DFP-1 LEMBAR PENGOBATAN

No. RM : 464810 Diagnosis : CKD, HT, Anemia Tgl. MRS / KRS : 30-06-2021
Nama / umur : Dwi Purnomo, Sdr, 26/09/1996 Alasan MRS / : Tidak ada keluhan dan besok jadwal Keterangan KRS : Meninggal
BB / TB / LPT : 60/160 HD, Pasin datang dengan keluhan kaki Pindah ruangan/Tgl : Raflesia/ 30 Juni 2021
Alamat : RW36/08, Bendoagung, Kampak, bengkak Nama Dokter :dr. Dedi Rusmanto, Sp PD
Trenggaalek. Riwayat penyakit Nama Apoteker : apt. Isnami Nor Rohimah
Riwayat Alergi :- : CKD, HD
Ruangan:
IGD/ Raflesia
Nama Obat dan Dosis IGD RI Tanggal Pemberian Obat
No
Regimen 30/6/21 30/6/21 1/7/21 2/7/21 3/7/21 4/7/21 5/7/21 6/7/21
1 PZ 7 ppm √ √ √ √ √ √ √ √
2 Inj Furosemide 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √
3 Inj Diphenhidramin 1 ampul √ √ √ √ √
4 PRC 1 kantong √ √ √
5 PRC 4 kantong √ √
6 Inj Omeprazole 2x1 √ √ √
ampul/100cc
7 Inj Kalnex 2x500cc √ √
8 Inj Ca Gluconat 1 ampul √
9 CPZ 2 x 1 √

CATATAN :
-Riwayat pengobatan

-Hasil RO / USG
CT Scan / MRI

-Hasil Kultur
Nama Pasien : Dwi Purnomo No. RM : 464810
Tanggal
No DATA KLINIK
30/6/21 1/7/21 2/7/21 3/7/21 4/7/21 5/7/21 6/7/21
Suhu 360C 300C 370C 36,60C 360C 360C 360C
Nadi 90 x/min 111x/min 94 x/min 91 x/min 103 x/min 85 x/min 86 x/min
RR 20 x/min 20 x/min 20 x/min 20 x/min 22 x/min 22 x/min 20 x/min
Tekanan Darah (mmHg) 150/88 213/100 149/87 160/80 174/98 166/83 174/98
SpO (Saturasi Oksigen) 97% 96% 98% 98%

Kejang / MS +/-
BAK min 600 cc/hr +
BAB Hitam +
Sesak ++
Ekstremtas bawah bengkak +
Mual / Muntah / Diare +/+/- +/+/- +/+/-
Batuk lunak + +
Badan Lemas + + + + + + +
PERKEMBANGAN DIAGNOSA CKD CKD, CKD, CKD, Kritis CKD ,
Overhidrasi, HT, Anemia, Anemia, Anemia
Anemia Anemia Melena Melena

No DATA LABORATORIUM Tanggal

(yang penting) 30/6/21 1/7/21 2/7/21 3/7/21 4/7/21 5/7/21 DATA LAB 30/6/21 1/7/21
DL : Hb (11,7-15,5 g/dL) 3,6 g/dL 3,9 g/dL LFT: SGOT (0-35 u/L)
Leukosit (3,6-11 x 103/uL) 10,3 x10/uL 13,9x10/uL SGPT (0-35 u/L)
Trombosit (150-400 x 103/uL) 252 x 10/uL 176 x10/uL Bili Tot (0,1-1 mg/dL)
LED (2-30 mm/jm) Bili Dir/indir (0-0,2 mg/dL)
Diff. Count : Lain-lain:
eo/baso/btg/seg/limf/mono Asam urat (2,4-5,7 mg/dL)
ANC Albumin (3,4-4,8 g/dL) 2,56 g/dL
SE : K (3,6-5,0 mMol/L) GDA (<100 mg/dL)
Na (135-145 mMol/L) GDP (<100 mg/dL)
Cl (101-111 mMol/L)/ Phosphat 2 Jam PP (<140 mg/dL)
Ca ( 2,12-2,62 mMol/L) UL/urinalisis
Mg (1,6-2,4 mMol/L)
RFT : BUN (8-18 mg/dL) Swab PCRS Cov-2 (Negatif) Negatif
SCr (0,5-0,9 mg/dL)
CCr
BGA : pH
PCO2
 PO2
HCO3
BE
Hbs ag -
WBC 10,3x103/uL
Urea 333 g/dL
Creatinin (0,6-1,2 mg/dL) 15,72mg/dL
 DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT
Nama : Sdr. Dwi Purnomo No. RM : 464810 Dokter : dr. Dedi Rusmanto Sp PD
Umur : 25 BB : 60 TB : 160 .Ruangan : Raflesia Apoteker : apt. Isnami Nor R, S. Farm
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
1 30/06/21 Interval pemberian S = BAB hitam (Melena) P = Mengusulkan kepada dokter untuk diberikan I = Menunggu advice dokter
obat O = BAB hitam obat kalnex pada saat pasien mengalami BAB
A = pada tanggal 30/6/21 pasien hitam tanggal 30/6/21.
mengalami BAB berwarna hitam,
namun tidak diberikan terapi,
berdasarkan guidline Kalnex
dapat mencegah pendarahan
saluran cerna atas yang dapat
menyebabkan BAB berwarna
hitam (DIH).
2 30/06/21 Interval pemberian S = hemoglobin rendah (Anemia) P = Mengusulkan kepada dokter untuk I = Menunggu advice dokter
obat O = Hb 3.6 mg/dL memberikan PRC pada saat diketahui Hb
A = Hb rendah, namun tidak rendah tanggal 30/6/21.
diberikan terapi pemberian PRC,
berdasarkan guidline pemberian
PRC dapat membatu
meningkatkan Hb (DiPiro, 2020)

