PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI UMUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
No INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

dilayani
dokter/petugas
Pemberi layanan yg mendapat
adalah dokter pendelegasian
1 dan/atau paramedis
yang mendapatkan
wewenang
pendelegasian
wewenang
hari buka klinik
dlm 1 bln

Jumlah rekam
medis lengkap
sesuai SOP
Kepatuhan petugas yang di survey
2 terhadap SOP
pelayanan klinis
seluruh jumlah
rekam medis
yang di survey

Jumlah rekam
medik rawat
jalan yang diisi
Kelengkapan pengisian lengkap
3
rekam medik
jumlah rekam
medik rawat
jalan

Indikator Standar Hasil

Pemberi layanan adalah dokter dan/atau paramedis yang
mendapatkan pendelegasian wewenang 100%

Kepatuhan petugas terhadap SOP pelayanan klinis 100%

Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan

100%

p
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah tenaga
Pemberi pemberi layanan
pelayanan klinis di UGD
kegawatdarurat yang bersertifikat
1 an adalah kompetensi
petugas yang
sudah terlatih
(minimal BLS) seluruh petugas
pemberi layanan
klinis di UGD

Jumlah petugas
yang melakukan
TRIASE sesuai
Kepatuhan SOP SOP yang
2 disurvey
triase

jumlah pasien yg
disurvei

jumlah kumulatif
waktu yang
diperlukan sejak
kedatangan
semua pasien
Respon time yang di sampling
3 secara acak
<15menit
sampai dilayani
dokter/paramedis

jumlah seluruh
pasien yang di
sampling
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari
buka Poli gigi
yang dilayani
Pemberi dokter/paramed
pelayanan is yang
adalah dokter mendapatkan
gigi dan/atau wewenang
1
petugas medis dalam 1 bulan
yang mendapat
pendelegasian
wewenang jumlah seluruh
hari buka poli
gigi dalam 1
bulan

Jumlah
tindakan
pencabutan gigi
yang sesuai
Kepatuhan SOP yang
petugas disurvey
2
terhadap SOP
pencabutan gigi
jumlah tindakan
pencabutan gigi
yang disurvey

Jumlah gigi
tetap yang di
Rasio gigi tetap tambal
yang ditambal permanen
3 terhadap gigi
tetap yang jumlah gigi
dicabut tetap yang
dicabut

Indikator Standar Hasil

Pemberi pelayanan adalah dokter gigi dan/atau petugas medis
100%
yang mendapat pendelegasian wewenang
Kepatuhan petugas terhadap SOP pencabutan gigi 100%
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RAWAT INAP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari
buka Rawat
inap yang
dilayani
Pemberi dokter/parame
pelayanan adalah dis yang
dokter dan/atau mendapatkan
1 petugas medis wewenang
yang mendapat dalam 1 bulan
pendelegasian
wewenang jumlah hari
rawat inap
dipuskesmas
dalam kurun
waktu tertentu

Jumlah visite
yang dilakukan
oleh dokter
Visite RI pada hari
2 kerja dilakukan
jumlah hari
oleh dokter
rawat inap di
puskesmas
dalam kurun
waktu tertentu
Jumlah rekam
medis rawat
inap yang terisi
Kelengkapan lengkap
3
pengisian RM
jumlah rekam
medis rawat
inap

Indikator Standar Hasil

Pemberi pelayanan adalah dokter dan/atau petugas medis yang 100%
mendapat pendelegasian wewenang
Visite RI pada hari kerja dilakukan oleh dokter 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KAMAR BERSALIN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah
pertolongan
Pemberi persalinan
layanan normal oleh
persalinan tenaga
1 normal adalah kesehatan
petugas terlatih
bersertifikat
APN seluruh
persalinan di
puskesmas

Jumlah
pertolongan
persalinan
dipuskesmas
Kepatuhan
sesuai SOP
petugas
2 terhadap SOP yang disurvey
persalinan
normal jumah
pertolongan
persalinan
dipuskesmas
yang disurvey

Jumlah Ibu
melahirkan
dipuskesmas
Tidak ada yang hidup
3
kematian ibu
jumlah ibu
melahirkan
dipuskesmas

