Ria Junita Ayu Dwi R

420044
Pendahulua
• Rekam medis SOAP adalah sarana yang digunakan oleh para tenaga
medis untuk merekam informasi mengenai pasien. SOAP merupakan
singkatan dari Subjective (Subjektif), Objective (Objektif), Assesment
(Penilaian), dan Plan (Perencanaan). Dengan mengikuti format SOAP,
Anda akan terbantu untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan
data serta informasi pasien dengan lebih terorganisir. Selain itu, SOAP
juga membantu tenaga medis profesional untuk mengumpulkan
informasi pasien dan mencatat diagnosisnya.
• Subjective yaitu Pernyataan atau keluhan dari pasen
• Objective yaitu Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga
• Analisys yaitu Kesimpulan dari objektif dan subjektif
• Planning yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis
Kasus 1
• S : pasien mengeluhkan merasa lemas, penurunan berat badan,
kesemutan dibagian kaki, mata kabur, malam hari terbangun sering
buang air kecil, sering merasa haus dan lapar berlebih
• O : pekerjaan rumah dilakukan setiap hari, olah raga 3 x seminggu, 3
hari yang lalu peergi ke yankes dengan hasil gula darah (GDP
>132mg/dl. GDS > \211 md/dl, HbA1c >8,5mg/dl, TD >149/90mmHg,
dan LDL >230mg/dl. Obat yang diminum glimepiride 2mg 1xsehari
• A : DMT2
• P : kombinasi terapi oral dan insulin
Pembahasan
• Diabetes Melitus Tipe-2 (DMT2) adalah penyakit yang berlangsung lama atau kronis
serta ditandai dengan kadar gula (glukosa) darah yang tinggi atau di atas nilai normal.
• Keluhan yang dirasakan pasien adalah tanda gejala dari DMT2
• Faktor resiko : memiliki keluarga dengan Riwayat DM, Kurang aktif. Aktivitas fisik
membantu mengontrol berat badan, membakar glukosa sebagai energi, dan
membuat sel tubuh lebih sensitif terhadap insulin. Kurang aktif beraktivitas fisik
menyebabkan seseorang lebih mudah terkena Diabetes Melitus Tipe-2 (DMT2)
• memiliki Riwayat hipertensi
• Memiliki kadar kolesterol dan trigliserida abnormal. Seseorang yang memiliki kadar
kolesterol baik atau HDL (high-density lipoportein) yang rendah dan kadar trigliserida
yang tinggi lebih berisiko mengalami diabetes tipe 2 (DMT2).
Metode tes gula darah
• Tes gula darah sewaktu. Tes ini bertujuan untuk mengukur kadar glukosa darah pada jam tertentu secara acak. Tes ini tidak
memerlukan pasien untuk berpuasa terlebih dahulu. Jika hasil tes gula darah sewaktu menunjukkan kadar gula 200 mg/dL
atau lebih, pasien dapat didiagnosis menderita diabetes.
• Tes gula darah puasa.  Tes ini bertujuan untuk mengukur kadar glukosa darah pada saat pasien berpuasa. Pasien akan
diminta berpuasa terlebih dahulu selama 8 jam, kemudian menjalani pengambilan sampel darah untuk diukur kadar gula
darahnya. Hasil tes gula darah puasa yang menunjukkan kadar gula darah kurang dari 100 mg/dL menunjukkan kadar gula
darah normal. Hasil tes gula darah puasa di antara 100-125 mg/dL menunjukkan pasien menderita prediabetes. Sedangkan
hasil tes gula darah puasa 126 mg/dL atau lebih menunjukkan pasien menderita diabetes.
