KUESIONER SURVEI BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS BENTENG KOTA SUKABUMI

(Menurut Agency for Healthcare Research and Quality)

INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai keselamatan pasien
(patient safety), kesalahan medis (medical error) dan pelaporan insiden (event
reporting) di Puskesmas benteng Kota Sukabumi.

Pengisian kuesioner akan memerlukan waktu antara 10 s.d. 15 menit. Isilah kuesioner
ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di Puskesmas benteng Kota Sukabumi.

Adalahsemuakesalahan(error/miStake ),kecelakaandanpenyimpanganbaikyang
menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien.

Adalah kegiatan untuk menghindari dan mencegah cedera pada pasien atau kejadian yang
tidak
diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan dari proses pemberian pelayanan.

BAGIAN A: UNIT KERJA ANDA

Pilih satu jawaban dengan cara membubuhkan tanda ” ” pada kotak yang
menunjukkan tempat / unit kerja Anda bekerja.

No Unit Kerja

 1. Poli Umum
(anak,dewasa)
 2. Poli Lansia

 3. Poli KIA

 4. Poli TB

 5. Laboratorium

 6. Farmasi

 7. Pendaftaran

 8. Unit Gawat Darurat

 9. Poli Gigi

 10. Poli Bintangku ( Ruang

Konsultasi)

Mohon diisi tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di

bawah ini sesuai pendapat Anda tentang tempat/unit kerja Anda dengan
membubuhkan tanda ” ” pada kotak yang mewakili jawaban yang sesuai
(tingkat persetujuan).

Sanga
t Tidak Kadang Sangat
No. Pernyataan Setuju setuju
tidak setuju -kadang
setuju

1 Karyawan di unit kami saling

mendukung 1 2 3 4 5

2 Unit kami memiliki cukup

staf untuk menangani beban 1 2 3 4 5
kerja

3 Bila di unit kami

banyak 1 2 3 4 5
 pekerjaan yang harus
dilakukan dalam waktu
cepat, kami bekerja
bersama-sama sebagai
tim untuk menyelesaikan
pekerjaan tersebut

4 Petugas di unit kami

saling menghargai 1 2 3 4 5

5 Karyawan di unit
kami bekerja lembur 1 2 3 4 5
untuk
pemberian asuhan/
pelayanan pasien yang
terbaik

6 Unit kami aktif melakukan

kegiatan untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan keselamatan
pasien

7 Unit kami banyak

menggunakan tenaga 1 2 3 4 5
honorer untuk
pemberian
asuhan/pelayanan yang
terbaik

8 Karyawan unit kami

sering merasa bahwa 1 2 3 4 5
kesalahan yang mereka
lakukan digunakan untuk
menyalahkan mereka

9 Di unit kami, kesalahan

yang terjadi digunakan 1 2 3 4 5
untuk membuat perubahan
ke arah yang positif

10 Merupakan keberuntungan/
kebetulan saja bahwa 1 2 3 4 5
insiden yang lebih serius
tidak terjadi di unit kami

11 Bila satu area di unit

kami sibuk, maka area 1 2 3 4 5
lain dari
unit kami akan membantu

12 Bila unit kami 1 2 3 4 5

melaporkan suatu
insiden, yang
dibicarakan adalah
pelakunya bukan
masalahnya.

13 Setelah melakukan
perubahan/ perbaikan 1 2 3 4 5
untuk meningkatkan
keselamatan pasien, unit
kami melakukan evaluasi
terhadap efektifitas
perubahan/perbaikan
dilakukan. yang
14 Kami bekerja seolah-olah
dalam keadaan “krisis”, 1 2 3 4 5
mencoba/ berusaha
berbuat banyak dengan
cepat .

15 Unit kami tidak pernah

mengorbankan keselamatan 1 2 3 4 5
pasien untuk
menyelesaikan tugas lebih.

16 Karyawan merasa khawatir 1 2 3 4 5

kesalahan yang mereka
buat
akan dicatat/disimpan
dalam arsip (file)
kepegawaian mereka

17 Di unit kami banyak masalah

keselamatan pasien 1 2 3 4 5

18 Prosedur dan sistem di

unit kami sudah baik 1 2 3 4 5
dalam mencegah
insiden/error

BMAoGhoIAnNdBiis: i
AtiTnAgSkaAtNpeArNsDetAuj(uKaEnPAnLdAaPtUerShKaEdSapMApSer/KnyEaPtA
aaLnA-pTeArnTyAaUtaSaAnHdAi )bawah ini sesuai pendapat Anda tentang
ATASAN ANDA dengan membubuhkan tanda ” ” pada kotak yang mewakili
jawaban yang sesuai (tingkat persetujuan).

Sanga
t Tidak Kadang Sangat
No Pernyataan Setuju setuju
tidak setuju -kadang
setuju

1 Pimpinan unit kami

memberi pujian jika melihat 1 2 3 4 5
pekerjaan diselesaikan
sesuai prosedur
keselamatan pasien

2 Pimpinan unit kami serius

mempertimbangkan 1 2 3 4 5
masukan staf untuk
meningkatkan keselamatan
pasien

3 Bila beban kerja tinggi,

pimpinan unit kami 1 2 3 4 5
meminta kami bekerja
cepat meskipun dengan
mengambil jalan pintas.

4 Pimpinan unit kami

mengabaikan masalah 1 2 3 4 5
keselamatan pasien yang
terjadi berulang-ulang di
unit kami.

BAGIAN C: KOMUNIKASI
No Pernyataan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu
 kadang
pernah sekali
1 Karyawan di unit kami
mendapat umpan balik 1 2 3 4 5
mengenai perubahan
yang dilaksanakan
berdasarkan laporan
insiden.

