Kumpulan Asuhan Keperawatan

Selasa, 10 Juni 2014

Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Gestasional

1.1 Definisi

Diabetes Melitus pada kehamilan atau sering disebut Diabetes Melitus Gestasional, merupakan penyakit
diabetes yang terjadi pada ibu yang sedang hamil. Gejala utama dari kelainan ini pada prinsipnya sama
dengan gejala utama pada penyakit diabetes yang lain yaitu sering buang air kecil (polyuri), selalu
merasa haus (polydipsi), dan sering merasa lapar (polyfagi). Cuma yang membedakan adalah keadaan
pasien saat ini sedang hamil. Sayangnya penemuan kasus kasus diabetes gestasional sebagian besar
karena kebetulan sebab pasien tidak akan merasakan sesuatu yang aneh pada dirinya selain kehamilan,
dan gejala sering kencing dan banyak makan juga biasa terjadi pada kehamilan normal.

1.2 Etiologi

Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin
dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam
kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan
metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes
akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.

Risiko Tinggi DM Gestasional:

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2

Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram

Adanya glukosuria

1.3 Klasifikasi

Pada Diabetes Mellitus Gestasional, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:

Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:

Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah
melahirkan.

Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.

Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti
retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer, 90% dari wanita
hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II).
1.4 Patofisiologi

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana
jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap
efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi,
kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi
sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi
juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia,
hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya).

Jika pada pemeriksaan berat badan bayi ditemukan bayinya besar sekali maka perlu dilakukan induksi
pada minggu ke 36 – 38 untuk mencegah terjadinya komplikasi saat persalinan. Proses persalinan ini
harus dalam pengawasan ketat oleh dokter spesialis kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam.

Biasanya setelah bayi lahir maka kadar gula darah akan kembali normal, apabila tidak, maka perlu
dilanjutkan pemberian antidiabetes oral sampai jangka waktu tertentu.

Pada kehamilan normal terjadi banyak perubahan pada pertumbuhan dan perkembangan fetus secara
optimal. Pada kehamilan normal kadar glukosa darah ibu lebih rendah secara bermakna. Hal ini
disebabkan oleh :

Pengambilan glukosa sirkulasi meningkat

Produksi glukosa dari hati menurun

Produksi alanin (salah satu precursor glukoneogenesis ) menurun.

Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

Efek-efek hormon gestasional (kortisol, human plasenta lactogen, estrogen, dll)

Perubahan metabolism lemak dan asam amino

1.5 Manifestasi Klinis

Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal
terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit
sehingga klien mengeluh banyak kencing.

2. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga
untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

3. Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk
memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan
tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.
Penurunan berat badan

Kesemutan, gatal

Pandangan kabur

7. Pruritus vulvae pada wanita

Lemas, lekas lelah, tenaga kurang.

Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat
peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan
lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang
berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus.

1.6 Pemeriksaan Diagnostik

Kriteria Diagnosis:

Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ≤ 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan
sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau:

Kadar gula darah puasa 126 mg/dl.Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8
jam. Atau:

Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan
beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.
Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang
cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula
tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan
diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan
glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Apabila hasil
pemeriksaan tidak memenuhi criteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT
(Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.

TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 – 199 mg/dl

GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125mg/dl.

Reduksi Urine
Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di
klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanyaglukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil
pemeriksaan reduksi urine adalah:

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan, dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 –300 mg%

Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 – 400 mg%

Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg%

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.

1.7 Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik).

DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

Pengaruh diabetes gestasional terhadap kehamilan di antaranya adalah :

Abortus dan partus prematurus

Hidronion

Pre-eklamasi

Kesalahan letak jantung

Insufisiensi plasenta

Pengaruh penyakit terhadap persalinan

Gangguan kontraksi otot rahim (partus lama / terlantar).

Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.

Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati

Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.

Post partum mudah terjadi infeksi.

Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian

Pengaruh DM terhadap kala nifas

Mudah terjadi infeksi post partum

Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

Pengaruh DM terhadap bayi

Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu

Janin besar ( makrosomia )

Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

1.8 Penatalaksanaan

A. Terapi Diet

Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah
dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang
dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes
tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi
dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin.
Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J (jumlah, jadwal
dan jenis makanan) yaitu :

J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan.

J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar.

J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis).

Diet pada penderita diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain :

Diet A : terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30 %, protein 20 %.

Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.

Diet B1 : terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %.

Diet B1 dan B-2 diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal ginjal.
NO Tipe Diet Indikasi Diet

1. Diet A Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya.

2. Diet B Diberikan pada penderita diabetes terutama yang :

Kurang tahan lapan dengan dietnya.

Mempunyai hyperkolestonemia.

Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami cerobrovaskuler accident (cva)

penyakit jantung koroner.

Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati diabetik tetapi belum ada nefropati
yang nyata.

Telah menderita diabetes dari 15 tahun

3. Diet B1 Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu penderita
diabetes terutama yang :

Mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normalip idemia.

Kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %.

Masih muda perlu pertumbuhan.

Mengalami patah tulang.

Hamil dan menyusui.

Menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis.

Menderita tuberkulosis paru.

Menderita penyakit graves (morbus basedou).

Menderita selulitis.

Dalam keadaan pasca bedah. Indikasi tersebut di atas selama tidak ada kontra indikasi penggunaan
protein kadar tinggi.

4. Diet B1 dan B2 Diet B2 (Diberikan pada penderita nefropati dengan gagal ginjal kronik yang
klirens kreatininnya masih lebar dari 25 ml/mt).

Sifat-sifat diet B2

Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari tetapi mengandung protein kurang.

Komposisi sama dengan diet B, (68 % hidrat arang, 12 % protein dan 20 % lemak) hanya saja diet B2 kaya
asam amino esensial.

Dalam praktek hanya terdapat diet B2 dengan diet 2100 – 2300 kalori / hari. Karena bila tidak maka
jumlah perhari akan berubah.

Diet B3 (Diberikan pada penderita nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik yang klibers kreatininnya
kurang dari 25 MI/mt)
Sifat diet B3

Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari).

Rendah protein tinggi asam amino esensial, jumlah protein 40 gram/hari.

Karena alasan No 2 maka hanya dapat disusun diet B3 2100 kalori dan 2300 / hari. (bila tidak akan
merubah jumlah protein).

Tinggi karbohidrat dan rendah lemak.

Dipilih lemak yang tidak jenuh. Semua penderita diabetes mellitus dianjurkan untuk latihan ringan yang
dilaksanakan secara teratur tiap hari pada saat setengah jam sesudah makan. Juga dianjurkan untuk
melakukan latihan ringan setiap hari, pagi dan sore hari dengan maksud untuk menurunkan BB.
Penyuluhan kesehatan, untuk meningkatkan pemahaman maka dilakukan penyuluhan melalui
perorangan antara dokter dengan penderita yang datang. Selain itu juga dilakukan melalui media-media
cetak dan elektronik.

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas
pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan
kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin mendadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila
mungkin diberikan melalui drips.
Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan
baik.

Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.

Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada
penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.

Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.

Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30%

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau
normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl,
maka terapi insulin harus segera dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan
menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah
300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa
menyusui selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin
dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal,
semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering Hb glikosilat diperiksa secara
ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata
0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status
gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus
preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human
insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat
menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.

Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat
diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan
darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG
dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan
mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin
dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat rumah
sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

Pengukuran tinggi fundus uteri

NST – USG serial

Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda
gawat janin.

Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia,
pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan
secara seksio sesarea.

Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42
mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).

Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.

Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk
memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).

Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti
glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG
dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.

Penatalaksanaan pada DMG

Meningkatkan jumlah insulin

Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)

Meglitinide (repaglinide, nateglinide)

Insulin injeksi

Meningkatkan sensitivitas insulin

Biguanid/metformin

Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)

Memengaruhi penyerapan makanan

Acarbose

Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen) 6-8 minggu setelah
melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien
gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB, karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20
tahun kemudian

B. Terapi Insulin

Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut : Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan
makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum
kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan
sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam
kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi
hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan
pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial.

Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan
kebutuhan terhadap insulin berkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet
tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat
menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum.
Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya
dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi
insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang
berbahaya.

Penanggulangan Obstetri pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit
saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai
kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi
lebih buruk. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan
diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi,
maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio
sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik
yang tanpa atau dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan
denyut jantung janin terus – menerus.

Strategi terapi diabetes mellitus pada ibu hamil meliputi manajemen diet, menjaga berat badan ibu
tetap ideal, terapi insulin untuk menormalkan kontrol glikemik dan olah raga.

C. Olahraga

Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas
insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olahraga juga dapat membantu menaikkan
berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan
intake kalori.

1.9 Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion
Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar

Masalah pada anak :

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

Kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis

8. Hiperbilirubinemia
· Tanda terjadi komplikasi pada DM gestasional

Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner,ulkus/ gangren.

Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf (stroke,neuropati).

Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke

1.10Prognosis

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik, apalagi penyakitnya lekas
diketahui dan dengan segera diberikan pengobatan oleh dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya
ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai
meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes sudah lama dan berat, terutama yang
disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal. Sebaliknya, prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan di
pengaruhi oleh ;

Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria

Insufisiensi plasenta

Prematuritas

Gawat napas (respiratory distress)

Cacat bawaan

Komplikasi persalinan (distosia bahu)

ASUHAN KEPERAWATAN

3.3 Intervensi

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

Kriteria evaluasi :

Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih
dari 140 mg/dl.
No. Intervensi Rasional
1 Mandiri

Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.

Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.

2 Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam. Membantu dalam mengevaluasi
pemahaman pasien tentang aturan diet.

3 Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan
diabetic. Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama
gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi

4 Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin. Makan sedikit
dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.

5 Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.

Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme
lemak dan terjadinya ketosis.

6 Kaji pemahaman stress pada diabetic. Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa,
menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.

7 Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri. Kebutuhan
insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodic

8 Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.
Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan
penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya
hidramnion.

9 Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.Pengguanaan jumlah besar karbohidrat

sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.

10 Anjurkan pemantauan keton urine. Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan

ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.
11 Mandiri

Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.

Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.

12 Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu. Kebutuhan
metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.

13 Kolaborasi dengan ahli gizi. Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan
normoglikemi.

14 Observasi kadar Glukosa darah. Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila
kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan
dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.

15 Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu. Memberikan keakuratan gambaran rata rata
control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil.

Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada
sirkulasi.

Kriteria evaluasi :

Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test
secara normal.
No. Intervensi Rasional

1 Mandiri

Kaji control diabetik sebelum konsepsi. Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu
menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.

2 Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes. Janin kurang beresiko bila klasifikasi white
adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.

3 Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan. Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis
maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.

4 Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan. Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan
abnormal
5 Observasi urine terhadap keton.Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf
pusat yang tidak dapat diperbaiki.

6 Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan
diabetes di rumah. Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan
anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.

7 Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah. sekitar 12% –
13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler
berkenaan dengan diabetes.

8 Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu. Aktifitas dan
pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan janin.

9 Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau
Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32.
Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada
janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.

10 Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis Maturasi paru janin
adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup.

11 Kolaborasi

Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.

Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi pada awal
kehamilan atau sebelum konsepsi.

12 Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya pada ibu dengan
resiko tinggi. Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari.

13 Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu ke 16. Insiden
kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada non diabetik bila kontrol sebelum
kehamilan sudah buruk.

14 Siapkan untuk ultrasonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai minggu ke 38.
Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi
retardasi pertumbuhan intra uterin.
15 Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test dengan tepat.
Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.

16 Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi
minggu ke 30. Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan
retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.

17 Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio. Membantu menjamin hasil positif untuk
neonatus. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36.
Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.

Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah
abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.

Kriteria evaluasi :

Tetap normotensif.

Mempertahankan normoglikemia.

Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.

No. Intervensi Rasional

1 Mandiri

Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik. Klien dengan klasifikasi
D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.

