Tahun
• Alamat : Jalan M. Saleh rt 50/01
• Pekerjaan : IRT
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 20 November 2019
• No. RM : 003231
 anamnesis
• Keluhan utama : lemas
• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien dijemput di rumah menuju ke IGD PKM
Baru Ulu dalam keadaan lemas, nafsu makan
menurun, dan kulit kuning. Lemas sudah
dirasakan pasien selama 2 hari, dan terasa
semakin memberat sejak kemarin. Pasien juga
sedang dalam menjalani pengobatan TB.
Sekarang pasien sedang dalam pengobatan TB
fase intensif dengan dosis sehari minum 3 tablet
merah setiap pagi.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat darah tinggi (+) dan penyakit gula (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga:
• Riwayat Pengobatan:
• Pasien sedang mendapatkan pengobatan OAT fase intensif
• Riwayat Alergi:
• Alergi debu, makanan dan obat disangkal
• Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat kebiasaan merokok (-)
• Riwayat minum alkohol (-)
• Riwayat penggunaan narkoba (-)
• PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : compos mentis
•  
• Tanda vital:
• Tekanan darah : 150/89 mmHg
• Nadi : 70 x/menit
• Respirasi : 21 x/menit
• Suhu : 37,5oC
• Status generalis:
• Kepala : Normocephal
• Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor
• Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (+/+)
• Hidung : Mukosa edema (-/-), hiperemis (-/-),
sekret (-/-) Deviasi (-)
• Telinga : CAE edema (-/-), sekret (-/-),
hiperemis (-/-), MT intak/intak
• Leher : Perbesaran KGB (-), pembesaran
thyroid (-)
• Cor :
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis dekstra
• Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen:
• Inspeksi : perut distensi,membesar
• Palpasi : nyeri tekan (-),
• Perkusi : timpani, Ascites Shifting dullnes (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) Normal
• Ekstremitas :
• Ekstr. Atas : Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
• Ekstr. Bawah : Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) ,reflek
fisiologis(+) patologis(-) motorik atas 5/5 bawah 4/4
•  
• Diagnosis
• Drug Induce Hepatitis e.c OAT
• TB paru BTA (+) kasus baru dalam pengobatan
OAT fase intensif
• Penatalaksanaan
• OAT tunda sementara
• IVFD RL 20 gtt/menit
• Rujuk Rs Kanujoso
 Prognosis
– Ad vitam : Bonam
– Ad functionam : Bonam
– Ad sanationam : Bonam
 TINJAUAN PUSTAKA
• Kerusakan hati akibat obat (Drug Induced Liver
Injury) adalah kerusakan hati yang berkaitan
dengan gangguan fungsi hati yang disebabkan
oleh karena terpajan obat atau agen non-
infeksius lainnya
• DiAmerika Serikat, amoksisilin/klavulanat,
INH, nitrofurantoin danflorokuinolons adalah
penyebab DILI yang terbanyak.
 Diagnosis DILI
• Waktu dari mulai minum obat dan penghentian obat sampai awitan reaksi nyata
adalah sugestif (5-90 hari dari awal minum obat) atau kompatibel (kurang dari 5
hari atau lebih dari 90 hari sejak mulai minum obat dan tidak lebih dari 15 hari dari
penghentian obat untuk reaksi hepatoseluler dan tidak lebih dari 30 hari dari
penghentian obat dan tidak lebih dari 15 hari dari penghentian obat.
• Perjalanan reaksi sesudah penghentian obat adalah sangat sugestif (penurunan
enzim hati paling tidak 50% dari konsentrasi di atas batas atas normal dalam 8
hari) atau sugestif (pemurunan konsentrasi enzim hati paling tidak 50% dalam 30
hari untuk reaksi hepatoseluler dan 180 hari untuk reaksi kolestatik) dari reaksi
obat.
• Alternatif sebab lain dari reaksi telah diekslusi dengan pemeriksaan teliti,
termasuk biopsy hati pada tiap kasus
• Dijumpai respon positif pada pemeriksaan ulang dengan obat yang sama paling
tidak kenaikan dua kali lipat enzim hati
• Dikatakan reaksi drug related jika semua tiga kriteria pertama terpenuhi atau jika
dua dari tiga kriteria pertama terpenuhi dengan respon positif pada pemaparan
ulang obat. (Mehta, Nilesh, 2010)
• Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z)
dan etambutol  (E)/ streptomisin (S)
• 3 obat pertama bersifat hepatotoksik
• Risiko hepatotoksisitas pasien TBC dengan
HCV atau HIV yang memakai OAT adalah 4-5 x
lipat.
