PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Alamat : Jl. Raya LAPAN Cisauk Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang 15351
Tlp 021 7564575 Email ; pkm_cisauk@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CISAUK
NOMOR : 440/V.021-PKM CSK-2022

TENTANG
PENETAPAN TIM MUTU PUSKESMAS CISAUK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CISAUK,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas

Cisauk perlu dilakukan penetapan Tim Mutu Puskesmas;
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a di atas,
diperlukan adanya keputusan Kepala Puskesmas Cisauk tentang
pembentukan Tim Mutu Puskesmas Cisauk;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 tentang

Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa
Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan, Komtrasepsi,
Dan Pelayanan Kesehatan Seksual;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN
TIM MUTU PUSKESMAS CISAUK.

Kesatu : Menetapkan susunan struktur Tim Mutu Puskesmas Cisauk dengan

uraian tugas, wewenang dan Tanggung Jawab seperti yang tertera pada
lampiran keputusan ini.

Kedua : Menetapkan Tim Pemantau Indikator Nasional Mutu (INM) dengan

tugas, wewenang dan Tanggung Jawab seperti yang tertera pada
lampiran keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan

Ditetapkan di : Cisauk

pada tanggal : 25 Mei 2022

KEPALA PUSKESMAS CISAUK,

dr.Lidia Arita

Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko
drg. K. R. Wulan
dr. Hanifah
Dian Susanti, AMF
Eka Damayanti, A.Md.Keb
Eka Kusuma Ningrum,
A.Md.Keb
Sri Veronicha J.T.
Nurul Widya I I, A.Md.G
Annisa Vita Widjaja, STr.Keb
Diah Ayuk .A , A.Md.Keb
STRUKTUR TIM MUTU PUSKESMAS CISAUK
Kesehatan dan
keselamatan kerja (K3)
dr. Isna Hulliyyah
Dimas Gulang Muridho,
S.TrK.L
Ns. Nita Daniati, S. Kep
Ernita Aryanti, A.Md. Keb
Annisa Pratiwi, A.Md. Keb
Rahmadiah Juniati
Predi Irawan
Robby
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CISAUK
NOMOR : 440/V.021-Pkm Csk-2022
TENTANG : PENETAPAN TIM MUTU PUSKESMAS CISAUK
TAHUN 2022
Penanggung jawab MUTU
drg. Tiara Ayu Nurjanah
Pencegahan dan Audit Internal KMP, UKM,UKP
pengendalian infeksi (PPI)
Ice Dianasari Davisa, AMKG Eka Ria Rahmawati, A.Md.Keb
drg. Nisa Milati Biyanti
drg. Tiara Ayu Nurjanah Siti Zahrah Tuakia,AMK Wiwi Fitrianingdiah,A.MKL
Titin Juli Purwanti, Nur Afrianty Mala Fani Febriani, S.ST
A.Md.Kep Yatmini, AM.Md. Keb Niken Pratiwi ,S.ST
Apt. Kamilia Qudiani, S.Farm Marwiaji Irma Fauziah .R , A. Md.
Siti Nurkomalasari, A.Md. Evandora, A.Md.Keb Keb
Keb Apt. Amelia Nur K, S.Farm Santy Nency Sibuea,AMF
Pristiana Wahyuningsih, Intan Fadhilah, STr.Keb Heliya, A.Md.Gz
AMd.Kep Suciati Sulistyo .Pnbv , Evi Widiastuti, S. KM
Fariz Fadillah Eka Kurniawan Lina Rostiana S.KM A.Md Keb Adi Suwandaru, S.Ak
Yengki Walini Hartono Arozatulo zega Hartining Puji .R, S.Keb Nanda Intan Sari Junaedi
Sulaeman
Muhammad Fahnur Rizal
 TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN URAIAN TUGAS TIM MUTU