3 30/06/21 Ada indikasi tidak S = (Hemoglobin rendah) Anemia P = Mengusulkan kepada dokter utuk I = Menunggu advice dokter
ada terapi O = Hb 3,6 mg/dL memberikan vitamin B12 oral pada saat Hb
A = Hb rendah diagnosa Anemia rendah dengan diagnosa Anemia pada tanggal
bamun tidak di terapi berdasarkan 30/6/21
guidline pemberian vitamin B12
oral dapat membatu menigkatkan
Hb (DiPiro)

Kode Masalah:
1. Indikasi :
a. Tidak ada indikasi
b. Ada indikasi,
tidak ada terapi
c. Kontra indikasi
3. Dosis obat
a. Kelebihan (over dosis)
b. Kurang (under dosis)
4. Interval pemberian
5. Cara / waktu pemberian
7. Lama pemberian
8. Interaksi obat
a. Obat
b. Makanan/minuman
c. Hasil laboratorium
10. Ketidaksesuaian RM dengan:
a. Resep
b. Buku injeksi
11. Kesalahan penulisan resep
12. Stabilitas sediaan injeksi
14. Kompatibilitas obat
15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
16. Kepatuhan
17. Duplikasi terapi
18. Lain-lain ……………………………………
 DFP – 3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT AKTUAL
Nama : Sdr. Dwi Purnomo No. RM : 464810 Dokter : dr. Dedi Rusmanto Sp. Pd
Umur : 26 BB : 60 TB : 160 .
Ruangan : Raflesia Apoteker : apt. Isnami Nor R, S. Farm
Hari/ Evaluasi
No Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Dosis Cara Mengatasi ESO
Tanggal Tgl Uraian
1. 30/6/21 Pusing, Vertigo,Mual dan Furosemide inj 3x1 ampul Monitoring kondisi umum 30/6/21 Selama pemberian
sampai Muntah, Diare, pasien sampai pasien mengalami
6/7/21 Penglihatan Buram, 6/7/21 mual muntah pada
Sembelit (DIH). tanggal 4-6 Juli
2 1, Hipertensi, Hipotensi, Diphenhidramin inj 1x1 ampul Monitoring kondisi umum 1/7/21 Selama pemberian obat
Takikardia, refleks
2,3,5,6/7/2 pasien sampai pasien tidak
Vasokonstriksi perifer dan
1 viseral yang parah, 6/7/21 mengalami efek
Takikardia,Pusing (DIH).
samping

3 2,3,6/7/21 paraesthesia, vertigo, Omeprazole inj 2x1, 100 cc Monitoring kondisi umum 2/7/21 Selama pemberian obat
alopesia, ginekomastia,
pasien sampai pasien tidak
impotensi, stomatitis,
ensefalopati pada penyakit 6/7/21 mengalami efek
hati yang parah,
samping obat
hiponatremia, bingung
(sementara), agitasi dan
halusinasi pada sakit yang
berat, gangguan
penglihatan (DIH).
4 2,3,6/7/21 Gangguan pada salah satu Kalnex inj 2x500 cc Monitoring kondisi umum 2/7/21 Selama pemberian obat
organ sistem pencernaan
pasien sampai pasien tidak
(gastrointestinal),
Gangguan makan berupa 6/7/21 mengalami efek
rasa takut gemuk
samping obat
(anoreksia), Muncul
kemerahan pada kulit,
Sakit kepala.