Indikator Standar Hasil

Pemberi layanan persalinan normal adalah petugas bersertifikat
APN 100%

Kepatuhan petugas terhadap SOP persalinan normal 100%

Tidak ada kematian ibu 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KIA & KB

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari
buka poli KIA
& KB yang
Pemberi layanan dilayani
poli KIA & KB dokter/parame
adalah dokter dis yang
dan/atau mendapatkan
1
paramedis yang wewenang
mendapatkan dalam 1 bulan
pendelegasian
wewenang
jumlah seluruh
hari buka poli
umum

Jumlah
petugas yang
melakukan
Kepatuhan ANC sesuai
petugas SOP yang
2 disurvey
terhadap SOP
ANC terpadu petugas yang
melakukan
ANC yang
disurvey

Jumlah bumil
yang
mendapat
pemeriksaan
Bumil yang
gigi di
mendapat
3 Puskesmas
perawatan
kesehatan gigi jumlah bumil
K1 yang
berkunjung ke
Puskesmas

Indikator Standar Hasil

Pemberi layanan poli KIA & KB adalah dokter dan/atau 100%
paramedis yang mendapatkan pendelegasian wewenang
Kepatuhan petugas terhadap SOP ANC terpadu 100%
Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: FARMASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
No INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah item obat

Kesesuaian yang tersedia di
ketersediaan Puskesmas
1 obat dengan
formularium
puskesmas Jumlah item obat di
Formularium

Jumlah pelayanan
farmasi yang sesuai
SOP yang disurvey
Pelayanan
2 farmasi sesuai
SOP
jumlah pelayanan
farmasi yang
disurvey

Jumlah pasien yang

di identifikasi benar
Tidak terjadi yang diberi obat
kesalahan
3
pemberian
obat jumlah pasien di unit
farmasi

Indikator Standar Hasil

Kesesuaian ketersediaan obat dengan formularium puskesmas 90%

Pelayanan farmasi sesuai SOP 100%

Penggunaan Obat rasional 68%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari buka

Poli Gizi yang
dilayani
Pemberi nutrisionis dalam
layanan Gizi 1 bulan
1
adalah
Nutrisionis jumlah seluruh
hari buka poli
gizi dalam 1
bulan

Jumlah Asuhan
yang sesuai
Kepatuhan SOP yang
petugas disurvey
2
terhadap SOP
asuhan gizi
Jumlah asuhan
yang di survey

Jumlah
konseling gizi
pasien non
Jumlah pasien rawat inap dan
rawat jalan rawat inap
dan rawat inap
3
yang
jumlah
mendapat
kunjungan
konseling gizi
pasien ke
Puskesmas
dalam 1 bulan

Indikator Standar Hasil

Pemberi layanan Gizi adalah Nutrisionis 100%
Kepatuhan petugas terhadap SOP asuhan gizi 100%
Jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap yang mendapat
konseling gizi 5%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN IMUNISASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah hari
pelayanan
imunisasi oleh
Petugas petugas yang
Rekam medis kompeten
1
sesuai dengan
kompetensi jumlah hari
pelayanan
imunisasi dalam
1 bulan

Jumlah petugas
yang patuh
Kepatuhan terhadap SOP
petugas yang disurvey
2
terhadap SOP
imunisasi
jumlah petugas
yang di survey

Jumlah pasien
kipi serius
Tidak terjadi
3
KIPI Serius
jumlah pasien
imunisasi

Indikator Standar Hasil

Petugas Rekam medis sesuai dengan kompetensi 100%
Kepatuhan petugas terhadap SOP imunisasi 100%
Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
jumlah hari buka
Pendaftaran
yang dilayani
Petugas rekam medis
Rekam medis dalam 1 bulan
1
sesuai dengan
kompetensi jumlah seluruh
hari buka
pendaftaran
dalam 1 bulan

Jumlah
Kepatuhan penilaian rekam
petugas medis sesuai
terhadap SOP SOP
2
penilaian
kelengkapan jumlah penilaian
rekam medis rekam medis
yang disurvey

Jumlah rekam
medis yang diisi
Kelengkapan lengkap
3 pengisian
rekam medik jumlah seluruh
rekam medis di
pelayanan

Indikator Standar Hasil

Petugas Rekam medis sesuai dengan kompetensi 100%
Pelayanan rekam medis sesuai SOP 100%
Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
AH KABUPATEN MALANG
NAS KESEHATAN
ESMAS WONOKERTO
o. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
kmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

UTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS

..................................................................

