Lampiran 4 :

FORMULIR PERNYATAAN
KKKK BELUM MENDAPATKAN PELAYANAN SKRINING KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
No Kartu JKN :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan Skrining
berupa : Skrining DM/ IVA/Papsmear* terhadap diri saya sendiri.
Dan dengan sadar menyatakan bahwa BELUM PERNAH memperoleh pelayanan skrining yang
sama di tahun ini melalui Program Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.

Malang, 2022
Peserta

(...............................)
Keterangan :
*) Lingkari sesuai pilihan

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN GDP/GDPP/PAPSMEAR*

Bersama ini kami kirimkan pasien atas:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
No Kartu JKN :
Alamat :
Bahwa sesuai indikasi medis memohon kepada Laboratorium SIMA untuk melakukan pemeriksaan
skrining. Adapun yang kami ingikan adalah pemeriksaan :
1. Skrining DM (Pemeriksaan GDP dan GDPP)* , No Legalisasi : …………….
2. IVA*
3. Papsmear*
Keterangan : ............................................................................................................................
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Malang, 2022
Dokter FKTP

(...............................)
Keterangan :
*) Lingkari sesuai pilihan
 BUKTI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
SKRINING .......

Nama :
Umur :
Alamat :
No tlp :
Identitas :kartu (KIS/Askes/Jamkesmas/TNI-polri/BPJS Kesehatan/E- ID BPJS
Kesehatan)
No kartu :

Tandatangan peserta Tandatangan faskes

( ) ( )