PEDOMAN

PENCATATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance for Patient Safety meresmikan “Nine
Live-Saving Patient Safety Solutions”. Pada perkembangannya, di
Indonesia melalui Departemen Kesehatan mensosialisasi program
Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 di berbagai
kota di Indonesia.
Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan
kesehatan suatu puskesmas adalah dengan belajar melalui Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi, menganalisis dan kemudian
menerapkan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan
monitoring dan evaluasi. Untuk itulah perlu disusun suatu panduan
untuk pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien, sehingga
alur proses pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib dan
sistematik.

1.2 Tujuan
1. Staf Puskesmas Ciptodadi memahami tentang Insiden Keselamatan
Pasien.
2. Staf Puskesmas Ciptodadi memahami cara melaporkan suatu
Insiden Keselamatan Pasien.
3. Staf Puskesmas Ciptodadi memahami alur pengelolaan laporan
Insiden Keselamatan Pasien.
4. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan
lancar, teratur dan segera membuahkan suatu solusi perbaikan.
5. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi
dengan baik, sehingga terjadinya insiden yang sama dapat
dihindari.

1.3 Pengertian
1.3.1 Keselamatan:
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
1.3.2 Hazard/bahaya:
Suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
1.3.3 Harm/cedera: :
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berubah fisik, psikologis dan sosial. Yang
termasuk harm/ cedera adalah: “Penyakit, cedera fisik/ psikologis/
sosial, penderitaan, cacat dan kematian”.
a. Penyakit : Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/injury : Kerusakan jaringan yang diakibatkan
agent/keadaan
c. Penderitaan : Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan
termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan
ketakutan
d. Cacat/disability : Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi
tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau retriksi dalam pergaulan
social yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya
atau saat ini.
1.3.4 Keselamatan Pasien
Bebas bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit, cedera fisik,
psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian, dll) yang
tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait
dengan pelayanan kesehatan.
1.3.5 Keselamatan Pasien Puskesmas:
Suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi assesment risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
1.3.6 Insiden Keselamatan Pasien:
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Potensial Cedera
(KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
(KS).
a. Kondisi Potensial Cedera
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
 b. Kejadian Nyaris Cedera
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera
Terjadinya insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
timbul cedera.
d. Kejadian Tidak Diharapkan
Terjadinya insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
e. Kejadian Sentinel
Kejadian Tidak Diinginkan yang mengkibatkan kematian atau
cedera serius.

1.3.7 Pelaporan insiden keselamatan pasien:

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
 BAB II
TATA LAKSANA

2.1 Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal Puskesmas

1. Apabila terjadi suatu insiden di puskesmas, wajib segera ditindak
lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas
yang pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang
terlibat dalam insiden, dengan mengisi formulir Laporan Insiden
pada akhir jam kerja/shift dan diserahkan kepada atasan langsung,
dalam waktu maksimal 2x24 jam
3. Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala Unit
dimana pelapor bertugas.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk
masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang
terkait, dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut:
Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu kemudian dilaporkan
ke Tim Keselamatan Pasien (Tim KNKP)
Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu kemudian dilaporkan
ke Tim KNKP
Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Tim KNKP dan staf lain yang
diperlukan, waktu maksimal 45 hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Tim KNKP dan staf lain yang
diperlukan, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, hasilnya
dilaporkan kepada Tim KNKP
7. Tim KNKP akan menganalisis kembali hasil tersebut untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dan atau
melakukan regrading apabila diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk Tim RCA yang terdiri
dari tim KNKP dan staf lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, Tim RCA akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
 petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
10. Hasil RCA berupa rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran kemudian
diberikan sebagai umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan Tim KNKP membuat analisis dan tren
kejadian yang sama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KNKP

2.2 Mekanisme Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas

Kepala Puskesmas e-reporting

KNKP
KTD, KS
Rekomendasi

Tim Keselamatan Pasien

 Verifikasi Laporan

 Investigasi (wawancara, pemeriksaan dokumen)

Dilaporkan
Maksimal
 Menentukan derajat Insiden (grading)
2x24 jam
 Melakukan investigasi sederhana atau Root
Cause Analysis (RCA)

KTD, KTC, KNC, KPC, KS

 BAB III
DOKUMENTASI

3.1 Dokumentasi Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien di Puskesmas Ciptodadi
Dalam usaha peningkatan keselamatan pasien, seluruh kegiatan
pelaporan didokumentasikan setiap bulan oleh Tim KNKP yang dan
dibuatkan rekapitulasi bulanan. Adapun hal yang harus
didokumentasikan adalah:
1. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien
3. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien
4. Evaluasi dari tindak lanjut yang telah dilaksanakan
 BAB IV
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien Puskesmas Ciptodadi, maka diharapkan pelaksanaan
Budaya Keselamatan Pasien di Puskesmas Ciptodadi menjadi semakin
meningkat dari tahun ke tahun dalam aspek peningkatan keselamatam pasien.
LAMPIRAN
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan ..............................................