5 4/7/21 Kehilangan nafsu makan, Ca Gluconat inj 1x1 ampul Monitoring kondisi umum 4/7/21 Saat pemberian pasien
sembelit atau susah buang
pasien tidak mengalami efek
air besar, tenggorokan
kering dan cepat haus, samping obat.6ce
sering buang air kecil.

6 6/7/21 Pusing, mengantuk, mulut Cepezet tablet 2x1 monitoring kondisi umum 6/7/21 Saat pemberian pasien
kering, sakit kepala,
pasien tidak mengalami efek
merasa gelisah, perubahan
berat badan samping obat
 DFP – 4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama Penderita : sdr. Dwi Purnomo Farmasis :

No RM : 464810 Tanggal :
Tujuan Farmakoterapi Rekomendasi Parameter Hasil Akhir Frekuensi
Terapi yg yg Pemantauan 30/6/21 1/7/21 2/7/21 3/7/21 4/7/21 5/7/21 6/7/21
dipantau Diinginkan
Golongan loop diuretik Furosemide inj Tekanan Tekanan Pemantauan 150/88, 213/100 149/87 149/82 174/98 166/83 80/36
untuk meningkatkan (DIH) darah darah berkala bengkak
ekskresi urine normal ektremtas
<140/80 bawah
+/+
Antihistamin untuk Dipenhidramin Frekuensi Kondisi Setiap hari - Batuk B - - Mual/Muntah Mual/Muntah Mual/Muntah
mengobati alergi, mual inj muntah umum selama + +/+ +/+ +/+
muntah (DIH) pasien pemberian
membaik
obat

Pengganti darah yang PRC = sel darah Kadar Hb Kadar Hb Pemantauan 3,6 g/dL 3,6 g/dL - - 3,9 g/dL 3,9 g/dL -
digunakan untuk transfusi merah yang normal berkala
darah dikemas

Tukak lambung, tukak Omeprazole inj Mual Mual Setap hari - - - - Mual/Muntah Mual/Muntah Mual/Muntah
duodenum, GERD, muntah muntah selama +/+ +/+ +/+
sembuh pemberian
obat

Membantu mengurangi Kalnex inj Warna BAB Selama BAB hitam - - - - - -

dan menghentikan BAB berwarna pemberian +
perdarahan. kecolatan obat
dan kuning

Menjaga kadar kalsium Ca Glukonat Lemas Kadar Setiap hari - - - Lemas Lemas Lemas
dalam darah, kalsium selama - + + +
mengatasi hipokalsemia dalam pemberian
, hipermagnesemia dan darah
obat
hiperkalemia. normal
Mengatasi gangguan Cepezet Ganggua Kondisi Saat - HD - - Mual/Munta Mual/Munta Mual/Muntah
mental atau perubahan n mental umum pemberian h h +/+
mood, mengontrol mual pasien obat +/+ +/+
muntah, gugup sebelum tenang
operasi.
 DFP – 5 LEMBAR KONSELING

Nama No. RM Dokter

Umur Ruangan Apoteker
No Hari / Tanggal Uraian Rekomendasi / Saran Evaluasi
Konseling kepada pasien atau keluarga 1. Pengganti cairan ekstraseluler, pelarut Perawat paham cara pemberian obat kepada
pasien terkait indikasi obat yang digunakan untuk obat yg diberikan secara IV. pasien
selama di rumah sakit (DIH) 2. Menurunkan tekanan darah
1. PZ 3. Untuk mengatasi mual muntah
2. Furoseminde inj 4. Sebagai penambah sel darah merah
3. Dipenhidramine inj (penambah Hb)
5. Mengatasi mual muntah
4. PRC
6. Mangatasi kekurangan kalsium
5. Omeprazole inj 7. Mengatasi gangguan mental
6. Kalnex inj
7. Ca Gluconat inj
8. Cepezet tablet
 DAFTAR PUSTAKA
Dipiro 11. 2020. Pharmacotherapy. US : McGraw-Hill Education eBooks

American Pharmacists Association., 2012, Drug Information Handbook with International Trade Names
Index 21 st edition, Ohio: Lexicomp

Medscape, 2022, Drug Interaction Checker, (online), (http://www.reference.medscape.com/drug-

interactionchecker), diakses tanggal 11 Januari 2022.

American Kidney Fund (2021). Chronic Kidney Disease (CKD) Symptoms, Treatment, Causes, and
Prevention.

Ammirati A. L. (2020). Chronic Kidney Disease. Revista da Associacao Medica Brasileira (1992), 66(Suppl
1), pp. s03–s09.