LAPORAN KASUS

_________________________________________________________________
Inisial Pasien: Tn. S Berat Badan: 68 kg Ginjal: -
Umur : 52 th Tinggi Badan: - Hepar: -

Keluhan utama : Diare

Anamnesa :- Pasien mengeluh diare sejak 2 hari yang lalu, diare > 5 kali per hari, diare banyak airnya, lendir (+),
darah (-)
- Badan panas sejak diare
- Awalnya makan pedas, perut terasa kembung, muntah > 3 kali sehari, terisi makanan, muntah jika makan
dan minum

Diagnosis : Acute inflamatory diare + shock + hiponatremia + hiperglikemi

Riwayat Penyakit : Pasien menderita DM sejak tahun 1996

Riwayat Pengobatan : -

Alergi :-

Kepatuhan Tidak rutin minum obat DM Obat Tradisional -

Merokok - OTC -

Alkohol - Lain-lain -

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Inisial Pasien: Tn. S/52 th

Tanggal Problem / Kejadian / Tindakan Klinisi

Pasien MRS dengan keluhan diare sejak 2 hari yang lalu, diare > 5 kali per hari, diare banyak airnya, lendir
(+), darah (-). Badan panas sejak diare. Awalnya makan pedas, perut terasa kembung, muntah > 3 kali sehari,
terisi makanan, muntah jika makan dan minum. Pasien mempunyai riwayat DM sejak tahun 1996.
Kondisi umum lemah. Hasil dari pemeriksaan tanda vital pasien sudah mengalami hipotensi atau syok
9/4 hipovolemik dan takikardi. Dari pemeriksaan laboratorium diketahui terjadi hiponatremi (123), hipoalbumin
(2,01), hiperglikemi (404) dan peningkatan ureum (84,4) serta dari pemeriksaan urin terdapat glukosuria dan
bakteri.
Terapi yang diberikan ialah resusitasi cairan dengan NS, injeksi metoclopramid, attapulgit po, ciprofloxacin
infus, dan dipasang O2. Setelah stabil diberikan terapi insulin actrapid dan insulatard sc.
Kondisi umum masih lemah dan diare.
10/4 Hasil pemeriksaan lab menunjukkan adanya peningkatan TG dan GDS masih 259.
Terapi tetap.
Kondisi umum masih lemah dan diare.
11/4
Terapi tetap.
 Kondisi umum masih lemah dan diare.
Hasil pemeriksaan lab menunjukkan gula darah masih tinggi yaitu GD2PP 247 dan GDP 129.
12/4
Pasien mendapatkan terapi tambahan plasmanat untuk koreksi albumin dan menjaga hemodinamik darah.
Terapi lain tetap.
Kondisi umum sedang dan sudah tidak diare.
Hasil pemeriksaan lab menunjukkan albumin masih rendah yaitu 2,72
13/4
Terapi siprofloksasin infus dan attapulgit  Stop. Pasien masih mendapatkan terapi plasmanat. Terapi lain
tetap.
Kondisi umum sedang.
14/4
Pasien masih mendapatkan terapi plasmanat. Terapi lain tetap.
Kondisi umum sedang.
Hasil pemeriksaan lab menunjukkan albumin sudah mendekati normal (3,29), namum GD2PP masih di atas
15/4
normal (225).
Terapi plasmanat dan O2  Stop. Terapi lain tetap.
Kondisi umum sedang.
Hasil dari pemeriksaan mikrobiologi klinik urin menunjukkan adanya kuman E. coli yang sensitif kuat
16/4 terhadap sefotaksim, siprofloksasin, asam nalidiksat, dan nitrofurantoin.
Pasien mendapatkan tambahan terapi cefotaxime injeksi. Dosis insulin actrapid dinaikkan menjadi 6-6-6.
Terapi lain tetap.
Tanggal Problem / Kejadian / Tindakan Klinisi

Kondisi umum cukup.

17/4
Terapi tetap.
Kondisi umum cukup.
18/4
Infus NS stop. Terapi lain tetap.
Kondisi umum cukup  Pasien KRS
19/4
Terapi KRS metoclopramid po kalau perlu, ciprofloxacin po, actrapid dan insulatard sc.
 Lembar Pengumpul data
No. DMK : 105344XX MRS : 9 April 2022 Keluhan Utama : Diare Kepatuhan : Tidak rutin minum obat DM

Initial Patient : Tn. S KRS : 19 April 2022 Alergi : -

Diagnosis : Acute inflamatory diare + shock +
Umur/BB/Tinggi : 52 tahun hiponatremia + hiperglikemi Merokok/Alkohol : -

Alamat : Panam. Pekanbaru Riwayat Penyakit : Pasien menderita DM sejak tahun Obat Tradisional : -
2018
Status/asuransi : Jamkesmas OTC : -
Riwayat Obat : -
PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS
Tanggal Pemberian Obat
Obat Rute Dosis Frek
9/4 10/4 11/4 12/4 13/4 14/4 15/4 16/4 17/4 18/4 19/4

IVFD NS 0,9% iv 20 tpm 1L/Jam √ √ √ √ √ √ √ √

inhala
O2 2-4 lpm √ √ √ √ √ √
si
NaCl 3% iv 1 fls √
iv 10 mg 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Metoclopramid
po 10 mg 3x1 √
tiap
Attapulgit po 2 tab √ √ √ √
diare
iv 200 mg 2x1 √ √ √ √
Siprofloksasin
po 500 mg 2x1 √
4-4-4
Actrapid sc √ √ √ √ √ √ √ 6-6-6 6-6-6 6-6-6 6-6-6
IU
Insulatard sc 0-10 IU √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Plasmanat 5% iv 250 cc √ √ √
Sefotaksim iv 1g 3x1 √ √
Tanda Vital dan Data Klinik
Nilai Tanggal
Data Klinik Normal
9/4 10/4 11/4 12/4 13/4 14/4 15/4 16/4 17/4 18/4 19/4
 