• Tes toleransi glukosa. Tes ini dilakukan dengan meminta pasien untuk berpuasa selama semalam terlebih dahulu. Pasien
kemudian akan menjalani pengukuran tes gula darah puasa. Setelah tes tersebut dilakukan, pasien akan diminta meminum
larutan gula khusus. Kemudian sampel gula darah akan diambil kembali setelah 2 jam minum larutan gula. Hasil tes
toleransi glukosa di bawah 140 mg/dL menunjukkan kadar gula darah normal. Hasil tes tes toleransi glukosa dengan kadar
gula antara 140-199 mg/dL menunjukkan kondisi prediabetes. Hasil tes toleransi glukosa dengan kadar gula 200 mg/dL
atau lebih menunjukkan pasien menderita diabetes.
• Tes HbA1C (glycated haemoglobin test). Tes ini bertujuan untuk mengukur kadar glukosa rata-rata pasien selama 2-3
bulan ke belakang. Tes ini akan mengukur kadar gula darah yang terikat pada hemoglobin, yaitu protein yang berfungsi
membawa oksigen dalam darah. Dalam tes HbA1C, pasien tidak perlu menjalani puasa terlebih dahulu. Hasil tes HbA1C di
bawah 5,7 % merupakan kondisi normal. Hasil tes HbA1C di antara 5,7-6,4% menunjukkan pasien mengalami kondisi
prediabetes. Hasil tes HbA1C di atas 6,5% menunjukkan pasien menderita diabetes.
Kesimpulan
• Berdasarkan data diatas pasien menderita DMT2 dibuktikan dengan
hasil laborat gula darah yang melebihi normal (abnormal)
• Pasien masih mau berolah raga dan aktifitas rutin
• Pengobatan dikombinasi dengan insulin karna hasil Hba1c pada
pasien sudah melebihi 75% dan sudah menggunakan 1 atau 2 obat
diabetes oral
Kasus 2
• S : pasien mengeluh tiba-tiba mual, muntah, sakit perut, sakit kepala,
demam, menggigil dan rasa tidak enak setelah mengkonsumsi
makanan basi, buang air besar sering, dan tidak pernah berdarah, dan
diare berlangsung selama 12 jam, neri periumbilical, krram dan
terdengar suara bisinng usus
• O : diberikan oralit oleh ibunya dan dibawa ke rs. Hasil pemeriksaan
lab (clostridium difficile +, suhu 38o c, leukosit 10.000/mm3, eritrosit
5.8x106 sel/mm2)
• A : Gastroenteritis
• P : antibakteri , obat diare, probiotik, zinc dan jika perlu oralit
Pembahasan
• gastroenteritis adalah muntah dan diare akibat infeksi atau
peradangan pada dinding saluran pencernaan, terutama lambung dan
usus.
• Infeksi clostridium difficile adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri
clostridium difficile (C. Diff), yaitu bakteri yang menyebabkan penyakit
ringan seperti diare sampai peradangan berbahaya di usus besar.
Infeksi biasanya muncul setelah penggunaan antibiotik dan
merupakan penyakit paling umum ketika orang berada di rumah sakit.
• Berbagai pilihan pengobatan untuk infeksi clostridium difficile adalah:
• Berhenti menggunakan antibiotik yang memicu infeksi.
• Pengobatan dengan antibiotik baru (metronidazole atau vancomycin).
Antibiotik ini menahan pertumbuhan C. diff, saat mengizinkan bakteri
normal untuk tumbuh di dalam usus.
• Perbanyak cairan apabila Anda mengalami dehidrasi.
• Pengobatan lainnya adalah probiotik atau, untuk kasus yang lebih parah,
operasi untuk mengangkat usus besar yang terkena. Probiotik adalah
bakteri menguntungkan dan ragi yang membantu mengembalikan
keseimbangan mikroorganisme yang sehat di dalam usus besar.
Kesimpulan
• Pada kasus diatas, anak tersebut dapat diberikan antibakteri seperti
metronidazole.
• Jika pasien dehidrasi bisa di berikan oralit
• Pemberian zink dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya diare
berulang, pemberian zink dalam jangka waktu 7-10 hari
• Pemberian perobiotik, probiotik merupakan bakteri menguntungkan
dan ragi yang membantu mengembalikan keseimbangan
mikroorganisme yang sehat di dalam usus besar.