KUISIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RS PRATAMA KUBU

INSTRUKSI

Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety, medical error dan
pelaporan insiden dirumah sakit anda.

Isi kuisioner ini dalam waktu 15 menit.

Isilah kuisioner ini dengan jujur sesuai dengan keadaan/ suasana kerja di unit dari RS anda.

“Kejadian “ event : semua jenis error, kesalahan, insiden, kecelakaan atau penyimpangan baik yang
menyebabkan cedera maupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien.

“keselamatan pasien” : menghindari dan mencegah cedera pasien atau Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses pemberian pelayanan Kesehatan.

BAGIAN A:

UNIT KERJA ANDA

Lingkari unit kerja anda dibawah ini :

a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA
d. Poli Vaksin
e. Poli TB
f. UGD
g. Rawat Inap
h. Farmasi
i. Radiologi
j. Gizi
k. Ruang VK
l. Ruang Operasi
m. Manajemen

Harap diisi pernyataan – pernyataan sesuai pendapat anda

Lingkari jawaban anda
Sangat Kadang
Tidak Setuj Sangat
No Aspek yang ditanyakan tidak -
setuju u setuju
setuju kadang
1 Karyawan di unit kami saling
mendukung 1 2 3 4 5

2 Unit kami memiliki cukup staff untuk

1 2 3 4 5
menangani beban kerja yang berlebih
3 Bila unit kami ada perkerjaan yang harus 1 2 3 4 5
 dikerjakan dalam waktu cepat, maka
karyawan kami bekerja sebagi tim untuk
menyelesaikan tersebut

4 Petugas di unit kami saling menghargai

1 2 3 4 5
5 Karyawan di unit kami bekerja dengan
waktu yang lebih lama dari normal
1 2 3 4 5
untuk perawatan pasien

6 Unit kami secara aktif melakukan

kegiatan untuk meningkatkan
1 2 3 4 5
keselamatan pasien

7 Unit kami banyak menggunakan tenaga

melebihi normal/ tambahan untuk
1 2 3 4 5
kegiatan pelayanan pasien

8 Karyawan di unit sering merasa bahwa

kesalahan yang mereka lakukan
1 2 3 4 5
digunakan untuk menyalahkan mereka

9 Di unit kami kesalahan yang terjadi 2 3 4 5

dibuat untuk perubahan ke arah positif 1

10 Hanya karena kebetulan saja bila insiden

yang lebih serius tidak terjadi di unit
1 2 3 4 5
kami

11 Bila salah satu area diunit kami sangat

sibuk maka area lain dari kami akan
1 2 3 4 5
membantu

12 Bila unit kami melaporkan suatu insiden

yang dibicarakan adalah pelakunya
1 2 3 4 5
bukan masalahnya

13 Sesudah membuat perubahan

perubahan untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien, kita lakukan 1 2 3 4 5
evaluasi tentang efektifitasnya

14 Kami bekerja seolah olah keadaan

“krisis” berusaha bertindak berlebihan
1 2 3 4 5
dan terlalu cepat

15 Unit kami tidak pernah mengorbankan

keselamatan pasien untuk
1 2 3 4 5
menyelesaikan pekerjaan yang lebih
banyak
16 Karyawan merasa khawatir kesalahan 1 2 3 4 5
 yang mereka buat akan dicatat di berkas
pribadi mereka

17 Di unit kami banyak masalah 2 3 4 5

keselamatan pasien 1

18 Prosedur dan system di unit kami sudah 2 3 4 5

baik dalam mencegah terjadinya eror 1

BAGIAN B

MANAJER/SUPERVISOR/ KEPALA INSTALASI ANDA

Lingkari jawaban anda

Sangat Kadang
Tidak Sangat
No Aspek yang ditanyakan tidak - Setuju
setuju Setuju
setuju kadang
1 Manajer/supervisor di unit kami
memberi pujian jika melihat pekerjaan
1 2 3 4 5
diselesaikan sesuai prosedur
keselamatan pasien yang berlaku
2 Kepala Unit dengan serius
mempertimbangkan masukan staff 1 2 3 4 5
untuk meningkatkan keselamatan pasien
3 Bila beban kerja tinggi, kepala unit
meminta kami bekerja cepat meski 1 2 3 4 5
dengan mengambil jalan pintas
4 Kepala unit kami selalu mengabaikan
masalah keselamatan pasien yang 1 2 3 4 5
terjadi berulang kali di unit kami