Koordinator Tim Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
merencanakan pelaksanaan menugaskan staf dalam terhadap pelaksanaan
kegiatan program melaksanakan Program program peningkatan
pelayanan Peningkatan Peningkatan Mutu mutu Puskesmas Cisauk
Mutu Puskesmas 2. Meminta laporan 2. Bertanggung jawab
2. Memimpin, mengkoordinir, pelaksanaan program terhadap pelaksanaan
dan mengevaluasi peningkatan mutu unit kegiatan yang
pelaksanaan program Mutu pelayanan terkait berhubungan dengan mutu
secara efektif, efisien dan 3. Melakukan koordinasi 3. Bertanggung jawab untuk
bermutu dengan unit-unit pelayanan melaporkan hasil
3. Menyusun Indikator Mutu di lingkungan Puskesmas pelaksanaan program
Prioritas Puskesmas, Cisauk terkait pelaksanaan peningkatan mutu kepada
Indikator Mutu Unit program peningkatan mutu Puskesmas Cisauk
Pelayanan Puskesmas. 4. Memberikan pengarahan 4. Bertanggung jawab
Mengumpulkan data dalam hal penyusunan, terhadap ketersediaan data
indikator mutu dari masing pelaksanaan, evaluasi, dan dan informasi yang
masing koordinator. tindak lanjut rekomendasi berhubungan dengan mutu
Menganalisa data indikator dari program peningkatan Puskesmas Cisauk
mutu. mutu 5. Bertanggung jawab dalam
4. Mengevaluasi pelaksanaan 5. Meminta data dan pemberian informasi yang
indikator mutu informasi yang berhubungan dengan mutu
5. Melaksanakan analisis berhubungan dengan mutu Puskesmas Cisauk
terhadap data yang dari unit-unit pelayanan di 6. Bertanggung jawab
dikumpulkan dan diubah lingkungan Puskesmas terhadap disiplin dan
menjadi informasi Cisauk kinerja pelayanan staf
6. Melakukan validasi data Puskesmas Cisauk
secara internal dan
dilakukan secara periodik
7. Menyebarkan informasi
tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat
tinjauan mutu (RTM)
8. Meningkatkan pengetahuan
anggota dengan
memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta
dalam program peningkatan
mutu.
TIM PPI

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun, 1. Berwenang dalam Bertanggungjawab atas:
mereencanakan, evaluasi menyusun pedoman PPI 1. Terselenggaranya program
program kerja dan serta menentukan PPI dan evaluasi program
kebijakan PPI langkah-langkah PPI
2. Mengkoordinir dan pelaksanaan kegiatan PPI. 2. Penyusunan rencana
memantauan pelaksanaan 2. Melakukan pengawasan strategis program PPI.
kegiatan PPI di Puskesmas dan melaksanakan 3. Penyusunan pedoman PPI.
Cisauk kegiatan PPI di seluruh 4. Tersedia SOP PPI.
3. Melakukan pemantauan unit pelayanan Puskesmas 5. Penyusunan dan penetapan
Fasilitas yang mendukung serta mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan PPI kebijakan PPI.
di Puskesmas Cisauk 6. Memberikan kajian KLB
4. Bersama tim membuat infeksi di Puskesmas
Laporan Pelaksanaan PPI Cisauk.
dan Surveilans PPI 7. Terselenggaranya
5. Membuat Laporan pengkajian pencegahan dan
Evaluasi dan Tindak Lanjut pengendalian resiko infeksi.
pelaksanaan PPI di 8. Terselenggaranya
Puskesmas Cisauk pengadaan alat dan bahan
6. Mengkoordinir dan terkait dengan PPI.
melakukan pelaksanaan 9. Terselenggaranya
kegiatan PPI secara pertemuan berkala.
terjadwal terhadap 10. Melaporkan kegiatan PPI
indikator mutu dan kinerja kepada Koordinator Tim
yang telah ditetapkan di Mutu dan Kepala
Puskesmas Cisauk. Puskesmas
7. Memberi usulan untuk
pengadaan alat dan bahan
yang diperlukan agar
sesuai dengan prinsip-
prinsip PPI
8. Memberikan usulan
pelatihan dan peningkatan
kemampuan SDM dalam
PPI
9. Memimpin pertemuan rutin
dengan anggotan PPI untuk
membahas masalah
berkaitan pelaksanaan PPI
10. Memberikan masukan
menyangkut konstruksi
bangunan dan renovasi
ruangan sesuai prinsip PPI
TIM MANAJEMEN RISIKO

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya program
perencanaan Manajemen manajemen risiko manajemen risiko
Risiko Puskesmas Puskesmas
2. Melakukan monitoring 2. Melakukan pengawasan 2. Terpenuhinya prosedur –
pelaksanaan program dan melaksanakan prosedur pelaksanaan dan
3. Melakukan pendidikan / manajemen risiko di layanan yang menjamin
edukasi staf tentang seluruh unit pelayanan pelaksanaan risiko di
manajemen risiko Puskesmas Puskesmas
Puskesmas 3. Memberi masukan dan 3. Terkendalinya kondisi –
4. Monitoring rekomendasi kepada kondisi yang berpotensi
insiden/kecelakaan karena Kepala Puskesmas membahayakan pasien,
fasilitas dengan tugas kegiatan staf, maupun pengunjung
5. Melakukan evaluasi dan manajemen risiko serta mendukung
revisi program secara pelaksanaan manajemen
berkala risiko di Puskesmas
6. Memberikan laporan 4. Terjaganya komitmen
tahunan kepada Koordinator karyawan terhadap
Tim Mutu tentang manajemen risiko di
pencapaian program Puskesmas
7. Melakukan pengorganisasian
dan pengelolaan secara
konsisten dan terus menerus