2 Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen. Perubahan vaskuler yang dihubungkan
dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.

3 Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm. Distensi uterus berlebihan karena
makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.

4 Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.
Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa
menurun selama kehamilan.

5 Periksa keton dalam urin setiap hari. Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang
secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin

6 Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia. Insiden hipoglikemia sering terjadi pada
trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk
menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet
atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin
sering meningkat dua kali.

7 Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri. Diabetes cenderung kelebihan cairan
karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil
kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia
meningkatkan haluaran urin janin.

8 Kaji adanya infeksi saluran kencing. Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat
mencegah pielonefritis.

9 Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan. Obat
tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.
10 Kolaborasi

Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan. Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya
ancaman hipoglikemia.

11 Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi.
Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan
sariawan oral pada bayi baru lahir.

12 Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan
kadar asam urat. Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi ginjal dengan diabetes
jangka panjang atau berat.

13 Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila
berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya. Latar belakang retinopati dapat
berlanjut selama kehamilan karena keterlibatan vaskuler berat. Terapi koagulasi laser dapat
memperbaiki dan menurunkan fibrosis optik.

14 Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran
janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin.
Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.

15

Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit
dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan
Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya
menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan
dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
Kriteria evaluasi :

Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.

Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yan melibatkan
pengontrolan diabetes.

Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.

No Intervensi Rasional

1 Mandiri

Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet,
latihan, stres dan kebutuhan insulin.

Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel,
penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan
dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.

Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari
obat hipoglikemi oral. Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin
berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama
trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan
potensial membahayakan janin.

Jelaskan penambahan berat badan normal. Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia
dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.

Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan. Rasional: Latihan setelah makan dapat
membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi
peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.

Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.
Rasional: Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut, meningkatkan kerja sama
dan membantu menurunkan komplikasi janin.
Diskusikan mengenali tanda infeksi. Rasional: Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk
menghindari komplikasi.

Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan
latihan. Rasional: Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatan harian dapat membantu
bagi evaluasi dan perubahan terapi

Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya dengan susu 8 oz dan
periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit. Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis,
sensasi kesemutan dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan dengan
segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa
resiko berbalik menjadi hiperglikemia.

Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.

Kriteria evaluasi :

Kehamilan cukup bulan.

Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.

Bebas cedera.

Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia

No. Intervensi Rasional

1 Mandiri

Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.

Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko
terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang
tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.

2 Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.
Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat
mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.

3 Observasi tanda vital. Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis
neonatal.

4 Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan. Rasional: Meningkatkan perfusi

plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.
5 Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan.
Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin.

Kolaborasi

Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.

Rasional: Memberikan informasi tentang cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin selama periode
intrapartal.

7 Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi. Rasional: Memberikan
informasi tentang maturasi paru janin.

8 Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam
sesuai indikasi. Rasional: Peningkatan kebutuhan energi, penurunan kadar glikogen.

9 Observasi frekuensi denyut jantung janin. Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi
lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.

10 Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral. Rasional: Mempertahankan

normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai.

11 Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar. Rasional: Mendapatkan
kelahiran dari bayi sesuai usia gestasi yang tepat.

Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status
kesehatan (maternal atau janin).

Kriteria evaluasi :

Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.

Menggunakan strategi koping yang tepat.
No. Intervensi Rasional

1 Mandiri

Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.

Rasional: Meningkatkan kontinuitas asuhan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak
sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera.
Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem
pendukung. Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan selanjutnya, mengidentifikasi
kekuatan dan masalah yang potensial.

Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi. Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi.

Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan. Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu
menurunkan rasa takut.

. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan. Suasana terbuka dan mendukung menurunkan
intimidasi karena prosedur atau peralatan.

Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin. Membantu untuk
menghilangkan atau meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan rasa percaya.

Unknown di 15.30

Berbagi

1 komentar:

Mommy.aashka26 April 2013 02.24

Thx, bro. Cukup membantu saya mengerjakan tugas maternitas

Balas

Beranda

Lihat versi web

Diberdayakan oleh Blogger.