BAGIAN C

KOMUNIKASI

Seberapa sering kejadian ini timbul di unit anda

Lingkari jawaban anda

No Aspek yang ditanyakan Tidak Jarang Kadang Sering Selalu

pernah sekali -
kadang
1 Karyawan di unit kami mendapat 1 2 3 4 5
umpan balik mengenai perubahan yang
dilaksanakan atas dasar hasil laporan
insiden
2 Karyawan di unit kami bebas berbicara 1 2 3 4 5
jika melihat sesuatu yang dapat
berdampak negative pada pelayanan
pasien
3 Karyawan di unit kami merasa bebas 1 2 3 4 5
untuk mempertanyakan keputusan atau
Tindakan yang diambil oleh atasannya
4 Karyawan di unit kami mendapat 1 2 3 4 5
informasi mengenai insiden yang terjadi
di unit ini
5 Di unit kami, didiskusikan cara untuk 1 2 3 4 5
mencegah agar insiden tidak terulan
lagi
6 Karyawan di unit kami takut bertanya 1 2 3 4 5
jika terjadi hal yang kelihatannya tidak
benar

BAGIAN D

FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN

Lingkari jawaban anda

Jaran Kadang
Tidak Serin
No Aspek yang ditanyakan g - Selalu
pernah g
sekali kadang
1 Bila terjadi kesalahan tetapi sempat
diketahui dan dikoreksi sebelum
1 2 3 4 5
berdampak pada pasien, seberapa
sering hal ini dilakukan?
2 Bila terjadi kesalahan tetapi tidak
berpotensi mencederai pasien, 1 2 3 4 5
seberapa sering hal ini dilaporkan?
3 Bila terjadi kesalahan yang dapat
mencederai pasien tetapi ternyata tidak
1 2 3 4 5
oernah cedera, seberapa sering hal ini
dilaporkan?

BAGIAN E

RUMAH SAKIT

Lingkari jawaban anda

Sangat Kadang
Tidak Sangat
No Aspek yang ditanyakan Tidak - Setuju
setuju Setuju
Setuju Kadang
1 Manajemen rumah sakit membuat
suasana kerja yang mendukung 1 2 3 4 5
keselamatan pasien
2 Antar unit di RS kami tidak saling 1 2 3 4 5
 berkoordinasi dengan baik
3 Bila terjadi pemindahan pasien dari
unit sat uke unit lain, pasti
1 2 3 4 5
menimbulkan masalah terkait dengan
informasi pasien
4 Terdapat Kerjasama yang bai kantar
unit di RS yang dibutuhkan untuk 1 2 3 4 5
menyelesaikan pekerjaan Bersama
5 Informasi penting mengenai pelayanan
pasien sering hilang saat pergantian 1 2 3 4 5
jaga (shift)
6 Sering kali tidak menyenangkan
bekerja dengan staff dari unit lain di rs 1 2 3 4 5
ini
7 Masalah yang sering timbul dalam
1 2 3 4 5
pertukaran informasi anytar unit di rs
8 Tindakan manajemen RS menunjukan
bahwa keselamatan pasien merupakan 1 2 3 4 5
prioritas utama
9 Manajemen RS kelihatan tertarik pada
Keselamatan Pasien hanya sesudah 1 2 3 4 5
KTD (Kejadian yang Tidak Diharapkan)
10 Unit unit di Rs Kerjasama dengan baik
untuk memberikan pelayanan yang 1 2 3 4 5
terbaik untuk pasien
11 Pergantian shift merupakan masalah
1 2 3 4 5
bagi pasien pasien di RS ini

BAGIAN F

Jumlah Kejadian yang dilaporkan

Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan :

a. Tidak ada
b. 1-5 laporan
c. 5-10 laporan
d. 10- 15 laporan
e. Lebih dari 15 laporan

BAGIAN G

Latar Belakang

Berapa lama anda bekerja di RS ini?

a. Kurang dari 1 tahun

b. 1 tahun
c. 2 tahun
d. 4 tahun
e. Lebih dari 4 tahun

Berapa lama anda bekerja di unit ini?

a. Kurang dari 1 tahun

b. 1 tahun
c. 2 tahun
d. 4 tahun
e. Lebih dari 4 tahun

Berapa jam anda bekerja dalam seminggu di RS ini?

a. Kurang dari 20 jam seminggu

b. 20-39 jam seminggu
c. 40 jam seminggu

Apa posisi jabatan anda di RS?

a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Bidan
d. Perawat
e. Perawat gigi
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Ahli Gizi
i. Analis
j. Sanitarian
k. Administrasi/ Manajemen
l. Dll ( diisi sendiri)…….

Dalam posisi/ jabatan anda. Apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?

a. Ya
b. Tidak

Berapa lama anda bekerja sesuai profesi anda saat ini ?

a. Kurang dari 1 tahun

b. 1-5 tahun
c. 6-10 tahun
d. Lebih dari 10 tahun

BAGIAN H

KOMENTAR ANDA

Tulis komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden, atau pelaporan insiden di RS anda

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………