DOKUMEN FARMASI PASIEN

Lembar ke: 1/2/3/…

IRNA/ Ruangan : MEDIK/ PANDAN 1

DFP 1 – LEMBAR PENGOBATAN

No. RM : 12.78.xx.xx Diagnosis : AKI dd ADKD, DM type II, Tgl. MRS/ KRS : 12 November 2019/ 20
Nama / umur : Tn. IS / 53 tahun hipoalbumin (2,6) + ileus paralitik November 2019
BB / TB / LPT : 60 kg/145cm/1,5 Alasan MRS : rujukan dari RS Bhayangkara dengan Keterangan KRS : Sudah membaik
m2 keluhan mual, muntah dgn diagnosa syok cardiogenik, Pindah ruangan/ tgl : 13 November 2019
Alamat : Jombang suspek ileus, post ALO Nama Dokter : dr. JI
Riwayat Alergi : Tidak ada Riwayat Penyakit : DM sejak 15 tahun Nama Apoteker : Ismatul Hidayah
Marzuki S.Farm
Tanggal Pemberian Obat
No. Nama Obat dan Dosis Regimen 12/11
13/11 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11 19/11 20/11
(IGD)
1. Norepinefrin 100 nano √
2. Dopamin 3 microgram √
3. Injeksi metoklopramid tiap 8 jam iv √
4. Injeksi furosemid 40 mg tiap 12 jam √ √ √ √ √ √ √
5. Allopurinol 300 mg tiap 24 jam PO √ √ √ √ √ √ √
6. Nabic tablet tiap 8 jam PO √ √ √ √ √ √ √
7. CaCO3 tablet tiap 8 jam √ √ √
8. Levemir 10 unit malam hari SC √ √ √ √ √ √ √
9. Novorapid 4 unit sebelum makan SC √ √ √ √ √ √ √ √
10. Infus Asering 500 ml tiap 24 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

-
Riwayat pengobatan : injeksi meropenem 2 x 1 gram, Furamin 3x1, pantoprazole 2 x 40 mg
Hasil foto thorax : lung edema

Status pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. lain-lain: JKN
Nama Pasien : Tn. IS No. RM :
Tanggal
Data Klinik
No. 12/11 13/11 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11 19/11 20/11
(yang penting)
(IGD)
1. Suhu (N: 36 - 37,5 ⁰C) 37,1 36,8 36,7 37 36,6 37 37,4 37 36,7
2. Nadi (N: 80-120x /menit) 131 90 90 88 84 90 92 90 84
3. RR (N: 20-28x / menit) 22 20 20 20 20 20 22 22 20
4. Tekanan Darah (sistolik 90-105 mmHg) 123/100 120 120 120 120 120 110 110 120
(diastolic 80-100 mmHg)
5. KU/GCS Lemah/456 Lemah/456 Lemah/456 Cukup/456 Cukup/456 Lemah/456 Lemah/456 Lemah/456 Cukup/456
6. Mual/ muntah NGT Mual Tidak Tidak Tidak Mual Tidak Tidak Tidak
7. SPO2 98 98 98 98 97 98 98 98 97

DATA Tanggal
Nilai
No. LABORATORIUM 12/11 13/11 15/11 18/11 19/11 20/11
Normal
(yang penting)
DL : Hb 13,2-17,3 g/dl 12,7 12,8 13,6 13,1
Leukosit (3,8-10,6) x 14.640 10170 9410 12340
103 uL
Trombosit (150-400)x 196.000 150.000 294.000 480.000
103/mm3
HCT 40-52% 36,1 35,5 37,6 39,2