TANGGAL
JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari buka

Pemberi
Laboratorium yang
layanan
dilayani Analis
1 Laboratorium
Adalah Analis
Laboratorium jumah seluruh hari buka
laboratorium

Jumlah pemeriksaan
Kepatuhan laborat yang sesuai
petugas SOP yang di survey
2 terhadap SOP
pelayanan
jumlah pemeriksaan
laborat
laboratorium yang
disurvey

Jumlah pemeriksaan
yang sesuai dengan
Ketepatan waktu yang di tentukan
3 waktu layanan
laboratorium
jumlah pemeriksaan di
laboratorium

Indikator Standar Hasil

Pemberi layanan Laboratorium Adalah Analis Laboratorium 100%

Kepatuhan petugas terhadap SOP PMI 100%

Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien rawat inap yang
Pemberian gelang diberkan gelang identitas
1 identitas pada pasien
rawat inap dengan jumalh pasien rawat inap
dalam 1 bulan

Prosentase pasien UGD Jumlah pasien yang dilakukan

dan Rawat inap yang SBAR dan TBK UGD dan/ranap
2
dilakukan SBAR dan
TBK
Jumlah pasien UGD dan /ranap

Jumlah pelayanan farmasi yang

Pelayanan farmasi sesuai SOP yang disurvey
3
sesuai SOP
jumlah pelayanan farmasi yang
disurvey

Jumlah pasien yang mendapatkan

prosedur pembedahan lengkap
Prosentase kepatuhan
4 petugas terhadap SOP jumlah pasien yang diberi
tindakan pembedahan tindakan di UGD/ruang tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi dalam
satu bulan

Jumlah petugas yang patuh

Prosentase petugas terhadap prosedur 6 langkah cuci
5 terhadap SOP 6 tangan
langkah cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh

Kepatuhan pemberian melakukan pemberian gelang
6 gelang pada pasien resiko jatuh pada pasien
dengan resiko jatuh
pasien yang beri gelang-pasien
yang jatuh
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah tenaga klinis
Penerapan budaya 5 R yang menerapkan 5 R
1 (ringkas, rapi, resik, yang disurvey
rawat, rajin) Jumlah tenaga klinis
yang disurvey
Jumlah petugas yang
patuh terhadap
prosedur 6 langkah
Kepatuhan cuci tangan cuci tangan dan 5
2
6 langkah 5 momen momen
jumlah petugas yang
disurvey
Jumlah petugas yang
melakukan tindakan
sesuai SOP yang
3 Kepatuhan terhadap disurvey
SOP layanan klinis
jumlah petugas yang
melakukan tindakan
yang disurvey

INDIKATOR STANDAR HASIL

Penerapan budaya 5 R (ringkas, rapi, resik,
100%
rawat, rajin)
Kepatuhan cuci tangan 6 langkah 5 momen 90%
Kepatuhan terhadap SOP layanan klinis 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PPI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas yang mematuhi

Kepatuhan pemakaian prosedur penggunaan APD
1
APD
jumlah petugas yang diamati

Jumlah penanggungjawab DTT

dan sterilisasi yang mematuhi
prosedur Desinfeksi Tingkat
Desinfeksi tingkat Tinggi ( DTT) dan sterilisasi
2
tinggi dan sterilisasi

jumlah seluruh
penanggungjawab DTT dan
sterilisasi yang diamati

terdapat penyuluhan tentang

etika batuk

3 KIE etika batuk

jumlah hari buka pelayanan

INDIKATOR STANDAR HASIL

Kepatuhan pemakaian APD
Desinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi
KIE etika batuk
SOP tindakan pembedahan
sop DTT
apd lab
apd gigi
apd UGD
Apd kaber