PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jl. Raya Pacitan Bandar Km50 Telp./HP. 087758067067
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS BARU

NOMOR : 440/ SK-0023.21/408.36.11/2016

TENTANG
PENETAPAN TIM MUTU
DI UPT PUSKESMAS PAKIS BARU

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS BARU

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran
pelaksanaan tugas dan untuk memperjelas tugas-tugas di
UPT Puskesmas Pakis Baru;
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada angka 1 perlu menetapkan keputusan
Kepala UPT Puskesmas Pakis Baru, tentang
pembentukkan tim mutu;
Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
b. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomorb 20 Tahun
2007 tentang Organisasi Dinas Daerah Kabupaten
Pacitan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
TENTANG PENETAPAN TIM MUTU
PERTAMA : Melaksanakan tugas organisasi guna mendukung kinerja
organisasi
KEDUA : Pembentukan Tim Mutu UPT Puskesmas Pakis Baru dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini
KETIGA : Hal - hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan
dengan uraian tugas, akan diatur tersendiri dan ditetapkan
kemudian
KEEMPAT Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Pakis Baru

Pada Tanggal : 01-Desember-2016

KEPALA PUSKESMAS PAKIS BARU

KABUPATEN PACITAN

dr. Imam Sudjono

NIP. 19710617 200212 1 008
 STRUKTUR TIM MUTU PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU TAHUN 2017

PENANGGUNG JAWAB AKREDITASI PUSKESMAS

Dr. IMAM SUDJONO
(KEPALA PUSKESMAS PAKIS BARU)

KETUA TIM MUTU PUSKESMAS

SURYONO, S.Kep

SEKRETARIS TIM MUTU PUSKESMAS BENDAHARA TIM MUTU PUSKESMAS

SUTRISNO TRI WAHYUNI

KOORDINATOR TIM MUTU KOORDINATOR TIM MUTU KOORDINATOR TIM MUTU

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN UKM PELAYANAN MEDIS DASAR

SUJARWO TRI WAHYUNI DARI, AMK

STUKTUR TIM ADMEN STUKTUR TIM UKM STUKTUR TIM YANMED

KETUA : SUJARWO KETUA : TRI WAHYUNI KETUA : DARI, AMK

SEKRETARIS : TIMBUL AMF SEKRETARIS : IKSAN ARC SEKRETARIS : ILHAM FAJAR
ANGGOTA : 1. SHOLIKIN ANGGOTA : 1. WINARSIH ANGGOTA : 1. ITA WAYAH M
2. AGUS R 2. SUGENG H 2. PRASETYO
3. ATIK H 3. SUKMA 3. SURYONO
4. RISMA

KEPALA PUSKESMAS PAKIS BARU

KABUPATEN PACITAN

Dr. IMAM SUDJONO

NIP. 19710617 200212 1 008
 STRUKTUR TIM MUTU PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS KEBONAGUNG TAHUN 2016
PENANGGUNG JAWAB AKREDITASI PUSKESMAS
Dr. AGUS SUBIYANTO
(KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONAGUNG)

KETUA TIM MUTU PUSKESMAS

SRI UNTARI YULIASTRI

SEKRETARIS TIM MUTU PUSKESMAS BENDAHARA TIM MUTU PUSKESMAS

MOH. ARIS NUR HIDAYANTO DEWI MAWAR TRILOKAWATI

KOORDINATOR TIM MUTU KOORDINATOR TIM MUTU

KOORDINATOR TIM MUTU UKM
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PELAYANAN MEDIS
MARIA MUSTIKANING P.
SUWARNO Dr. SUDIANIK KUSUMANINGRUM

STRUKTUR TIM ADMIN STRUKTUR TIM UKM STRUKTUR TIM YANMED

KETUA : SUWARNO KETUA : MARIA MUSTIKANING KETUA : Drg. RETNO M. N.
SEKRETARIS : FENDI DWI CAHYONO SEKRETARIS : KARTIKA DWI L. SEKRETARIS : MARINA BUDI L.
ANGGOTA : 1. SULISTIANI ANGGOTA : 1. YANIK TUNDIASTUTI ANGGOTA : 1. WAHYU AGUNG N.
2. FARID PUTRA M. 2. MURNI SUSIATI 2. TUTUT MUFLIHAH
3. IKE YULIANA W. 3. SRI WAHJUNINGSIH 3. ERWIN DWI L.

KEPALA PUSKESMAS KEBONAGUNG

KABUPATEN PACITAN

dr. Agus Subiyanto

NIP. 196407041990111001