SE : K 3,6-5,0 mEq/L 3,6 3,1 3,2 3,1

Na 135-145 142 133 133 138
mEq/L
Cl 98-107 101 91 88 89
mmol/L
Ca 8,5-10,1 6,8
mmol/L
Phospor 2,5-5 mmol/L 3,6
RFT:BUN 8-18 mg/dL 86 89 60 27
SCr 0,6-1,1 mg/dL 7 3,33 1,92 1,32
CCr > 90 mL/min 18
 BGA:pH 7,35 – 7,45 7,42
HCO3 22 – 26 18,2
mmol/L
PCO2 35 – 45 28
mmHg
BE -3,5-2 -6,3
LFT:SGOT 0-35 U/L 19 32
SGPT 0-35 U/L 19 20
Lain lain:
Albumin 3,5-5,0 g/dL 2,6 2,5 2,8 3
GDA <200 mg/dL 212 372 232 228 319 168
HbA1c <7% 12,6
Asam urat 2,6-7,2 17,7
Kolesterol total 0-200 153
TG 30-150 203
HDL 40-60 13
LDL <100 128
Urinalisis/UL
pH 5 7,5
Protein +1 -
Leu +2 +/-
glu +/- +2
Albumin : creat <30 mg/g >300
Protein : creat <50 mg/g 300
 DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : Tn IS No. RM : 12.78.xx.xx Dokter : dr IJ

Umur : 53 tahun BB: 60 kg TB : 145 cm Ruangan: Pandan 1 Apoteker: Ismatul Hidayah Marzuki
Hari/
No. Kode Masalah Uraian Masalah Rekomendasi/ Saran Tindak Lanjut
Tanggal
1. Rabu, 3a S : Pasien dengan keluhan mual P: Lakukan penyesuain dosis I: konfirmasi kepada dokter
13/11/2019 metoclopramide pada pasien dengan
O: CrCl tanggal 12/11 = 10,35 ml/menit CrCl< 40 ml/menit. Berikan dosis
50% dari dosis pasien dengan fungsi
CrCl tanggal 13/11 = 21,77 ml/menit
ginjal normal.
Dosis pada fungsi ginjal normal : 10
A: Pasien AKI dd ADKD yang mendapatkan mg
terapi metoclopramide memerlukan Dosis pada pasien CKD : 5 mg
adjustment dosis.
2. Kamis 3a S : Pasien mengalami hiperuresemia P: Lakukan penyesuaian dosis I : Konfirmasi kepada dokter
14/11/2019 allopurinol pada pasien dengan dan monitoring belum
O : Asam urat = 17,7 mg/dl CrCl 10-20 ml/menit yaitu bisa dilakukan
CrCl tanggal 12/11 = 10,35 ml/menit dimulai dengan dosis 100-200 mg
CrCl tanggal 13/11 = 21,77 ml/menit per hari dan bisa ditingkatkan
apabila CrCl pasien mengalami
A : Pasien AKI dd ADKD mendapatkan perbaikan.
terapi allopurinol untuk mengatasi Monitoring kadar asam urat
hiperuresemia memerlukan adjusmtment
dosis
3 Kamis 18 S : Pasien mengalami hiperurisemia P : Monitoring kadar asam urat secara I : Monitoring belum
14/11/2019 berkala dilakukan
O : Asam urat = 17,7 mg/dl

A : Pada pasien CKD terjadi peningkatan

kadar asam urat dikarenakan asam urat
tidak bisa dieksresikan oleh ginjal
sehingga penggunaan allopurinol
digunakan secara progresif untuk
mengatasi hiperuresemia sudah tepat, hal
ini juga mencegah agar tidak terjadi
pembentukan batu ginjal karena
menumpuknya asam urat
4 Rabu 18 S : Pasien DM type II dan mengalami P : dosis dan interval pemberian I : Monitoring dilakukan
13/11/2019 hiperglikemia sudah tepat.
Perhitungan dosis levemir = 0,2-0,3
unit/kgBB/hari atau 12 -18 unit/hari
O : HbA1c = 12,6%
Berdarkan rekomendasi RSSD
tgl 13 15 18 19 20 levemir digunakan 10 unit pada awal
GDA 372 232 228 319 168 dan dapat ditingkatkan tiap 2 unit
tergantung kondisi kadar gula pasien
A : Pilihan terapi DM Type II dengan insulin Maka lakukan motoring pada kadar
sudah tepat karena obat antidiabetik oral gula darah pasien untuk memantau
efektivitas insulin levemir.
sebagain besar dieksresikan di ginjal
sehingga akan memperberat kerja ginjal. Perhitungan novorapid = 0,3-0,5
Dosis yang digunakan dihitung unit/kgBB/hari atau 18-30- unit/ hari
berdasarkan berat badan dan kadar gula dibagi dalam 3 x pemberian.
pasien (Rekomendasi AACE, 2015) Insulin prandial bisa dimulai 4 unit
pada awal pemberian dan disesuaikan
berdasarkan kadar gula darah pasien
5 Rabu 18 S : Pasien mengalami mual dan badan terasa P : Monitoring pH, PCO2, HCO3 I : Monitoring belum
13/11/2019 lemas pasien dilakukan

