FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PTO – 1. SUBJEKTIF
TANGGAL MRS :09/04/16 melalui IGD TGL LAHIR / UMUR :13/02/1967 (50 tahun)
NAMA :Tn. D BB/TB/LPT : - / - /-

NO. RM :627xxx JENIS KELAMIN : (Laki-laki / Perempuan)

R. RAWAT : DS ALERGI OBAT :-

NAMA DPJP : dr. A, Sp.PD &
TANGGAL KRS :12/04/16
dr. S, Sp.RM
DIAGNOSIS :

KONDISI KHUSUS :

a. Hamil/Menyusui b. Gangguan Ginjal c. Gangguan Hati d. bukan perokok

ASURANSI :

a. BPJS b. InHealth c. Asuransi lainnya (Jasindo)

KELUHAN UTAMA :
Muntah
Muntah sejak jam 20.00 , berisi makanan, sebanyak 4x. Keluhan muncul setelah pasien memakan makanan di
acara resepsi pernikahan. Nyeri perut ulu hati setelah muntah
Tidak BAB/BAK, tidak panas badan (afebris), tidak nyeri kepala

Diagnosis diferensial
Observasi Vomitus dan Dehidrasi e.c. Syndrome Dyspepsia
Hipertensi (IGD: 140/100)

Diagnosis akhir
Utama: Sefalgia
Tambahan: Dislipidemia

Riwayat Penyakit Riwayat minum obat

(minum obat rutin ≤6 bulan)
Tidak ada riwayat hipertensi ataupun DM Tidak ada
tipe II

PTO – 2. OBJEKTIF
A. DATA PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
Pemeriksaan Nilai Normal
09/4 10/4 11/4 12/4
Kondisi Umum Baik Lemah Lemah Lemah
Kesadaran Compos mentis c.m. c.m.
Mual/ Muntah Negative +
BAB/BAK +/+ -/-
Nyeri Negative + + +
Gangguan rasa nyaman Negative + + +

B. DATA PEMERIKSAAN KLINIK

Tanggal
Pemeriksaan Nilai Normal
09/4 10/4 11/4 12/4
Suhu 36-37 ± 0,3 C
0
afebris 36,5 36 -
RR (20 x /menit) 20 - - -
HR (80x/menit) 80 80 80 -
Tek. Darah (Pagi) 120/80 mmHg - 120/80 120/80 110/70
Tek. Darah (Siang) 120/80 mmHg 140/100 120/80 130/80 -
Tek. Darah (Sore) 120/80 mmHg 120/80 120/80 130/80 -

C. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal
09/4 10/4 11/4 12/4 Interpretasi Data :
HEMATOLOGI - Pada awal MRS (09/04)
Hemoglobin 14-18 g/dL 15,3 pasien mengalami
Leukositosis dilihat dari
Leukosit 4000-10.000 sel/mm3 10200
nilai Leukosit pasien
Hematokrit 40-54 % 46
10.200 sel/mm3,
Trombosit 150000-400000 sel/mm3 280000
menandakan kemungkinan
DIABETES adanya infeksi atau
GDS Sampai 160 mg/dL 116 peradangan.
FAAL GINJAL - .
Ureum 15,0-43,2 mg/dL 22,2
Kreatinin 0,73-1,36 mg/dL 1,09
Asan Urat 3,4-7,0 mg/dL 6,0
FAAL HATI
AST/SGOT Sampai 37 21
ALT/SGPT Sampai 41 38
LEMAK
Kolesterol ≤201 mg/dL 254
Trigliserida 60-165 mg/dL 316
ELEKTROLIT
Na 135-14 mmol/L 137,8
K 3,5-5,3 mmol/L 3,47
Cl 98-107 mmol/L 111,3
Konsultasi dengan Dokter Lain
 Dr. S, Sp.RM (11/04/16)
 Hasil diagnosis: Cervico-Occipital Myalgia
PTO – 3. ASSESSMENT DAN PLAN
A. PROFIL PENGGUNAAN OBAT
JENIS Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS) Ket
OBAT Rute
Regimen Paraf
No Nama
Dosis dokter
Dagang/ 09/4 10/4 11/4 12/04
Generik
P S S M P S S M P S S M P S S M
1. Futrolit 20 gtt/menit i.v. V v v v
22.00 10.00 22.00
2. Pumpicel 2x1 amp i.v. 10.00 22.00 10.00 22.00
22.00 10.00 22.00 10.00 22.00 10.00 22.00
3. Trovensis 2x8 mg i.v.
4. Episan 4x10 cc p.o. 06.00 ↑ a.c. 06.00 11.00 16.00 06.00 11.00 16.00 ↑=
15 cc
07.00 18.00 07.00 18.00 07.00 18.00
5. Braxidine 2x1 p.o.
20.00 20.00
6. Trovas 1x20 mg p.o.
09.00 12.00 18.00 07.00 18.00
7. Coditam 3x1
8. Lefalos u.e.