INSTALASI FARMASI DOKUMEN FARMASI PASIEN LEMBAR KE:______________

DIAGNOSA : Gangren Pedis D+DM Hiperglikemi TGL MRS/KRS : MRS (15/1/19) ; KRS (19/1/19)
NO DKM :187xxx
+Hiponatremi+Sepsis
RUANGAN : Kemuning
NAMA : Ny M
ALASAN MRS : luka pada kaki kanan, bengkak
PINDAH RUANGAN: -
UMUR/BB : 51 Tahun/60 Kg
RIWAYAT PENYAKIT : DM (3 tahun)
NAMA DOKTER : dr. Mawar, Sp.Pd
ALAMAT : Sidoarjo
RIWAYAT OBAT : Glibenclamid, Metformin, Novorapid
NAMA FARMASIS : Melati, Apt
STATUS : BPJS
ALERGI : -
TANGGAL PEMBERIAN RESEP
NAMA OBAT DOSIS RUTE
15/1 16/1 17/1 18/1 19/1 KRS

Pz 14 tpm Drip v v v v v
Inj Santagesik 3x1g IV v v v v v
Novalgin 3x500 mg PO v
Inj Omeprazole 2x40 mg IV v v v v //
Inj Ondancetron 3x8 mg IV v v v v v
Inj Viccillin 2x1g IV v v v v v
Coamoxiclav 3x625 mg PO v
Inj Metronidazole 2x500 mg IV v v v v v
Metronidazole 3x500 mg PO v
RCI 4UI/menit Drip v //
Novomix 2x12UI SC v v v v

1
 TANGGAL
NO DATA KLINIK 15/1 16/1 17/1 17/1 18/1 18/1 19/1

1 Tekanan Darah 100/60 110/70 100/70 110/80 120/80 100/70 110/80

2 Nadi 80 80 88 82 80 82 80
3 RR 20 22 20 20 20 22 20
4 Suhu 36 36 36 36 36 36 36
5 Mual + + + + + + +
6 Muntah + + + + + + +
7 Skala Nyeri 7 6 5 5 4 4 4
NO DATA TANGGAL
LABORATORIUM 15/1 17/1 18/1 19/1

1 WBC (4.8 – 10.8 10^3/uL) 28,82

2 RBC (4.2-6.1 10^6/uL) 3,9
3 HGB (12-18 g/dL) 11,2
4 MCHC (27-31 pg) 28.5
5 MCV (79 – 99 fl) 34.5
6 HCT (37-52%) 32,5
7 PLT (150-450 10^3/uL) 308
8 Na (146-157 mmol/L) 122 122 133
9 K (3.5-5.1 mmol/L) 4,2 3,2
10 BUN (6.0 – 23.0 mg/dL) 10,0 13,4 22,9
11 SCr (0.5-0.9 mg/dL) 1,5
12 Cl Cr (45-59 Gr 3a) 45.53
13 GDP (74-109 mg/dL) 372
14 GDS (<140 mg/dL) 566 323 256
15 GD 2JPP (<140 mg/dL) 426

2
16 Albumin (3.6-4.9 mg/dL) 2,7

3
INSTALASI FARMASI

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NAMA PASIEN : Ny M.

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

S: Kaki kanan luka dan bengkak sejak 3 minggu lalu, mual -, muntah –
O: TD : 100/60 N: 80 RR: 20 Suhu: 36 WBC: 28,82 GDA: 566 Skala nyeri 7
15/1/19 A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inj Metamizole 3x1g)
C3.1 Drug dose to low
P:Saran Apoteker pemberian analgesik tramadol untuk skala nyeri berat
S: Nyeri pada kaki bagian kanan terasa cekot-cekot (hilang timbul), mual +,
muntah +
16/1/19 O: TD : 110/70 N: 80 RR: 20 Suhu: 36 Skala nyeri 6
A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inj Metamizole 3x1g)
C3.1 Drug dose to low
P:Saran Apoteker pemberian analgesik tramadol untuk skala nyeri berat
S: Nyeri pada kaki bagian kanan terasa cekot-cekot (hilang timbul), mual +,
muntah +
17/1/19 O: Na : 122 (Hiponatremi)
A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inf NaCl 0,9% 14 tpm)
C3.1 Drug dose to low
P: Saran apoteker adalah lanjutkan terapi cairan sesuai dengan resep dokter
S: Nyeri pada kaki bagian kanan terasa cekot-cekot (hilang timbul), mual +,
muntah +
O: TD : GDA: 323
18/1/19
A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inj Novomix 3x12 unit)
C7.3 Patient takes food that interacts
P: Menyarankan pasien untuk rutin menggunakan obat dan mengatur pola
makan
S: Nyeri pada kaki bagian kanan terasa cekot-cekot (hilang timbul), mual +
muntah +
O: GDS: 256
19/1/19
A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inj Novomix 3x12 unit)
C7.3 Patient takes food that interacts
P: Menyarankan pasien untuk rutin menggunakan obat dan mengatur pola
makan

