PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jl. Raya Pacitan Bandar Km 50 Telp./HP. 087758967067
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS BARU

NOMOR : 440/ SK-0023.22/408.36.11/2016

TENTANG
PENETAPAN TIM AUDIT
DI UPT PUSKESMAS PAKIS BARU

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS BARU

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran
pelaksanaan tugas dan untuk memperjelas tugas-
tugas di UPT Puskesmas Pakis Baru;
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada angka 1 perlu menetapkan keputusan
Kepala UPT Puskesmas Pakis Baru, tentang
pembentukkan tim audit;
Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
b. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 20
Tahun 2007 tentang Organisasi Dinas Daerah
Kabupaten Pacitan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS
BARU TENTANG PENETAPAN TIM KAREDITASI
PERTAMA : Melaksanakan tugas organisasi guna mendukung kinerja
organisasi
KEDUA : Pembentukan Tim Audit UPT Puskesmas Pakis Baru
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut
 dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Hal - hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini
berkaitan dengan uraian tugas, akan diatur tersendiri dan
ditetapkan kemudian
KEEMPAT : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila ternyata terdapat kekeliruan
dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di : Pakis Baru

Pada Tanggal : 01-Desember-2016

KEPALA PUSKESMAS PAKIS BARU

KABUPATEN PACITAN

dr. Imam sudjono

NIP. 19710617 200212 1 008
 STRUKTUR TIM AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU TAHUN 2017

PENANGGUNG JAWAB AKREDITASI PUSKESMAS

Dr. IMAM SUDJONO
(KEPALA PUSKESMAS PAKIS BARU)

KETUA TIM AUDIT INTERNAL

SURYONO, S.Kep

SEKRETARIS TIM AUDIT INTERNAL

ILHAM FAJAR M

KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN UKM PELAYANAN MEDIS DASAR
SUJARWO TRI WAHYUNI DARI, AMK

ANGGOTA : 1. TIMBUL AMF ANGGOTA : 1. IKSAN ARC, SKM ANGGOTA : 1. ITA WAYAH M, Amd.Kep.

KEPALA PUSKESMAS PAKIS BARU

KABUPATEN PACITAN

Dr. IMAM SUDJONO

NIP. 19710617 200212 1 008
 STRUKTUR TIM AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS KEBONAGUNG TAHUN 2016
PENANGGUNG JAWAB AKREDITASI PUSKESMAS
Dr. AGUS SUBIYANTO
(KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONAGUNG)

KETUA TIM AUDIT INTERNAL

Drg. RETNO MUTIORONINGSIH

SEKRETARIS TIM AUDIT INTERNAL

ONI WIDAPRA NOVIE

KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL
ADMINITRASI DAN MANAJEMEN UKM PELAYANAN MEDIS DASAR
UMI HERAWATI YULIA ISBANDIYANI DWI HARTATI

ANGGOTA : 1. ALIP WIDAYATI ANGGOTA : 1. SRI HARININGSIH ANGGOTA : 1. NUR WAHYUNI

2. MUTIA ZATA DINA 2. RAHAYU HANDAYANI 2. JUNI FERRAWATI
3. RENA PRESETYOWATI 3. RIA AGUSTIN 3. NURUL FITRIANI

KEPALA PUSKESMAS KEBONAGUNG

KABUPATEN PACITAN

dr. Agus Subiyanto

NIP. 196407041990111001