TIM KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Memberi masukan pada 1. Mengusulkan konsep 1. Bertanggung jawab
Koordinator Tim Mutu tentang atau perubahan terhadap pemantauan
penyusunan Kebijakan kebijakan keselamatan Program Keselamatan
Keselamatan Pasien sesuai pasien Pasien
dengan standar akreditasi 2. Meminta laporan 2. Bertanggung jawab
2. Menyusun program mutu pelaksanaan terhadap penyusunan
keselamatan pasien pemantauan indikator laporan pemantauan
3. Membuat laporan tahunan / mutu keselamatan indikator Keselamatan
laporan pelaksanaan program pasien dan penjaminan Pasien
4. Melaporkan kejadian KTD/ mutu dari unit 3. Bertanggung jawab
Sentinel kepada tim KNKP pelayanan terkait untuk melaporkan hasil
Kemenkes melalui aplikasi 3. Melakukan koordinasi pelaksanaan
mutufasyankes.kemkes.go.id dengan unit-unit pemantauan program
5. Melaksanakan monitoring dan pelayanan di lingkungan Keselamatan Pasien
evaluasi program melalui Puskesmas Cisauk kepada koordinator Tim
 pertemuan berkala terkait pelaksanaan Mutu
6. Menyusun indikator keselamatan pemantauan indikator 4. Bertanggung jawab
pasien keselamatan pasien dan terhadap pengolahan
7. Menganalisa hasil pencapaian hal-hal lainnya yang data dan informasi yang
indikator keselamatan pasien berhubungan dengan berhubungan dengan
8. Membuat laporan periodik hasil keselamatan pasien keselamatan pasien
pemantauan indikator 4. Meminta data dan Puskesmas Cisauk
keselamatan pasien informasi yang 5. Bertanggung jawab
9. Menyelenggarakan dan berhubungan dengan dalam pemberian
menyiapkan kegiatan sosialisasi keselamatan pasien dari informasi yang
internal Puskesmas tentang unit-unit pelayanan di berhubungan dengan
pencapaian indikator keselamatan lingkungan Puskesmas kegiatan keselamatan
pasien Cisauk pasien Puskesmas
10. Mendesimenasikan bahan Cisauk
rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke
unit terkait
11. Mengkoordinasikan
pendokumentasian, evaluasi dan
upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
12. Melaksanakan koordinasi antar
unit bila terjadi KTD dan KNC
13. Melakukan koordinasi tentang
program Patient Safety dan
manajemen resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA
dan FMEA

TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Pembinaan dan 1. Berwenang dalam Bertanggungjawab atas:
Pengawasan Keselamatan menyusun pedoman K3 1. Terselenggaranya program
atau Keamanan Saran, 2. Berwewenang K3 dan evaluasi program
Prasarana, dan Peralatan menentukan langkah- K3
Kesehatan langkah pelaksanaan 2. Penyusunan rencana
2. Pembinaan dan kegiatan K3. strategis program K3.
Pengawasan atau 3. Penyusunan pedoman k3.
Penyesuaian Peralatan 4. Tersedia SOP PPI.
Kerja Terhadap Pekerja 5. Penyusunan dan penetapan
3. Pembinaan dan serta mengevaluasi
 Pengawasan Lingkungan kebijakan K3.
Kerja 6. Terselenggaranya
4. Pembinaan dan pertemuan berkala.
Pengawasan Sanitair 7. Melaporkan kegiatan k3
5. Pembinaan dan kepada Koordinator Tim
Pengawasan Perlengkapan Mutu dan Kepala
Keselamatan Kerja Puskesmas
6. Pelatihan atau Penyuluhan
Keselamatan Kerja untuk
Semua Pekerja
7. Memberi Rokomendasi
atau Masukan Mengenai
Perencanaan, Pembuatan
Tempat Kerja dan
Pemilihan Alat serta
Pengadaannya terkait
Keselamatan atau
Keamanan
8. Membuat Sistem Pelaporan
Kejadian dan Tindak
Lanjutnya
9. Pembinaan dan
Pengawasan Manajemen
Sistem Penanggulangan
Kebakaran (MSPK)
10. Membuat Evaluasi,
Pencatatan dan Pelaporan
Kegiatan Pelayanan
Keselamatan Kerja yang
Disampaikan kepada
Kepala Puskesmas dan
Unit Teknis Terkait di
Wilayah Kerja Puskesmas
Cisauk.