4
 LEMBAR S-O-A-P

1 Problem Gangren Pedis

medis

Subjektif

Objektif

Asesmen

Plan

2 Problem Diabetes mellitus dan hiperglikemia

medis

Subjektif

Objektif

Asesmen

Plan

3 Problem Nyeri
medis

Subjektif

Objektif

Asesmen

Plan

4 Problem Mual muntah

medis

Subjektif

Objektif

Asesmen

Plan

5 Problem Hipoalbumin
medis

Subjektif

5
Objektif

Asesmen

Plan

6
INSTALASI FARMASI DOKUMEN FARMASI PASIEN LEMBAR KE:______________

DIAGNOSA : Gangren Pedis D+DM Hiperglikemi TGL MRS/KRS : MRS (15/1/19) ; KRS (19/1/19)
NO DKM :187xxx
+Hiponatremi+Sepsis
RUANGAN : Kemuning
NAMA : Ny M
ALASAN MRS : luka pada kaki kanan, bengkak
PINDAH RUANGAN: -
UMUR/BB : 51 Tahun/60 Kg
RIWAYAT PENYAKIT : DM (3 tahun)
NAMA DOKTER : dr. Mawar, Sp.Pd
ALAMAT : Sidoarjo
RIWAYAT OBAT : Glibenclamid, Metformin, Novorapid
NAMA FARMASIS : Melati, Apt
STATUS : BPJS
ALERGI : -
TANGGAL PEMBERIAN RESEP
NAMA OBAT DOSIS RUTE
15/1 16/1 17/1 18/1 19/1 KRS

Pz 14 tpm Drip v v v v v
Inj Santagesik 3x1g IV v v v v v
Novalgin 3x500 mg PO v
Inj Omeprazole 2x40 mg IV v v v v //
Inj Ondancetron 3x8 mg IV v v v v v
Inj Viccillin 2x1g IV v v v v v
Coamoxiclav 3x625 mg PO v
Inj Metronidazole 2x500 mg IV v v v v v
Metronidazole 3x500 mg PO v
RCI 4UI/menit Drip v //
Novomix 2x12UI SC v v v v

1
 TANGGAL
NO DATA KLINIK 15/1 16/1 17/1 17/1 18/1 18/1 19/1

1 Tekanan Darah 100/60 110/70 100/70 110/80 120/80 100/70 110/80

2 Nadi 80 80 88 82 80 82 80
3 RR 20 22 20 20 20 22 20
4 Suhu 36 36 36 36 36 36 36
5 Mual + + + + + + +
6 Muntah + + + + + + +
7 Skala Nyeri 7 6 5 5 4 4 4
NO DATA TANGGAL
LABORATORIUM 15/1 17/1 18/1 19/1

1 WBC (4.8 – 10.8 10^3/uL) 28,82

2 RBC (4.2-6.1 10^6/uL) 3,9
3 HGB (12-18 g/dL) 11,2
4 MCHC (27-31 pg) 28.5
5 MCV (79 – 99 fl) 34.5
6 HCT (37-52%) 32,5
7 PLT (150-450 10^3/uL) 308
8 Na (146-157 mmol/L) 122 122 133
9 K (3.5-5.1 mmol/L) 4,2 3,2
10 BUN (6.0 – 23.0 mg/dL) 10,0 13,4 22,9
11 SCr (0.5-0.9 mg/dL) 1,5
12 Cl Cr (45-59 Gr 3a) 45.53
13 GDP (74-109 mg/dL) 372
14 GDS (<140 mg/dL) 566 323 256
15 GD 2JPP (<140 mg/dL) 426

2
16 Albumin (3.6-4.9 mg/dL) 2,7

3
INSTALASI FARMASI

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NAMA PASIEN : Ny M.

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

S: Kaki kanan luka dan bengkak sejak 3 minggu lalu, mual -, muntah –
O: TD : 100/60 N: 80 RR: 20 Suhu: 36 WBC: 28,82 GDA: 566 Skala nyeri 7
15/1/19 A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inj Metamizole 3x1g)
C3.1 Drug dose to low
P:Saran Apoteker pemberian analgesik tramadol untuk skala nyeri berat
S: Nyeri pada kaki bagian kanan terasa cekot-cekot (hilang timbul), mual +,
muntah +
16/1/19 O: TD : 110/70 N: 80 RR: 20 Suhu: 36 Skala nyeri 6
A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inj Metamizole 3x1g)
C3.1 Drug dose to low
P:Saran Apoteker pemberian analgesik tramadol untuk skala nyeri berat
S: Nyeri pada kaki bagian kanan terasa cekot-cekot (hilang timbul), mual +,
muntah +
17/1/19 O: Na : 122 (Hiponatremi)
A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inf NaCl 0,9% 14 tpm)
C3.1 Drug dose to low
P: Saran apoteker adalah lanjutkan terapi cairan sesuai dengan resep dokter
S: Nyeri pada kaki bagian kanan terasa cekot-cekot (hilang timbul), mual +,
muntah +
O: TD : GDA: 323
18/1/19
A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inj Novomix 3x12 unit)
C7.3 Patient takes food that interacts
P: Menyarankan pasien untuk rutin menggunakan obat dan mengatur pola
makan
S: Nyeri pada kaki bagian kanan terasa cekot-cekot (hilang timbul), mual +
muntah +
O: GDS: 256
19/1/19
A: P1.2 Effect of drug treatment not optimal (Inj Novomix 3x12 unit)
C7.3 Patient takes food that interacts
P: Menyarankan pasien untuk rutin menggunakan obat dan mengatur pola
makan

4
 LEMBAR S-O-A-P

1 Problem Gangren Pedis

medis

Subjektif

Objektif

Asesmen

Plan

2 Problem Diabetes mellitus dan hiperglikemia

medis

Subjektif

Objektif

Asesmen

Plan

3 Problem Nyeri
medis

Subjektif

Objektif

Asesmen

Plan

4 Problem Mual muntah

medis

Subjektif

Objektif

Asesmen

Plan

5 Problem Hipoalbumin
medis

Subjektif

5
Objektif

Asesmen

Plan