B.

URAIAN RESEP

Inisial Pasien : Ny. N Berat Badan : - Ginjal : -

Umur : 40 tahun Tinggi Badan : - Hepar : -

Keluhan utama : Sejak pagi diare, konsistensi cair, muntah ± 9 kali,

pusing, keringat dingin, mual.
Diagnosis : GEA.
Riwayat Penyakit : Post MRS tanggal 7-8 Juni 2010 dengan diagnosis GEA.
Riwayat Pengobatan : -

Alergi: -

Kepatuhan + Obat Tradisional -

Merokok - OTC -

Alkohol - Lain-lain -

1
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Inisial Pasien: Ny.N

Tanggal Problem/Kejadian/Tindakan Klinisi
12/6/2010 Pasien datang dengan keluhan sejak pagi diare, konsistensi cair,
muntah ± 9 kali, pusing, keringat dingin, mual.
13/6/2010 Pasien masih mengeluhkan mual dan pusing, sudah tidak diare dan
muntah.
14/6/2010 Pasien mengeluhkan mual dan sedikit pusing.
15/6/2010
16/6/2010 Pasien merasa mual sedikit, diperbolehkan KRS.

2
 FORMAT ASUHAN KEFARMASIAN
Farmasis: Dina Ratna Juwita, S.Farm.
No. DMK:031xxx Keluhan Utama: Sejak pagi diare, konsistensi cair, muntah 9 Kepatuhan: +
MRS/KRS: 12 Juni 2010/16 Juni 2010 kali, pusing, keringat dingin, mual. Alergi: -
Inisial Pasien: Ny. N Diagnosa: GEA Merokok/Alkohol: -/ -
Umur/BB/Tinggi: 40 tahun/-/- Riwayat Penyakit: Post MRS tanggal 7-8 Juni 2010 dengan Obat Tradisional: -
Alamat: Semarang diagnosis GEA OTC: -
Riwayat Obat: -
Tanggal
Obat Rute Dosis Frekuensi Juni
12 13 14 15 16
RL : NS iv 2:1 20 tpm √ √ √ √ KRS
Metronidazol iv 500 mg 3x1 √ √ √ √
Antasida po 1 tablet* 3x1 √ √ √ √
Ranitidin iv 50 mg 2x1 √ √ √ √
Primperan (Metoklopramid) iv 10 mg 2x1 √ √ √ √

Keterangan:
* Antasida: tiap 1 tablet mengandung Alumunium hidroksida gel kering yang setara dengan Alumunium hidroksida 200 mg, Magnesium
hidroksida 200 mg (ISO,2008)

3
 DATA KLINIK

Inisial Pasien: Ny.N

Tanggal Komentar dan Alasan
Data Klinik Nilai Normal
12/6 13/6 14/6 15/6 16/6
Keadaaan Umum Baik Sakit cukup cukup cukup cukup
GCS 456 456 456 456 456 456
Suhu 36-37 (C) 36,7 37,4 37,2 37 37
Tekanan Darah 120/80 (mmHg) 100/60 100/70 120/70 110/70 100/70
Nadi 80-100 (x/menit) 72 84 82 80 88
Mual - ++ ++ + + +
Muntah - + - - - -
Diare - 5x - - - -

4
 DATA LABORATORIUM
Inisial Pasien: Ny.N
Data Tanggal Komentar dan Alasan
Laboratorium Nilai Normal 12/6 14/6
WBC (4,5-10,5) 103/ul 10.400 -
Hb (11,0-18,0) g/dl 13,3
Hct (35,0-60,0) % 38,6
PLT (150-450) 103/µl 283
Urinalisa
Protein - -
Reduksi - -
Bilirubin - -
Eritrosit - -
Leukosit - -
Epitel 0-3 cpm 5-6 cpm
Bakteri - -
Silinder - -
Kristal - -