TIM AUDIT INTERNAL

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Bertugas dalam 1. Berwenang dalam 1. Bertanggungjawab kepada
mengkoordinasi dan melakukan audit kepada Kepala Puskesmas Cisauk
melakukan pelaksanaan program dan unit dalam melaksanakan audit
kegiatan audit internal prioritas namun terbatas dan meningkatkan mutu dan
secara terjadwal terhadap pada imdikator mutu kinerja baik input, proses
indikator mutu dan kinerja dan kinerja Puskesmas maupun output.
 yang telah ditetapkan di Cisauk. 2. Bertanggungjawab kepada
Puskesmas cisauk. 1. Berwenang dalam Kepala Puskesmas Cisauk
2. Bertugas dalam menyusun pedoman terhadap terlaksananya
mengkoordinasi dan audit internal serta program dan kegiatan audit
melakukan pelaksanaan menentukan langkah- internal
kegiatan audit internal langkah pelaksanaan
secara situasional dalam kegiatan audit internal
keadaan tertentu atas dasar
persetujuan Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas
Cisauk.
3. Bertugas membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja secara
berkesinambungan melalui
kegiatan audit sehingga akan
menjamin pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja di Puskesmas
Cisauk.

TIM KMP, UKM, UKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab terhadap
program peningkatan mutu pelaksanaan pemantauan Program Indikator
KMP, UKM, UKP di pemantauan program Mutu KMP, UKM, dan UKP
Puskesmas Cisauk indikator mutu dari 2. Bertanggung jawab terhadap
2. Menyusun panduan unit layanan terkait penyusunan laporan
indikator mutu KMP, 2. Melakukan koordinasi pemantauan indikator
UKM, dan UKP dengan unit-unit mutu.KMP, UKM, dan UKP
3. Membuat metode layanan di lingkungan 3. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator mutu Puskesmas Cisauk pelaksanaan kegiatan yang
KMP, UKM, dan UKP terkait pelaksanaan berhubungan dengan inovasi
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu di Puskesmas Cisauk
pemantauan indikator mutu mutu dan hal-hal 4. Bertanggung jawab untuk
KMP, UKM, dan UKP lainnya yang melaporkan hasil pelaksanaan
5. Berkoordinasi dengan unit berhubungan dengan pemantauan indikator mutu
terkait dalam mutu Puskesmas serta kegiatan-kegiatan mutu
penyelenggaraan 3. Meminta data dan lainnya kepada Koordinator
pemantauan indikator mutu informasi yang Tim Mutu
6. Menganalisa hasil berhubungan dengan 5. Bertanggung jawab terhadap
pencapaian indikator mutu mutu Puskesmas dari pengolahan data dan informasi
7. Membuat laporan periodik unit-unit layanan di yang berhubungan dengan
hasil pemantauan indikator lingkungan Puskesmas
 mutu Cisauk mutu Puskesmas Cisauk.
8. Melakukan perbandingan
hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik
dengan standar nasional
serta rumah sakit lain yang
sejenis
9. Melaksanakan komunikasi
secara internal dan
eksternal tentang
pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak
luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal
dan eksternal program
Peningkatan Mutu
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
12. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit
terkait
13. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
14. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
15. Berkoordinasi dengan
Koordinator Tim Mutu
dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh
Kepala Puskesmas

TIM PEMANTAU DATA INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Koordinator : apt. Kamilia Qudsiani, S.Farm
PJ Kepatuhan Kebersihan Tangan : 1. Titin Juli Purwanti

2. apt. Kamilia Qudsiani, S.Farm

PJ Pengunaan APD : 1. Evandora, Amd.Keb

2. drg. Nisa Milati Biyantini
PJ Identifikasi Pasien : 1. Dian Susanti, AMF
2. Rahmadiyah
PJ Kepuasan Pasien : 1. Nanda Intan Sari
2. Sri Veronica J. Tambunan
PJ Keberhasilan Pengobatan TB : dr. Hanifah
PJ Ibu Hamil yang Mendapatkan ANC Sesuai Standar : Fani Febriani, S.S
PJ Pelaporan Insiden keselamatan Pasien : drg. Tiara Ayu N

Tugas dan tanggung jawab Wewenang

1. Melaksanakan pemantauan dan 1. Melakukan pemantauan mengenai

pengukuran terhadap Indikator Nasional
Mutu (INM).
2. Melakukan pengumpulan data sesuai
dengan yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Menginput data hasil pengukuran INM ke
dalam aplikasi INM Puskesmas secara
periodik.
kegiatan yang berhubungan dengan
tanggung jawabnya.
2. Meminta data yang berkaitan mengenai
pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dnegan tanggung jawabnya

KEPALA PUSKESMAS CISAUK

dr.Lidia Arita
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CISAUK
TENTANG
PENETAPAN TIM MUTU PUSKESMAS CISAUK

Nomor : 440/V.021.Pkm Csk-2022

Revisi Ke : 01

Berlaku Tgl : 25 Mei 2022

dr. Lidia Arita

NIP.197312232005012005

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS CISAUK
JL.Raya LAPAN Cisauk Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang 15345
Telp 021-7564575 E-mail : puskesmas_Cisauk@yahoo.com