KESELAMATAN PASIEN

Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
(Patient Safety Incident Report)

S1 Farmasi 7B
KELOMPOK 1
 Anggota Kelompok
1. Andriana Dian (201708031)
2. Aprillia Dakusa (201708032)
3. Ayusta Puspitasari (201708033)
4. Cyntia Dwi F (201708034)
5. Desinta Lani P (201708035)
6. Dian Yuliana (201708036)
7. Ebyt Moh F (201708037)
8. Endah Budi A (201708038)

9. Erna Nurul W (201708039)

10. Faisal Agung L (201708040)
11. Galuh Nugrahenny (201708041)
12. Hasan Alwan (201708042)
13. Indah Permatasari (201708043)
14. Isnami Nor Rohmah (201708044)
15. Kholisotul Laily A (201708045)
Pelaporan insiden
Metode yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko yaitu
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis

Sistem pelaporan mengajak Pelaporan juga penting untuk

semua orang dalam organisasi memonitor upaya encegahan terjdinya
untuk peduli akan bahaya kesalahan (error) sehingga diharapkan
atau potensi bahaya yang dapat mendorong dilakukannya
dapat terjadi kepada pasien investigasi selanjutnya
 Mengapa insiden
pelaporan penting??

Karena pelaporan akan menjadi

awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama
terulang kembali
 Bagaimana
memulainya??

Dibuat suatu sistem pelaporan

insiden di Rumah Sakit
meliputi:
1. Kebijakan
2. Alur pelaporan
3. Fomulir pelaporan
4. Prosedur pelaporan yang
harus disosialikan pada
seluruh karyawan
Yang harus dilaporkan:

Insiden yang harus

dilaporkan yaitu:
1. Kejadian yang sudah
terjadi
2. Potensial terjadi
3. Nyaris terjadi
Yang membuat Laporan
Insiden (Incident Report)

1. Siapa saja atau semua staf RS

yang pertama menemukan
kejadian/insiden
2. Siapa saja atau semu staf yang
terlibat daalam kejadian / insiden
Cara membuat Laporan Insiden

Karyawan diberikan pelatihan

mengenai sistem pelaporan inside
mulai dari :
1. Maksud
2. Tujuan dan manfaat laporan
3. Alur pelaporan
4. Bagaimana cara mengisi formulir
laporan insiden
5. Kapan harus melaporkan
6. Pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan
7. Cara menganalisa laporan
Masalah yang menghambat laporan insiden

Laporan sering terlambat

Laporan yang
dipersepsikan sebagai
pekerjaan perawat
Bentuk laporan miskin data
karena adanya budaya
Laporan sering menyalahkan (blame culture).
disembunyikan /
undereport, karena takut
disalahkan
 ALUR PELAPORAN
A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

Setelah ditidaklanjuti, segera

Apabila terjadi satu insiden
(KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit,
wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan
Setealh selesai mengisi laporan,
segera menyerahkan kepada
Atasan langsung pelapor (Atasan
langsung disepakati sesuai
keputusan Manajemen :
Supervisor/ Kepala bagian /
Instalasi / Departemen / Unit).
1
2 membuat laporan insidennya,
dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pda akhir jam
kerja/shif kepada Atasan
Langsung paling lambat 2x24
jam; diharapkan jangan menunda
laporan
Contents Title
4 Atasan langsung akan memeriksa
3 laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yag
dilaporkan
Lanjutan...
5. Hasil grading akan menentukan bentuk
investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:

Grade biru
investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu

Grade hijau
investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu

Grade kuning
Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari

Grade merah
Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari
Lanjutan.....

Tim KP Di RS akan
7 menganalisa kembali hassil
investigasi dan Laporan
6
Setelah selesai melakukan
investigasi sederhana, insiden untuk menentukan
laporan hasil investigasi dan apakah perlu dilakukan
laporan insiden dilaporkan ke investigasi lanjtan (RCA)
Tim KP di RS dengan melakukan Regrading

Setelah melakukan RCA, Tim Untuk grade Kuning /

KP di RS akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran”
8 Merah, Tim KP di RS
akan melakukan analisis
akar masalah / Root
berrupa : Petunjuk / “Safety
alert” untuk mencegah kejadian 9 Cause Analysis (RCA)

yang sama terulang kembali

Lanjutan...
Rekomendasi untuk “Perbaikan dan
Pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di
Rumah Sakit

13
11
10
Monitoring dan evaluasi
12 perbaikan oleh Tim KP di RS

Unit kerja membuat analisa

Hasil RCA, rekomendasi dan kejadian di satuan kerjanya
rencana kerja dilaporkan masing-masing
kepada Direksi
Alur Pelaporan
Insiden
Keselamatan
Pasien
 Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA

yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan
solusi oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS dikirimkan ke
KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website
resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id
Thank you