• Jika dalam pasien tuberculosis yang sedang
dalam pengobatan OAT dan memberikan
gejala hepatitis akut seperti di bawah ini,
maka hal ini dapat dijadikan acuan diagnose
hepatotoksisitas imbas OAT telah terjadi.
Individu yang dijangkiti akan mengalami sakit
seperti kuning, keletihan, demam, hilang
selera makan, muntah-muntah, sclera ikterik,
jaundice, pusing dan kencing yang berwarna
hitam pekat
• Sekitar 10-20% dari pasien selama 4-6 bulan pertama terapi memiliki
disfungsi hati ringan yang ditunjukkan oleh peningkatan ringan dan
sementara serum AST,ALT dan konsentrasi bilirubin.
• Rifampicin menyebabkan peningkatan transient dalam enzim hati
biasanya dalam 8 minggu pertama terapipada 10- 15% pasien, dengan
kurang dari 1% daripasien menunjukkan rifampisin terbuka-
inducedhepatotoksisitas
• Pirazinamid
• Efek samping yang paling utama dari obat iniadalah hepatotoksisitas
• Etambutol
• Ada sedikit laporan hepatotoksisitas denganEtambutol dalam pengobatan
TB.
• Streptomisin
Tidak ada kejadian hepatotoksisitas yangdilaporkan. (Kishore, dkk, 2010)
•  
 Penatalaksanaan Tb dengan DILI
• Penatalaksanaan:
• Bila Klinis (+) (Ikterik, gejala mual, muntah), maka OAT
distop
• Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali, maka OAT
distop
• Bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan
(Bilirubin>2), maka OAT distop
• SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT distop
• SGOT dan SGPT> 3 kali, maka teruskan pengobatan
dengan pengawasan
• Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ)
• Setelah itu monitor klinis dan laboratorium, bila klini
dan laboratorium kembali normal (bilirubin, SGOT dan
SGPT), maka tambahkkan Isoniazid (H) desensitisasi
sampai dengan dosis penuh 300 mg. selama itu
perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat
Isoniazid dosis penuh. Bila klinis dan laboratorium
kembali normal, tambahkan Rifampicin, desensitisasi
sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan).
Sehingga paduan obat menjadi RHES.
• Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi (PDPI, 2006)
• Rekomendasi Mengelola OAT
• Pengelolaan OAT perlu diperhatikan agar kejadian hepatitis imbas obat
dapat diminimalisir sehingga pengobatan TB dapat berjalan efektif.
Rekomendasi Nasional untuk mengelola hepatotoksisitas imbas
OATantara lain:
• Jika pasien tediagnosis hepatitis imbas obat OAT, maka pemberian OAT
tersebut harus dihentikan
• Tunggu sampai jaundicehilang atau sembuhterlebih dahulu
• Jika jaundice muncul lagi, dan pasien belum menyelesaikan tahap
intensif, berikan dua bulan
Streptomisin, INH dan Etambutol diikuti oleh 10 bulan INH dan Etambutol.
• Jika pasien telah menyelesaikan tahap intensif, berikan INH dan
Etambutol sampai 8bulan pengobatan untuk Short Course Kemoterapi
(SCC) atau 12 bulan untuk rejimen standar. (Kishore, dkk, 2010)
•  
• Rekomendasi British Thoracic Society (BTS) untuk restart terapi
pada pasien hepatotoksisitas
• • INH harus diberikandengan dosis awal 50 mg / hari, dinakikkan
perlahan sampai 300 mg / hari setelah 2-3hari.Jika tidak terjadi
reaksi, lanjutkan.

• • Setelah 2-3 hari tanpa reaksi terhadap INH, tambahkan Rifampisin

dengan dosis 75mg / hari
lalu naikkan menjadi 300 mg setelah 2-3 hari, dan kemudian 450
mg (<50 kg) atau 600 mg (> 50 kg) yang sesuai untukberat badan
pasien. Jika tidak ada reaksi yang terjadi, lanjutkan.
• Akhirnya, pirazinamid dapat ditambahkan pada dosis 250 mg /
hari, meningkat menjadi 1,0 g setelah 2-3 hari dan kemudian ke1,5
g (<50 kg) atau 2 g (> 50 kg). (Kishore, dkk, 2010)