O : pH = 7,42
 PCO2 = 28
HCO3 = 18,2

A : Pasien mendapatkan terapi Nabic untuk

mencegah terjadinya asidosis pada pasien
ini karena pH pasien normal namun kadar
HCO3 rendah sehingga terapi Nabic yang
diberikan sudah sesuai agar tercapai
keseimbangan asam basa dalam tubuh
pasien.
6 Rabu 18 S : Pasien mengalami mual, badan terasa P : Monitoring kalsium dan fosfat I : Monitoring belum
13/11/2019 lemas dan hipokalsemia pasien secara berkala dilakukan

O : Ca = 6,8 mmol/L
Phospor = 3,6 mmol/L

A : Pasien mendapatkan terapi kalsium

karbonat untuk mengatasi hipokalsemia
dan mencegah terjadinya hiperfosfat pada
pasien CKD sehingga terapi yang
digunakan sudah tepat
7 Jumat 1b S : Pasien mengalami albuminuria P : Disarankan pasien melakukan I: Jika hasil pemeriksaan
15/11/2019 pemeriksaan urine lengkap albuminuria (+) saran
O : Albumin = 2,8 g/dl sebanyak 2-3 kali dalam periode 3 perlu mendapatkan terapi
Albumin : creat = > 300 mg/g -6 bulan kedepan nefroprotektor.
Protein : creat = 300 mg/g Disarankan pemberian
terapi ramipril 2,5 mg tiap
A : terdapat albumin dan protein dalam urin 24 jam
pasien dan tergolong macroalbuminuria hal
ini terjadi karena penyakit CKD sehingga
protein tidak bisa tersaring oleh ginjal
Kode Masalah

1. Indikasi: 3. Dosis Obat: 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM 14. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan 8. Interaksi obat dengan: 15. Ketersediaan obat/
b. Ada indikasi, tidak ada b. Kurang a. Obat a. Resep kegagalan mendapatkan
terapi 4. Interval pemberian b. Makanan/ minuman b. Buku injeksi obat
c. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil lab 11. Kesalahan penulisan 16. Kepatuhan
2. Pemilihan Obat 6. Rute pemberian 9. Efek samping obat resep 17. Duplikasi terapi
12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ….
13. Sterilitas sediaan injeksi
 DFP – 3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Nama : Tn. IS No. RM : 12.78.xx.xx Dokter : dr. IJ

Umur : 53 tahun BB: 60 kg TB : 145 cm Ruangan: Pandan 1 Apoteker: Ismatul Hidayah Marzuki
Regimen Cara Mengatasi Evaluasi
No Hari/Tanggal Manifestasi ESO Nama Obat
Dosis ESO Tgl Uraian
1 Kamis/ 14 Hiperurisemia (40%) Furosemid 40 mg tiap Dihentikan Pasien mengalami hiperuresemia
November 2019 12 jam penggunaanya nya namun tidak diketahui apakah efek
apabila udema samping furosemid karena pasien
sudah teratasi. mengalami CKD yang juga
Dimulai dari mempunyai manifestasi
penggunaan dosis hiperuresemia.
terkecil.
Diberi Allopurinol
sesuai nilai CrCl
pasien
2 Rabu, 13 Gejala Metoclopramide 10 mg/ hari Hindari pemberian Tidak terjadi efek samping actual
November 2019 ekstrapiramidal >10% jika berpotensi
(Medscape, 2019) pada pasien, jika
sudah terjadi
berikan terapi
antipsikotik seperti
clorpromazin
 DFP-4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama Penderita : Tn. IS Farmasis : Ismatul Hidayah Marzuki