2 Karyawan di unit kami 1 2 3 4 5

bebas berbicara jika
melihat
sesuatu yang dapat
berdampak negatif pada
pelayanan pasien.

3 Karyawan di unit kami

diberi informasi mengenai 1 2 3 4 5
insiden yang terjadi di unit.

4 Karyawan di unit kami

dapat dengan bebas 1 2 3 4 5
mempertanyakan keputusan
atau tindakan yang diambil
oleh atasannya.

5 Di unit kami, kami

mendiskusikan cara-cara 1 2 3 4 5

uinnstiudkenmteidnackegt
earhulagnagr kembali.

6 Karyawan di unit kami takut

bertanya jika terjadi hal 1 2 3 4 5
yang tidak benar.

BAGIAN D: FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN

Bila terjadi kesalahan (mistake) berikut ini di unit kerja Anda, berapa sering
kesalahan tersebut dilaporkan?

Tidak
No Aspek yang Ditanyakan Jarang Kadang-
pernah Sering Selalu
sekali kadang
1 Bila terjadi kesalahan,
tetapi sempat 1 2 3 4 5
diketahui dan
dikoreksi sebelum
berdampak pada pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan?

2 Bila terjadi kesalahan,

tetapi berpotensi mencelakai 1 2 3 4 5
pasien, seberapa sering hal
ini dilaporkan?

3 Bila terjadi kesalahan, dan

harusnya mencederai 1 2 3 4 5
pasien tetapi ternyata tidak
terjadi cedera, seberapa
sering hal ini dilaporkan?

BAGIAN E: LEVEL KESELAMATAN PASIEN

Pilih sampai sejauh mana tingkat keselamatan pasien diterapkan pada unit kerja
Anda di Puskesmas Benteng Kota Sukabumi.

    
A B C D E
Sempurna Baik Sedang Buruk Buruk Sekali

BAGIAN F: Puskesmas Benteng Kota Sukabumi

Mohon isi tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan berikut
dengan membubuhkan tanda ” ” pada kotak yang mewakili jawaban yang
sesuai (tingkat persetujuan).

Sangat
Sanga
Tidak Tidak Kadang-
No Pernyataan Setuju t
Setuju Setuju kadang
Setuju
1 Pimpinan membuat suasana
kerja yang mendukung 1 2 3 4 5
keselamatan pasien

2 unit satu dengan unit yang lain

1 2 3 4 5
tidak berkoordinasi dengan baik

3 Bila terjadi pemindahan pasien

    
dari unit satu ke unit lain, pasti 1 2 3 4 5
menimbulkan masalah terkait
dengan informasi pasien

4 Terdapat kerja sama yang

baik antar unit untuk
menyelesaikan pekerjaan 1 2 3 4 5
bersama

5 Informasi penting mengenai

pelayanan pasien sering
hilang saat pergantian jaga 1 2 3 4 5

6 Sering sangat tidak

menyenangkan bekerja
dengan staf di unit lain 1 2 3 4 5

7 Mpearstuakl ahrasneilnaflourtmimabsui al ndatalar mu n i t 1 2 3

4 5

8 Tindakan manajemen
menunjukkan bahwa
keselamatan pasien 1 2 3 4 5
merupakan prioritas utama

9 Pimpinan tertarik pada

keselamatan pasien hanya bila 1 2 3 4 5
telah terjadi KTD (Kejadian
yang Tidak diharapkan)

10 Unit-unit bekerja sama

dengan baik untuk
memberikan pelayanan yang 1 2 3 4 5
terbaik untuk pasien
BAGIAN G: JUMLAH INSIDEN YANG DILAPORKAN

Dalam 12 bulan terakhir berapa insiden (event) yang Anda laporkan:

 a. Tidak ada  d. 6 sampai 10 laporan

 b. 1 sampai 2 laporan  e. 11 sampai 20 laporan
 c. 3 sampai 5 laporan  f. 21 atau lebih laporan

BAGIAN H: INFORMASI TERKAIT LATAR BELAKANG

1. Berapa lama anda bekerja di Puskesmas Benteng?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
 c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
 c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di Puskesmas Benteng?

 a. Kurang dari 20 jam per  d. 60 sampai 79 jam per minggu
minggu
 b. 20 sampai 39 jam per  e. 80 jam atau lebih per minggu
minggu
 c. 40 sampai 59 jam per
minggu

4. Apa posisi/jabatan/profesi anda di Puskesmas Benteng? (Pilih SATU jawaban

yang paling menggambarkan posisi/jabatan/profesi Anda)
 a. Dokter  i. Fisioterapis
 b. Residen  j. Analis Laboratorium
 c. Perawat  k. Sanitarian
 d. Bidan  l. Teknisi
 e. Apoteker  m. Radiografer
 f. Asisten Apoteker  n. Satpam
 g. Ahli Gizi  o. Pimpinan unit kerja
 h. Administrasi  p. Lain-lain: (Sebutkan) .............

5. Dalam posisi/jabatan/profesi Anda sekarang ini, apakah Anda

berhubungan langsung dengan pasien?
 a. YA, saya berinteraksi atau kontak langsung dengan pasien
 b. TIDAK, saya tidak berinteraksi atau tidak kontak langsung dengan
pasien

6. Sudah berapa lama Anda bekerja sebagai profesi saat ini?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
  c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

BAGIAN I: KOMENTAR ANDA

Mohon tuliskan komentar Anda tentang keselamatan pasien, kesalahan, atau
pelaporan insiden di :Puskesmas Benteng Kota Sukabumi :

TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN ANDA MENGISI KUESIONER INI