PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, * 55664, ( 6472102

No :
Lamp : -
Hal : Permohonan pemeriksaan angka kuman usap alat Sterilisator

Kepada Yth :
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Yogyakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka untuk mengetahui uji fungsi sterilisator
alat kesehatan yang kami miliki dan untuk pengawasan kualitas sterilitas alat kesehatan di
puskesmas kami, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan angka
kuman usap alat hasil kinerja sterilisator kami sejumlah 3 (tiga unit).
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dijadwalkan pemeriksaan angka kuman usap
alat ke puskesmas kami, adapun waktu pelaksanaannya kami mengikuti agenda dari pihak
BLK Yogyakarta.
Adapun untuk kontak person yang dapat dihubungi untuk konfirmasi jadwal adalah :
Nama : Ag Karman, SST
No HP : 08122953609
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sentolo, 15 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Sentolo I

dr. Sandrawati Said, M. Kes

NIP. 19610402 198903 2 007

..

No :
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, * 55664, ( 6472102

Lamp : -
Hal : Permohonan Izin

Kepada Yth :
Kepala Balai Pelatihan Kesehatan (Bapelkes) Salaman
Di
MAGELANG

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka untuk mengevaluasi implementasi sistem
manajemen mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Sentolo 1, maka akan dilaksanakan
Surveillance Audit ISO 9001 : 2008 oleh Badan Sertifikasi Eksternal.
Berkaitan dengan kegiatan tersebut kami memohonkan izin untuk tidak mengikuti
Pelatihan Jabatan Fungsional Sanitarian Tingkat Ahli Angkatan I & II di Bapelkes Salaman
pada hari Selasa, 16 Oktober 2012 bagi :
Nama : Budi Arywibowo, SKM
NIP : 19720808 199603 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan: Sanitarian Pel Lanjutan
Hal tersebut dikarenakan yang bersangkutan memegang jabatan sebagai Sekretaris Tim
Manajemen Mutu dan Ketua Tim Audit Internal Puskesmas Sentolo I.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sentolo, 15 Oktober 2012

Kepala
Puskesmas Sentolo 1

dr. Sandrawati Said, M Kes

NIP. 19610402 198903 2 007

No : 445/460/ X / 2012
Lamp : -
Hal : Undangan Surveillance Audit Sistem Manajemen Mutu ISO 9001 : 2008

Kepada Yth :

.................................................
Di
.......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, * 55664, ( 6472102

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka untuk mengevaluasi implementasi sistem
manajemen mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Sentolo 1, maka akan dilaksanakan
Surveillance Audit ISO 9001 : 2008 oleh Badan Sertifikasi Eksternal yaitu Worldwide
Quality Assurance (WQA) dari Surabaya. Untuk itu kami mohon dukungan dan kehadiran
Bpk/Ibu/Saudara pada :

Hari/tanggal : Selasa, 16 Oktober 2012

Jam : 08.00 s/d selesai
Acara : Surveillance Audit ISO 9001 : 2008
Tempat: Ruang Pertemuan Puskesmas Sentolo 1

Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Sentolo, 11 Oktober 2012

Kepala
Puskesmas Sentolo 1

dr. Sandrawati Said, M Kes

NIP. 19610402 198903 2 007

No : 445/460/ X / 2012
Lamp : -
Hal : Undangan Surveillance Audit Sistem Manajemen Mutu ISO 9001 : 2008

Kepada Yth :
Bupati Kulon Progo
Di
WAT E S

Dengan hormat,
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, * 55664, ( 6472102

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka untuk mengevaluasi implementasi sistem
manajemen mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Sentolo 1, maka akan dilaksanakan
Surveillance Audit ISO 9001 : 2008 oleh Badan Sertifikasi Eksternal yaitu Worldwide
Quality Assurance (WQA) dari Surabaya. Untuk itu kami mohon dukungan dan kehadiran
Bpk/Ibu/Saudara pada :

Hari/tanggal : Selasa, 16 Oktober 2012

Jam : 08.00 s/d selesai
Acara : Surveillance Audit ISO 9001 : 2008
Tempat: Ruang Pertemuan Puskesmas Sentolo 1

Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Sentolo, 11 Oktober 2012

Kepala
Puskesmas Sentolo 1

dr. Sandrawati Said, M Kes

NIP. 19610402 198903 2 007

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SENTOLO I

KABUPATEN KULONPROGO
Nomor : 445/ /X/2012

TENTANG :
PEMBERLAKUAN STANDAR PELAYANAN MEDIS DI UNIT KIA / KB
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I

Menimbang :- Dalam upaya penurunan angka kematian ibu dan anak di

wilayah
Kabupaten Kulon Progo
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, * 55664, ( 6472102

- Demi terselenggaranya pelayanan di Unit KIA / KB yang sesuai

dengan Standar Pelayanan Medis yang ada / berlaku
- Perlunya perhatian khusus terhadap peningkatan kesehatan ibu
temasuk bayi baru lahir, bayi dan balita

Memperhatikan :- Belum adanya Standar Pelayanan Medis di Unit KIA / KB

Memutuskan :- Memberlakukan Buku Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat

Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA) dan Buku Kesehatan Ibu
Dan Anak sebagai acuan didalam melaksanakan Standar
Pelayanan Medis di Unit KIA / KB
- Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang kurang sesuai
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sentolo
Pada tanggal : 27 Oktober 2012

Kepala
UPTD Puskesmas Sentolo I

dr. Sandrawati Said, M.Kes

NIP. 19610402 198903 2 007

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SENTOLO I

No : 445/ /IX/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sandrawati Said, M Kes
NIP : 19610402 198903 2 007
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Dengan