No DMK dan Ruang : 12.78.xx.xx / Pandan 1
Parameter
Tujuan Rekomendasi Hasil Akhir yang Frekuensi
yang 12/11 13/11 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11
Farmakoterapi Terapi Diinginkan Pemantauan
Dipantau
Support cairan Infus Asering Na, Cl, K, Ca Natrium = 135- Setiap 3 hari 142 133 - 133 - - 138
145 mmol/l
Clorida = 95-103 101 91 - 88 - - 89
mmol/l
Kalium = 3,6-5 3,6 3,1 - 3,2 - - 3,1
mg/dl
Kalsium = 8,5 – - 6,9 - - - - -
10,1 mg/dl

Mengatasi Inj Furosemid 40 Sesak Tidak sesak Setiap hari Sesak Sesak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
udem pada mg
paru
Mengatasi Injeksi Mual, muntah Tidak ada mual Setiap hari
mual muntah Metoclopramide muntah Mual
Mual Tidak Tidak Tidak Mual Tidak
muntah
Allopurinol 300 Asam Urat 3,4 – 7 mg/dl Setiap 3 hari
Mengatasi 17,7
mg - - - - - -
hyperuresemia mg/dl
Mengontrol Novorapid 4 unit GDA < 200 mg/dl Setiap hari 212 372 - 232 - - 228
gula darah Levemir 10 unit GDP 80-130 mg/dl Setiap 2 hari - - - -
- - -
2JPP < 180 mg/dl Setiap 2 hari
HbA1c < 7% Setiap 3 12,6 - - -
bulan - - -

Mengatasi CaCO3 Tablet Kalsium Kalsium = 8,5 – 10,1 Setiap 3 hari - 6,8 - -
Fosfat mg/dl - - -
hipokalsemia
dan mencegah Fosfat = 2,5 – 5,0 - 3,6 - --
- - -
hiperfosfat mg/dl
Nabic HCO3, pH, pH= 7,35-7,45 Setiap 3 hari 7,42 - - -
- - -
Mengatasi PCO2, PO2
asidosis HCO3 = 22-26 18,2 - - -
metabolik mmol/L - - -
 DFP-5 LEMBAR KONSELING

Nama : Tn. IS No. RM : 12.78.xx.xx Dokter : dr. IJ

Umur : 53 tahun BB: 60 kg TB : 145 cm Ruangan: Pandan 1 Apoteker: Ismatul Hidayah Marzuki
No. Hari/Tanggal Uraian Rekomendasi/Saran Evaluasi

Informasikan ke Perawat terkait:

Pasien mendapatkan infus Asering a. Pemberian infus asering 500 ml tiap 24 Diharapkan perawat memahami
1 12/11/2019
500 ml tiap 24 jam jam dan kecepatan infus disesuaikan instruksi preparasi dan pemberian
berdasarkan kebutuhan pasien
Informasi ke Perawat terkaid :