Tekanan 120/80 110/ 100/ 100/ 120/ 120/ 120/ 130/ 120/ 120/ 110/
87/ 55
Darah mmHg 70 70 70 70 80 80 80 80 80 90
80
Nadi 114 84 68 68 80 80 80 78 80 80 70
x/menit
20
RR 19 22 22 22 20 20 20 18 20 20 20
x/menit
Suhu 36-37 oC 36,3 36,2 37 37,6 36,4 36 36 36 37
Muntah +
Diare + + + +
GCS 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456
Kondisi
lmh lmh lmh lmh sdg Sdg sdg sdg ckp ckp ckp
Umum
Kesadaran CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM

Data Lab
Data Rentang Tanggal
Normal 9/4 10/4 12/4 13/4 15/4
GD sesaat < 200 mg/dl 404 259
GD 2PP < 200 mg/dl 247 225
GD Puasa < 126 mg/dl 129 114
Leukosit 5000-10.000/µl 6.100 7.300
Trombosit 150.000-450.000/ 221.000 276.000
µl
Hb 11,0-16,5 gr/dl 10,3 10,3
Hematokrit 35-50% 32,5 32,7
LED < 15/jam
Ureum 10-20 mg/dl 84,4 23,4 18,0
Kreatinin 0,7-1,5 mg/dl 1,5 0,83 0,83
Albumin 3,5-5,5 g/dl 2,01 2,72 3,29
Bilirubin total <1,1 mg/dl 0,10
Bilirubin Diract < 0,25 mg/dl 0,08
Bilirubin Indirect < 0,75 mg/dl 0,02
SGOT 11-41 U/L 35
SGPT 10-41 U/L 18
Na+ 136-145 mmol/l 123 130
K+ 3,5-5,0 mmol/l 4,01 4,1
Cl- 98-106 mmol/l 102 102
Ca 7,6-11,0 mg/dl 9,4
BJ Plasma 1,024
Kolesterol Total 130-220 mg/dl 117
Kolesterol HDL > 50 mg/dl 18
Data Rentang Tanggal
Normal 9/4 10/4 12/4 13/4 15/4
Kolesterol LDL < 150 mg/dl 73
Trigliserida 34-143 mg.dl 189
Asam Urat 2-6 mg/dl 5,8
CPK 30-190 U/L
CKMB < 25 U/L
Troponin I Negatif
PPT 11,0-12,5 detik
APTT 20-30 detik
BGA
 Suhu 36,7
 pH 7,35-7,45 7,453
 pCO2 35-45 mmHg 23,0
 pO2 80-100 mmHg 77,1
 HCO3 21-28 mmol/l 16,3
 O2 Saturasi 96,4
> 95 %
Arterial
 Base Excess (-3) - (+3) -5,7
 Urin Lengkap
 SG/BJ 1,020
 pH 5,0
 Leukosit -
 Nitrit -
 Protein/Albumin +
 Glucose 4+
 Keton +
-
 Urobilinogen
Data Rentang Tanggal
Normal 9/4 10/4 12/4 13/4 15/4
 Bilirubin -
 Eritrosit 2+
Mikroskopik
sedimen
 40xEritrosit 13-15
 Leukosit 3-5
 Bakteri +

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Foto Thorax Mikrobiologi Klinik
Tanggal 12/4 Tanggal 16/4

- Cor : bentuk & ukuran normal, - Spesimen: urin

tampak elongasi aorta disertai - Biakan kultur : E. coli
dilatasi aorta - Sensitif kuat : sefotaksim,
- Pulmo D/S : tidak tampak gentamisin, siprofloksasin, asam
infiltrat/nodul/kalsifikasi nalidiksat, nitrofurantoin
- Hemidiafragma dan sinus aostofs
D/S : licin dan lancip
- Trachea : di tengah
 - Soft tissue dan skeleton : normal

Kesimpulan : elongasi dan dilatasi

aorta

Profil Pengobatan
Indikasi obat pada Pemantauan
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien
IVFD NS 20 Terapi resusitasi Kadar elektrolit,
iv
0,9% LL tpm cairan tekanan darah
Inha 2-4
O2 Suplai oksigen RR, O2 saturasi
lasi lpm
NaCl 3% iv 1 fls Koreksi natrium Kadar Natrium
iv 10 mg 3x1 Mengatasi mual dan
Metoclopramid Mual, muntah
po 10 mg 3x1 muntah
Attapulgit 600 tiap Terapi simptomatis
po Frekuensi diare
mg diare diare
Obat
Pemantauan
Indikasi obat pada
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien
200 2x1 Terapi empiris diare
iv suhu, RR, nadi,
mg akut
data lab
Siprofloksasin Terapi definitif untuk
500 (leukosit dan
po 2x1 infeksi saluran
mg LED)
kencing
4-4-4 Mengontrol gula Gula darah
Actrapid sc
IU darah (GDS,GD2PP)
0-10 Mengontrol gula Gula darah
Insulatard sc
IU darah (GDS, GDP)
Obat Pemantauan
 Indikasi obat pada
Jenis obat Rute Dosis Frek Kefarmasian
pasien
Meningkatkan kadar
Plasmanat 5% iv 250 cc albumin dan menjaga Kadar albumin
hemodinamik darah
suhu, RR, Nadi,
Terapi definitif untuk
data lab
Sefotaksim iv 1g 3x1 infeksi saluran
(leukosit dan
kencing
LED)