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24

A. DATA PASIEN
Nama : .......................................................................................
.
No.MR :........................................
Ruangan : .......................................................
Kelompok Umur* :
0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Penanggung biaya Pasien :

Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan
BPJS Lain-lain

Tanggal Masuk
Puskesmas : ............................. Jam : ............................

B. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ............................ Jam : ............................
2. Insiden :................................................................................................
.............................................................................................................
............
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

3. Kronologi Insiden :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel (Sentinel event)
KPC
5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
Lain-lain ........................................................................(sebutkan)

6. Insiden Terjadi Pada *:

Pasien
Lain-lain.........................................................................(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,

lapor ke K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien UGD
Lain-lain.........................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden :
Lokasi Kejadian ...................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain.........................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden.

Unit Kerja Penyebab...........................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible/ Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh *:

Tim terdiri dari : ...............................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .............................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

 Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Pembuat Penerima
Laporan Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Terima Tanggal Lapor

Grading Resiko Kejadian * (diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban

 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Tabel 1. DAMPAK
TINGKAT DESKRISI
RISIKO
1 Minimal
(tidak gawat)
2 Minor
(tidak begitu gawat) - dapat diatasi dengan P3K
3 Moderate
(sedang)
4 Mayor
(gawat)
5 Ekstrem
(sangat gawat)
Tabel 2. PROBABILITAS
TINGKAT DESKRIPSI
PROBABILITAS
1 Rare
2 Unlikely
3 Possible
4 Probable
5 Frequent
DAMPAK
Tidak ada cidera
- Cedera ringan, misal luka lecet
- Cedera sedang, misalnya luka robek
- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikolgis atau
intelektual (reversibel). Tidak berhubungan dengan
penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
- Cedera luas/berat, misalnya cacat atau lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang berhubungan dengan perjalanan
penyakit
DAMPAK
Sangat jarang terjadi (1 kali dalam > 5 tahun)
Jarang terjadi (1kali dalam >2 - <5 tahun)
Mungkin terjadi (1 kali dalam < 2 tahun)
Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)
Sangat sering terjadi (tiap minggu /bulan)
Tabel 3. MATRIKS GRADING RISIKO

DAMPA Minimal Minor Moderate Major Exstrem

K 1
2 3 4 5

PROBABILITAS

Sangat sering terjadi Sangat Sangat

(tiap minggu/bulan) Sedang Sedang Tinggi
tinggi tinggi
5

Sering terjadi
Sangat Sangat
(beberapa kali/tahun) Sedang Sedang Tinggi
tinggi tinggi
4

Mungkin terjadi Sangat Sangat

(1-<2 tahun/kali) Rendah Sedang Tinggi
tinggi tinggi
3
Jarang terjadi Sangat
(2 tahun- 5 tahun/kali) Rendah Rendah Sedang Tinggi
tinggi
2

Sangat jarang terjadi Sangat

Rendah Rendah Sedang Tinggi
(>5 tahun/kali) tinggi
1

Tabel 4. TINDAKAN SESUAI GRADING RISIKO

LEVEL TINDAKAN
Extreme (sangat tinggi) Risiko Sangat Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Pimpinan Tertinggi.
High (tinggi) Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
dengan detail dan perlu tindakan segera, serta
membutuhkan perhatian Top manajemen
Moderate (sedang) Risiko Sedang, dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2 minggu, Manajer/Pimpinan Klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap bahaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling
lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

(Untuk Grade Biru dan Hijau)

TABULAR TIMLINE

Waktu

Jam Jam

Kejadian

Informasi Tambahan

Good Practice

Masalah (CMP)

Masalah (SDP)

Catatan
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan
sarana)
 Monitoring Harian Insiden Keselamatan Pasien Bulanan

BULAN:
KPC KNC KTC KTD KC LAPORAN IKP
TANGGAL KETERANGAN
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK YA TIDAK