a. Dapat diberikan langsung tanpa

diencerkan jika dosis tidak melebihi 10
Pasien mendapatkan injeksi mg Diharapkan perawat memahami
2 13/11/2019
metoklpramid 10 mg b. Sediaan yang diambil sebanyak 1 ampul 2 instruksi preparasi dan pemberian
ml, 5 mg/ml
c. Berikan injeksi 10 mg lebih dari 2 menit
(Gahart’s. 2018).
Informasikan ke Perawat dan keluarga pasien Diharapkan pasien/ keluarga pasien
Pasien mendapatkan terapi insulin terkait cara penggunaan insulin: memahami cara penggunaan insulin pen,
3 13/11/2019 (Novorapid 3 x 4 unit dan Lantus a. Sebelum digunakan, simpan insulin aturan pakai obat, patuh dalam
0-0-10 unit) secara subkutan pada lemari pendingin dengan suhu pemberian obat kepada pasien serta cara
2-8 C penyimpanan insulin pen
 b. Cuci tangan terlebih dahulu
c. Keluarkan dari kulkas , hangatkan
dahulu insulin pen dengan cara
digenggam agar sesuai dengan suhu
tubuh
d. Lepas penutup insulin pen, ambil
jarum insulin pen, lepas kemasan
kertas.
e. Pasang jarum sampai berbunyi “klik”
f. Lepas penutup jarum
g. Atur dosis seminimal mungkin (1
unit) , kemudian ditegakan dan
ditekan untuk memastikan tidak ada
udara pada pen
h. Kembalikan unit dosis ke 0,
kemudian atur unit dosis disesuaikan
dengan kebutuhan
i. Novorapid diberikan sebanyak 4 unit
3 kali sehari, 15-30 menit sebelum
makan
j. Lantus diberikan sebanyak 10 unit
setelah makan malam atau menjelang
tidur malam
k. Cubit daerah yang ingin disuntikan
(pada bagian yang berlemak seperti
perut, paha, pantat atau lengan)
dengan rotasi membentuk angka 8
dengan jarak penyuntikan minimal 3
ruas jari
l. Kemudian suntikan insulin tahan
beberapa detik (5-10 detik),
kemudian dilepaskan.
m. Pasang penutup jarum dan lepaskan
jarum
Setelah menyuntikan insulin novorapid
pasien harus segera makan agar tidak terjadi
hipoglikemia
 Informasikan ke Perawat terkait:
a. Sediaan injeksi furosemid 1 ampul 2
Pasien mendapatkan terapi injeksi ml mengandung 20 mg jadi diambil Diharapkan perawat memahami
4 14/11/2019 sebanyak 2 ampul = 40 mg
furosemid 40 mg instruksi preparasi dan pemberian
b. Pemberian furosemid setiap 40 mg
secara intravena diberikan selama 1-2
menit (Gahart’s, 2018)
Informasikan ke pasien atau keluarga pasien
terkait:
Pasien mendapatkan terapi Diharapkan perawat memahami
a. Indikasi allopurinol untuk menurunkan
5 14/11/2019 Allopurinol 300 mg tablet tiap 24 instruksi preparasi dan pemberian serta
kadar asam urat pasien yang tinggi
jam indikasi sediaan NaCl 3%
Aturan pakai Allopurinol 1 x sehari diminum
pada malam hari setelah makan
Informasikan ke pasien atau keluarga pasien
terkait:
a. Indikasi Na Bic untuk meningkatkan
Diharapkan keluarga pasien memahami
Pasien mendapatkan terapi Na Bic kadar bikarbonat pasien
6 14/11/2019 aturan pakai obat, patuh dalam
tablet 3 x sehari Aturan pakai Na Bic 3 x sehari 1 tablet pemberian obat kepada pasien
dengan cara dicampur dengan segelas air
putih, segera diminum dalam 30 menit.
Jangan diminum dengan susu
Informasikan ke pasien atau keluarga pasien
terkait:
a. Indikasi untuk meningkatkan kadar
Diharapkan keluarga pasien memahami
Pasien mendapatkan terapi CaCO3 kalsium pasien.
7 18/11/2019 aturan pakai obat, patuh dalam
tablet 3 x sehari Aturan pakai CaCO3 adalah diminum pemberian obat kepada pasien
bersama makan agar fosfat yang terdapat
pada makanan dapat diikat oleh obat. Dapat
dikunyak atau dihancurkan terlebih dahulu.